Ministerul Sănătăţii PROTOCOL CLINIC...
Transcript of Ministerul Sănătăţii PROTOCOL CLINIC...
PRO
TOC
OL
CL
INIC
NA
ŢIO
NA
L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova
CONVULSII FEBRILE LA COPIL
Chişinău 2008
PCN-8
Chişinău 2008
CONVULSIILE FEBRILELA COPIL
Protocol clinic național
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 250 din 19.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Convulsii febrile la copii”
Elaborat de colectivul de autori:
Ion Iliciuc Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Valeria Diaconu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Veceaslav Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
4
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4
PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 4A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................................ 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5A.7. Lista şi informaţii de contact ale autori şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .............................. 5A.8. Definiţiile folosite în document .............................................................................................................................................. 6A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 9B.1. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipele de profil general şi specializat 903 (112) ................................................................................................................. 9B.2. Nivel de asistenţă medicală primară (medic de familie) ...................................................................................................... 10B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (neuropediatru) ............................................................................... 12B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................. 14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 16C.1.1. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu CF complicate, etapa prespitalicească .......................... 16C.1.2. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa prespitalicească .................................................. 17C.1.3. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa spitalicească ........................................................ 18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 19C.2.1. Clasificarea CF şi a statusului epileptic ............................................................................................................................. 19C.2.2. Conduita pacientului cu CF ............................................................................................................................................... 19
C.2.2.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 20C.2.2.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................ 21C.2.2.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................................... 21C.2.2.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................. 23C.2.2.5. Criteriile de spitalizare .............................................................................................................................................. 25C.2.2.6. Tratamentul ............................................................................................................................................................... 26
C.2.2.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în CF, etapa prespitalicească ......................................................................... 26C.2.2.6.2. Tratamentul CF, etapa spitalicească ................................................................................................................. 27
C.2.2.7. Evoluţia CF ............................................................................................................................................................... 29C.2.2.8. Supravegherea pacienţilor cu CF .............................................................................................................................. 31
C.2.3. Profilaxia recurenţelor ....................................................................................................................................................... 32C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) ............................................................................................................... 33
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................................................... 35
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească 903 (112) ....................................................................... 35D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................. 35D.3. Instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ................................................................................................. 35D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de pediatrie ale spitalelor raionale; secţii de neuropediatrie ale spitalelor municipale şi republicane ......................................................................................... 36
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................................... 37
ANEXE............................................................................................................................................................................................. 39Anexa 1. Formular de consultaţie la medicul de familie (convulsii febrile) ................................................................................ 39Anexa 2. Ghidul pacientului cu convulsii febrile ........................................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 43
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTAMP asistenţă medicală primarăAMU asistenţă medicală de urgenţăCF convulsii febrile CT tomografie computerizatăEEG electroencefolagramăFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFR frecvenţă a respiraţieii.m. intramuscular (administrare intramusculară)i.r. intrarectal (administrare intrarectală)i.v. intravenos (administrare intravenoasă)ICŞOSM şi C Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi
CopiluluiLCR lichid cefalorahidianNSG neurosonografie transfontanelarăRMN rezonanţă magnetică nuclearăSATI secţia anestezie şi terapie intensivăTA tensiune arterialăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăTIC tensiune intracraniană
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Cursului de Neuropediatrie al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind convulsiile febrile la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale în funcţie de posibilităţile reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Convulsiile febrile la copil
Exemple de diagnostice clinice:
1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice.
2. Convulsii febrile complexe, focale.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
A.2. Codul bolii (CIM 10): R56.8
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie, asistentele medicale de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie);
• insituţiile/secţiile consultative (neuropediatri);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi neuropediatri);
• serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi profil general);
• secţiile de pediatrie, neuropediatri, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (neuropediatri, pediatri, reanimatologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea calităţii în examinăriile clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu CF.
2. Sporirea calităţii tratamentului prescris pacienţilor cu CF.
3. Sporirea gradului de profilaxie recurentelor la pacienţi cu CF.
4. Reducerea numărului de cazuri de invalidizare neuropsihică prin CF.
5. Reducerea numărului de cazuri de deces prin CF.
A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Ion Ilciuc, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef cursul Neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal neuropediatru al MS RM
Dr. Valeria Diaconu secundar clinic, cursul Neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
7
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Cursul Neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia Neuropediatrilor din RM
Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Neurologie”
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în document
Convulsii febrile: convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pînă la 5 ani, pe fundalul unor pusee de febră > 38,0ºC, în absenţa oricăror semne de suferinţă cerebrală. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vîrsta şi predispoziţia genetică.Convulsiile febrile se clasifică în funcţie de evoluţie în: 1) convulsii febrile simple (benigne); şi 2) convulsii febrile complexe.
Convulsii febrile simple (benigne): convulsii care apar la un copil cu o anamneză neurologică sugestivă pentru CF, cu vîrsta de la 6 luni pînă la 5 ani, pe fundal de febră. Sunt primar generalizate (tonice, tonico-clonice sau atonice), durează pînă la 15 minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiaşi puseu febril sau în afebrilitate. Deficitul motor postcritic este absent. Este absentă patologia neurologică anterioară. Alcătuiesc 70-75% din CF.
Convulsii febrile complexe: durează peste 15 minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece în status epilepticus, se repetă în serie pe parcursul a 24 de ore sau pe fundal de febră, pot genera deficite
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
8
motorii postcritice (paralizia Todd). Survin pînă la vîrsta de 1 an. Este specific retardul psihomotor anterior crizei sau datele anormale la examenul neurologic. Anamneză familială este sugestivă pentru epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei în 10% din cazuri. Alcătuiesc 35% din CF.
