Miodrag Karapandæiñ - OoCities · pola. Unutraãnja strana nadlaktice, natkolenice, glu- ... na...

16PRINCIPI PLASTIÅNE HIRURGIJE

Miodrag Karapandæiñ

Rana kojoj nedostaje koæni pokrivaå, ako se hi-rurãki ne obradi, podleæe oæiljavanju ili formiranju ul-ceracije. Masivni oæiljci u pregibnim regijama prañenisu kontrakturama koje uzrokuju deformitete i funkcio-nalne smetnje. Primena tenzionih ãavova u cilju zatva-ranja defekata obiåno se zavrãava nekrozom tkiva oko-line defekta ili dehiscencijom rane, a u najboljemsluåaju zaraãñivanje nastaje formiranjem ãirokih i debe-lih oæiljaka premoãñenih upadljivim linearnim oæiljci-ma na mestu plasiranih zategnutih ãavova.

Operativni principi zatvaranja defekata koæe ba-ziraju se na izdaãnom podminiranju i preciznom pri-bliæavanju ivica rane, na primeni slobodnih koænihtransplantata, lokalnih i udaljenih koænih ili sloæenih islobodnih reænjeva, postavljanju ãavova bez tenzije,ãto osigurava primarno zaraãñivanje sa minimalnimoæiljkom (Sl. 16-1).

KOÆNI TRANSPLANTATI

Transplantiranje oznaåava uzimanje kolonije æi-vih ñelija sa davajuñe regije i njihovo prenoãenje u pri-majuñu regiju koja je sposobna za ãirenje roda æivih ñe-lija. Termin se upotrebljava za transfer tkiva ili organasa jednog dela tela na drugi deo ili sa jedne individuena drugu.

Koæa se transplantira kompletnim odvajanjemdela koænog pokrova sa davajuñe regije i prebacivanjemu primajuñu regiju, gde dobija novo krvno snabdevanjeza osiguranje rasta i razvijanje transplantiranih ñelija.

Koæni transplantat se sastoji od epiderma i der-ma. Dermalna komponenta sastoji se od cele debljineili samo dela derma. Prema sadræaju derma slobodnikoæni transplantati dele se na transplantate pune deb-ljine koæe ili dermalne, i na transplantate delimiåne de-

Sl. 16-1. A), B) Postoperativni parcijalni defekt nosa nastao odstranjenjem malignog tumora. Delimiåno primarno rekonstruisan lokalnim mezolabijalnim reænjem. C) Nazalni epitelni sloj rekonstruisan lokalnim koænim i sluzokoænim reænjevima. Na åelu crteæ frontalnog koæ-

nog reænja

246 OPÃTI DEO

bljine koji sadræe kompletan epiderm i samo deo der-ma, tj. epidermodermalne transplantate (Sl. 16-2).

Koæni autograft je transplantat prebaåen sa dava-juñe u primajuñu regiju – defekt kod iste individue. Alo-graft (homograft) je transplantat izmeœu genetski raz-liåitih individua iste vrste. Ksenograft (heterograft) jetransplantat izmeœu individua razliåitih vrsta.

Primena slobodnih koænih transplantata poåelaje krajem devetnaestog veka u vidu vrlo tankih epider-malnih transplantata koji su sadræavali gotovo åisti epi-tel. Ovako tanki transplantati imaju ograniåenu prime-nu zbog velike kontrakcije transplantiranog defekta ivulnerabilnosti epidermalne povrãine. Vrlo tanki epi-dermalni koæni transplantati (Ollier, 1872, Thiersch,1874) zamenjeni su debljim – punijim intermedijarnimtransplantatima (Blair i Brown, 1929) koji sadræe kom-

pletan epiderm i razliåite delove papilarnog i retikular-nog derma, a danas su ãiroko primenjeni u pokrivanjukoænih defekata.

Epidermalni i epidermodermalni transplantati

Ovi transplantati sadræe epiderm i delove dermarazliåite debljine.

U zavisnosti od koliåine derma u transplantatu,oni mogu biti tanji i puniji. Proseåna debljina trans-plantata kreñe se od 0,30 do 0,45 mm. Presecanjemkrvnih sudova koji se arboriziraju u dermu pri uzima-nju transplantata, ostaje na njegovoj ranjavoj povrãiniveliki broj otvorenih krvnih sudova, zbog åega je pove-ñan kapacitet transplantata za apsorpciju hranljivihmaterija iz ranjave podloge defekta.

Sl. 16-1. D) Frontalni reæanj formiran i inseriran u defekt nosa. Davajuña regija pokrivena slobodnim koænim transplantatom. Posle pri-jema reænja u defekt baza reænja vrañena u davajuñu regiju åela. E), F) Rezultat rekonstrukcije posle petnaest godina

Sl. 16-2. A) Tumor koæe gornjeg oånog kapka i obrve. Tumor odstranjen a nastali defekt je pokriven slobodnim koænim transplantatom pune debljine, B) Transplantat u potpunosti primljen sa oåuvanom funkcijom gornjeg kapka

PRINCIPI PLASTIÅNE HIRURGIJE 247

Davajuña regija epidermalnog transplantata za-raãñuje spontano poãto transplantat pored epidermasadræi samo deo derma, a u drugom delu derma davaju-ñe regije ostaju epidermalne ñelije koje grade lojne iznojne ælezde iz kojih nastaje novi epitelni pokrivaå.Zbog ovoga ista davajuña regija moæe se viãe puta koris-titi za uzimanje epidermalnih transplantata. Ovo jeneobiåno znaåajno kod bolesnika sa ekstenzivnim gu-bitkom koæe zbog opekotina. Velike ranjave povrãine irane sa oskudnom cirkulacijom uvek se pokrivaju epi-dermalnim transplantatima uprkos nepovoljnostimakoje nastaju kod primene ove vrste transplantata, kao

ãto su kontrakture, nedostatak rasta transplantata koddece, abnormalna pigmentacija i neotpornost na po-vreœivanje. Epidermalni transplantati se primenjuju nagranulacionim i slabije vaskularizovanim povrãinama,ãto im daje prednost nad transplantatima pune deblji-ne koæe (Sl. 16-3).

Transplantati pune debljine koæe

Ovi transplantati sadræe celu debljinu koæe, epi-derm i derm. Zbog ovakvog tkivnog sastava otporni suna kontrakciju, rastu kod dece, a po teksturi, pigment-aciji i izgledu pribliæni su normalnoj koæi okoline trans-plantiranog defekta, ãto ih åini manje uoåljivim odepidermalnih transplantata. Uslov za prijem i preæivlja-

Sl. 16-3. A) Maligni melanom koæe prednjeg torakalnog zida sa metastazama u limfnim ælezdama aksile; B) operativni defekt pokriven je slobodnim koænim transplantatima delimiåne debljine. Istovremeno uåinjena je regionalna limfadenektomija; C), D) transplantati

primljeni u celosti sa zadovoljavajuñim funkcionalnim rezultatom

248 OPÃTI DEO

vanje transplantata pune debljine koæe je dobro vasku-larizovana ranjava povrãina primajuñe regije (Sl. 16-4).

Zbog toga se oni uglavnom primenjuju na akutnei neinficirane rane manjih dimenzija. Rane veñih povr-ãina i inficirane rane mogu se prvo pokriti epidermal-nim transplantatom a kasnije, u zavisnosti od anatom-ske lokalizacije i funkcionalnog znaåaja regije, ovajtransplantat se moæe zameniti delimiåno ili u potpu-nosti transplantatom pune debljine koæe. Primljenitransplantati blisko odgovaraju osobinama normalnekoæe ãto ih åini idealnim pokrivaåem za sve rane kojezahtevaju primenu transplantata. Uprkos dobrim oso-binama ovih transplantata, nije ih moguñe ãiroko pri-meniti jer je najveñi broj rana velikih dimenzija koje sene mogu pokriti transplantatima pune debljine koæe,ili su inficirane, ili sa oskudnom vaskularizacijom, kodkojih ñe se bolji uspeh postiñi primenom epidermalnogtransplantata.

Izbor davajuñe regije

Epidermalni transplantati se mogu uzeti goto-vo sa svakog dela tela. Poãto skidanje epidermalnogtransplantata ostavlja oæiljak, potrebno je odabratidavajuñu regiju na kojoj ñe se oæiljak najmanje videti,a sa druge strane osobine odabrane koæe treba da su ipo boji pribliæne koæi okoline defekta koji se pokrivatransplantatom. Epidermalni transplantati se uzimajusa skrivenih mesta koja su pokrivena odeñom kod oba

Sl. 16-4. Postoperativni defekt koæe cele povrãine nosa i nepo-sredne okoline pokriven je slobodnim koænim transplantatom

pune debljine

pola. Unutraãnja strana nadlaktice, natkolenice, glu-tealna regija i trup su najåeãñe davajuñe regije. Epider-malni transplantati sa ovih davajuñih regija pogodni suza defekte gotovo svih lokalizacija izuzev lica gdepodleæu æuñkastobraonkastoj pigmentaciji. Za lice sekoriste transplantati supraklavikularne regije i boånestrane vrata, naroåito kod starijih bolesnika. Za pokri-vanje defekata na ekstremitetima i trupu najåeãñe sekoriste abdominalni zid, natkolenice i glutealna regija.

Transplantati koæe uvek zadræavaju specifiåneosobine epiderma svoje davajuñe regije, zbog åegasvojstva primajuñe regije utiåu na izbor tipa transplan-tata.

Slobodni epidermalni transplantati mogu se uzetisa koæe kod traumatskih avulzija delova ekstremiteta ilitela, kao i sa hirurãki odstranjenih delova koæe kodobrade povreda. Ovi transplantati se koriste za pokri-vanje denudiranih delova ekstremiteta i tela, a ako nepostoje uslovi za primarnu transplantaciju, oni se kon-zerviraju.

Mukozni epidermalni transplantati uzimaju se sasluzokoæe usne duplje specijalnim Castroviejo-derma-tomom. Oni se upotrebljavaju za zamenu konjunktivekod rekonstrukcije kapaka i konjunktivalnog sakusa zanoãenje oåne proteze.

Transplantati pune debljine koæe uzimaju se saregija tela koje poseduju tanku koæu. Zbog svojih oso-bina ovi transplantati se koriste za pokrivanje defekatana licu, a najåeãñe davajuñe regije su koæa retroauriku-larne regije, gornjeg oånog kapka i supraklavikularnogpredela. Veliåina transplantata retroaurikularne regijekreñe se oko 3×4 cm, a davajuña regija se moæe primar-no zatvoriti. Pogodna boja i osobine koæe ove regije ra-zlog su za uzimanje transplantata i veñih dimenzija, alije davajuñu regiju potrebno pokriti slobodnim epider-malnim transplantatom druge regije tela.

Koæa abdominalnog zida i trupa reœe se koristi zatransplantate pune debljine zbog debljine dermalnogdela i sklonosti nekrozi. Ingvinalni predeo bez dlakaima tanju koæu koja se koristi za transplantate. Velikapovrãina transplantata se moæe uzeti sa dorzalne stranestopala ako se davajuña regija paæljivo zatvori epider-malnim transplantatom.

Kao davajuñe regije transplantata pune debljinesluæe prepucijum, skrotum i labija minora. Koæa ovihpredela ima tamnu pigmentaciju i pogodna je za re-konstrukciju areole dojke. Transplantat pune debljineareole i mamile moæe se uzeti sa druge dojke u cilju re-konstrukcije posle mastektomije.

Transplantati pune debljine koæe koriste se zapokrivanje defekata na vrhovima prstiju i zglobnimpovrãinama, a u tu svrhu koristi se koæa pregibnebrazde ruånog ili lakatnog zgloba. Koæa traumatski am-putiranih prstiju se, ako se ne moæe izvrãiti replantaci-ja, koristi za transplantaciju ranjavih povrãina, ili samokao bioloãki zavoj.

Kod izbora davajuñe regije za transplantate punedebljine koæe treba voditi raåuna o kasnijem rastu dla-ka iz transplantata na mestima gde ih inaåe nema. Fo-likuli dlaka leæe u dermisu i bivaju transplantirani, akose ne obrati paænja, na neæeljena mesta. Kod dece je


naroåito vaæno da se regija odabere tako da iz trans-plantata u zrelom dobu ne rastu neæeljene dlake. Upo-trebom ingvinalnih transplantata treba izbeñi pubiånedlake koje se neæeljeno pojavljuju na vidljivim delo-vima.

Transplantati pune debljine koæe poglavine pri-menjuju se u vidu ostrvaca ili stripova za korekcijuñelavosti.

Uzimanje epidermalnih transplantata

U zavisnosti od osobina i potrebne koliåine trans-plantata, pristupa se njihovom uzimanju sa odabranedavajuñe regije primenom dermatoma sa elektriånimili vazduãnim pogonom. U istu svrhu mogu se upotre-biti doboãasti dermatomi kojima se ruåno uzima trans-plantat. Specijalno konstruisani noæevi sa moguñnoãñuselektivnog podeãavanja debljine transplantata, kaoãto je Humbyev, koriste se za manuelno podizanje trans-plantata. Postoje i drugi noæevi manjih dimenzija koji-ma se ruåno uzimaju transplantati.

Uzimanje transplantata obavlja se u opãtoj ililokalnoj anesteziji. Dermatomi sa pogonom su najpo-godniji za brzo uzimanje veñih i manjih transplantatajer se na njima moæe odrediti debljina i ãirina a ruko-vanje je jednostavno i ne zahteva naroåito iskustvo utehnici podizanja transplantata (Sl. 16-5).

Davajuña regija se na uobiåajeni naåin pripremaza hirurãku intervenciju, a koæa se blago premaæe vaze-linom da bi se ubrzalo odsecanje transplantata. Asi-stent zategne koæu ispred dermatoma da se dobije rav-na povrãina na koju se postave dermatom ili noæ sa po-deãenom ãirinom i debljinom transplantata. Ukljuåi-vanjem dermatoma u pogon i ravnim kretanjem na-pred uz blagi pritisak na podlogu odseca se transplantatåija se debljina odmah proverava podizanjem poået-nog dela. Kvalitetan transplantat pokazuje blagu trans-parenciju a na podlozi se javljaju mala taåkasta ravno-

Sl. 16-5. Uzimanje transplantata dermatomom na elektriåni pogon

merna krvarenja. Dublje odsecanje transplantata poka-zuje krupnija i jaåa taåkasta krvarenja a kod suviãedubokog odsecanja pojavljuje se masno tkivo. Paænjase mora obratiti na debljinu koæe bolesnika jer se koduobiåajene debljine transplantata moæe zbog tankekoæe duboko odseñi transplantat.

