Jasso González Sherline K.

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en las mujeres.

� Aparece entre 20 a 25% de las en edad reproductiva

� Sinónimos: leiomiomatosis uterina, fibromiomas, � Sinónimos: leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas, fibroleiomiomas.

ETIOLOGIA� Se desconoce.

� Aunque hay pruebas de que los estrógenos estimulan su crecimiento, al incrementar la circulación miometrial.miometrial.

� Su existencia se ha relacionado con la falta de hijos en la mujer; por considerarse un estímulo estrogenicoinadecuado y persistente.

ETIOLOGIA Existe evidencia…

� De que tienen una base genética� de que su crecimiento está relacionado con

predisposición genética,� influencia hormonal y varios factores de crecimiento:� influencia hormonal y varios factores de crecimiento:

� el factor transformador del crecimiento, � factor de crecimiento básico de fibroblastos, � factor de crecimiento epidérmico, � factor de crecimiento derivado de las plaquetas, � factor de crecimiento de endotelio vascular,� factor de crecimiento parecido a la insulina y prolactina.

Para muestra de la influencia hormonal:� Durante el embarazo los miomas crecen

considerablemente y muestran proliferación celular.

� Al término del puerperio, torna a su tamaño original.

� Postmenopausia � disminuyen de tamaño, se hacen � Postmenopausia � disminuyen de tamaño, se hacen fibrosos y a menudo se calcifican.

FACTORES DE RIESGO� Edad y paridad.

� Menarca temprana.

� En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%.

� En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%50%

� Y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.

� Etnicidad.

� Raza negra ,tienen entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de raza blanca.

� Uso de anticonceptivos orales:

� En algunos estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.

FACTORES DE RIESGO� Factores hormonal endógenos.

� Menarca temprana (< 10 años) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas.

� Peso. � La obesidad incrementa la conversión de los � La obesidad incrementa la conversión de los

andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales.

� Por lo que en mujeres con IMC mayor a 30 el riesgo es mayor.

� Dieta. � Existe poca evidencia, pero se ha reportado en la

literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.

FACTORES DE RIESGO� Ejercicio.

� Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias. No está claro, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al IMC.

� Historia familiar. � Historia familiar.

� Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.

FACTORES DE RIESGO

�Embarazo. � Se ha sugerido que los altos

niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología.

FACTORES DE RIESGO� Lesión del tejido.

� Es posible que la formación del mioma sea una respuesta a la lesión. La hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitosnormales y la subsecuente formación de los miomas.miomas.

� Tabaquismo. � El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar

miomas uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.

CARACTERÍSTICAS

Se encuentran en el interior de la pared muscular del útero o se implantan lla en forma

pediculada.

Tienen una Únicos o múltiples

De tamaño variable

Bien circunscritas

Tienen una superficie

pulida

Desprovistas de capsula

HISTOLOGÍA� Histológicamente: por su origen en el miometrio, su

componente histológico predominante es el tejido muscular, en grandes cantidades, matriz extracelular (colágeno, fibronectina y proteoglicanos).(colágeno, fibronectina y proteoglicanos).

� Al corte muestran una coloración, blanquecina nacarada.

� Células de musculo liso de aspecto fusiforme entrelazadas en el espesor del tejido conjuntivo.

DEGENERACIÓN� Transformación:

a) Hialina

b) Quistica

c) Calcificantec) Calcificante

d) Infecciosa

e) Necrotica

f) Grasosa

g) Sarcomatosa

CLASIFICACIÓN� De acuerdo al sitio y la forma de implantación:

o Submucosa

o Intramurales

o Subserososo Subserosos

PRESENTACIÓN CLINICA

� 10 a 40% de los casos son asintomáticos.

� SANGRADO UTERINO ANORMAL� Dolor pélvico� Presión pélvica� Presión pélvica

� Capacidad reducida de la vejiga� Constipación

� Disfunción reproductiva� Infertilidad

� 20 a 50% de los síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí

� Menorragia e hipermenorrea

� Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado.

� Posibles mecanismos:� Posibles mecanismos:� Incremento del tamaño del área de superficie

endometrial.

� Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero.

� Interferencia con la contractilidad uterina normal.

� Ulceración endometrial del mioma submucoso.

� Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Menorragia: Menstruaciones anormalmente intensas o prolongadas.

� Miomas subserosos� Un útero miomatoso se describe

en semanas menstruales, así como en un útero gestante.

� Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede semanas de tamaño puede palparse en la exploración abdominal

� La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Presionando los órganos adyacentes.

� La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos.

� Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva.

� Posibles mecanismos:� Alteración del contorno endometrial que interfiere con la � Alteración del contorno endometrial que interfiere con la

implantación.� Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con

el transporte espermático.� Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.� Contractilidad uterina alterada.� La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la

implantación.� Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-

ovárica, y el ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido.

DIAGNÓSTICOEXAMEN FISÍCO� Exploración bimanual

� Se debe realizar con la vejiga y el recto vacuo.

El hallazgo primordial es el � El hallazgo primordial es el aumento de volumen y consistencia del útero, el cual puede ser simétrico (nódulos submucosos) o irregular (nódulos intramurales o subserosos).

usg� Ultrasonido transabdominal y

transvaginal: � localización, tamaño y

número aproximado de miomas.miomas.

� El ultrasonido transvaginaltiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas menores a 10 semanas

� BH: Para determinar el grado de anemia.

DIÁGNOSTICO� Se indica histerosalpingografía para estudiar la cavidad

uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad.