Status epilepticus: orice criză epileptică care durează mai mult de 5 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 15 minute şi mai mult, în decursul cărora starea de conştienţă a copilului nu revine la normal.
Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal): crize convulsive generalizate tonice, tonico-clonice, clonice sau atonice subintrante, fără recuperarea conştienţei între crize.
Status epilepticus convulsiv parţial: crize motorii succesive, între care persistă un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limitează la cîteva secuze clonice într-un teritoriu limitat şi pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parţială continuă Kojevnikow, în cadrul căreia are loc o activitate clonică permanentă într-un teritoriu limitat.
Status epilepticus, în formă de absenţă sau status epilepticus generalizat nonconvulsiv (status petit mal): perturbare a conştienţei în măsură variabilă (de la o simplă lentoare intelectuală la o torpoare profundă). Manifestările clinice atipice pot include: catatonia şi tulburările de memorie.
Status epilepticus parţial nonconvulsiv: absenţe complexe, frecvente, clasice, fără revenirea conştienţei între crize sau episoade continue de confuzie mentală şi tulburări comportamentale, cu sau fără automatisme. E posibilă alternarea perioadelor de pierdere totală şi parţială a conştienţei.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologică
Convulsiile febrile reprezintă convulsii ocazionale (accidentale), constituind unul dintre problemele majore ale neurologiei pediatrice. Sunt una dintre cele mai frecvente cauze declanşatoare ale status-ului epileptic la copii [4].
În SUA, America de Sud şi în Europa de Vest 2-5% dintre toţi copiii pînă la 5 ani prezintă una sau mai multe crize de CF, pe fundalul unei boli însoţite de febră [11, 20, 25]. CF sunt mai frecvente în ţările din Asia. Predomină ca frecvenţă la băieţi [26]. Vîrsta de debut cea mai frecventă– 18-22 de luni.
Mortalitatea prin CF este mică. În studiul NCCP (National Cooperative Perinatal Project) nu s-a constatat niciun caz de deces în grupul din 1821 de pacienţi cu CF [21].
Dezvoltarea mentală şi neurologică la pacienţii cu CF este normală, la majoritatea pacienţilor cu o dezvoltare normală anterior CF [21]. Într-un studiu efectuat în Marea Britanie nu s-au determinat diferenţe de comportament la copiii cu CF în anamneză versus restul populaţiei [23].
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
9
Sechelele cele mai frecvente sunt: hemiplegia, diplegia, coreoatetoza şi rigiditatea de decorticare [3]. Cel mai mare risc asociat CF aparţine recurenţelor. 30-37% dintre pacienţi vor prezenta minim o recurenţă. În majoritatea cazurilor apar 2-3 recurenţe. 50% din recurenţe survin în primele 6 luni de la primul episod de CF şi 3/4 – pînă la 1 an. Gradul de frecvenţă a recurenţelor sunt în funcţie de precocitatea primului episod.
Epilepsia secundară poate apare la 3-8% dintre copiii cu CF simple. În cazul CF complexe, riscul dezvoltării epilepsiei este de 10% [14, 15].
CF preced 15% din cazurile de debut al epilepsiei în copilărie. Dar, deoarece CF sunt mai rare ca frecvenţă comparativ cu epilepsia copilului, mai puţin de 5% dintre copiii care au făcut CF pot dezvolta epilepsia. La pacienţii cu CF în anamneză pot fi atestate toate tipurile de epilepsie, inclusiv absenţele, crizele generalizate tonico-clonice şi parţiale complexe [5]. Există unii factori de risc care pot contribui la dezvoltarea epilepsiei după CF [5, 7].
Recent a apărut conceptul sindrom epileptic genetic – epilepsie generalizată plus CF (GEFS + − generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifestă prin mai multe fenotipuri, inclusiv CF, CF plus (debut în medie la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii afebrile, cu durata de pînă la 5-6 ani) şi epilepsia mioclonic-astatică, mai rară [24]. Ar fi binevenit studiul genetic molecular a familiilor cu un astfel tip de manifestări, pentru identificarea genelor specifice CF şi ale epilepsiilor generalizate. Este frecventă asocierea CF şi a epilepsiei cu scleroză temporală medială, în special în cazul CF complicate, cu o durată îndelungată [7].
Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, al capacităţilor neurologice, motorii, cognitive şi educaţionale nu a fost influenţat de tipul de tratament aplicat în copilărie [22].
Există o asociere preferenţială între CF şi epilepsia temporală şi o asociere mai puţin preferenţială între CF şi epilepsia generalizată [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident pentru epilepsia extratemporală.
Relaţia între CF şi epilepsia secundară este frecvent genetică. Studiile genetice moleculare şi clinice recente sugerează că sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23].
Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sănătăţii au determinat studierea mai intensă a acestora începînd cu anii ’90 ai secolului trecut în mai multe ţări. În SUA şi în Europa grupurile de experţi au elaborat primele ghiduri de management şi de tratament al CF. În întreaga lume medicală solicitările pentru ghidurile de practică sunt în creştere continuă. Societăţile ştiinţifice medicale internaţionale reeditează periodic (1 dată la 3-4 ani) ghidurile deja publicate.
Actualitatea bolii se conturează şi în spaţiul postsovietic, inclusiv în Republica Moldova – apar publicaţii cu referire la CF, au fost editate primele recomandări locale de management al copilului cu CF.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
urge
ntă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă:
ec
hipe
le d
e pr
ofil g
ener
al şi
spec
ializ
at 9
03 (1
12)
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
Prot
ecţia
per
sona
lulu
i Pr
otej
area
per
sona
lulu
i med
ical
în ti
mpu
l con
tact
ului
cu
paci
entu
l.O
blig
ator
iu:
•Pr
otec
ţia p
erso
nalu
lui p
rin u
tiliz
area
arti
cole
lor d
e pr
otec
ţie (m
ănuş
i, ha
late
, măş
ti).
