Miopatii-curs 10.2014.pptx
-
Upload
alexandra-maria -
Category
Documents
-
view
84 -
download
6
Transcript of Miopatii-curs 10.2014.pptx
2
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile inflamatorii idiopatice – grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune musculara proximala, anduranta musculara scazuta si inflamatie a musculaturii striate.
Rate de morbiditate si mortalitate semnificativ crescute in relatie cu complicatiile cardiace, pulmonare si musculare.
Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri la 1 milion de persoane peste tot in lume.
Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/ 45-60 de ani exceptand miozita cu corpi de incluzie care apare la pacientii peste 50 de ani.
Predomina la femei cu exceptia miozitei cu corpi de incluzie care este mai frecventa la barbati.
3
Clasificarea clinico-patologica a miozitelor
I PM la adult II DM la adult III PM/DM asociata neoplaziei IV PM/DM juvenilaV PM/DM overlapVI Miozita cu corpi de incluziuneVII Alte miozite
Vincze Melinda, Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies . Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 26 (2012) 25–45
4
Polimiozita si IBM patogenie
Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si IBM (Nu apare in distrofiile inflamatorii sau miopatiile non-imune).
LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele musculare non-necrotice.
LT CD8+ contin perforina si granule granzym care sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare necroza fibrelor musculare.
In mod normal fibrele musculare nu exprima cantitati detectabile de antigene MHC de clasa I si II.
In PM si IBM expresia in exces a MHC este un eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in legatura cu expresia continua in exces a IFN-δ sau TNF∞.
5
Dermatomiozita patogenie
Tinta : endoteliul capilar perifascicular
Infiltrat inflam LB si LT CD4+ in regiunea perimisiala, perivasculara
Celule CD4+ =celule dendritice plasmocitoide producatoare de interferon
Vacuolizare si necroza capilarelor
Reducerea numarului capilarelor
Leziuni musculare ischemice
Greenberg SA. Proposed immunologic models of the inflammatory myopathies and potential therapeutic implications. Neurology 2007; 69:2008
6
Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice
-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si inrautatire graduala in cateva luni=cea mai frecv manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau bacteriana!
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvină : dificultate în flexia coapsei/abdomen (urcat/coborât scara)
centura scapulară : dificultate în ridicarea braţelor (pieptănat / îmbrăcat)
m. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă, nu poate menţine vertical
capul
m. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimente
m. laringiană : disfonie, disartrie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraţie
7
Manifestari cutanate - dermatomiozita
- semnul Gottron – eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile MCF si IF; poate sa apara pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul;
- rash-ul heliotrop – eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral;
- semnul Shawl sau semnul V - semnul Shawl este o eruptie eritematoasa difuza, plata care apare la nivelul toracelui si umerilor sau intr-o distributie in V la nivelul decolteului; sunt accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;
- eritroderma – se refera la eritemul prezent in semnul Shawl dar observat intr-o varietate de arii cutanate, incluzand regiunea malara si fruntea;
- modificarile periunghiale – patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare asemanatoare SS, LES: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial
8
Manifestari cutanate - dermatomiozita
- mainile mecanicului – (PM, DM) o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul antisintetazei;
- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului – modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoriazisului si apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea confundata cu psoriazisul !
- eritemul flagelat centripet – prezenta vergeturilor
- calcinoza cutanata – depozitarea de calciu in piele – apare frecvent in DM juvenila, este neobisnuita in DM a adultului
9
Manifestari cutanate - dermatomiozita
Papule Gottron si teleangiectazie periunghiala- dermatomiozita
Fotosensibilitate cu evitarea spatiului interdigital - dermatomiozita
11
Manifestari cutanate - dermatomiozita
Rash heliotrop - dermatomiozita
Rash-ul decolteului – in dermatomiozita
12
Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice (ct)
Manifestari cardiace :
– miozită + miocardită in DM si PM – nu asa de severa incat sa
conduca la insuf cardiaca
– Ac anti-SRP (particulă semnal de recunoaştere)
– CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate
fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea
troponinei I plasmatice !