TRATAMIENTO� Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de

manera expectante. El tratamiento dependerá del tamaño del mioma, su localización, sintomatología, edad e historia reproductiva y obstétrica.

� TERAPIA MÉDICA� TERAPIA MÉDICAEl objetivo de esta es aliviar la sintomatología.Así se evitan las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento.

TERAPIA MÉDICA� Las terapias disponibles son:

Estrógenos y progestinas:

� La combinación o progestinas solas, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes.

� Esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización, aun así no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.

TERAPIA MÉDICAInhibidores de la síntesis esteroidea:

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos de GnRH):

Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas:

Es la terapia actual más exitosa. � Es la terapia actual más exitosa.

� Estos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel hipófisis, causando una reducción profunda de FSH, LH y esteroides ováricos.

� Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%

Inhibidores de la aromatasa:

� Inhiben directamente la síntesis de estrógenos y producen rápidamente un estado hipoestrogénico.

� Rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.

Moduladores de los receptores esteroideos:Moduladores de los receptores esteroideos:

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM):

� Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores de estrógenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrogénico, dependiendo del tejido blanco.

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (asoprisnil):

� Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista, con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido.tejido.

� Esta terapia causa una supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basal de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe el ciclo menstrual.

MANEJO QUIRURGICOIndicaciones

� Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.

� Alto nivel de sospecha de malignidad.� Crecimiento posterior a la menopausia.� Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u � Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u

obstrucción de la trompa uterina.� Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad

endometrial.� Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.� Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.� Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea

crónica.

HISTERECTOMÍA� Tratamiento definitivo para pacientes con leiomiomas

que han completado su paridad, paridad satisfecha.

� Mortalidad 1:1000

� Cuando se realiza ovariectomía bilateral al mismo � Cuando se realiza ovariectomía bilateral al mismo tiempo, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, por loq ue se requiere terapia hormonal de reemplazo

� Procedimiento Qx, mediante el cual se extirpan los miomas, sin extracción del útero.

INDICACIONES

MIOMECTOMÍA

INDICACIONES

� Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en pérdidas fetales recurrentes.

CASO CLINICO� C.N.P. femina de 35 años de edad, ama de casa, soltera, hija

única, quien vive con su padre únicamente.� AHF:

� Madre, abuela y tíos maternos con DM2� APP:� APP:

� Amigdalitis frecuentes, colitis crónica y varices de miembros inferiores

� A Ginecoobstetricos� Menarca: 11 años� No ha iniciado vida sexual activa� Nulípara� Ritmo: 28 x 5� Fecha de ultima regla: 06 Febrero 2004

PA� Consulta el servicio de medicina general por primera

vez en febrero de 2004 por amigdalitis persistente.

� Dorsalgia y disnea de grandes esfuerzos. Opresión

Aparatos y sistemas� Dorsalgia y disnea de grandes esfuerzos. Opresión

precordial, palpitaciones y cefalea.

� Presenta eructos si come abundantemente y constipación.

� Tenesmo vesical y ocasionalmente urgencia urinaria. Inestabilidad ponderal por dieta reductiva por periodos.

� T/A: 130/90� Talla: 157 cm� Peso de 92.7 Kg. � IMC 37.6 para Obesidad grado 2,� Cooperadora, hidratada, eupneica, deambula por sus

EF

� Cooperadora, hidratada, eupneica, deambula por sus propios medios, activa.

� Abdomen se observa globoso levemente, peristalsis no audible, y a la palpación una masa gigante de bordes no definidos con exactitud, que abarca a 22cm del borde superior del pubis mas allá de la cicatriz umbilical, de aproximadamente 20 x 20 cms, indolora, de aspecto duro y leve móvil.

EF Laboratorios� Himen Integro

� Por tacto Rectal se palpa útero tumoral, que corresponde a la masa

� EGO, BH, normales

� Glicemia posprandial en 113 mg/dl

corresponde a la masa palpable por abdomen.

� La paciente manifiesta deseo poder embarazarse.

I Dx� Miomatosis Uterina de grandes elementos

� Útero miomatoso de grandes elementos, anexos normales.

USG Ginecológico

normales.

PLAN TERAPEUTICO� Miomectomía por deseo de poder embarazarse.

BIBLIOGRAFÍA� Miomatosis Uterina.

Reporte de caso ClinicoVol. 54, Núm. 4. Oct. - Dic.

2009, pp. 222 - 233

� Guía de práctica clinicapara Diagnóstico y tratamiento de Miomatosis Uterina, 2009, pp. 222 - 233

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Médico ABC.

María Eréndira Ortiz Ruiz, Ángel Matute Labrador, Nayeli Martínez-Consuegra

Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008

BIBLIOGRAFÍA� GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA APLICADAS

� J. Roberto Ahued Ahued� J. Roberto Ahued AhuedCarlos Fernández del Castillo S.

� 2ª Edición. Editorial Manual Moderno

� Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo.

� Se reporta una incidencia que varía de 1.4 a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar su tamaño y después se mantienen estables o incluso disminuyen de tamaño.tamaño.

� Los síntomas clínicos y la evidencia sonográfica de la degeneración de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.

� Aunque la incidencia de los síntomas relacionados con la degeneración roja de los miomas es baja, puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación del mioma.

� El tamaño del mioma y su proximidad al sitio de implantación de la placenta parecen incrementar las complicaciones obstétricas.

� Se calcula que 15 a 20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto pretérmino; la restricción del trabajo de parto pretérmino; la restricción del crecimiento intrauterino ocurre en el 10%; y la presentación anómala en aproximadamente el 20%.25

� La ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia de una miomectomía, es rara.