1. D
iagn
ostic
ul1.
1. E
xam
enul
clin
icD
iagn
ostic
area
de
ur
genţ
ă a
CF
perm
ite
acor
dare
a ra
pidă
a a
juto
rulu
i med
ical
car
e co
ntrib
uie
la r
educ
erea
co
nsid
erab
ilă a
com
plic
aţiil
or.
Obl
igat
oriu
•A
nam
neza
(cas
etel
e 6,
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
8).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l de
urge
nţă
la
etap
a pr
espi
talic
easc
ă
C.2
.2.6
.1
(Alg
oritm
ul C
.1.1
)
Iniţi
erea
tim
purie
a t
rata
men
tulu
i de
urg
enţă
sto
peaz
ă pr
ogre
sia
şi p
revi
ne se
chel
ele
grav
e [2
1].
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l CF
com
plic
ate
cu st
atus
epi
lept
icus
şi
cu e
dem
cer
ebra
l acu
t (Al
gori
tmul
C.1
.1)
(cas
eta
17).
•Tr
atam
entu
l CF,
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
(c
aset
a 18
).2.
2. T
rans
porta
rea
în
secţ
ia
spec
ializ
ată
C.2
.2.5
Stab
iliza
rea
şi m
onito
rizar
ea f
uncţ
iilor
vita
le p
erm
ite
eval
uare
a co
mpl
icaţ
iilor
şi
trans
porta
rea
paci
entu
lui
în
staţ
iona
rul d
e pr
ofil.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spi
taliz
are
şi a
sigu
rare
a po
sibi
lităţ
ilor d
e tra
nspo
rt (c
aset
ele
14, 1
5).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
11
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă pr
imar
ă (m
edic
de
fam
ilie)
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul2.
2. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e C
F şi
ev
alua
rea
grad
ului
de
afec
tare
C.2
.2.1
– C
.2.2
.4
•A
nam
neza
per
mite
sus
pect
area
CF
la m
ajor
itate
a pa
cien
ţilor
[3, 2
1].
•Si
ndro
mul
con
vuls
iv e
ste
prez
ent l
a to
ţi pa
cien
ţii c
u C
F [1
5, 1
6, 2
1].
•Se
mne
le fi
zice
pat
olog
ice
pot l
ipsi
, dar
sun
t pre
zent
e se
mne
le n
euro
logi
ce p
atol
ogic
e [2
1].
•D
iagn
ostic
ul d
e C
F ne
cesit
ă in
vesti
gaţii
de
labo
rato
r, pa
racl
inic
e şi i
mag
istic
e pen
tru co
nfirm
are [
15, 1
6, 2
1].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 6,
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
8).
•Ex
amen
e de
lab
orat
or,
para
clin
ice
şi i
mag
istic
e (c
aset
a 9)
.•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
10,
11,
12,
13)
.
2.2.
Lua
rea
deci
ziei
: co
nsul
taţia
spec
ialis
tulu
i şi/
sau
spita
lizar
e
C.2
.2.5
•R
ecom
anda
rea c
onsu
ltaţie
i spe
cial
istu
lui p
acie
nţilo
r cu
difi
cultă
ţi de
dia
gnos
tic d
ifere
nţia
l şi p
acie
nţilo
r cu
o
inefi
cien
ţă
a tra
tam
ente
lor
antip
iretic
şi
an
ticon
vuls
ivan
t.•
Eval
uare
a crit
eriil
or d
e spi
taliz
are (
case
tele
14,
15)
.2.
Tra
tam
entu
l2.
1. T
rata
men
tul
nem
edic
amen
tos l
a do
mic
iliu
C.2
.2.6
CF
sim
ple,
uşo
are,
făr
ă bo
li co
ncom
itent
e şi
sem
ne
neur
olog
ice a
nter
ioar
e, p
ot fi
trat
ate c
u su
cces
la d
omic
iliu
[15,
16,
21]
.
Obl
igat
oriu
:
•R
egim
ul la
pat
pen
tru to
ată
perio
ada
febr
ilă.
•C
onsu
mar
ea fl
uide
lor
pent
ru c
orec
ţia d
eshi
drat
ării
şi p
entru
men
ţiner
ea u
nui d
ebit
urin
ar a
decv
at.
•Re
gim
ul
alim
enta
r lim
itat
în
prim
ele
1-2
zile
, ap
oi c
onsu
m d
e al
imen
te b
ogat
e în
vita
min
e, uş
or
asim
ilabi
le şi
cu po
tenţ
ial a
lerg
izan
t red
us, c
u lim
itare
a co
ndim
ente
lor ş
i pro
duse
lor i
ritan
te (c
aset
a 21
).•
Apl
icar
ea m
etod
elor
nem
edic
amen
toas
e (fi
zice
) de
trata
men
t ant
ipire
tic (c
aset
a 18
).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
12
III
III
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s la
dom
icili
u2.
2.1.
Tra
tam
entu
l an
tipire
tic
şi c
el a
ntic
onvu
lsiv
ant
C.2
.2.6
La p
acie
nţii
aces
tui g
rup
(CF
sim
ple,
uşo
are)
efec
tul c
linic
ad
ecva
t poa
te fi
obţ
inut
prin
adm
inis
trare
a an
tipire
ticel
or
şi a
ant
icon
vuls
ivan
telo
r [20
, 21]
.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l ant
ipire
tic m
edic
amen
tos î
n ca
z de
fe
bră
> 38
,0ºC
(Par
acet
amol
, Met
amiz
ol)
(cas
eta
18).