Manifestari pulmonare :
– PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti – Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- 10% din pacientii cu DM sau PM
– Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a
diafragmului
– Bronhopneumonie de aspiraţie
13
Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice (ct)
Manifestari digestive :
- slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm
orofaringieni – disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie
- frecventa la varstnici – incidenta crescuta a
pneumoniilor bacteriene
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere
in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neeroziva
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare
la pacientii cu DM
14
Miopatiile inflamatorii – teste paraclinice
HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz) Mioglobinuria FR + ( 50% cz) Enzime musculare :
-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
miozita cu corpi cu incluzii
miopatie indusa de cortizon
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza
15
Miopatiile inflamatorii – teste paraclinice (ct)
Teste imunologice:
- Ac antinucleari –pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la 15% din pacientii cu miozita cu corpi de incluziune
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP
- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM
- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara, artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic)
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati cu miopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu doze mari de cortico si imunosupresive
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu rash in V, poikiloderma si prognostic bun
16
Miopatiile inflamatorii – teste paraclinice (ct)
O serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :
- Ac anti PM-Scl si anti Ku – identificati la pacientii cu trasaturi overlap de miozita si sclerodermie;
-Ac anti CADM-140 – trasatura serologica de DM amiopatica;
- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa crescuta a rash in V
- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie interna, papule Gottron si rash heliotrop
17
Miopatiile inflamatorii – teste paraclinice (ct)Screening pentru neoplazie:
- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina
Teste functionale pulmonare- screening pentru boala inflamatorie interstitiala pulmonara + CD- CO
RMN muscular- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune musculara
- dg dif de miopatia steroidiana
- ghidaj biopsie musculara
EMGBiopsie musculara
18
Rolul studiului electrodiagnostic in diagnosticul miopatiilor
Confirma diagnosticul de miopatii
Identifica locul posibil pentru biopsie
Caracterizeaza miopatia
Exlude afect neurologice si de jonctiune neuromusculara
Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013; 24: 193-207
19
Rolul studiului electrodiagnostic in diagnosticul miopatiilor
http://www.operativemonitoring.com/
20
Pattern EMG in miozite
-
- fibrilatii, unde pozitive si chiar
descarcari miotonice)
-PAUM mici, scurte si polifazice cu
recrutare rapida
-EMG nespecific-fibrilatii, unde
pozitive si PAUMmici, scurte si polifazice +/-
PAUM lungi si largi (cronicizare)
-1/3 polineuropatie
axonala senzoriala usoara
- EMG normala
PM/DMMiozita cu corpi de incluzie
Miopatia steroidiana
Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013; 24: 193-207
21
IRM in miozite
A.Edem muscular difuz cvadriceps; B. Edem muscular focal heterogen
Diagnostic si monitorizeaza
Identifica muschiul potrivit ptr biopsie
IRM/whole body:T2, STIR
22
Biopsia musculara
Biopsie musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de miopatie inflamatorie si excluderea altor cauze de slabiciune musculara.
Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin RMN cu arii cu semnal crescut T2
Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau care a fost testat recent cu EMG trebuie evitat
23
Biopsia musculara – sursa a erorilor de diagnostic
Formol (parafina) + N lichid sectiuni la ghiata cu histochimie enzimatica si imunohistochimie , microscopie electronica;
Parafina dizolva materialul granular conturat rosu si fibrele vacuolate devin imposibil de identificat ptr dg de IBM.