Uzimanje epidermalnih transplantata rukom po-moñu posebnih noæeva postiæe se postavljanjem oãtricenoæa na zategnutu i poravnjenu koæu, ravnomernimpokretima napred i nazad uz blagi pritisak, sliånoseåenju hleba. Noæevi tipa Humby mogu da se podese zauzimanje razliåite debljine transplantata. Savremenijitipovi noæeva za ruåno uzimanje transplantata su ma-njih dimenzija, a kao seåivo koriste æilete za jednokrat-nu upotrebu. Naroåito su pogodni mali noæevi koji ko-riste æilete za brijanje.

Ekspandiranje – meãiranje transplantata

Ekspandiranje transplantata multiplim perforaci-jama vrãi se kod masivnih opekotina, kada nema do-voljno koæe a ranjave povrãine su veñ pripremljene zatransplantaciju. Oni se u nedostatku dovoljne koliåinekoæe primenjuju na neravnim i savijenim povrãinama,kao i tamo gde transplantat u celom komadu ne bidobro adherirao na ranjavu podlogu. Navodno omo-guñavanje drenaæe preko okaca ekspandiranog trans-plantata je åesto zabluda, jer ranjava povrãina koja pre-viãe luåi sekret nije spremna za transplantaciju. Takvupovrãinu treba prethodno pripremiti a zatim preduzetitransplantaciju.

Nedostaci ekspandiranih transplantata su znatnakontrakcija ranjave povrãine na mestima perforacija iispod transplantata, dok po epitelizaciji ostaje ravno-merna mreæasta ãara koja je na otkrivenim mestimavrlo upadljiva. Primena ovog transplantata opravdanaje uvek kada je bolesnik u æivotnoj opasnosti, sa malomkoliåinom koæe koja se moæe upotrebiti za autotrans-plantaciju.

Ekspandiranje transplantata vrãi se pomoñu apa-rata u koji se postavlja plastiåni nosaå na kome je trans-plantat ravnomerno rasporeœen. Posle prolaska nosaåasa transplantatom kroz aparat dobija se transplantat samultiplim ravnomernim perforacijama koje omoguña-vaju poveñanje povrãine transplantata u razliåitom pre-thodno odabranom odnosu, 1:3, 1:4 ili drugom odno-su, ãto zavisi od raspoloæive koliåine transplantata iveliåine ranjave povrãine koju treba pokriti.

Uzimanje transplantata pune debljine koæe

Transplantati pune debljine koæe uzimaju se slo-bodnom rukom pomoñu skalpela sa delova tela koji po-seduju tanku koæu. Na davajuñu regiju prenese se veli-åina defekta pomoñu otiska ranjave povrãine. U ovusvrhu koriste se gaza ili komad gumiranog platna kojise otisnu na defekt i podignu, a ivice oznaåene krvljutaåno opseku. Otisak se ponovo proveri postavljanjemna ranu, a zatim prenese na davajuñu regiju i bojomobeleæi njegova veliåina i forma. Transplantat se podiæe

250 OPÃTI DEO

presecanjem oko otiska “mustre” obeleæene bojom idisekcijom koæe do nivoa supkutanog masnog tkiva.Disekcija transplantata izvodi se strpljivo, prihvata-njem ivica kukicom i prebacivanjem preko kaæiprsta,åime se postiæe oseñaj debljine koæe i ubrzava tok ope-racije. Podignuti transplantat treba da je ravnomernedebljine i bez masnog tkiva, a ukoliko ga ima, odstranise malim oãtrim makazama. U toku celog procesa radatransplantat treba kvasiti fizioloãkim rastvorom NaCl.Davajuñu regiju treba zatvoriti primarno podminira-njem ivica rane. Ako je ranjavu povrãinu davajuñe regi-je nemoguñe direktno zatvoriti, primenjuju se lokalnireænjevi ili slobodni epidermalni transplantati.

Transplantati pune debljine sluzokoæe za rekon-strukciju defekata sluzokoæe nosa i konjunktive uzima-ju se sa bukalne sluzokoæe. Drugi izvor mukoznihtransplantata je sluzokoæa septuma nosa. Za podizanjevisine rekonstruisanog donjeg oånog kapka koristi sesloæeni transplantat sluzokoæe i hrskavice septuma sajedne strane, dok na drugoj strani septuma ostaje pe-rihondrijum koji sekundarno epitelizira. Konjunktivaforniksa koristi se kao slobodni transplantat za rekon-strukciju konjunktive drugog oka.

Priprema rane za transplantaciju

Uspeh transplantacije zavisi od vrste i kvalitetatransplantata, a najbitniji åinilac je dobro vaskularizo-vana podloga. Vrsta povrede utiåe na sposobnost raneza prihvatanje transplantata. Åista tkiva avulzivne raneodmah ñe prihvatiti transplantat, dok nagnjeåena i in-ficirana tkiva neñe pokazivati takvu sposobnost. Tkivasa ograniåenim krvnim snabdevanjem, kao ãto su kom-paktna kost, hrskavica i tetive teãko ñe ili neñe prihvati-ti transplantat. Tada se za pokrivanje defekata koristereænjevi ili se rana hirurãki modifikuje da postane va-skularizovana. Tako se uklanjanjem kortikalnog slojakosti omoguñava proliferacija granulacionog tkiva ili semultiplim perforacijama kosti i hrskavice stvara granu-laciona povrãina sposobna da prihvati transplantat.Hroniåne granulacione povrãine sa slabom vaskulariza-cijom odstranjuju se do bolje prokrvljenog sloja na kojiñe se transplantat primiti. Hroniåne rane ne smejusadræavati gnojni sekret, a povrãina treba da delujezdravo sa rozikastim do tamnocrvenim granulacijama.Poåetna epitelizacija po ivicama granulacione povrãineje dobar indikator za postavljanje transplantata. Hiper-trofiåne granulacije potrebno je ukloniti ili pripremitiprevijanjem hipertoniånim 3%-nim rastvorom NaCl.

Granulacione povrãine sadræe mnogobrojne bak-terije u razliåitoj koliåini. Veliki sadræaj bakterija morase redukovati primenom antibiotika prema antibiogra-mu i lokalnim tretmanom rane. Naroåita paænja seobraña na prisustvo Streptococcusa.

Transplantati se teãko primaju na hroniånim ul-ceracijama, kao ãto su ulcus cruris, ulkusi nastali kaoposledica arterijalne okluzije a posebno kod radionek-roze. Potrebno je, po moguñstvu, prethodno poboljãaticirkulaciju medikamentno i hirurãki, a zatim primenitislobodne transplantate. Kod hroniånih rana nekrotiå-no tkivo odstranjuje se debridmanom i previjanjem an-

tisepticima. Hirurãki debridman moæe biti proprañenprofuznim krvarenjem koje se mora paæljivo zaustavitijer formirani hematom ispod transplantata onemo-guñava prijem.

Imobilizacija transplantata

Slobodni transplantati koæe postavljaju se na ra-njavu povrãinu tako da naleæu na sve delove rane, nitisuviãe zategnuto niti opuãteno sa naborima. Transplan-tat se uãiva po periferiji koncem 4–0 ili 5–0 tako datransplantat bude ravnomerno rasporeœen. Gustinaãavova zavisi od lokalizacije. Na licu se ãavovi postav-ljaju na 2 do 3 mm, a na ostalim delovima tela na 1 do2 cm. Krajevi ãavova ostavljaju se u duæini koja je po-trebna za vezivanje preko sunœera, gaze ili æute vatekoji se koriste za kompresiju na transplantat. Prekouãivenog transplantata sa vazelinskom gazom postavese u veliåini defekta sunœer, gaza navlaæena fizioloãkimrastvorom ili æuta vata, a preko njih se veæu krajevikonaca. Ova imobilizacija potrebna je da transplantatbolje adherira na ranjavu povrãinu, a to ñe omoguñitiurastanje krvnih sudova i prijem transplantata. Pre ve-zivanja ãavova preko zavoja, potrebno je uklonitiugruãke krvi ispod transplantata ispiranjem fizioloãkimrastvorom NaCl ili pritiskom prema ivicama transplan-tata. Svaka moguñnost formiranja hematoma ispodtransplantata mora biti odstranjena prethodnom pe-dantnom hemostazom. Hematom ispod transplantataonemoguñiñe njegov prijem. Svrha celog ovog postup-ka zavoja je osiguranje kontakta izmeœu transplantatai ranjave podloge. U tu svrhu moæe se preko zavojatransplantata postaviti i cirkumferencijalni kompresiv-ni zavoj kod transplantacije na ekstremitetima.

Zavoj transplantata ostaje sedam dana bez pome-ranja, uprkos znatiæelji o sudbini prijema. Zavoj se mo-æe skinuti posle åetvrtog dana ukoliko se pojave znacineæeljenih komplikacija. Posle sedmog dana mogu seskinuti konci. Eventualno prisutni mali serom ispodtransplantata moæe se odstraniti perforacijom i blagimpritiskom gaze.

Pokrivanje defekata u ãupljinama, kao ãto su orbi-talna i bukalna vrãi se inlej metodom po istom principupo kome se pokrivaju i drugi defekti na telu.

Otvorena metoda

Velike povrãine pokrivene transplantatima, kaoãto je to kod opekotina, mogu se ostaviti otvorene bezzavoja. Ovaj naåin zahteva idealne uslove ranjave po-vrãine, bez krvarenja ili produkcije sekreta, i bolesnikakoji moæe dobro da saraœuje ili je sediran. U postopera-tivnom periodu odmah se mogu pojaviti male kolekci-je seroma ili hematoma koji se mogu evakuisati incizi-jom ili ekspresijom teånosti. Ograniåena pokretljivostbolesnika je dopuãtena. Bolesnik se mora smestiti ukrevet sa arnjevima, tako da se transplantati ne pome-raju. Transplantati postaju rumeni i adherentni u toku48 åasova. Njihova nega je jednostavna jer se krastekoje se formiraju po periferiji mogu ukloniti ili ostavitida spontano otpadnu, a previjanje nije potrebno.


Prijem transplantata

Podizanjem transplantata sa davajuñe regije onpostaje bled poãto je odvojen od vaskularne mreæe.Krvni sudovi transplantata kontrahuju se i istiskuju eri-trocite. Postavljanjem na ranjavu povrãinu transplan-tat postupno ponovo dobija prethodnu crvenu boju,jer se cirkulacija povratila.

Odsustvo revaskularizacije prañeno je parcijal-nom ili kompletnom nekrozom transplantata. Kod de-belog transplantata povrãni deo moæe se odvojiti i od-baciti, ali dublji delovi su vitalni, ãto treba imati u vidukod donoãenja zakljuåka o prihvatanju transplantata.Neprihvatanje transplantata posledica je loãe vaskula-rizacije ranjave povrãine, formiranja hematoma, pomi-canja i infekcije ispod transplantata.

Sazrevanje transplantata

Posle vaskularizacije transplantat podleæe prome-nama koje se nastavljaju tokom viãe meseci, a procesremodelizacije znaåajno utiåe na krajnji rezultat. Naj-znaåajnija promena koja je odmah uoåljiva je kon-trakcija, koja nastaje kao posledica prisutnih miofibrilau rani i transplantatu. Najverovatnije je da se rana kon-trahuje a da transplantat prati taj proces, tako da jekontrakcija vidljiva na transplantatu posledica kombi-nacije ovog procesa u rani i transplantatu. Na ovaj pro-ces utiåe tip transplantata. Epidermalni transplantatikontrahuju se viãe na pokretnim i mobilnim ranama amanje na ranama sa åvrstom podlogom, kao ãto je pe-riost na kalvariji. Na ranama istih osobina transplantatipune debljine kontrahuju se minimalno, dok epider-malni transplantati pokazuju znaåajnu kontraktilnost.

Nasuprot ovoj sekundarnoj kontrakciji, primarna na-staje odmah kod skidanja transplantata. Primarna kon-trakcija je najveña kod transplantata pune debljine anajmanja kod epidermodermalnih. Dermalna kompo-nenta transplantata vrãi glavni uticaj na sekundarnukontrakciju rane. Ukoliko je transplantat puniji, utoli-ko se rana manje kontrahuje. Zbog ovih osobina, ukliniåkoj primeni prednost treba dati transplantatimapune debljine kad god je to moguñe. Zbog osobina ranekoja se pokriva åeãñe se postavlja indikacija za primenuepidermodermalnih transplantata. Ako se oni primenena sveæe rane, kontrakcija ñe biti manja a na granula-cionim povrãinama veña. Zato je priprema rane zatransplantaciju veoma vaæna, jer od toga zavisi rezultat(Sl. 16-6).

Prebacivanje transplantata na novu lokaciju neutiåe na osobine epiderma. Specifiånost epiderma osta-je nepromenjena. Epidermalni transplantat koæe u us-tima nastavlja sa oroæavanjem epitela kao i u davajuñojregiji.

Promene u pigmentaciji

Osim kontrakcije slobodnih koænih transplanta-ta, veliki problem je nepodudarnost pigmentacije.Transplantati pune debljine koæe zadræavaju pigment-nu sliånost, zbog åega su podobni na regijama kao ãtoje lice. Na licu transplantati pune debljine sa retroauri-kularne i supraklavikularne regije zadræavaju perma-nentno rumeni ton.

Epidermalni transplantati åesto pokazuju izraæe-nu tamnu pigmentaciju, naroåito kod tamnoputih oso-ba. Primenjeni na lice i otkrivene delove tela, trans-plantati sa abdominalne i glutealne regije pokazuju ve-

Sl. 16-6. A) Bazocelularni karcinom koæe temporalne i frontalne regije. Posle radikalnog hirurãkog odstranjenja tumora nastali defekt pokriven je slobodnim epidermodermalnim koænim transplantatom; B) transplantat u potpunosti primljen sa minimalnom kontrakcijom,

zadovoljavajuñe boje i elastiånosti. Rezultat posle tri godine

252 OPÃTI DEO

liku pigmentnu nepodudarnost jer se preboje braon-kastoæuñkastom bojom. Spreåavanje hiperpigmentaci-je najbolje se postiæe primenom podudarnog trans-plantata pune debljine koæe ili izbegavanjem dejstvasunåevih zraka u prvih ãest meseci primenom zaãtitnihsredstava i pogodnim odevanjem.

Druge osobine transplantata

Transplantati pune debljine, ako sadræe intaktnefolikule dlaka, pokazivañe rast kose u primajuñoj regijina isti naåin kao u davajuñoj regiji. Na ovoj åinjenicizasniva se primena malih transplantata koæe poglavinesa dlakama koji se prebacuju na ñelavi deo skalpa. Veñistripovi poglavine koriste se za nadoknadu izgubljenihobrva.

Epidermalni transplantati ne sadræe dlake osimako su odseåeni dublje sa veñim sadræajem derma u ko-me se nalaze folikuli dlaka. Izbor davajuñe regije je va-æan posebno kod dece, jer se moæe pojaviti neæeljenadlakavost ukoliko se odabere regija koja pre pubertetane sadræi dlake ali se one kasnije razvijaju.