•Tr
atam
entu
l ant
icon
vuls
ivan
t:
Dia
zepa
m i
.v. s
au i
.r., a
poi
Feno
barb
ital
5-10
m
g/kg
/24
de o
re p
er o
s, pe
ntru
toa
tă d
urat
a fe
brei
(cas
etel
e 22
, 23,
24)
.
•Tr
atam
ente
le
de
susţ
iner
e şi
de
pr
even
ire
a co
nvul
siilo
r dup
ă su
prim
area
lor:
Feno
barb
ital (
case
ta 2
6).
•Ev
alua
rea
grad
ului
de
efici
enţă
a t
rata
men
tulu
i an
tipire
tic (c
aset
a 20
).2.
3. T
rata
men
tul d
e ur
genţ
ă, e
tapa
pre
spita
licea
scă
2.3.
1. T
rata
men
tul d
e ur
genţ
ă,
etap
a pr
espi
talic
easc
ă
C.2
.2.6
.1
(Alg
oritm
ul C
.1.1
)
Iniţi
erea
tim
purie
a t
rata
men
tulu
i de
urg
enţă
sup
rimă
prog
resi
a şi
pre
vine
sech
elel
e gr
ave
[21]
.O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l CF
com
plic
ate
cu st
atus
epi
lept
icus
şi
cu e
dem
cer
ebra
l acu
t (Al
gori
tmul
C.1
.1)
(cas
eta
17).
•Tr
atam
entu
l CF,
eta
pa p
resp
italic
easc
ă (c
aset
a 18
).2.
3.2
Tran
spor
tare
a în
sec
ţia
spec
ializ
ată
C.2
.2.5
Stab
iliza
rea
şi
mon
itoriz
area
fu
ncţii
lor
vita
le
perm
it ev
alua
rea
com
plic
aţiil
or ş
i tra
nspo
rtare
a pa
cien
tulu
i în
st
aţio
naru
l de
profi
l.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spi
taliz
are
şi a
sigu
rare
a po
sibi
lităţ
ilor d
e tra
nspo
rt (c
aset
ele
14, 1
5).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
13
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor (
neur
oped
iatr
u)D
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Dia
gnos
ticul
1.1.
Con
firm
area
di
agno
stic
ului
de
CF
şi
eval
uare
a gr
adul
ui d
e af
ecta
re
C.2
.2.1
– C
.2.2
.4
•A
nam
neza
per
mite
sus
pect
area
CF
la m
ajor
itate
a pa
cien
ţilor
[3, 2
1].
•Si
ndro
mul
con
vuls
iv e
ste
prez
ent l
a to
ţi pa
cien
ţii c
u C
F [1
5, 1
6, 2
1].
•Se
mne
le fi
zice
pat
olog
ice
pot l
ipsi
, dar
sun
t pre
zent
e se
mne
le n
euro
logi
ce p
atol
ogic
e [2
1].
•D
iagn
ostic
ul d
e C
F ne
cesit
ă in
vesti
gaţii
de
labo
rato
r, pa
racl
inic
e şi i
mag
istic
e pen
tru co
nfirm
are [
15, 1
6, 2
1].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 6,
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
8).
•Ex
amen
e de
lab
orat
or,
para
clin
ice
şi i
mag
istic
e (c
aset
a 9)
.•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
10,
11,
12,
13)
.
1.2.
Lua
rea
deci
ziei
în ta
ctic
a de
trat
amen
t: st
aţio
nar
vers
us
ambu
lato
riu
C.2
.2.5
•R
eeva
luar
ea c
riter
iilor
de
spita
lizar
e
(cas
etel
e 14
, 15)
.
2. T
rata
men
tul l
a do
mic
iliu
2.1.
Trat
amen
tul
nem
edic
amen
tos
C.2
.2.6
CF
sim
ple,
uşo
are,
făr
ă bo
li co
ncom
itent
e şi
sem
ne
neur
olog
ice a
nter
ioar
e, p
ot fi
trat
ate c
u su
cces
la d
omic
iliu
[15,
16,
21]
Obl
igat
oriu
:
•R
egim
ul la
pat
pen
tru to
ată
perio
ada
febr
ilă.
•C
onsu
mar
ea fl
uide
lor
pent
ru c
orec
ţia d
eshi
drat
ării
şi p
entru
men
ţiner
ea u
nui d
ebit
urin
ar a
decv
at.
•R
egim
ul a
limen
tar
limita
t în
prim
ele
1-2
zile
, ap
oi c
onsu
m d
e al
imen
te b
ogat
e în
vita
min
e, u
şor
asim
ilabi
le ş
i cu
pot
enţia
l al
ergi
zant
red
us,
cu
limita
rea
cond
imen
telo
r şi
a p
rodu
selo
r iri
tant
e (c
aset
a 21
).•
Apl
icar
ea m
etod
elor
nem
edic
amen
toas
e (fi
zice
) de
trata
men
t ant
ipire
tic (c
aset
a 18
).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
14
III
III
2.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s2.
2.1.
Tra
tam
entu
l ant
ipire
tic
şi c
el a
ntic
onvu
lsiv
ant
C.2
.2.6
La p
acie
nţii
aces
tui g
rup
(CF
sim
ple,
uşo
are)
efec
tul c
linic
ad
ecva
t poa
te fi
obţ
inut
prin
adm
inis
trare
a an
tipire
ticel
or
şi a
ant
icon
vuls
ivan
telo
r [20
, 21]
.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l ant
ipire
tic m
edic
amen
tos î
n ca
z de f
ebră
>
38,0
ºC (P
arac
etam
ol, M
etam
izol
) (ca
seta
18)
.