Complexul CD8/MHC-I /proteinele sarcolemale sau enzimatice care exclud distrofiile, miopatiile metabolice si mitocondriopatiile sunt cel mai bine puse in evidenta pe sectiunile la ghiata;
24
Diagnosticul miopatiilor inflamatorii aspectele majore ale biopsiei musculare
Aspecte patologice Dermatomiozita PolimiozitaMiozita cu corpi de
incluzie
Infiltrate inflamatorii Perivascular Endomisial Endomisial
celuleT cells > celuleB − + +
Celule B > celuleT + − –
Invazia partial a fibrelor − ++ ++
Microinfarcte ++ − −
Fibre necrotice raspandite − + +
Atrofie perifasciculara ++ − −
Pierdere zonala miofibrilara + − −
Vacuole conturate − − ++
1° pierdere capilara + − −
Filamente 15 nm − − ++
Expresia MHC-1 + ++ ++
25
Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM- coloratie HE
Modificari miopatice cu infiltrat inflamator cronic perivascular- dermatomiozita
Inflamatie perivasculara si perimisiala - dermatomiozita
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
Aspecte histopatologice DM
26
Criterii de diagnostic PM si DMBohan si Peter 1975
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N. Engl J Med 1975;292:403-407
1. Slabiciune musculara simetrica la examenul fizic
2. Dovada miopatiei inflamatorii pe biopsia musculara
3. Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare scheletale
4. Aspecte electromiografice tipice de miopatie
5. Eruptie cutanata tipica de dermatomiozita
PM/DM posibila = oricare 2 criterii;PM/DM probabila = oricare 3 criterii; PM/DM definita = oricare 4 criterii ( rash-ul
trebuie sa fie prezent pentru DM)
27
Aspecte histopatologice PM
HE: sect longit- infiltrat inflamator cronic, dens, endomisial
HE: inflamatie cronica endomisiala printre miofibrile intacte dar cu variabilitate de marime
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
28
Biopsia cutanata
- Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil !
- biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si eritroderma poate confirma dg
- MO: lez cutanate demonstreaza atrofie usoara a epidermului cu modif vacuolare in stratul bazal cu keratinocite; infiltr limfoid perivascular in derm
- IF: evidentiaza o dermatita de interfata ( depozitarea de complement si imunoglobuline la jonct dermo-epidermica); depozite de complex membranar de atac sunt identificate in lungul jonct dermo-epidermice si in peretii vaselor de sange dermale.
29
Biopsie cutanata DM
- dermatita de interfata- dificil de diferentiat de LES
- modific. vacuolare ale epiteliului columnar si infiltrat inflamator limfocitar la jonct dermoepidermala a membranei bazale
30
Criterii de diagnostic PM si DMBohan si Peter revizuite de IMACS
.
1.Slabiciune musculara simetrica;2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare3. EMG tip miopatic4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare /degenerare sau atrofie perifasciculara;5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);6. Rash tipic de DM
IRM muscular cu inflamatie musculara crt 1 sau 2Criteriile se aplica dupa excluderea cauzelor infectioase,
toxice, metabolice, distrofice sau endocrine de miopatie.
Miller FW. Inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related conditions. In: Koopman W, Moreland L, eds. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology .15th
ed. Phil.: 2004:1593–620.
31
Criterii de diagnostic pentru miozita cu corpi de incluzie
A. Manifestari clinice1. Durata > 6 luni2. Varsta >30 ani3. Model de slabiciune musculara:
a. slabiciune flexor degetb. slabiciune flexor pumn > extensor pumnc. slabiciune cvadriceps
Griggs et al., Ann Neurol 1995;38:705-713
B. Laborator ▪ 1. CK < 12 x normal ▪ 2. Biopsie musculara:a. invazie a f musc non-necrotica cu celule mononucleareb. fibre musculare vacuolate: depozite amiloidice intracelulare/ tubulofilamente 15-18 nm la ME ▪ 3. EMGa.“ Trasaturi de miopatie inflamatorie”b. Pot exista PAUM cu durata lunga
32
Diagnosticul diferential
1. Miozita cu corpi de incluzie- cazurile de PM “refractare”sunt adesea miozite cu corpi de incluzie;-debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a musc distale;-caract : atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant-enzimele musc conc < decat in PM-biopsie musc : corpi de incluzie
33
Diagnosticul diferential (ct)
2. Hipotiroidism – poate mima PM cu debut subacut cu slabic musc proxim si enzime crescute
3.Miopatia indusa de medicamente -corticosteroizi, statine, antimalarice, antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol
4.Scleroza laterala amiotrofica:- slabic distala, asimetrica- disfct de neuron motor sup si inf- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca
problema centrala este moartea neuronala-enzimele musc normale desi uneori
CK=1000
34
Diagnosticul diferential (ct)
5.Miastenia gravis
- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach
- fatigabilitatea musc dupa efort
- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
-Ac anti Ach pozitivi6.Distrofia musculara si distrofia miotonica
- infiltr inflam endomisial7. Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
35
Diagnostic diferential (ct)
Altele:- Infectii bacteriene sau virale acute-
rabdomioliza- Miopatie amiloidica- Miopatie sarcoidotica- Infectii parazitare ( trichineloza)
36
Prognostic
Severitatea DM si PM este variabila!Predictori clinici:
- intarziere in initierea tratamentului >6 luni dupa debutul simptomelor;
- slabiciune musculara mai mare la prezentare;
- prezenta disfagiei;- slabiciune a musculaturii respiratorii;- boala interstitiala pulmonara ;- malignitatea asociata;
- afectarea cardiaca .