Znojne ælezde potpunije obnavljaju funkcijukod transplantata pune debljine nego kod epidermal-nih. Poãto prati regeneraciju nerava, znojenje zavisiviãe od mesta na kome je transplantat postavljen negood onog odakle je uzet.

Lojne ælezde su oåuvanije u transplantatima pu-ne debljine nego u epidermalnim. Zbog toga transplan-tati pune debljine imaju mekoñu i mobilnost. Preseca-njem kroz dermis pri uzimanju epidermalnih trans-plantata lojne ælezde mogu sada luåiti ispod transplan-tata, stvarajuñi mnogobrojna taåkasta milia. Epider-malni transplantat i njegova davajuña regija mogu bitisuvi, pokriveni ispucalim epidermom u vidu krljuãtikroz duæi vremenski period kao posledica prolazne de-vitalizacije lojnih ælezda. Transplantat i davajuñu regijuu nedostatku funkcije lojnih ælezda treba premazivatimastima u cilju zaãtite. Deblji epidermalni transplan-tati i davajuña regija tankih transplantata dobijaju nor-malnu funkciju lojnih ælezda. Ova funkcija je nezavis-na od reinervacije.

Otpornost i rast transplantata

Otpornost transplantata zavisi od njegove deblji-ne. Transplantati veñe debljine otporniji su na traumuzbog åega su transplantati pune debljine koæe primen-ljiviji u regionima pojaåane funkcionalnosti, kao ãto suto vrhovi prstiju. Epidermalni transplantati mogu ima-ti odliånu trajnost i otpornost ukoliko je debljina der-misa srednja (umerena).

Transplantati pune debljine koæe kod dece uspe-ãno rastu, dok je rast epidermalnih transplantata ogra-niåen. Zbog toga je kod kontrakture palca u deåijemuzrastu bolje upotrebiti transplantat pune debljine ne-go epidermalni transplantat, kako bi se omoguñio kas-niji rast. Kod ekstenzivnih opekotina multipli epider-malni transplantati upotrebljeni u inicijalnom perioduleåenja zahtevaju u odraslom dobu serijsku primenunovih epidermalnih i dermalnih transplantata, naroåi-

to na funkcionalnim regijama, redosledom kojim deteraste.

Inervacija koænih transplantata

U koæne transplantate postavljene na ranjavu po-vrãinu ponovo urastaju nervna vlakna i vraña se senzi-bilitet tog regiona. Povrañaj senzibiliteta u transplantatnaroåito je vaæan kod transplantata na vrhovima prsti-ju. Transplantati pune debljine koæe postiæu bolju oset-ljivost nego epidermalni transplantati, mada je povra-ñaj inervacije bræi u epidermalnim transplantatima.

Osetljivost transplantata poprima karakteristikesenzibiliteta primajuñe regije pre nego ãto transplantatsa sobom nosi senzibilitet iz davajuñe regije. Nije sas-vim jasno da li urastanje nerava potpuno prati putstarih nervnih zavrãetaka ili ova rastuña nervna vlaknaåine sasvim nove puteve. Verovatno da se kombinaci-jom ova dva procesa reinervacije ostvaruje povrañajsenzibiliteta transplantata.

Veliki broj bolesnika sa koænim transplantatimane povrati kompletnu normalnu osetljivost, mada sekod njih uspostavlja zaãtitni senzibilitet. Obnavljanjesenzibiliteta odvija se u toku prvog i drugog mesecaposle transplantacije, a on moæe biti abnormalan utoku prve godine ili dve. Senzibilitet za bol moæe bitiintenzivniji u transplantatu nego u okolini, a drugi os-eñaji, kao oni za dodir, toplo i hladno, mogu da dajubolne percepcije. Najranije se razvija senzibilitet za bol,dok se senzibilitet za dodir, toplo i hladno vraña kasni-je. U odreœivanju kvaliteta osetljivosti primajuña regijakoænog transplantata je odluåujuña. Zbog toga trans-plantati na periostu i miãiñima ne dobijaju odgovara-juñi senzibilitet.

Zaraãñivanje davajuñe regije

Uzimanjem transplantata pune debljine koæe na-staje otvorena rana koja ne sadræi epitelne ostatke.Veliåina ovih transplantata obiåno je tolika da se na-stala rana moæe direktno primarno zatvoriti posle pod-miniranja ivica rane. Retko se zbog veliåine transplan-tata pune debljine ranjava povrãina mora pokriti epi-dermalnim transplantatom.

Epidermalni transplantati se uzimaju u veñoj ko-liåini i posle njihovog podizanja nastaje znaåajna ra-njava povrãina iz koje postoji inicijalno krvarenje, adavajuña regija prañena je blagom inflamatornom reak-cijom i edemom sa eksudacijom proteina. Epitel naranjavoj povrãini poåinje da raste u toku prva 24 sata izzaostalog epitela u dermisu, kao ãto su folikuli dlaka,lojne i znojne ælezde. Sa ivica rane poåinje migracijaepitela ka ranjavoj povrãini. Brzina epitelizacije zavisiod debljine skinutog transplantata, tako da ukoliko jetransplantat povrãni, kao ãto je epidermalni, bræe ñeepitelizovati davajuña regija. Kod najtanjih transplan-tata ovo zarastanje moæe nastati u toku 7 dana. Nasu-prot ovome, davajuña regija sa koje je upotrebljendeblji epidermalni transplantat neñe zarasti za viãenedelja.


Proces epitelizacije moæe biti vidljiv na davajuñojregiji. Poåetno pokrivanje ranjave povrãine epitelommoæe se javiti u vidu malih tamnih taåaka na povrãini.Svaka od njih predstavlja epitelne strukture nastale izfolikula dlaka, lojnih i znojnih ælezda. Poãto su ovo sta-rije epitelne strukture, one sadræe pigment koji se po-stupno ãiri preko povrãine davajuñe regije.

Epitel na povrãini davajuñe regije epidermalnogtransplantata je labavo pripojen za dermis u ranoj fazi.Grubo i neoprezno åiãñenje davajuñe regije oãteñujeovaj neæni epitel zbog åega se davajuña regija posebnoãtiti zavojem preko vazelinske gaze. Epitelizacija je bræau regijama sa mnogobrojnim koænim strukturama (ad-neksi koæe) kao ãto je lice, a mnogo sporija u predelimagde ovih epitelijalnih rezidualnih ælezda i folikula dla-ka ima u oskudnom broju.

Da bi proces epitelizacije davajuñe regije epider-malnog transplantata mogao da se odvija potrebno jesa nje ukloniti ugruãke krvi, a zatim na ranjavu povr-ãinu postaviti vazelinsku gazu, potom gazu natopljenurivanolom ili nekim od sterilnih rastvora, i na kraju uzsloj vate zaviti zavojem. U sluåaju da se zavoj ovlaæikrvlju, sledeñeg dana treba odstraniti sve do vazelinskegaze pa ponovo na isti naåin previti ili ranjavu povrãi-nu izloæiti vazduhu da se suãi. Na ovu otvorenu ranjavupovrãinu moæe se primeniti blaga toplota infracrvenelampe, koja ñe ubrzati proces epitelizacije. Inaåe, zavojdavajuñe regije zbog moguñe spoljaãnje kontaminacijetreba ostaviti bez ikakvog dodatnog previjanja dve dotri nedelje, za koje vreme ñe nastati potpuno zaraãñi-vanje. Vreme zaraãñivanja je zavisno od debljine uzetogtransplantata i zaostalih epitelnih elemenata davajuñeregije. Kod pojave infekcije davajuñe regije zavoj trebaukloniti i ranjavu povrãinu leåiti kao inficiranu ranu.

Na davajuñoj regiji epidermalnog transplantatamogu se razviti hipertrofiåni oæiljci. Njih treba tretiratilokalnim injekcijama kortikosteroida sa produæenomaktivnoãñu kao ãto je Kenalog. Kod bolesnika sklonihkeloidnoj reakciji injekcije steroida mogu se ubrizga-vati ispod davajuñe regije u vreme uzimanja transplan-tata.

Jedna ista davajuña regija moæe se viãe puta koris-titi za uzimanje epidermalnih transplantata ukoliko jedermis ove regije deblji. Mada regeneracija epitela na-staje posle svakog uzimanja, regeneracija derma ne na-staje veñ se svakim uzimanjem transplantata progre-sivno istanjuje. Epidermalni transplantati uzeti sa da-vajuñe regije sa koje je prethodno uziman transplantatpokazuju manju sposobnost razvoja hiperpigmentacijeu primajuñoj regiji.

Davajuña regija sa koje je uzet deblji transplantatzarasta sa vidljivim oæiljkom.

Konzerviranje transplantata

Konzerviranje transplantata ima za cilj da odre-œenim postupkom saåuva vitalnost tkiva u uslovimadejstva destruktivnih efekata hipoksiånog metaboliz-ma. Odvajanjem od krvnog snabdevanja tkiva izumiru,osim ako je metaboliåka aktivnost ñelija smanjena ili je

nutritivni proces obezbeœen. Kako bi izolovana tkivasaåuvala svoju valjanost, mora se osigurati tkivni me-tabolizam kiseonika, nutritivnih elemenata i raspadnihprodukata. Usporavanje tkivnog metabolizma postiæese smanjivanjem temperature.

Åuvanje transplantata za duæi vremenski intervalpostiæe se rashlaœivanjem. Koæni transplantat postavise epitelizovanom stranom na vazelinsku gazu a zatimse ranjava povrãina jedne polovine presavijanjem na-sloni na sveæu povrãinu druge polovine. Ovako pri-premljen transplantat se uvije u gazu navlaæenu fizi-oloãkim rastvorom NaCl i antibiotikom, a zatim ubaciu staklenu boåicu sa zapuãaåem, i ostavi u friæider na+4°C. Ovako konzerviran transplantat zadræava svojuvrednost do 21 dan. Ovaj naåin konzerviranja pogodanje kada postoji viãak transplantata koji ñe se upotrebitiu sledeñem operativnom aktu u cilju leåenja opekotin-skih rana.

Dugotrajnije åuvanje autotransplantata zahtevaspecijalnu tehniku zaãtite od izumiranja ñelija. Rashla-œivanje prouzrokuje izumiranje tkiva zbog nagomila-vanja letalne koncentracije soli u ñeliji. Zaãtitni agenskao ãto je glicerol vezuje vodu i ãtiti transplantat od ovevrste povrede.

Najuspeãnija i najåeãñe upotrebljavana je konzer-vacija alografta sa kadavera. Specijalizovane koæne ban-ke åuvaju velike koliåine koæe kadavera za leåenje ma-sivnih opekotina. Standardizovana tehnika za åuvanjetransplantata koristi glicerol i brzo zamrzavanje teånimazotom. Ovakav alograft se otapa i koristi kao privre-meni zavoj opekotina koji se menja svakih pet dana.

Kulturom ñelija autogenog epiderma mogu se do-biti znatne povrãine tkiva koje se primenjuju kodbolesnika sa gubitkom velikih regija koæe.

Postoje i drugi naåini konzervacije transplantata,kao ãto je åuvanje u medijima koji se koriste za kulturutkiva, zatim u 10%-nom serumu, glicerolu, dimetilsul-foksidu i drugim.

Bioloãko ponaãanje transplantata

Transplantacija æivih tkiva obuhvata hirurãko ot-klanjanje ñelija sposobnih za æivot sa davajuñe regije injihovo prebacivanje u primajuñu regiju. Da li ñe ili netransplantirane ñelije preæiveti i stvoriti pokrivaå æivihñelija u primajuñoj regiji zavisi od nekoliko faktora:pristupaånosti (dostupnosti) hranljivih materija, odvo-œenja metaboliåkih raspadnih produkata, anatomskerazlike izmeœu tkiva davajuñe i primajuñe regije, imu-nogenetskog odnosa davajuñe i primajuñe regije.

Hirurãkom ekscizijom sa davajuñe regije, koænitransplantat je potpuno odvojen od okolne koæe i ve-zivnog tkiva podloge. Na taj naåin su cirkulacija, limf-na drenaæa i nervna sprovodljivost u transplantatu pot-puno odvojeni.

Preæivljavanje transplantata zavisi od brzine ob-navljanja krvnog snabdevanja dovoljnog za ishranu iza odvoœenje metaboliåkih raspadnih produkata. Uvremenskom intervalu izmeœu transplantacije i revas-kularizacije, preæivljavanje ñelija transplantata osigura-

254 OPÃTI DEO

no je apsorpcijom teånosti iz primajuñe regije. Procesimibicije eksudata primajuñe regije, odnosno plazmatiå-na cirkulacija, igra vaænu ulogu u obezbeœivanju ishra-ne u periodu pre uspostavljanja definitivne cirkulacije.

Naåin vaskularizacije koænih transplantata nije upotpunosti razjaãnjen. Revaskularizacija zavisi od viãefaktora: direktnog spajanja krvnih sudova transplanta-ta i ranjave povrãine, urastanja krvnih sudova ranjavepodloge u endotelne kanale transplantata, i penetracijekrvnih sudova podloge u derm transplantata, ãto stvaranove endotelijalne kanale.

Posle ekscizije sa davajuñe regije transplantat po-staje bled. U toku nekoliko åasova posle transplantacijepoprima crvenkastu boju koja progresivno postaje svet-locrvena tokom sledeñih nekoliko dana. Krvni sudovitransplantata, verovatno kao rezultat odvajanja odpodloge, podleæu spazmu istiskujuñi mnoge hemijskeelemente kroz preseåene krajeve krvnih sudova ispodtransplantata. U toku 24 åasa posle transplantacije krv-ni sudovi se ponovo dilatiraju. Posle 48 åasova krvnisudovi su joã ãiri i sadræe brojne eritrocite. Eksudat kojise nagomilava na liniji demarkacije izmeœu transplan-tata i primajuñe regije sastoji se od plazme, eritrocita ipolimorfonuklearnih leukocita. Posle precipitacije fi-brinogena u fibrin na ranjavoj povrãini, eksudat pene-trira u krvne sudove transplantata, kao od fibrinogenaosloboœena suspenzija eritrocita, koja hrani transplan-tat i daje objaãnjenje za brzu promenu boje koja se po-javljuje u åasovima posle transplantacije.

Odmah posle aplikacije transplantata na prima-juñu regiju, kao i u toku prva 24 åasa, krvni sudovitransplantata su slabo ispunjeni krvlju. Prvog danaposle transplantacije mnogi krvni sudovi donornogtkiva pokazuju ãirenje i rapidno punjenje statiåkomkrvlju. Ãirenje krvnih sudova transplantata nastavlja seu toku drugog dana ali cirkulacije joã nema, mada sesporo pokretanje krvi moæe uoåiti u perifernim sudovi-ma. Sporo pokretanje krvi pojavljuje se u vaskulariza-ciji transplantata treñeg i åetvrtog dana i nastavlja se saobnavljanjem do petog i ãestog dana. Narednih danavrañaju se krvni sudovi na normalni kalibar a cirkula-cija se pojavljuje u celom transplantatu.