•Tr
atam
entu
l ant
icon
vuls
ivan
t:
Dia
zepa
m i
.v. s
au i
.r., a
poi
Feno
barb
ital
5-10
m
g/kg
/24
de o
re p
er o
s, pe
ntru
toa
tă d
urat
a fe
brei
(cas
etel
e 22
, 23,
24)
.
•Tr
atam
ente
le
de
susţ
iner
e şi
de
pr
even
ire
a co
nvul
siilo
r dup
ă su
prim
area
lor:
Feno
barb
ital (
case
ta 2
6).
•Ev
alua
rea
grad
ului
de
efici
enţă
a t
rata
men
tulu
i an
tipire
tic (c
aset
a 20
).3.
Sup
rave
gher
ea te
mpo
rară
Supr
aveg
here
a te
mpo
rară
rea
lizat
ă ne
urop
edia
tru e
ste
indi
cată
pac
ienţ
ilor
cu u
n ris
c sp
orit
pent
ru e
volu
ţia
trena
ntă
a bo
lii [1
7].
Obl
igat
oriu
:
•R
eeva
luar
ea c
riter
iilor
de
spita
lizar
e (în
caz
de
inefi
cien
ţă a
trat
amen
tulu
i).
•C
onsu
ltaţia
med
ical
ă dup
ă exa
min
ările
de l
abor
ator
, pa
racl
inic
ă, im
agis
tică
repe
tată
.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
15
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Spi
taliz
area
C.2
.2.5
•C
F si
mpl
e,
uşoa
re,
fără
bo
li as
ocia
te
şi
sem
ne
neur
olog
ice
ante
rioar
e, p
ot fi
tra
tate
cu
succ
es l
a do
mic
iliu
[15,
16,
21]
.
•Vo
r fi sp
italiz
ate
pers
oane
le c
are
prez
intă
cel
puţ
in u
n cr
iteriu
de
spita
lizar
e [2
1, 2
2].
•Pe
rsoa
nele
, ca
re
prez
intă
ce
l pu
ţin
2 cr
iterii
de
sp
italiz
are
în S
ATI,
nece
sită
inte
rnar
e în
SAT
I [21
, 22]
.
•C
riter
iile
de
spita
lizar
e în
se
cţiil
e de
pr
ofil
neur
oped
iatri
c (s
pita
le
raio
nale
şi
m
unic
ipal
e)
(cas
etel
e 14
, 15)
.
•C
riter
iile
de s
pita
lizar
e în
sec
ţiile
neu
rope
diat
rie
(spi
tale
repu
blic
ane)
:
•ca
zuril
e în
ca
re
nu
este
po
sibi
lă
stab
ilire
a di
agno
stic
ului
şi/s
au
trata
men
tul l
a ni
vel r
aion
al (m
unic
ipal
).2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
di
agno
stic
ului
de
CF
2.2.
Eva
luar
ea g
radu
lui d
e af
ecta
re
2.3.
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial
C.2
.2.1
– C
.2.2
.4
Tact
ica
de c
ondu
ită a
pac
ient
ului
cu
CF
şi a
lege
rea
trata
men
tulu
i med
icam
ento
s dep
ind
de g
radu
l de
afec
tare
şi
de
com
plic
aţiil
e bo
lii, d
e fa
ctor
ii de
tere
n (v
îrstă
şi b
oli
asoc
iate
), ap
reci
erea
căr
ora
în u
nele
caz
uri e
ste
posi
bilă
nu
mai
în c
ondi
ţii d
e st
aţio
nar [
21, 2
2, 2
3].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 6,
7).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
8).
•Ex
amen
e de
labo
rato
r, pa
racl
inic
e şi
imag
istic
e
(cas
eta
9).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ca
sete
le 1
0, 1
1, 1
2, 1
3).
3. T
rata
men
tul
3.1
Trat
amen
tul
nem
edic
amen
tos
C.2
.2.6
Obl
igat
oriu
:
•R
egim
ul fi
zic.
•R
egim
ul a
limen
tar (
case
ta 2
1).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
16
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
ento
s3.
2.1
Trat
amen
tul a
ntip
iretic
şi
cel
ant
icon
vuls
ivan
t al C
F
C.2
.2.6
Trat
amen
tul
antip
iretic
con
tinuă
pîn
ă la
nor
mal
izar
ea
tem
pera
turii
, ia
r ce
l an
ticon
vuls
ivan
t de
sus
ţiner
e –
în
func
ţie d
e in
dica
ţii [1
7, 2
3].
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
ente
ant
ipire
tice
med
icam
ento
s în
caz
de fe
bră
> 38
,0ºC
(Par
acet
amol
, Met
amiz
ol +
D
ifenh
idra
min
ă (c
aset
a 19
).
•Tr
atam
entu
l ant
icon
vuls
ivan
t:
Dia
zepa
m i.
v. sa
u i.r
., ap
oi F
enob
arbi
tal 5
-10
mg/
kg/2
4 de
ore
per
os,
pent
ru to
ată
dura
ta
febr
ei (c
aset
ele
22, 2
3, 2
4).
•Tr
atam
ente
le d
e su
sţin
ere
şi d
e pr
even
ire a
co
nvul
siilo
r dup
ă an
ihila
rea
lor:
Feno
barb
ital (
case
ta 2
6).