37
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii
Agent de prima linie
Doza Toxicitate
Metilprednisolon (IV)
1 g/zi pentru 3–5 zile
Susceptibilitate crescuta la infectie, osteoporoza, hipertensiune, diabet, crestere in greutate, miopatie cortizonica, fragilitate cutanata, necroza aseptica, glaucom
Metilprednisolon sau Prednison (oral)
1 mg/kg/zi pentru cel putin 4-8 saptamani, apoi se scad dozele
38
Absenta raspunsului la trat glucocorticoid
Se vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de incluzie, distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara;
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de glucocorticoizi !
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte pe EMG sugereaza miozita activa.
Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie steroidiana) biopsia musculara nu poate distinge totdeauna intre miopatia indusa de glucocrticoid si miozita prost controlataRMN whole body –STIR
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza ( malignitate 2 ani inainte sau dupa dezvoltarea miozitei): istoric, ex fizic, teste de lab de rutina, Rx pulm, screening potrivit varstei pentru neoplaziiOdata ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent care sa permita scaderea glucocorticoizilor.
39
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Azatioprina 2–3 mg/kg/zi, oral Febra, durere abd, greata; combinatia cu allopurinol creste mielosupresia si hepatotoxicitatea;
Methotrexat 15–25 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral sau intramuscular
Hepatotoxicitate, boala pulmonara interstitiala (atentie la pac cu ac anti - JO-1), pneumonita interstitiala, mielosupresie, toxicitate renala, alopecie, stomatita
Micofenolat mofetil 1–1.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in afectarea renala, oral
Diaree, mielosupresia, tremor, HTA
40
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Imunoglobuline (IVIg) intravenos
1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5 zile , se repeta lunar pentru 3 luni, intravenos; Premedicatie cu difenhidramina 25–50 mg, oral, plus/minus acetaminofen 500 mg,
Simptome pseudogripale: febra, mialgii,cefaleea, rash, meningita aseptica.Atentie la persoanele cardiace risc de insuficienta renala sau tromboza.
Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt; urmatoarele dozele la 6 luni
Febra, greata, susceptibilitatea la infectii , rar leucoencefalopatie multifocala progresiva
Ciclofosfamida 1–2 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar , intravenos
Neplaceri GI, alopecie, risc de neoplazie, cistita hemoragica, teratogenitate, sterilitate, risc crescut de infectii
41
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 2–3 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta la infectie, limfom, alopecie, eritem cutanat, prurit, constipatie, diaree, anemie, leucocitoza, trombocitopenie, cefalee, HTA, tremor, insuficienta renala
Cyclosporine 3–4 mg/kg/zi in 2 prize, oral, apoi se creste la 6 mg/kg/zi
Hipertensiune, insuficienta renala, hiperplazie gingivala, hipertricoza, oncogenitate, risc de infectie