Primena alografta i ksenografta

Primena autotransplantata koæe u rekonstruk-tivnoj hirurgiji je ãiroko rasprostranjena a postignutirezultati su dobri. Kod gubitka pune debljine koænogpokrivaåa na preko 30% telesne povrãine nema dovolj-ne koliåine autotransplantata. U takvim sluåajevima zaprivremeno pokrivanje ranjave povrãine kao kod ope-kotina, koristi se alograft (homograft) dobiven od do-brovoljnih davalaca, bolesnikovih roœaka i prijatelja, iod sveæih kadavera. Ovi alografti sluæe kao bioloãkizavoj kod ekstenzivnih opekotinskih rana i na ogolje-nim povrãinama.

Koæni alograft kao bioloãki zavoj ima funkciju daoåisti granulacionu povrãinu pre autotransplantacije,da spreåi gubitak teånosti, elektrolita i proteina do mo-menta moguñe autotransplantacije, da smanji sadræaj

bakterija na povrãini rane i umanji bol, da pokrije vital-ne organe i da omoguñi ranu pokretljivost povreœenogdela tela.

Poåetna vaskularizacija alografta brzo propadazbog imunoloãkog odgovora organizma primaoca. Dabi se izbegla razgradnja, koæni alograft kao bioloãkizavoj treba da se menja na dva do tri dana.

Dobijanje alografta, u nedostatku koæne banke,moguñe je od roœaka i drugih davalaca. Sveæi alograft semoæe odmah aplikovati na ranjave povrãine ili konzer-virati na temperaturi blizu ili iznad smrzavanja. Velikepovrãine koænog alografta mogu se dobiti od sveæih,prethodno zdravih kadavera.

Alograft se koristi kao bioloãki zavoj i na taj naåinãto se kroz otvore na njemu ispod povrãine umeñu ma-leni autotransplantati iz kojih se prijemom razvijajuveña ostrva autotransplantata.

Funkcija koænog ksenografta (heterograft) kao bi-oloãkog zavoja pre autotransplantacije je sliåna funkci-ji alografta. Kao ksenograft upotrebljava se fetalna tele-ña koæa prema kojoj postoji dobra tolerancija zbog od-sustva reakcije primaoca u toku dve nedelje. Aplikacijasvinjskog ksenografta kao bioloãkog zavoja za privre-meno pokrivanje opekotinskih rana pored korisnogefekta ima i nedostatke zbog urastanja kolagena kseno-grafta u ranjavu podlogu ãto je prañeno inflamacijom iusporenim zarastanjem. U upotrebi su i komercijalnioblici ksenografta sa antibioticima, zatim liofilizovanitransplantati i sintetski zamenici transplantata.

Aplikacije fetalne goveœe i svinjske koæe kao pri-vremenih pokrivaåa velikih koænih defekata kod ljudiznaåajno su, kao procedura spaãavanja æivotno ugro-æenih bolesnika, doprinele leåenju opekotina. Oni neizazivaju znaåajnije imunoloãke reakcije primaoca,smanjuju broj bakterija na granulacionim povrãinamai doprinose zdravom izgledu i dobroj vaskularizacijigranulacionih tkiva primajuñe regije, pre autotrans-plantacije.

LITERATURA

Converse J. M., Ãmahel J., Ballantyne, D. L., Jr., and Harper A. D.:Inosculation of vessels of skin graft and host bed: a for-tuitous encounter. Br. J. Plast. Surg., 28:274, 1975.

Gallico G. G., III, and O'Connor N. E.: Cultured epithelium as askin substitute. Clin. Plast. Surg., 12:149, 1985.

Rudolph R. Fisher J. C., and Ninnemann J. L.: Skin Grafting. Bos-ton, Little, Brown & Company, 1979, pp. 1–205.

Rudolph R. Ballantyne D. L. Jr.: Skin Grafts. In McCarthy, J.G.(edit.): Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. SaundersCompany, 1990, p.p. 221–274.

Ãmahel J., and Clodius L.: The blood vessel system of free hu-man skin grafts. Plast. Reconstr. Surg., 47:61, 1971.

Terzis J. K.: Functional aspects of reinnervation of free skingrafts. Plast. Reconstr. Surg., 58:142, 1976.

Tsukada S.I.: Studies on the pigmentation of skin grafts: the ul-trastructure of epidermal melanocytes. Plast. Reconstr.Surg., 59:98, 1977.


PRINCIPI FORMIRANJA KOÆNIH REÆNJEVA

Reænjevi su segmenti koæe i potkoænog tkiva savaskularnom bazom, a koriste se za pokrivanje jed-nostavnih i sloæenih defekata razliåite lokalizacije,forme i veliåine.

Koæni reænjevi klasifikuju se u tri grupe i to premanaåinu pokretanja, krvnom snabdevanju i sadræaju tki-va.I. Naåin pokretanja reænjeva

A. Lokalni reænjevi:– klizajuñi,– transpozicioni,– rotacioni,– peteljkasti kutani i supkutani (ostrvasti).

B. Udaljeni reænjevi:– direktni,– tubularni,– mikrovaskularni.

II. Krvno snabdevanje reænjeva A. Muskulokutane arterije:

– obiåni neodreœeni koæni,– miokutani.

B. Septokutane arterije:

– fasciokutani,– arterijski.

III. Sadræaj reænjeva:– kutani,– fasciokutani,– miokutani,– miãiñni sa i bez koænog transplantata,– oseokutani,– senzorni.

I. Naåin pokretanja reænjeva

Koæni reænjevi su u zavisnosti od udaljenosti da-vajuñe i primajuñe regije podeljeni na lokalne i uda-ljene.

Lokalni reænjevi se formiraju u neposrednojokolini defekata, a prema naåinu pokretanja dele se na:klizajuñe, transpozicione, rotacione i peteljkaste reænje-ve. Klizajuñi reæanj pomera se napred u defekt koji jeobiåno kvadrilateralan, dok sam reæanj ima pravouga-oni oblik. Åesta forma reænja je V-Y klizajuñi reæanj.Transpozicioni i rotacioni reænjevi imaju osovinu ubazi oko koje se pokreñu i luk åiji radijus omoguñavaprebacivanje u defekt. Peteljkasti reænjevi potiåu izsusednih regija i prebacuju se u defekt ili preko okolnekoæe ili ispod nje.

Primenom klizajuñeg reænja postiæe se zatvaranjeprimajuñe i davajuñe regije u istom operativnom aktu,dok kod primene transpozicionog i rotacionog reænjapostoji teãkoña zatvaranja davajuñe regije, zbog åega seprimenjuje slobodni koæni transplantat ili joã jedanreæanj. Kod peteljkastog reænja davajuña regija zatvarase lako, ali u supkutanoj bazi ostrvastog reænja moæe da

se kompromituje cirkulacija, dok je kod peteljkastogkutanog potrebna dodatna intervencija za vrañanjedela baze reænja u davajuñu regiju.

Udaljeni reænjevi su direktni, tubularni i slobod-ni, a upotrebljavaju se kada se defekt zbog veliåine ilokalizacije ne moæe zatvoriti lokalnim reænjem. Direk-tni reæanj se primenjuje kada se primajuña i davajuñaregija mogu pribliæiti, kao ãto je sluåaj kod pokrivanjadefekta kaæiprsta reænjem sa tenara ili ukrãtenog reænjasa jedne na drugu potkolenicu (Sl. 16-7). Ako se defekti davajuña regija ne mogu pribliæiti, upotrebljavaju setubularni migracioni ili mikrovaskularni slobodni reæ-njevi. Tubularni reæanj zahteva duæi proces prebaciva-nja sa davajuñe regije, ali je moguñnost infekcije i kon-trakture reænja tokom migracije minimalna (Sl. 16-8).Slobodni reæanj omoguñava prebacivanje velike koli-åine tkiva sa permanentnom sopstvenom cirkulacijomdirektno iz davajuñe regije u defekt mikrovaskularnomanastomozom u istom operativnom aktu.

Sl. 16-7. A) Direktnim koænim reænjem sa abdominalnog zida po-kriven je traumatski defekt dorzalne strane ãake i ruånog zgloba.B) Reæanj u potpunosti primljen u defekt. Baza reænja preseåenaa davajuña regija na abdominalnom zidu direktno uãivena. Re-konstrukcijom defekta oåuvane su funkcije ãake i ruånog zgloba

256 OPÃTI DEO

II. Krvno snabdevanje reænjeva

Krvno snabdevanje pokrovnih tkiva odvija sepreko segmentalnih, perforatorskih i kutanih krvnihsudova. Koæni krvni sudovi sastoje se od muskulokuta-nih i septokutanih krvnih sudova. Muskulokutane ar-terije su grane velikih sudova, koje snabdevaju miãiñe azatim se nastavljaju u dermalne pleksuse. Septokutanearterije polaze ili od segmentalnih ili od muskularnihsudova pre prolaska kroz fascijalne septume izmeœumiãiña, a snabdevaju miãiñnu fasciju i koæu.

Muskulokutane arterije ishranjuju obiåne neod-reœene kutane i miokutane reænjeve. Obiåni neodreœe-ni koæni reænjevi sastavljeni su od koæe i supkutanogmasnog tkiva u åijoj se bazi nalaze multiple muskulo-kutane arterije. Miokutani reænjevi sastoje se od koæe,potkoænog masnog tkiva i miãiña, a krvno snabdevanjedobijaju od miãiñnih arterija i brojnih terminalnihmuskulokutanih arterija. Bitan faktor koji åini mioku-tane reænjeve pouzdanijim od obiånih neodreœenihkoænih reænjeva je razdaljina njihove anatomske i vas-kularne baze. Kod obiånih neodreœenih koænih reænje-va muskulokutane arterije su lokalizovane u anatom-skoj bazi reænja, dok kod miokutanih reænjeva mno-gobrojne muskulokutane arterije koje vrãe perfuzijumiãiña izlaze na povrãinu i ishranjuju koæu. Tako je kodmiokutanih reænjeva vaskularna baza produæena dale-ko iza anatomske baze, zbog åega je moguñe formiratipouzdan reæanj veñe duæine.

Septokutane arterije ishranjuju fasciokutane i ar-terijske reænjeve. Ukljuåivanje fascije u koæni reæanjpoboljãava cirkulaciju fasciokutanog reænja prisutnim

fascijalnim pleksusom. Septokutane arterije koje iduparalelno sa koæom i daju brojne poboåne grane moguda ishrane velike arterijske reænjeve. Ova specifiåna ar-terijska stabla su malobrojna ali obezbeœuju sigurnuishranu svog irigacionog podruåja. Formiranje arterij-skih reænjeva za rekonstrukciju usana bazirano je nagranama arterije facijalis. Ingvinalni i deltopektoralnireænjevi formiraju se u neograniåenoj duæini, sa mini-malnom paænjom u odnosu na ãirinu, a ishranu bazira-ju na specifiånim arterijama.

III. Sadræaj reænja

Najveñi broj defekata se moæe rekonstruisati pri-menom obiånog koænog reænja. Sloæenost defekta i loãacirkulacija okoline nameñu potrebu primene reænjevasa veñim sadræajem tkiva i sigurnom vaskularizacijom.Sloæeni reænjevi po sadræaju tkiva pored koænog i pot-koænog tkiva sadræe fasciju, kao ãto su fasciokutani, za-tim miãiñe kao kod miokutanih ili kao miãiñni reænjevikoji se pokrivaju slobodnim koænim transplantatom.Svaki reæanj mora se procenjivati na osnovu sposob-nosti za preæivljavanje, moguñnosti hirurãke preparaci-je i morbiditeta davajuñe regije. Miãiñni reænjevi pokri-veni slobodnim transplantatima koæe ostavljaju naj-manji morbiditet davajuñe regije, ali je hirurãka disek-cija prostrana, a preæivljavanje reænja moæe biti kom-promitovano ozbiljnom traumom ekstremiteta. Mio-kutani reænjevi su obiåno najpouzdaniji a hirurãka pre-paracija nije tako komplikovana, dok je morbiditetdavajuñe regije znaåajan, naroåito kod donjih ekstrem-iteta.

Fasciokutani reænjevi su po sadræaju tkiva izmeœuobiånih koænih i miokutanih reænjeva. Sposobnost zapreæivljavanje ovih reænjeva je veña od obiånih kutanihali manja od miokutanih reænjeva, mada hirurãka pre-paracija zahteva poznavanje anatomije i iskustvo, a de-formitet davajuñe regije je neprihvatljiv.

Sloæeni reænjevi imaju veliku vrednost kod kom-pleksnih sluåajeva gde je potrebna rekonstrukcija saviãe vrsta tkiva, naroåito kod defekata u predelu glave ivrata. Ovi reænjevi se åesto sastoje od koæe, potkoænogtkiva, fascije, miãiña i kosti. Poznati su reænjevi kojisadræe m. pectoralis major sa prateñim koænim ostrvomi delom rebra za rekonstrukciju defekata mandibule ioseokutani ingvinalni reæanj na dubokoj cirkumfleksiilijaåke arterije za rekonstrukciju donjih ekstremiteta.Ovim reænjevima izvodi se rekonstrukcija u jednomoperativnom zahvatu sa permanentnim krvnim snab-devanjem preko velikih segmentalnih ili muskularniharterija.

Senzorni reænjevi mogu biti peteljkasti ili slobod-ni, a najpoznatiji je Littlerov neurovaskularni ostrvastireæanj za rekonstrukciju jagodice palca.

Sl. 16-8. Tubularni migracioni koæni reæanj prvo je formiran naabdominalnom zidu, a zatim insertiran na podlaktici. Posle prije-ma i revaskularizacije peteljke prebaåen je i insertiran drugomabdominalnom peteljkom na koæi vrata. Posleopekotinska kon-traktura vrata fiksirala je bradu za sternum i onemoguñavala po-krete glave. Nastali defekt ekscizijom opekotinskog oæiljka je pokriven raãirenim tubularnim reænjem.


TIPOVI REÆNJEVA

Koæni reænjevi

Koæni reænjevi se ishranjuju od muskulokutanihili septokutanih arterija koje u reæanj ulaze preko ana-tomske baze. Ovi reænjevi se prema naåinu pokretanjadele na klizajuñe, transpozicione, rotacione i petelj-kaste.