•Ev
alua
rea
efica
cită
ţii tr
atam
entu
lui a
ntip
iretic
(c
aset
a 20
).4.
Ext
erna
rea
•La
pac
ient
ul f
ără
boli
conc
omite
nte,
pe
fund
alul
tra
tam
entu
lui
adec
vat,
în u
rmăt
oare
le 2
4-72
de
ore
surv
ine
stab
iliza
rea
clin
ică
[21]
.
•În
une
le ca
zuri
CF p
ot av
ea o
evol
uţie
pro
gres
ivă [
2, 2
1].
•Ex
tern
area
pac
ient
ului
se
reco
man
dă d
upă
disp
ariţi
a co
nvul
siilo
r şi a
febr
ei, a
man
ifest
ărilo
r neu
rolo
gice
; no
rmal
izar
ea T
A, F
CC
, FR
[21]
.
•C
riter
iile
de e
xter
nare
(cas
eta
32).
5. E
xter
nare
a, n
ivel
ul
prim
ar d
e tr
atam
ent
(per
ioad
a de
con
vale
scen
ţă)
şi d
e su
prav
eghe
re
Extra
sul d
in fo
ia d
e ob
serv
aţie
va
conţ
ine
oblig
ator
iu:
•D
iagn
ostic
ul e
xact
det
alia
t.
•R
ezul
tate
le in
vest
igaţ
iilor
efe
ctua
te.
•R
ecom
andă
rile
expl
icite
pen
tru p
acie
nt.
•R
ecom
andă
rile
pent
ru m
edic
ul d
e fa
mili
e.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
17
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
15
Caz suspect de CF
CF simple (benigne): febră, semne de intoxicaţie generală, criză convulsivă generalizată (tonică, clonică, tonico-clonică) sau atonică, durata < 15 min, se poate repeta o dată timp de 24 de ore, fără antecedente neurologice anterioare, istoric familial negativ pentru epilepsie, dar posibil pozitiv pentru CF.
CF complexe: febră, semne de intoxicaţie generală, criză convulsivă focală motorie, sau unilaterală, durata > 15 min, se poate repeta multiplu timp de 24 de ore, antecedente neurologice anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie idiopatică sau genetică, semne meningiene (rigiditate occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea stării de conştienţă, complicaţii (status epilepticus, edem cerebral acut).
Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească, efectuată de medicul de familie şi/sau de medicul de la ambulanţă.
Status epilepticus 1. Măsuri primare ABC:
A) eliberarea căilor respiratorii; B) aprovizionarea cu Oxigen; C) menţinerea pulsului şi TA prin perfuzie optimă de lichide –
0-30ml/kg. 2. Sol. Glucoză 20% − 1ml/kg, i.v. 3. Tratamentul anticonvulsivant: a) Diazepam, i.v. sau i.r. − 0,3-0,5 mg/kg (24 de ore), poate fi repetat peste 5-20 min. Acţiune maximă peste 20 de min. Poate provoca depresie respiratorie sau b) Fenobarbital – 10-20 mg/kg, i.v., lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min, 1-2 ori, cîte 5 mg/kg (maxim 30 mg/kg), sau c) Lorazepam – 0,05-0,2 mg/kg, i.v. acţiune mai îndelungată ca Diazepamul, sau d) Fenitoină – 10-20 mg/kg în 20 min, i.v. în ser fiziologic, poate fi repetată peste 20 min, cîte 5 mg/kg, maxim 1-2 ori (doza maximă în 24 de ore – 30 mg/kg). 4. Puncţia lombară în primele 30 de minute ale statusului epilepticus. 5. După ieşirea din status epilepticus se va administra Fenitoină + Fenobarbital – 5-10 mg/kg + preparate de Ca, per os.
Edem cerebral acut 1. Poziţia culcată cu ridicarea capului la 30-40º (preîntîmpină staza venoasă). 2. Aplicaţii reci pe cap. 3. Barbiturice: Fenobarbital – 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i.v. 4. Dexametazonă – 0,5-1 mg/kg/24 de ore i.m. sau i.v. 5. Diuretice: Acetazolamidă – 15-20 mg/kg/24 de ore per os, sau Glicerol 1 g/kg/24 de ore per os, sau Furosemid – 1-2 mg/kg/24 de ore, per os sau i.v. 6. Oxigen umezit. Atenţie! Limitarea introducerii lichidului în organism cu 50-60% din necesar (dacă nu este prezentă hipotonia arterială).
Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa (echipa pediatrică de reanimare), după ameliorarea stării bolnavului
Dacă convulsiile se repetă: a) Fenobarbital – 10-20 mg/kg/24 de ore per os sau i.v. sau b) Fenitoină – 5 mg/kg, per os, sau c) Paraldehidă – 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de măsline), i.r.
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu CF complicate, etapa prespitalicească
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
18
C.1.2. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa prespitalicească
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
16
C.1.2. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa prespitalicească
Prima vizită
Examinările
CLINICE • Anamneza:
- Febră, criză convulsivă specifică CF. - Antecedente neurologice. - Boli concomitente.
• Examenele fizic şi neurologic.
PARACLINICE • Analiza generală a sîngelui. • Analiza electrolitică a sîngelui. • Analiza biochimică a sîngelui: ureea. • Glicemia. • Ionograma: calciu, magneziu. • Oftalmoscopia. • Examenul ecografic al organelor interne. • Consultaţiile specialiştilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecţionist, genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.).
EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE - Febra. - Starea de conştienţă. - Manifestările cardiovasculare (TA, FCC) şi respiratorii (FR). - Manifestările neurologice - Complicaţiile.
