Miocardiopatie, farmaci, disionie Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo,...
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Miocardiopatie, farmaci, disionie
Enrico Balli, Stefano StroppaU.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia
Willem Einthoven ,1903
L’Ecg è caratterizzato da
relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi
può essere normale ed esservi malattia cardiaca
Eccezione: l’esecuzione dell’esame durante un sintomo
Un Ecg normale durante:
dolore toracico = esclude angina / infarto
cardiopalmo = esclude un’aritmia
sincope = ne esclude la genesi cardiogena
dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto
cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)
L’Ecg è caratterizzato da
alta specificità = rari falsi positivi
L’Ecg significativamente alterato è segno di patologia
Quasi mai un’alterazione Ecg é patognomonica di una specifica malattia; il suo significato dipende dal contesto clinico, del quale l’esame rappresenta una sola tessera, per quanto importante, dell’intero mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo presente che …
una singola cardiopatia può mostrare diversi aspetti Ecg
lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di diverse patologie
nella fase acuta di una cardiopatia l’Ecg mostra estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di tempo
talora una diagnosi è possibile solo eseguendo esami seriati nell’arco di ore / giorni / settimane
Dante Alighieri. Divina Commedia, Paradiso; Canto XXIII: 89-90.
…Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come i cerchi sfavilllaro.
Pseudoischemia
Piccoli voltaggi Ecg
Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro
Ipertrofia ventricolare destra / Embolia polmonare
QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni elettrolitiche
Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di angioplastica
Riperfusione efficace dopo angioplastica
Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B)
A
B
Acute occlusione of proximal left anterior descending artery in evolving ST elevation anterior myocardial infarction (arrow)
Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale
Pericardite acuta • sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà
• concavità verso l’alto, sottoslivellamento tratto PR
PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e pancreatite
Pericardite essudativa con lieve versamento pericardico (freccia)
• Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore• Sopraslivellamento punto J• Onda T ampia e tendente alla simmetria
Ripolarizzazione precoce
Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore estesa …
Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi subocclusiva nel tratto prossimale dell’a.interventricolare anteriore (freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….
Halperin, J. L. et al. N Engl J Med 1999;341:1829-1835
… ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale
Subarachnoid haemorrage
Closed Head Trauma
Gunshot
By itself not a controindication to heart transplant if cerebral death
Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta l’associata ipertrofia ventricolare) ….
MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE
Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5 mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!
DESTROCARDIAOnda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr; piccoli voltaggi V4 – V6
Insufficienza
Respiratoria /
Broncopneumopatia
Cronica
Ostruttiva /
Torace a botte
Obesità
Ipotiroidismo /Mixedema
Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post traumatico (frecce)
Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16
A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain
Falda aerea in pericardio “pneumopericardio”
Versamento pericardico massivo (effusion, frecce) senza tamponamento: il ventricolo destro (RV) non è schiacciato
Tamponamento cardiacoVentricolo sinistro
Ventricolo destro virtuale, compresso e schiacciato dal versamentoVersamento pericardico
Versamento pericardico massivo
“Cuore a fiasca”
Esiti di
infarto
miocardico
anteriore
esteso
Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l’ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi
Onda R in D1 + S in D3 > 25 mmOnda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mmIpertrofia ventricolare sinistra
Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro
• si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T
• quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia
Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx
Cavità ventricolare
Pareti ventricolari sinistre ispessite
Binder W et al. N Engl J Med 2005;353:824-832
Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l’ipertrofia “asimmetrica” in quanto prevalente a livello del setto interventricolare.
Dec G and Fuster V. N Engl J Med 1994;331:1564-1575
LeftVentricularDysfunction
CongestiveHeartFailure
Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco
Pinero A et al. N Engl J Med 2005;353:1976-1977
Insufficienza mitralica
Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)
ECO transesofageo
Insufficienza valvolare aortica di grado severo
Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco, più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)
Ipertrofia ventricolare destra• R dominante in V1, S predominante in V6• Deviazione assiale destra • Alterazioni ST-T precordiali destre
Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare
Ventricolo destro
Atrio destro
Ventricolo sinistro
Valvulopatia mitralica: Stenosi
mitralica assai
calcifica (frecce)
VS
AS
VD
AD
Tronco a.polmonare
Thrombus
VD VS
AD
Embolia
polmonare
• S1Q3T3 / modificazione dell’asse (> inferiore) / bassi voltaggi
• tachicardia sinusale / fibrillazione atriale
• blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione
• evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG
Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco antiaritmico (Propafenone = Rytmonorm. Azione analoga ha la Flecainide = Almarytm)
• lavanda gastrica
• monitoraggio
• Ca gluconato
• ev. pacemaker temporaneo
• supporto emodinamico se necessario
bradicardia
allungamento del tratto QT
azione proaritmica con extrasistolia
Intossicazione da amiodarone:(Amiodar, Cordarone)
Onda di OSBORNE
Impastamento del tratto terminale del QRS
IPOTERMIA
Annegamento, assideramento
Bradicardia estrema
Muscolo cardiaco ancora vitale!
Il paziente può ancora essere salvato (inotropi vasopressori pacemaker)
Ipokaliemia• progressivo appiattimento onda T / fusione con onda U prominente
• aspetto T/U a “gobba di cammello” / “montagne russe”
• allungamento tratto QU (non tratto QT)
• sottoslivellamento tratto ST
Iperkaliemia• slargamento aberrante del complesso QRS
• assenza di attività atriale
• onde T appuntitesevera >8.5 mEq/l
• monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV)
• dialisi
Iperkaliemiasevera <8.0 mEq/l
• QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più bassa
• assenza attività atriale, onde T appuntite
Iperkaliemia • assenza di attività atriale / fibrillazione atriale
• bradicardia / onde T appuntite con QRS normalizzato
• calcio gluconato - cloruro / atropina / pacemaker temporaneo>6.0 mEq/l
Iperkaliemia• bradicardia da fibrillazione atriale con blocco atrio ventricolare totale
• QRS stretto / onde T appuntite>6.0 mEq/l
Iperkaliemia • inizia una parvenza di attività atriale, onda P
• QRS stretto / onde T meno appuntite<6.0 mEq/l
Iperkaliemia • ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi normalizzato
• QRS stretto
• onde T più dolci e meno simmetriche seppure ancora aguzze
<5.0 mEq/l
… There are more things in heaven and earth, Horatio,
Than are dreamt of in your philosophy …”
HAMLET, Act I, Scene V.
"Números e constelações em Amor com uma Mulher", JOAN MIRO’, 1941