Klizajuñi reænjevi

Pokrivanje defekta klizajuñim reænjem omoguñe-no je pokretanjem reænja napred u defekt, zahvaljujuñielastiånosti mobilisane koæe reænja i regionalnom krv-nom snabdevanju (Sl. 16-9). Formiranje rektangular-nog klizajuñeg reænja olakãano je u regijama gde postojirelativni viãak koæe, kao ãto je to kod starijih osoba, ili

Sl. 16-9. A) papilomatozni pigmenti nevus koæe lica; B) ekscizi-jom tumora nastao je defekt koji je pokriven klizajuñim reænje-

vima

velika elastiånost, kao kod mlaœih osoba. Prisustvo po-znatih septokutanih arterija, naroåito kod donjih ek-stremiteta, utiåe na pravac reænja i ãirinu zone podmi-niranja. Pomeranjem reænja napred u defekt formirajuse nabori na bazi reænja koje treba ekscidirati u vidutrougla åime se postiæe veña pokretljivost (Sl. 16-10).Osim ovim naåinom, pokretljivost reænja se postiæe iprimenom ugla ili krivine ili umetanjem Z-plastike nabazi reænja.

Modifikovana forma klizajuñeg reænja je V-Y iY-V reæanj. V-Y klizajuñi reæanj se koristi za rekonstruk-ciju manjih defekata u predelu kolumele ili kao gla-belarni reæanj za defekte u predelu korena nosa i medi-

Sl. 16-10. A) tumor koæe bradnog predela; B) formiranje klizaju-ñeg reænja åija se mobilnost postiæe ekscizijom trouglova na bazi

reænja

258 OPÃTI DEO

jalnog kantusa. Y-V klizajuñi reæanj koristi se za preki-danje kontraktura u cilju dobijanja duæine.

Bipedikularni reæanj je varijanta klizajuñeg reæ-nja. Upotrebljava se za rekonstrukciju defekata pogla-vine i donjih ekstremiteta. Davajuña regija kod ovihreænjeva pokriva se slobodnim koænim transplantatom(Sl. 16-11).

Transpozicioni reæanj

Transpozicioni reæanj se koristi za pokrivanje ma-njih i srednjih defekata. Reæanj se formira u neposred-noj okolini defekta, obiåno pravougaonog ili kvadra-tastog oblika. Kod planiranja, duæina reænja treba da jeneãto iznad duæine defekta åime se osigurava potpuno

Sl. 16-11. A) recidiv karcinoma koæe åela i radionekroza åeone kosti; B) radikalna ekscizija tumora sa ostektomijom dela frontalne kosti i ekscizijom dure; C) defekt dure rekonstruisan je slobodnim transplantatom fascije late; D) koãtani defekt nadoknaœen je slobodnim au-totransplantatom kosti tubule interne ilijaåne kosti. Bipedikularni reæanj poglavine upotrebljen je za rekonstrukciju defekta koæe åeonog

predela i pokrivanje koãtanog transplantata. Davajuña regija bipedikularnog reænja pokrivena je slobodnim koænim transplantatom;


pokrivanje ranjive povrãine reænjem koji ñe imati do-voljnu duæinu i posle transpozicije (Sl. 16-12).

Davajuña regija posle podminiranja ivica moæe sezatvoriti direktno ili se moæe primeniti joã jedan reæanj(Sl. 16-13). Kod veñe davajuñe regije primenjuje se slo-bodni koæni transplantat, bilobarni reæanj ili multipliromboidni reænjevi po Limbergu (Sl. 16-14).

Rotacioni reæanj

Rotacioni reæanj se koristi za pokrivanje trou-glastih defekata ili onih koji se, zahvaljujuñi elastiånos-ti koæe, mogu prilagoditi formi polukruænog reænja.Reæanj se formira od ivice defekta, u semicirkularnojformi, dovoljno veliki sa cirkumferencijom pet doosam puta veñom od ãirine defekta (Sl. 16-15). Mobili-sani reæanj klizi po ivici defekta i davajuñoj regiji rotaci-jom oko osovine koja se nalazi na bazi defekta. Iseca-njem koæe u vidu trougla na lateralnom delu baze iliusecanjem male incizije ka bazi ili od nje u polje pove-ñava se mobilnost reænja i smanjuje spoljaãnja cirkum-ferencija, ãto olakãava zatvaranje defekta i davajuñe re-gije (Sl. 16-16).

E) i F) rezultati rekonstrukcije defekta dure, frontalne kosti i koæe åeonog predela

Sl. 16-12. A) recidiv tumora i radionekroza kosti sternuma; B) ra-dikalnom ekscizijom tumora i ostektomijom zahvañenog dela ko-sti nastao je defekt koji je rekonstruisan transpozicionim reænjem

260 OPÃTI DEO

Sl. 16-13. A) dva transpoziciona reænja pripremljena su za pokrivanje defekta lateralne strane nosa i infraorbitalne strane nosa i infraor-bitalnog predela, nastalog odstranjenjem malignog tumora; B) reænjevi transponirani u primarni i sekundarni defekt; C) sutura reænjeva

bez tenzije; D) rezultat rekonstrukcije sa oåuvanom funkcijom donjeg oånog kapka


Sl. 16-14. A) maligni tumor preurikularne regije; B) radikalna ekscizija tumora sa suptotalnom parotidektomijom i regionalnom limfa-denektomijom. Za rekonstrukciju preaurikularnog defekta formiran je bilobarni reæanj; C) transpozicija bilobalnog reænja u primarni i

sekundarni efekat; D) rezultat rekonstrukcije otvora spoljaãnjeg uãnog kanala, primarnog i sekundarnog defekata

262 OPÃTI DEO

Sl. 16-15. A) maligni tumor koæe lica; B) defekt mekih tkiva i kosti posle odstranjenja tumora; C) rotacionim reænjem sa lica i gornjeg dela vrata pokriven je defekt; D) rezultat rekonstrukcije


Sl. 16-16. A) letigo maligna melanoma; B) ekscizija tumora na licu i formirani torakocervikofacijalni rotacioni reæan åijim podizanjem je stvoren pristup za istovremenu cervikalnu funkcionalnu limfadenektomiju; C) i D) rezultat rekonstrukcije

264 OPÃTI DEO

Peteljkasti reænjeviPeteljkasti reænjevi formiraju se u blizini defekta i

prebacuju u defekt, iznad ili ispod koæe koja razdvajaprimajuñu od davajuñe regije. Ovi reænjevi se, u zavis-nosti od sadræaja peteljke, dele na kutane i supkutaneili ostrvaste.

Kutani reæanj sa svojom peteljkom prelazi prekokoænog mosta iz davajuñe regije u defekt. Medijalniåeoni reæanj koristi se kao kutani reæanj za rekonstruk-ciju defekta na vrhu nosa. Posle prijema reænja, u dru-gom operativnom aktu, baza reænja se vraña u davajuñuregiju (Sl. 16-17).

Supkutani ili ostrvasti reæanj ima peteljku bezkoænih elemenata u kojoj se sadræe krvni sudovi, a re-æanj se dovodi u defekt kroz tunel ispod koæe koja raz-dvaja davajuñu i primajuñu regiju. Koæa medijalnogdela åela koristi se za formiranje ostrvastog reænja åijapeteljka sadræi supraorbitalne krvne sudove, a reænjemse pokriva defekt na vrhu nosa. Davajuña regija direk-tno se uãiva, a peteljka reænja ostaje ispod koæe neuoå-ljiva, ili je, u nekim sluåajevima, potrebna i druga inter-vencija za odstranjivanje viãka masnog tkiva peteljke(Sl. 16-18).

Sl. 16-17. A) karcinom koæe nosa sa destrukcijom skeleta; B) i C) defekt nosne piramide posle odstranjenja tumora; D) formirani petelj-kasti åeoni reæanj inseriran u defekt posle prethodne rekonstrukcije epitelnog pokrivaåa, kavuma nosa, lokalnim koænim i mukoynimreænjevima. Davajuña regija pokrivena je slobodnim koænim transplantatom. Posle prijema i revaskularizacije reæja u defektu peteljkareænja je vrañena u davajuñu regiju i uåinjena je rekonstrukcija skeleta nosa hrskaviåavim transplantatima; E i F) funkcionalni i estetski rezultati u potpunosti zadovoljavaju nasuprot åinjenici da je rekonstrukcija izvedena u poznom æivotnom dobu


Sl. 16-18. A) karcinom koæe nosa; B) formirani ostrvasti reæanj åela, na supkutanoj vaskularnoj peteljci, kroz koæni tunel prebaåen je u defekt na nosu; C) ostrvasti reæan pokrio je defekt a davajuña regija je direktno uãivena; D) reæanj se primio u defektu nosa a korekcija

baze reænja nije potrebna, ãto pokazuje profilna linija lica

266 OPÃTI DEO

Lokalni koæni reænjevi omoguñavaju pokrivanjedefekata koæom identiåne boje i sadræaja jer se formira-ju u neposrednoj okolini defekta. Njihova veliåina ifleksibilnost osiguravaju preæivljavanje u primajuñojregiji. U poreœenju sa slobodnim koænim transplantati-ma, koæni reænjevi daju odliånu podudarnost boje, bo-lji sadræaj tkiva, neupadljivu davajuñu regiju i velikupouzdanost u rekonstrukciji.

Glavni nedostaci kod primene koænih reænjeva sumorbiditet davajuñe regije, kompromitovanje vasku-larne osnove, ograniåeni sadræaj tkiva, a nepouzdanostje utoliko veña, ukoliko dimenzije reænja rastu.

Pri formiranju reænjeva vodi se raåuna o odnosuduæine i ãirine reænja koji su ranije bili glavni faktori uproceni prokrvljenosti i moguñnosti preæivljavanja, alidanas taj odnos ima relativnu vrednost. Bolja prokrv-ljenost kod poveñane dimenzije reænja postiæe se pri-menom arterijskih i miokutanih reænjeva sa kojima semogu pokriti i mnogo veñi defekti.

Arterijski kutani reænjevi

Arterijski kutani reænjevi formiraju se tako da usvojoj bazi ili peteljci sadræe specifiånu arteriju. Venskadrenaæa odvija se preko prateñih vena, supkutanih ve-na ili subdermalnog pleksusa.

Deltopektoralni reæanj

Deltopektoralni reæanj (Bakamjian, 1965) pred-stavlja kutani arterijski reæanj impresivnih dimenzijakoje ne uvaæavaju odnos duæine i ãirine. Zanemariva-nje odnosa duæine i ãirine reænja postignuto je prisus-tvom prednjih torakalnih perforantnih i lateralnih ku-tanih grana u bazi reænja. Arterijski krvni sudovi pro-stiru se duæ reænja i zavrãavaju u kutanim pleksusima,daleko od anatomske baze koja predstavlja i vaskularnubazu reænja (Sl. 16-19).

Deltopektoralni reæanj ima veliku primenu u re-konstrukciji defekata aurikularne regije, lica, oralne ifaringealne ãupljine i vrata.

Sl. 16-19. Deltopektoralni kutani arterijski reæanj

Ingvinalni reæanj

Ingvinalni kutani arterijski reæanj formira se takoda osovina reænja prati tok povrãne cirkumflekse ili-jaåke arterije koja ide paralelno sa ingvinalnim liga-mentom (Sl. 16-20). Reæanj treba da obuhvati arterijudo 5 cm, od njenog poåetka do femoralne arterije åimeje osigurana peteljka reænja. Duæina reænja prelazi pre-ko prednje spine ilijaåke kosti dokle se prostire i arteri-ja, a ãirina zavisi od veliåine defekta recipijentne regije.U reæanj treba ukljuåiti punu debljinu supkutanog ma-snog tkiva poãto arterija leæi duboko. Podizanje reænjapostiæe se incizijom sa svih strana planiranog reænja,izuzev baze koja ostaje intaktna kao vaskularna osnova.Reæanj se upotrebljava kao peteljkasti, za pokrivanjedefekata na gornjim ekstremitetima. Ingvinalni reæanjse upotrebljava i kao slobodni reæanj sa mikrovaskular-nom anastomozom krvnih sudova primajuñe regije.

Skapularni reæanj

Skapularni kutani arterijski reæanj baziran je nakutanoj skapularnoj arteriji, zavrãnoj grani cirkumflek-se skapularne arterije. Kutana arterija ulazi u lateralnutreñinu reænja koja prelazi preko triangularnog prosto-ra. Reæanj se formira u duæinu 15 × 10 cm u transverzal-nom pravcu, preko donje dve treñine skapule. Podiza-nje reænja poåinje incizijom po gornjoj ivici planiranogreænja i nastavlja se prema triangularnom prostoru, gdese u rastresitom tkivu nalazi arterija. Nastavljanjem cir-kumferencijalne incizije reæanj se podiæe po rastresit-om areolarnom tkivu izmeœu supkutanog masnog tki-va i fascije m. infraspinatusa. Kompletnim podizanjemreænja, vaskularna peteljka se disecira retrogradno u tri-angularnom prostoru, u pravcu cirkumflekse skapular-ne arterije. Kod preparacije arterije treba imati na umuda ona u bazu reænja ulazi pod pravim uglom, a nastav-lja put horizontalno preko skapule do vertebralne me-dijalne linije. Skapularni reæanj ishranjen preko arterij-skih grana planira se tako da se od transverzalne pro-

Sl. 16-20. Ingvinalni kutani arterijski reæanj


jekcije moæe u vidu lepeze spuãtati do vertikalne pozici-je bez posebne opasnosti po ishranu reænja (Sl. 16-21).

Skapularni reæanj se koristi kao peteljkasti, a åestoi kao slobodni reæanj sa mikrovaskularnom anastomo-zom u recipijentnom predelu.

Arterijski kutani reænjevi ishranjuju se septoku-tanim arterijama. Formiranje ovih reænjeva na specifiå-nim arterijama u njihovoj bazi zavisi i od duæine pro-stiranja krvnih sudova po osovini reænja, daleko od nji-hove anatomske baze.

Fasciokutani reænjevi

Fasciokutani reæanj inkorporira duboku fasciju ukoæni reæanj åime se poboljãava vaskularizacija. Fascio-kutane arterije su grane velikih arterija koje penetrirajuintermuskularne septume pre odvajanja grana za fasci-ju i supkutano masno tkivo, kao i za koæu iznad nje.Fascija ima ograniåeni unutraãnji kapilarni sistem, alidobro razvijen spoljni pleksus, jaåi na njenoj povrãininego na dubokoj strani. To je upravo i razlog za ukljuåi-vanje fascije u kutani reæanj.

Podlaktiåni radijalni fasciokutani reæanj formirase preko radijalne arterije, a venski odvod ide preko ce-faliåne vene. Reæanj obuhvata duboku fasciju i brojneseptokutane grane radijalne arterije, ãto omoguñavaformiranje reænja velikih dimenzija po duæini i gotovocelu cirkumferenciju podlaktice (Sl. 16-22). Reæanj seupotrebljava kao slobodni, sa mikrovaskularnom anas-tomozom za pokrivanje suprotnog ekstremiteta i dru-gih defekata, jer je disekcija reænja laka, sa tankom ko-æom i dugom vaskularnom peteljkom sa krvnim sudo-vima velikog dijametra. U reæanj se mogu ukljuåiti ra-dijus i kutani nervi, åime se proãiruje fleksibilnost pod-laktiånog reænja u oseokutani i neurovaskularni reæanj.