Luarea deciziei de spitalizare
Nu necesită spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare)
Iniţierea tratamentului la domiciliu
Contactul telefonic – a 2-a zi (după 24 de ore de la iniţierea tratamentului)
A doua vizită (peste 48h de la iniţierea tratamentului)
Prezintă criterii de spitalizare: • Vîrsta < 2 ani. • Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu. • Necesitatea de a exclude sau de a confirma o patologie cerebrală, în special o neuroinfecţie. • Necesitatea de a investiga şi a trata cauza febrei. • CF complexă cu durata > 20 min, cu manifestări focale, repetată în timpul aceluiaşi episod de boală sau cu recuperare incompletă după 1 oră. • CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene şi afectarea stării de conştienţă. • CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene, afectarea stării de conştienţă şi status epilepticus, edem cerebral acut. • Prezenţa a cel puţin a unuia dintre criteriile de spitalizare în SATI. • Condiţiile inadecvate de îngrijire a copilului la domiciliu. Minim unul dintre criteriile de spitalizare în SATI: • Afectarea stării de conştienţă. • Hiperpirexie (temperatura corporala > 39ºC). • Tahipnee (FR > 30-40/minut). • Necesitatea ventilaţiei asistate. • Hipotensiune: TAs < 90 mm Hg, şi/sau TAd < 60 mm Hg sau prabuşirea TA cu peste 40 mm Hg fără o altă cauză cunoscută. • Tahicardia excesivă: FCC >125/minut sau neadecvată febrei. • Semnele de TIC ridicată (edem papilar, bombare a fontanelei). • Semnele meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje). • CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare. • Status epilepticus. • Edemul cerbral acut. • Anxietatea pronunţată a părinţilor sau a tutorelui.
Aprecierea eficacităţii tratamentului Reevaluarea necesităţii spitalizării
Pacientul trebuie spitalizat!
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
19
C.1.3. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa spitalicească
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
17
C.1.3. Algoritmul de conduită şi de diagnosticare a pacientului cu CF, etapa spitalicească Nu Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da
Nu Nu Da Da
Copil, 3 luni-5 ani, internat cu CF
Sunt prezente criteriile: 1. Febră. 2. Criză convulsivă focală sau unilaterală. 3. Durata > 15 minute. 4. Status neurologic fără schimbări patologice. 5. Lipsesc antecedentele neurologice.
Criteriile de evaluare şi de tratament pentru un copil cu convulsii nonfebrile
1. Evaluarea pentru determinarea cauzei febrei. 2. Tratamentul adecvat al maladiei infecţioase, dacă a fost depistată. 3. Tratamentul antipiretic. 4. După necesitate: electroliţii serici, Ca, Mg, P, glicemia. 5. După necesitate: radiografia craniană, oftalmoscopia, EEG, NSG, CT/RMN.
1. Semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje). 2. Status epilepticus.
Puncţia lombară
Copil < 1 an
Evaluarea posibilităţii puncţiei lombare (absenţa semnelor meningiene la un copil < 1 an nu exclude meningita)
Au fost administrate antibiotice anterior adresării cu CF ?
Evaluarea posibilităţii puncţiei lombare (antibioterapia poate masca semnele meningiene)
Copil 12-18 luni
Evaluarea posibilităţii puncţiei lombare (semnele meningiene la 12-18 luni pot fi mascate)
Copil > 18 luni cu CF, fără semne meningiene
Puncţia lombară nu se va efectua!
A fost realizată puncţia lombară?
Copil cu CF
Pacient stabil
Spitalizare
1. Îngrijirea obişnuită 2. Instruirea părinţilor despre CF 3. Nu necesită EEG pentru supraveghere
Semnele de meningită bacteriană
Tratamentul meningitei bacteriene
Evaluarea şi tratamentul altor anomalii depistate
Rezultatele anormale ale puncţiei lombare
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea CF şi a statusului epilepticCaseta 1. Clasificarea clinico-evolutivă
• Convulsiile febrile simple (benigne) sunt primar generalizate, cu o durată medie mai mult de 5 minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiaşi puseu febril sau în afebrilitate, fără anomalii neurologice postcritice sau afectarea stării mentale.
• Convulsiile febrile complexe sunt focale sau unilaterale, durata medie – peste 5 minute, se pot repeta în serie pe parcursul a 24 de ore sau pe fundal de febră, pot trece în status epilepticus, cu anomalii neurologice postcritice, semne de iritaţie meningeală sau cu afectarea stării mentale.
C.2.2. Conduita pacientului cu CFCaseta 2. Clasificarea internaţională a statusului epileptic
1. Status epilepticus convulsiv (generalizat)1.1. tonico-clonic (grand mal)1.2. tonic, clonic1.3. mioclonic1.4. atonic
2. Status epilepticus nonconvulsiv*2.1. Status absenţă (stupor spike şi de undă, status epilepticus cu spike-uri şi cu unde „3 pe
secundă”, status epilepticus minor)
3. Status epilepticus parţial 3.1. simplu (focal motor, epilepsia partialis continua)3.2. disfazic3.3. complex (status epilepticus repetat, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob
temporal, status epilepticus psihomotor)
4.Neonatal
* Hipsaritmia este considerată de mulţi autori o formă de status epilepticus nonconvulsiv.
Caseta 3. Obiectivele metodelor de diagnosticare în CF
• Identificarea unei afecţiuni neurologice sau metabolice în cazul CF complexe iniţiale.• Identificarea etiologiei CF.• Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a CF.