Podlaktiåni reæanj se moæe formirati sa distalnompeteljkom kao ostrvasti reæanj sa retrogradnom ven-

Sl. 16-21. Skapularni kutani arterijski reæanj

skom drenaæom, a upotrebljava se za rekonstrukcijudefekata ãake.

Varijacije fasciokutanih reænjeva su fascijalni ifascioadipozni reænjevi. Temporalni fascijalni reæanj,kao visoko vaskularizovan, koristi se za rekonstrukcijuaurikularne regije i lica ili kao slobodni reæanj sa mikro-vaskularnom anastomozom primajuñe regije.

Zadnji potkoleniåni fascijalni reæanj formira sekao fascijalni ili kao fascioadipozni snabdeven domi-nantnom septokutanom arterijom koja potiåe od sural-ne ili poplitealne arterije. Koristi se kao slobodni reæanjza pokrivanje defekata ãake. Ukljuåivanjem u reæanjsupkutanog masnog tkiva dobija se odliåan pokrivaå zaizloæene tetive i kost. Kod oba reænja, s obzirom na pro-krvljenost, pokrivanje se vrãi slobodnim koænim trans-plantatima, privremeno ili trajno. Davajuña regija nepokazuje naroåiti morbiditet poãto je pokrivena nor-malnom koæom.

Miokutani reænjevi

Miokutani reæanj je sloæeni reæanj mekih tkiva ukome koæni deo sluæi za pokrivanje ranjave povrãine,dok miãiñna masa nosi krvno snabdevanje. Kod veñihdefekata miãiñni deo reænja popunjava slobodni pros-tor, a visokom vaskularizacijom pomaæe kontrolu in-fekcije. Kod planiranja miokutanog reænja potrebno jepoznavati krvno snabdevanje miãiña, njegovu segmen-taciju i lokalizaciju glavnog neurovaskularnog pedikla.Koæni deo reænja odreœen je veliåinom defekta i duæi-nom pedikla, kao i lukom rotacije. Preæivljavanje mi-okutanog reænja odreœeno je prisustvom miokutaniharterija koje prodiru iz miãiña u pokrovnu koæu.

Miokutani reæanj latissimus dorsi. – Miãiñnokoæni reæanj latissimus dorsi moæe se izolovati na tora-kodorzalnoj arteriji, a koæni deo koji pokriva miãiñ

Sl. 16-22. Podlaktiåni radijalni fasciokutani reæanj

268 OPÃTI DEO

moæe se uzeti u razliåitoj veliåini i pravcu (Sl. 16-23).Davajuña regija kod manjeg koænog ostrva zatvara sedirektno, a kod veñeg se pokriva slobodnim koænimtransplantatom. Hemodinamski odnos izmeœu miãiña ipokrivajuñe koæe je vrlo povoljan, s obzirom na to da jemiãiñ izuzetno veliki i dobro vaskularizovan, a potreb-na koliåina koæe za rekonstrukciju je uvek manja odmiãiñne mase. Ovaj reæanj ima veliki luk rotacije, takoda se koristi za rekonstrukciju defekata na licu, vratu itorakalnom zidu kao peteljkasti, dok se kao slobodnireæanj sa mikrovaskularnom anastomozom moæe koris-titi i za druge lokalizacije defekata.

Sl. 16-23. Miokutani reæanj latissimus dorsi

Sl. 16-24. Miokutani reæanj pectoralis major

Miokutani reæanj pectoralis major. – Miãiñno--koæni reæanj velikog grudnog miãiña formira se na vas-kularnoj peteljci torakoakromijalne arterije koja se na-lazi ispod medijalnog dela klavikule, na liniji koja spajarame i vrh ksifoidnog nastavka. Veliåina koænog delareænja zavisi od veliåine defekta, a osovina je u smerugrananja krvnih sudova (Sl. 16-24). Reæanj se moæetransponovati pod uglom od gotovo 180 stepeni, takoda dostiæe defekte na licu i vratu, a sluæi i za rekonstruk-ciju defekata farinksa i larinksa, kao i defekata kon-tralateralne strane grudnog koãa i sternalne regije. Ovajreæanj se koristi kao peteljkasti i slobodni sa mikrovas-kularnom anastomozom.

Miokutani reæanj rectus abdominis. – Miãiñno--koæni reæanj rectus abdominis ima vaskularnu peteljkuna gornjoj i donjoj epigastriånoj arteriji koje grana-njem unutar miãiña formiraju jedinstvenu fizioloãkulongitudinalnu vaskularnu osovinu koja hrani ceo mi-ãiñ. Pored ovih, i brojni perforacioni krvni sudovi omo-guñavaju formiranje koænog ostrva reænja u vertikal-nom i transverzalnom smeru, od rebarnog luka do pu-biånog predela.

Transverzalni rectus abdominis, miokutani reæanjispod umbilikusa, najprihvatljiviji je zbog koliåine tki-va i slabo uoåljivog suprapubiånog oæiljka. Koæa donjegdela abdominalnog zida je dobro prokrvljena povrãnimi dubokim epigastriånim sistemom, tako da je moguñeformirati transverzalni ostrvasti koæni reæanj u dimen-ziji 30 × 14 cm na miãiñnom delu reænja od svega oko6 cm ãirine, sa vaskularnom peteljkom na donjoj epi-gastriånoj arteriji (Sl. 16-25).

Miokutani reæanj rectus abdominis na gornjoj epi-gastriånoj arteriji koristi se kao peteljkasti za rekon-strukciju dojke i torakalnog zida. Transverzalni mioku-tani reæanj rectus abdominis donjeg dela abdominalnogzida koristi se kao slobodni reæanj sa mikrovaskularn-om anastomozom za rekonstrukciju dojke.

Sl. 16-25. Transverzalni rektus abdominis miokutani reæanj


Miokutani reæanj medijalnog dela gastrokne-mijusa. – Miokutani reæanj medijalnog dela gastrokne-mijusa moæe se formirati na nekoliko naåina. Ishranaovog reænja ostvaruje se preko dominantnog pediklakoji åini medijalna suralna arterija koja potiåe od po-litealne arterije. Miokutani reæanj se formira izmeœutibije i zadnje medijalne linije sa koæno-fascijalnimproduæetkom do 5 cm iznad medijalnog maleolusa iproksimalno bazom do visine medijalnog kondila fe-mura (Sl. 16-26).

Reæanj se moæe podiñi na tri naåina: kao mioku-tani peteljkasti sa ãirokom bazom, kao ostrvasti koænisa peteljkastim miãiñnim za poboljãanje rotacije i kaoostrvasti koæni sa ostrvastim miãiñnim pripojenimsamo na vaskularnoj peteljci, ãto omoguñava velikupokretljivost i luk rotacije reænja.

Miokutani reæanj medijalnog dela gastroknemi-jusa moæe pokriti defekte tibije u predelu proksimalnedve treñine potkolenice. Pokrivanje otvorene povredekolenog zgloba moguñe je presecanjem baze koænogdela reænja, dok je za pokrivanje defekata distalne tre-ñine femura potrebno odvojiti i miãiñni priboj, tako dareæanj dobija ishranu samo preko vaskularne peteljke.Svaka od ovih moguñnosti primene reænja sa ciljem po-veñane pokretljivosti nosi rizik zbog smanjivanja vas-kularne mreæe.

Miãiñni reænjevi

Miãiñni reænjevi koji se pokrivaju slobodnim koæ-nim transplantatom koriste se za nadoknadu defekatamekih tkiva kada postoji nemoguñnost koriãñenja lo-kalnih i slobodnih miokutanih reænjeva. Krvno snab-devanje miãiña zavisi od broja i dominacije pojedinihvaskularnih peteljki, od åega zavisi preæivljavanje miãi-

Sl. 16-26. Neurovaskularni reæanj medijalnog dela gastroknemi-jusa

ña posle hirurãke redukcije krvnih sudova. Kod veñinemiãiña prokrvljenost je adekvatna i obezbeœuje preæiv-ljavanje. Problem nastaje kod transfera miãiña koji ima-ju brojne pedikle, a posle odvajanja dominantnog po-staju vaskularno zavisni od malih pedikla. Tako je kodmiãiñnog reænja soleusa sa distalnom peteljkom, koji sekoristi za pokrivanje defekata perimaleolarne regije,odvojena dominantna proksimalna peteljka, a miãiñnireæanj se ishranjuje preko malih distalnih grana zadnjetibijalne arterije.

Izbor miãiñnih reænjeva zasniva se na lokalizacijii konstantnosti adekvatne vaskularne baze na moguñ-nosti prebacivanja u defekt odgovarajuñe veliåine mi-ãiñne mase, u odnosu na bazu i potrebnu koliåinu, kaoi na stepenu ograniåenja ili gubitka funkcije. Najåeãñese za pokrivanje rane odabira miãiñ adekvatne veliåineiz neposredne okoline defekta. Evidentna je lakoñatranspozicije u defekt gornje treñine potkolenice medi-jalnog miãiñnog trbuha gastroknemijusa u odnosu nanjegov lateralni trbuh. Medijalni deo gastroknemijusaje veñi, sa velikim lukom rotacije, dok je rotacija lateral-nog dela ograniåena fibulom i prednjim segmentom.Luk rotacije reænja odreœen je mestom penetracije do-minantnih krvnih sudova i stepenom hirurãke mobili-zacije. Vaskularna peteljka miãiña soleusa nalazi se usrednjoj treñini i prodire pod pravim uglom, dok se vas-kularna peteljka medijalnog dela gastroknemijusa na-lazi u proksimalnoj treñini a prodire longitudinalnimsmerom. Zbog toga se taåka okretanja miãiñnog reænjagastroknemijusa moæe bitno menjati hirurãkom disek-cijom. Standardnom mobilizacijom reæanj doseæe dodefekta gornje treñine tibije ali oslobaœanjem pripojamiãiña reæanj ñe dostiñi povreœeno koleno a kompletnaizolacija na suralnim krvnim sudovima omoguñiñe po-krivanje defekata na distalnom delu femura. Ova pove-ñana mobilnost vodi progresivnoj redukciji vaskularnemreæe, ãto utiåe na stepen preæivljavanja reænja.

Miãiñni reæanj pektoralis major ima jednu domi-nantnu vaskularnu peteljku saåinjenu od torakoakro-mijalne arterije i viãe sekundarnih segmentalnih pedik-la koji åine prednje torakalne perforatorne grane ma-marije interne. Reæanj se moæe formirati odvajanjemtorakalnog i humeralnog pripoja na dominantnoj pe-teljci akromiopektoralne arterije, a sluæi za pokrivanjesternalnih defekata. S obzirom na raspored vaskulariza-cije, reæanj se moæe bazirati medijalno na prednjimtorakalnim perforatornim granama, åime se dobija veñireæanj i olakãava transpozicija okretanjem reænja za180 stepeni prema defektu sternalne regije. Reæanj semoæe podeliti na viãe segmenata sa medijalnom bazomza pokrivanje distalnih defekata.

Miãiñni reænjevi imaju razgranatu unutraãnjuvaskularnu mreæu koja omoguñava njihovu vitalnost isposobnost osiguravanja permanentnog krvnog dovo-da, ãto podstiåe proces zaraãñivanja rana i preloma ko-stiju i u velikoj meri kontroliãe eventualnu infekciju.

Rekonstrukcija defekata miãiñnim reænjevimamoæe imati za posledicu funkcionalne smetnje razliåi-tog intenziteta. Veliki broj miãiña koji se koriste kao reæ-njevi ima sinergiste, ali i pored toga mogu nastati funk-cionalni ispadi. Upotreba miãiña rectus femoris kao mi-

270 OPÃTI DEO

ãiñnog reænja usled transpozicije moæe prouzrokovatismanjenu ekstenziju kolena.

U primajuñoj regiji miãiñni i miokutani reænjevivremenom podleæu atrofiji koja se kreñe od 25 do 50procenata.

Specijalni reænjevi

U specijalne reænjeve spadaju senzitivni neuro-vaskularni, oseokutani i kompozit (sloæeni) reænjevi.Svaki od ovih reænjeva sadræi izolovana tkiva kao funk-cionalne jedinice sa cirkulacijom koja omoguñava for-miranje peteljkastog, ostrvastog ili slobodnog reænja samikrovaskularnom anastomozom.

Senzitivni reænjevi. – Neurovaskularni reæanjprsta je prvi specijalni reæanj koga je uveo Littler (1960).Reæanj se koristi za pokrivanje defekta palca pomoñukoæe koja se uzme sa prsta i izoluje kao ostrvasti reæanjsa neurovaskularnom peteljkom. Ostrvasti reæanj sapeteljkom provede se iz davajuñe regije ispod tunelizo-vane koæe u defekt (Sl. 16-27). Donorna regija pokrijese slobodnim koænim transplantatom. Mada se senzibi-litet koænog ostrva uspostavlja, sposobnost lokalizacijeosetljivosti koja dolazi sa palca åesto je kompromitova-na i reflektuje se na davajuñu regiju prsta.

Mikrohirurãkim putem moguñe je preneti senzi-tivni reæanj noænog palca radi rekonstrukcije palca naruci sa oåuvanjem senzibiliteta. I drugi slobodni reæ-njevi, kao ãto su radijalni podlaktiåni sa lateralnim ku-tanim nervom, reæanj na interkostalnoj neurovaskular-noj peteljci i dr., mogu se prenositi sa senzitivnim ner-vima.

Oseokutani reænjevi. – Ovi reænjevi primenjujuse u rekonstrukciji sloæenih defekata. Poznati su cervi-kalni reænjevi sa klavikulom åiji je periostalni pripojsaåuvan radi osiguranja vaskularizacije koãtanog trans-plantata, u cilju rekonstrukcije skeleta lica, kao i slo-bodni fibularni reæanj.

Oseokutani ingvinalni reæanj sadræi kristu ilijaå-ne kosti sa mekim tkivima i koænim ingvinalnim reæ-

Sl. 16-27. Neurovaskularni reæanj prsta, Littlerov reæanj

njem vaskularizovan dubokom cirkumfleksom ilijaånearterije. Reæanj se koristi za rekonstrukciju sloæenih de-fekata potkolenice i mandibule. Koãtani autotransplan-tat u reænju se revaskularizuje i sraãñuje sa koãtanimpatrljcima defekta pokazujuñi veliku otpornost na me-haniåke pritiske za razliku od slobodnih nevaskularizo-vanih koãtanih autotransplantata

Sloæeni reænjevi (kompozit). – Sloæeni reænjevikoriste se za rekonstrukciju defekta viãe vrsta tkiva, kaoãto je sluåaj kod ozbiljnih povreda facijalnog predela.Nedostatak tkiva za oralni pokrivaå, gubitak koãtanogskeleta lica, supkutanog mekog tkiva i koænog pokrova,nadoknaœuje se oseokutanim ingvinalnim reænjem ilioseokutanim reænjevima podlaktice ili skapule.

Skapularni reæanj sadræi koæna ostrva razliåite ve-liåine i debljine za unutraãnji i spoljaãnji epitelni pokri-vaå, deo miãiña infraspinatus i latisimus dorsi i odgo-varajuñi koãtani deo prema veliåini defekta. Ovaj sloæe-ni slobodni reæanj u primajuñoj regiji permanentnimkrvnim snabdevanjem pomaæe brzo zaraãñivanje ranebez infekcije i sa dobrim funkcionalnim rezultatom.

Inervisani miokutani arterijski reænjevi. – Ovisloæeni reænjevi se formiraju od orbikularnog miãiña us-ana i delova drugih facijalnih miãiña koji uåestvuju uformiranju oralnog sfinktera. Rekonstruktivna metodainervisanim miokutanim arterijskim reænjevima (Kara-pandæiñ, 1974) zasniva se na principu adekvatne na-doknade defekata pune debljine usana reænjevima kojisadræe koæu, muskulaturu i sluzokoæu sa specifiånimkrvnim snabdevanjem putem arterije facijalis i njenihgrana, sa motornom inervacijom bukalnim granama iramus marginalis mandibule nervusa facialisa, senzi-tivnom inervacijom zavrãnim granama drugog i treñegstabla nervusa trigeminusa i vegetativnom inervacijomputem arterijskih grana. Ovako formirani reænjevi saåi-njavaju funkcionalnu jedinicu koja rekonstruisanojusni omoguñava aktivnu miãiñnu pokretljivost sa nor-malnim senzibilitetom i oåuvanim funkcijama ishrane,govora i emocionalnog izraæavanja (Sl. 16-28).

Inervisani miokutani arterijski reænjevi se koristeza rekonstrukciju defekata pune debljine usana koji sene mogu direktno uãiti bez funkcionalnih posledica.Oni se najåeãñe koriste kod defekata usana nastalih eks-cizijom malignih tumora, traumatskom avulzijom, eks-cizijom opekotinskih oæiljaka, kao i kod neuspelih re-konstrukcija heiloshiza i defekata druge vrste. Ovimreænjevima mogu se rekonstruisati parcijalni i totalnidefekti pune debljine donje i gornje usne kao i istovre-meni defekti obeju usana.

Principi primene miãiñnih i miãiñno-koænih reænjeva

Primena principa formiranja i upotrebe reænjevaima za cilj da pokrije tkivni defekt, povrati formu i us-postavi adekvatnu funkciju.

Defekt je potrebno pokriti pouzdanim i posto-janim tkivima istih ili sliånih osobina. Pokrivanje de-fekta je neophodno kada su izloæeni veliki krvni sudoviili je otvorena kost sa hroniånom infekcijom.


Primenom miãiñnih i miãiñno-koænih reænjevamora se teæiti uspostavljanju forme primajuñe, a da seistovremeno izbegava deformitet davajuñe regije.

Kod transpozicije ili transplantacije miãiña obrañase paænja na funkcionalni efekat. Ukoliko odabranimiãiñ ima sinergiste, njegova upotreba kao reænja neñeprouzrokovati bitne funkcionalne smetnje. Nasuprotovome, miãiñ koji je posebno znaåajan i ima specifiånufunkciju moæe se koristiti za reæanj samo kao segment,dok ostali deo zadræava svojstvenu funkciju, ili je, joãbolje, odabrati drugi miãiñ koji neñe prouzrokovati zna-åajnije funkcionalne smetnje.

Luk rotacije miãiñnog reænja odreœen je obimom(veliåinom) elevacije miãiña iz anatomske pozicije i

moguñnosti dostizanja susedne zone defekta bez devas-kularizacije. Miãiñna mobilnost zavisi od broja vasku-larnih pedikla i lokacije dominantnog vaskularnog pe-dikla u odnosu na miãiñni priboj.

Upravo luk rotacije je obrnuto proporcionalanbroju vaskularnih pedikla. Ukoliko miãiñ ima veñi brojpedikla, obiåno ima ograniåeniji luk rotacije. Nasuprottome, lokalizacija dominantnog pedikla bliæe miãiñnojinserciji omoguñava veliki luk rotacije.

Uspeãna upotreba koæe koja pokriva miãiñ u okvi-ru miokutanog reænja zavisna je od vaskularizacije.Koæni vaskularni sistem saåinjavaju direktni specifiånisudovi koji se nalaze u supkutanom masnom tkivu aparalelno prate povrãinu koæe, zatim muskulokutani

Sl. 16-28. Inervisani miokutani arterijski reænjevi: A, B i C) planiranje i hirurãka procedura; D, E i F) funkcionalni rezultati

272 OPÃTI DEO

perforacioni sudovi koji izlaze iz miãiña i fasciokutanisudovi koji potiåu od regionalnih, a preko intermusku-larnih prostora dolaze u fasciju.

Ishrana koæe koja pokriva ãiroke, ravne miãiñetrupa kao ãto je latissimus dorsi uglavnom zavisi odmuskulokutanih perforantnih arterija. Koæa koja pokri-va tanke, uske miãiñe, kao ãto je gracijalis u ishrani jeuveliko zavisna od fasciokutanih perforacionih sudova.Svaki povrãni miãiñ snabdeva koæu koja leæi preko nje-ga, a koæno ostrvo reænja moæe se sa sigurnoãñu proãi-riti 3 do 4 cm iza granice miãiña. Ova dodatna teritorijakoæe snabdeva se preko anastomoza u supkutanomtkivu.

Neki miãiñi mogu se koristiti kao reænjevi sa is-hranom na malim ili sekundarnim segmentalnim pe-diklima. Odvajanje od dominantne vaskularne peteljkei transpozicija miãiña baziranog na distalnoj manjojpeteljci mogu se sa uspehom izvesti. Zbog moguñnostipromene veliåine i lokalizacije distalno baziranog ma-njeg pedikla reæanj nije u celini pouzdan. Prethodnoodlaganje miãiñnog reænja sa selektivnim odvajanjemdominantnog pedikla moæe poboljãati cirkulaciju i iz-gled na preæivljavanje. Transpozicija samo dela miãiñadistalno baziranog na manjoj peteljci obezbeœuje do-voljno krvno snabdevanje i stepen sigurnosti u primenireænja.

Razdvajanje miãiña kod formiranja miãiñnih imiãiñno-koænih reænjeva, u cilju åuvanja tkiva i funkci-je, poveñava rekonstruktivne moguñnosti. Rekonstruk-cija cervikalnog ezofagusa moæe se izvrãiti muskulo-kutanim latissimus dorsi reænjem, åijim se razdvajanjemna dva koæna ostrvca dobija deo za unutraãnju epiteli-zovanu povrãinu i deo za spoljaãnji koæni pokrivaå.

Åuvanje funkcije miãiña koji se koristi za reæanjpostiæe se transpozicijom samo dela miãiña bez kom-pletnog odvajanja od insercije.

Kod ekstenzivnih defekata rekonstrukcija se mo-æe izvesti kombinacijom reænjeva kao ãto su muskulo-kutani i fasciokutani reænjevi.

Razvojem specijalnih tkivnih reænjeva moguñe jepovratiti senzibilitet, motornu funkciju i koãtane struk-ture. Upotrebom kompleksnih tkiva, kao ãto su iner-visani miãiñi, zglobovi, prst, omentum, creva, hrskavi-ca i koãtano tkivo sa ilijaåne i drugih kostiju otvorenesu velike moguñnosti u rekonstrukciji raznovrsnih de-fekata.

Prednost miãiñnih i miãiñno-koænih reænjeva sa-stoji se u bogatstvu snabdevanja krvlju vaskularnompeteljkom koja je åesto lokalizovana izvan hirurãkogdefekta, u zavisnosti od luka rotacije i duæine miãiña.Miãiñni deo reænja volumenom popunjava dubinu eks-tenzivnog defekta i ãtiti izloæene vitalne strukture:krvne sudove, nerve, tetive i kost. Dobro vaskularizova-ni miãiñ je otporan na inokulaciju bakterija i infekciju.Rekonstruktivni zahvat miãiñnim i miãiñno-koænimreænjem zavrãava se uglavnom jednim operativnim ak-tom. Povrañaj senzitivne i motorne funkcije je moguñprimenom specifiånih reænjeva.

Nedostaci miãiñnih i miãiñno-koænih reænjevaizraæeni su gubljenjem funkcije davajuñe regije u razli-åitom stepenu. Upotreba miãiñnog reænja rectus abdo-

minis moæe strukturno oslabiti abdominalni zid i pro-uzrokovati pojavu hernija. Defekt davajuñe regije moæeestetski biti neprihvatljiv, a miãiñni ili miãiñno-koænireæanj u primajuñoj regiji daje poveñani volumen kojiumanjuje postignuti rezultat. Gubitak reænja zbog ne-kroze prouzrokovañe veliki deformitet sa ispadomfunkcije.

Primena miãiñnih i miãiñno-koænih reænjeva

Glava i vrat

Radikalni hirurãki zahvati u predelu glave i vrataimaju za posledicu masivne defekte. Manji jednostavnidefekti pokrivaju se slobodnim koænim transplantati-ma ili lokalnim koænim reænjevima, ali za kompliko-vane i sloæene defekte primenjuju se miãiñni i miãiñno-koæni reænjevi.

Lokalni miãiñi i miãiñno-koæni reænjevi koji seupotrebljavaju u rekonstrukciji defekata glave i vrata sureænjevi temporalisa, sternokleidomastoideusa i platiz-me. Reæanj temporalnog miãiña koristi se kao transpo-zicioni za pokrivanje defekata orbite, srednje treñinelica i uva. Reæanj sternokleidomastoidnog miãiña upo-trebljava se za intraoralnu i faringealnu rekonstrukciju.Znaåajnija je primena ovog miãiña kao nosioca vasku-larizacije dela klavikule, a upotrebljava se za rekon-strukciju koãtanih defekata mandibule i drugih delovaskeleta lica. Miãiñ se koristi za popunjavanje defekata ugornjem delu vrata, za pokrivanje velikih krvnih sudo-va i zatvaranje faringealnih i trahealnih fistula. Musku-lokutani reæanj platizme koristi se za pokrivanje defe-kata usne duplje, usana, lica i vrata.

Udaljeni miãiñni i miãiñno-koæni reænjevi koji sekoriste u rekonstrukciji defekata glave i vrata su reæ-njevi pektoralis major, trapezijus i latissimus dorsi, kaoi neki mikrovaskularni reænjevi. Muskulokutani reæanjpektoralis major koristi se za rekonstrukciju veñih de-fekata koæe na licu i vratu, za intraoralno i faringealnoepitelno postavljanje, zatim kao nosilac vaskularizacijerebra i koæe za rekonstrukciju mandibule i donje tre-ñine lica. Ovaj reæanj koristi se za rekonstrukciju vrat-nog dela ezofagusa. Muskulokutani reæanj trapezijusase zbog lokacije i ãirokog prednjeg luka rotacije koristiza rekonstrukciju donjeg dela lica, a naroåito uva i pa-rotidne regije, gornjeg dela lica i skalpa, prednjeg i zad-njeg trougla vrata, uz ekstenziju i za orbitu, zatim sekoristi za rekonstrukciju farinksa i ezofagusa (Sl. 16-29).Trapezijus se koristi i kao osteomuskulokutani reæanjkoji sadræi lateralni deo klavikule ili spinu skapule, akoristi se za rekonstrukciju mandibule poãto sadræivaskularizovanu kost. Muskulokutani reæanj latissimusdorsi koristi se za rekonstrukciju u predele glave i vratakada je potrebna veña koliåina vaskularizovanog tkiva,naroåito na predele gde je prethodno primenjena iradi-jaciona terapija. Reæanj se koristi za intraoralnu i farin-gealnu rekonstrukciju dela vratnog ezofagusa, zigo-matiånog i temporalnog predela, obraza, zadnje i pre-dnje strane vrata, ramena i okcipitalnog dela skalpa.


Rekonstrukcija defekata glave i vrata slobodnimreænjevima sa mikrovaskularnim anastomozama izvodise sa veñinom miãiñnih i miãiñno-koænih reænjeva.

Dojke

Modifikovana radikalna mastektomija ostavljaoåuvan pektoralni miãiñ koji se koristi za rekonstrukci-ju dojke. Ukoliko je koæa iznad miãiña oåuvana, mo-guñe je submuskularno implantirati protezu dojke.Submuskularna implantacija proteze posle mastekto-mije je bolja od supkutane jer je manji rizik od ekstru-zije, a kontura dojke je prirodnija.

Udaljeni miãiñi koji se koriste u rekonstrukcijidojki su latissimus dorsi, rectus abdominis i razliåiti miãi-ñi koji se transplantiraju mikrovaskularnom anastomo-zom, kao ãto je gluteus maximus. Udaljeni muskuloku-tani reænjevi upotrebljavaju se kod neadekvatnog lo-kalnog tkiva, oæiljno promenjene koæe ili kod iradija-cionog oãteñenja. Muskulokutani reæanj latissimus dorsikoristi se åesto u rekonstrukciji dojki. Zbog tanke mi-ãiñne mase ne daje odgovarajuñu protruziju dojke kojase moæe postiñi kasnijom implantacijom proteze.

Muskulokutani reæanj rectus abdominis najåeãñese primenjuje u rekonstrukciji dojki, i to u viãe varijaci-ja poloæaja koænog ostrva reænja. Transverzalni pravackoænog ostrva izmeœu umbilikusa i pelvisa u muskulo-kutanom reænju rectus abdominis je najpovoljnija vari-janta ovog reænja. Na ovaj naåin obezbeœena je dovolj-na koliåina koæe i mekih tkiva za rekonstrukciju dojke,a potreba za implantacijom proteze je retka. Suprapu-biåni horizontalni oæiljak davajuñe regije je estetski pri-hvatljiv. Nedostatak kod primene transverzalnog rectus

abdominis muskulokutanog reænja je moguñnost po-jave abdominalne hernije na mestu davajuñe regije.

Rekonstrukcija dojke sloæenim tkivnim trans-plantatima pomoñu mikrovaskularne anastomoze vrãise ingvinalnim reænjem, latissimus dorsi, tensor fasciaelatae i gluteus maximus reænjem.

Medijastinum

Defekti u predelu medijastinuma nastaju kaokomplikacija posle infekcije rane medijalne sternoto-mije. U zavisnosti od infekcije i koliåine nekrotiånogtkiva preduzimaju se debridman i rano pokrivanje de-fekta transpozicijom miãiñnog reænja, ãto ubrzava pro-ces leåenja. Pogodan lokalni miãiñni reæanj za pokri-vanje medijastinalnog defekta je pektoralis major. Mi-ãiñni reæanj pektoralis major moæe se transponovati udefekt na dominantnoj torakoakromijalnoj peteljci, ilikao obrnuto okrenuti reæanj na segmentalnim sekun-darnim vaskularnim pediklima perforantnih grana ar-terije mamarije interne. Kod primene pektoralisa kaookrenutog reænja moguñe je saåuvati lateralnu treñinumiãiña radi ostavljanja intaktnog prednjeg aksilarnogprevoja.

U zavisnosti od veliåine defekta, mogu se upo-trebiti oba pektoralna miãiña ili se uz njega moæe upo-trebiti rectus abdominis za donji deo medijastinalnogdefekta.

Kod odsustva pektoralnog miãiña ili njegovogoãteñenja prethodnim zraåenjem upotrebljava se miãiñ-ni ili miãiñno-koæni reæanj latissimus dorsi. Prednostprimene miãiñnog ili miãiñno-koænog reænja latissimusdorsi je u tome ãto se vaskularna peteljka reænja nalazidalje od inficiranog defekta medijastinuma. Nedostaci

Sl. 16-29. A) defekt preaurikularnog i parotidnog predela posle odstranjenja malignog tumora parotidne ælezde. Istovremeno je uåinjena radikalna disekcija limfnih ælezda vrata. U defektu je eksponirana raåva karotidne arterije, n. vagus, n. hipoglosus i drugi elementi, zbog åega je formiran muskuloidni reæanj trapezijusa; B) formirani muskulokutani reæanj trapeziusa prebaåen u defekt preko raåve karotidne

arterije; C) rezultat posle prijema reænja

274 OPÃTI DEO

kod upotrebe ovog reænja su nepovoljan veliki luk ro-tacije i tanka miãiñna masa reænja, koja ne moæe uvekda ispuni duboki i ekstenzivni medijastinalni defekt.

Torakalni zid i pulmonarni kavitet

Defekti zida grudnog koãa nastaju kao posledicainfekcije, traume, ekstenzivnog hirurãkog odstranjenjatumora ili kao posledica radionekroze. Rekonstrukcijadefekata zida grudnog koãa vrãi se lokalnim i udaljenimmiãiñnim ili koæno-miãiñnim reænjevima. Muskuloku-tani reæanj pektoralis major koristi se za pokrivanje de-fekata donjeg dela vrata i gornje treñine sternuma.Primena reænja latissimus dorsi, kod prethodno izvrãenestandardne anterolateralne torakotomije koja presecaovaj miãiñ, ograniåena je zbog redukcije vaskularnemreæe iz primarnog pedikla. Zbog toga se gornja treñinaovog miãiña koristi kao reæanj na torakodorzalnompediklu za pokrivanje ipsilateralnih defekata u gornjemanterolateralnom delu grudnog zida. Donje dve treñi-ne ovog miãiña, bazirane na sekundarnim pediklima odparaspinalnih perforatornih krvnih sudova, koriste sekao preokrenuti reæanj, sa koænim ostrvom ili bez njegaza pokrivanje donjih lateralnih i zadnjih defekata zidagrudnog koãa.

Udaljeni miãiñni ili miãiñno-koæni reæanj rectusabdominis koristi se za rekonstrukciju velikih defekatagrudnog koãa. Vrednost ovog reænja zavisi od stanjaunutraãnje mamarne arterije koja granama hrani ovajreæanj preko gornje peteljke. Reæanj se elevacijom pre-bacuje u defekt torakalnog zida, a davajuña regija sedirektno zatvara. Nedostatak primene ovog reænja jemoguñnost pojave hernije na mestu davajuñe regije. Zarekonstrukciju torakalnog zida i pulmonalnog kavitetakoristi se i lokalni miãiñni reæanj serratus anterior.

Abdominalni zid

Rekonstrukcijom defekata abdominalnog zidatreba nadoknaditi pokrivaå mekih tkiva i uspostavitiintegritet trbuãnog zida primenom lokalnih ili uda-ljenih miãiñnih ili miãiñno-koænih reænjeva. Kod uni-lateralnog defekta abdominalnog zida koristi se miãiñniili miãiñno-koæni reæanj rektus abdominis kao ostrvastiili transpozicioni kontralateralni reæanj sa gornjim ilidonjim vaskularnim pediklom, u zavisnosti od lokali-zacije defekta.

Alternativni lokalni reæanj za rekonstrukciju ma-njih defekata pune debljine gornjeg dela abdominal-nog zida je muskulokutani reæanj spoljaãnjeg oblik-vusa.

Udaljeni miãiñni i miãiñno-koæni reænjevi koji sekoriste za rekonstrukciju abdominalnog zida su latissi-mus dorsi, tensor fasciae latae i rectus femoris. Defekti su-perolateralnog dela abdominalnog zida rekonstruiãu setranspozicijom muskulokutanog reænja latissimus dorsi.Muskulokutani i muskulofascijalni reæanj tenzora fascielatae sadræi dovoljnu koliåinu vaskularizovane fascije ikoæe koja se sa sigurnoãñu mogu upotrebiti za rekon-strukciju defekata donjeg dela abdominalnog zida, samalim stepenom morbiditeta davajuñe regije. Musku-

lokutani reæanj rektus femoris je alternativni reæanj zarekonstrukciju defekata abdominalnog zida. Bogata,dobro vaskularizovana miãiñna masa ovog reænja koris-ti se za rekonstrukciju radionekrotiånih ulcera donjegdela abdominalnog zida, sa veñim morbiditetom dava-juñe regije prañene oteæanom ekstenzijom kolena.

Ingvinalna i perineumska regija

Rekonstrukcija defekata ingvinalne i perineum-ske regije postiæe se lokalnim miãiñnim reænjevima sar-torijusa ili udaljenim miãiñnim reænjevima gracilisa,tenzora fascije late, rektusa femoris, rektusa abdominisi gluteusa maximus.

Miãiñni reæanj sartorijusa ima ograniåeni luk ro-tacije zbog brojnih segmentalnih vaskularnih pedikla.Zbog toga se upotrebljavaju proksimalni pedikli zatranspozicioni reæanj kojim se pokriva medijalni defektingvinuma. Ovaj reæanj je naroåito koristan za pokri-vanje eksponiranih femoralnih krvnih sudova.

Miãiñni reæanj gracilisa poseduje dominantni iviãe manjih vaskularnih pedikla i zato ima moguñnostformiranja reænja sa prednjom i zadnjom vaskularnombazom, åime su osigurani dvostruki gornji i donji lukrotacije. Prednjom bazom reæanj se koristi za pokriva-nje defekata ingvinalne i perinealne regije, a zadnjombazom se rekonstruiãu ishijadiåni i perirektalni defekti.Muskulokutanim reænjem ovog miãiña mogu se rekon-struisati æenski i muãki polni organi kao i analni sfink-ter (Sl. 16-30).

Muskulokutani i muskulofacijalni reæanj tenzorafascije late je pogodan za rekonstrukciju ingvinalne iperinealne regije (Sl. 16-31). Ovi reænjevi se koriste ikod rekonstrukcije recidivirajuñe ingvinalne hernije ikod rekonstrukcije genitalija.

Reæanj miãiña rektus femoris zbog velikog lukarotacije i zamaãne miãiñne mase koristi se kao alterna-tivni reæanj za rekonstrukciju defekata ovih regija (Sl.16-32).

Sl. 16-30. Miãiñni reæanj gracijalis sa koænim ostrvom


Defekti prednjeg dela karlice i defekti ingvinalneregije rekonstruiãu se reænjem miãiña rectus abdominis.Ovaj reæanj baziran na donjem pediklu bogato je vas-kularizovan preko donje epigastriåne arterije, a zbogvelikog luka rotacije je naroåito pogodan za rekon-strukciju ove regije.

Reæanj miãiña gluteus maximus koristi se kao po-uzdan pokrivaå karliånih i perinealnih defekata. Velikadobro vaskularizovana miãiñna masa reænja koristi seza popunjavanje dubokih pelviånih defekata i pokri-vanje perinealnih defekata. Ovaj reæanj se koristi i zarekonstrukciju analnog sfinktera.

Donji ekstremiteti

Rekonstrukcija defekata potkolenice je teæak hi-rurãki problem zbog nedostatka dovoljne koliåine do-bro vaskularizovanih lokalnih tkiva za reænjeve, a sadruge strane, primajuña regija je slabo prokrvljena, ta-ko da je oteæan prijem i lokalnih i udaljenih mikrovas-kularnih reænjeva.

Miãiñni i miãiñno-koæni lokalni reænjevi koji sekoriste za rekonstrukciju su miãiñi gastroknemijus i so-leus, a od udaljenih koriste se latissimus dorsi, gracilis,serratus anterior, rectus abdominis i drugi, i to transplan-tacijom preko mikrovaskularne anastomoze.

Miãiñni i miãiñno-koæni reænjevi miãiña gastro-knemijusa formiraju se od njegove medijalne i lateral-ne glave poãto imaju ishranu od medijalne i lateralne

Sl. 16-31. Muskulokutani i muskulofacijalni reæanj tenzora fascije late

Sl. 16-32. Reæanj miãiña rektus femoris

Sl. 16-33. A) dekubitalni ulkus i tumor glutealne regije; B) formi-rani miokutani transpozicioni reæanj gluteusa maksimusa; C) re-

æanj prebaåen i suturiran u defekt

276 OPÃTI DEO

suralne arterije koje potiåu od poplitealne arterije. Sva-ka od ovih glava ima veliki luk rotacije bazirane na jed-nom vaskularnom pediklu. Medijalni reæanj gastro-knemijusa je duæi i åeãñe se upotrebljava za rekon-strukciju defekata preko kolena i proksimalne treñinetibije. Defekti srednje treñine potkolenice rekonstruiãuse muskulokutanim reænjem koji se moæe ekstendiratikao fasciokutani reæanj sve do iznad medijalnog meleo-lusa. Ovako formiran reæanj ostavlja uoåljiv defektzbog åega je bolje upotrebiti samo miãiñni reæanj koji sepokriva slobodnim koænim transplantatom.

Defekti preko srednje treñine tibije pokrivaju semiãiñnim reænjem soleusa. On se moæe upotrebiti i par-cijalno zbog prisustva segmentalnih perforatornih krv-nih sudova koji potiåu od zadnje tibijalne i peronealnearterije koje ulaze u medijalnu i lateralnu polovinu mi-ãiña, pored dominantnog pedikla koji u miãiñ ulazi pro-ksimalno. Defekti gornje treñine potkolenice mogu sepokriti miãiñnim reænjem uz izdaãniju mobilizaciju. Udonjoj treñini ovaj reæanj se moæe koristiti za pokriva-nje manjih defekata.

Mikrovaskularna transplantacija udaljenih miãi-ña daje kod oåuvane vaskularne mreæe potkolenicezadovoljavajuñe rezultate. Alternativna metoda rekon-strukcije defekata potkolenice je ukrãteni kutani ili fas-ciokutani reæanj sa suprotne potkolenice. Moæe se upo-trebiti i ukrãteni muskulokutani reæanj gastroknemi-jusa zdrave potkolenice.

Stopalo

Defekti stopala, bilo da su traumatski bilo posle-dica sistematskih poremeñaja, kao kod diabetes mellitu-sa i oboljenja perifernih krvnih sudova, rekonstruiãu selokalnim ili udaljenim miãiñnim ili miãiñno-koænimreænjevima. Od lokalnih miãiña za reænjeve se koristeflexor digitorum brevis, abductor hallucis i abductor digitiminimi. Ovi miãiñi imaju malu tkivnu masu zbog åegase koriste za pokrivanje manjih defekata. Pokrivanjeveñih defekata stopala vrãi se mikrovaskularnom trans-plantacijom udaljenih miãiñnih reænjeva.

Dekubitalni ulkusi

Defekti sakralnih i trohanteriånih dekubitalnihulkusa rekonstruiãu se miãiñnim i koæno-miãiñnim reæ-njevima iz neposredne okoline ili udaljenim reænjevi-

ma. Od lokalnih reænjeva u zavisnosti od veliåine de-fekta koristi se klizajuñi ili transpozicioni reæanj gluteusmaksimusa (Sl. 16-33). Rekonstrukcija udaljenim reæ-njevima vrãi se miãiñima tenzor fascije late, gracilisa ireænjem grupe miãiña zadnje strane butine koji imajuzajedniåki pripoj, a to su m. biceps femoris, m. semi-membranosus i m. semitendinosus.

LITERATURA

Arnold P. G., and Mixter R. C.: Making the most of the gastroc-nemius muscles, Plast. Reconst. Surg., 72, 38, 1983.

Barron J. N., and Emmett A. J.: Subcutaneous pedicle flaps, Br.J. Plast. Surg., 18; 51, 1965.

Cormack G. C., and Lamberty B. G. H.: A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascular-isation, Br. J. Plast. Surg., 37, 80, 1984.

Daniel R. K.: The anatomical and hemodynamic characteris-tics of the cutaneous circulation and their influence onskin flap design, In: Grabb, W.C., and Myers, M.B.(Eds.): Skin Flaps, Boston, Little, Brown & Company,111–134, 1975a.

Daniel R. K.: Toward an anatomical and hemodynamic classi-fication of skin flaps, Plast. Reconstr. Surg., 56, 330,1975b.

Daniel R. K. and Taylor G. I.: Distant transfer of an island flapby microvascular anastomoses: a clinical technique,Plast. Reconstr. Surg., 52, 111, 1973.

Dinner M. I., Labandter H. P. and Dowden R. V.: The role of therectus abdominis myocutaneous flap in breast recon-struction, Plast. Reconstr. Surg., 69, 209, 1982.

Dos Santos L. F.: The vascular anatomy and dissection of thefree scapular flap, Plast. Reconstr. Surg., 73, 599, 1984.

Gilbert A. and Teot L.: The free scapular flap, Plast. Reconstr.Surg., 69, 601, 1982.

Hartrampf C. R., Jr. Scheflan M. and Black P. W.: Breast recon-struction with a transverse abdominal island flap, Plast.Reconstr. Surg., 69, 216, 1982.

Karapandæiñ M.: Reconstruction of lip defects by local arterialflaps, Br. J. Plast. Surg., 27, 93, 1974.

Song Y. G., Chen G. Z. and Song Y. L.: The free fhigh flap: a newfree flap concept based on the septocutaneous artery,Br. J. Plast. Surg., 37, 149, 1984.

Timmons M. J.: The vascular basis of the radial forearm flap,Plast. Reconstr. Surg., 77, 80, 1986.

Vasconez L. O., Bostwick J., III, and McCRaw J.: Coverage of ex-posed bone by muscle transposition and skin grafting,Plast. Reconstr. Surg., 53, 526, 1974.

Miodrag Karapandæiñ - OoCities · pola. Unutraãnja strana nadlaktice, natkolenice, glu- ... na...

Documents

Transcript of Miodrag Karapandæiñ - OoCities · pola. Unutraãnja strana nadlaktice, natkolenice, glu- ... na...