Caseta 4. Tehnici de diagnosticare în CF
• Anamneză.• Examenul clinic complet, inclusiv examenul neurologic.• Investigaţiile de laborator şi paraclinice.• EEG, NSG transfontanelară, CT/RMN.• Oftalmoscopia.• Puncţia lombară.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
21
Caseta 5. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu CF
• Determinarea gradului de afectare a copilului:stare de conştienţă;manifestări de impregnare infecţioasă (febră, greţuri, vomă, anorexie, astenie etc.);manifestări convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize
focale sau unilaterale);manifestări neurologice de focar; manifestări cardiovasculare (TA, FCC);manifestări neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoză; vasomotorii (accese de paloare));complicaţii (traumatism prin cădere sau prin rănire de obiectele înconjurătoare, aspiraţia de
lichid în căile aeriene, reacţii adverse ale medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaţie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebrală, deces).
• Investigarea obligatorie versus criteriile de spitalizare, inclusiv în SATI, bolile concomitente.
• Alcătuirea schemei de tratament.
C.2.2.1. AnamnezaCaseta 6. Recomandări în culegerea anamnezei
• Debutul bolii cu febră (acut sau insidios, cînd anume).• Semnele bolii cu febră la care s-a asociat criza convulsivă (congestie nazală, rinoree, otalgie,
cefalee, dureri în gît, polipnee, dureri abdominale, vomă, diaree (scaune mucopurulente, cu striuri de sînge).
• Debutul crizei convulsive.• Durata crizei convulsive.• Descrierea crizei convulsive (tip, localizare).• Asocierea (sau nu) cu pierderea de conştienţă.• Prezenţa/absenţa fenomenului de urinare spontană.• Muşcarea limbii.• Durata perioadei postcritice.• Deficitul motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) în perioada postcritică.• Manifestările neurologice postcritice (copilul este mai „moale”, nereceptiv la joacă).• Repetarea crizei convulsive în aceeaşi zi.• Evidenţierea factorilor de risc pentru recurenţa crizei convulsive:vîrstă mică de debut;un istoric de CF la rudele de gradul I; durată scurtă a febrei înainte de prima criză convulsivă; febră relativ joasă în momentul crizei convulsive iniţiale; un posibil istoric familial de convulsii afebrile;• Bolile cronice în antecedente.• Infecţiile recurente în antecedente.• Crizele convulsive anterioare.• Antecedentele de suferinţă pre- intra- şi postnatală (hipoxie, traumatism obstetrical etc.).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
22
Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia debutul unei CF iniţiale
• Rude de gradele I sau II, cu un istoric de CF sau afebrile.• Condiţii precare de îngrijire.• Retard neonatal > 28 de zile.• Retard în dezvoltare.• Febră foarte înaltă.• Infecţii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus).• Anemie feriprivă.• Concentraţie serică scăzută de Na.• Dificultăţi de respiraţie.• Asfixie neonatală.• Circulare de cordon ombilical.• Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeolă, rubeolă, varicela.
C.2.2.2. Examenul fizicCaseta 8. Regulile examenului fizic în CF
• Examen fizic complet.• Examen neurologic: semne de focar;semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje);starea conştienţei.
Notă: Tabloul clinic al CF este foarte variat în funcţie de etiologie, vîrstă, boli concomitente, reactivitatea organismului-gazdă.
Particularităţile clinice pot fi generalizate în următoarele momente-cheie:
Manifestările clinice clasice ale CF (debutul acut, cu febră certă, criză convulsivă generalizată, absenţa altor semne de afectare a sistem nervos etc.) nu sunt specifice pentru toate cazurile; uneori pot lipsi.
Recurenţele convulsive sunt mai frecvente atunci cînd prima criză convulsivă apare precoce (înainte de 1 an – 50%; după 1 an – 28%).
Un diagnostic etiologic cert de CF nu este posibil doar în baza datelor clinice şi de laborator.Cele mai frecvente infecţii asociate cu CF sunt: infecţia tractului respirator superior (în special,
virozele acute), otita medie, pneumonia, gastroenterita, infecţia tractului urinar, exantema subitum (Human Herpes Virus 6).
C.2.2.3. Investigaţiile paracliniceCaseta 9. Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii:
• Analiza generală a sîngelui.• Analiza generală a urinei.• Analiza biochimică a sîngelui: ureea.• Glicemia a jeune.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
23
Investigaţii recomandabile:
• Puncţia lombară şi examinarea LCR.
Indicaţii relative:
copiii sub 18 luni, starea gravă inexplicabilă.
Indicaţii absolute:
semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) şi simptome de meningită (peteşii cutanate, somnolenţă, slăbiciune etc., fontanela – tensionată şi bombată, dehiscenţa suturilor craniene).
CF complexe (focale, cu durata > 15 min, multiple în 24 de ore), rezistente.status epilepticus.
Contraindicaţii relative:
simptome de şoc septic;diagnostic clinic de meningită invazivă cu erupţii hemoragice;TIC ridicată cu edem – tumefierea creierului;simptome neurologice de focar în fosa posterioară a creierului.
• Ionograma sîngelui: calciu, magneziu.
• Amoniemia.
• Hemocultura.
• Coprocultura (în cazul prezenţei unei diarei mucopurulente sau sangvinolente).
• Screening toxicologic (în special, la suspecţia intoxicaţiei cu Pb sau cu unele medicamente (antidepresive triciclice, Clorpromazină, Atropină, Acid acetilsalicilic, Valproat – administrate în doze mari).
• EEG.
• NSG transfontanelară, CT/RMN în caz de: schimbări la examenul neurologic, persistenţă a CF în pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante ( > 2).
• Oftalmoscopia.
• Examenul ecografic al organelor interne (la pacienţii cu boli concomitente).
• Consultaţiile specialiştilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg, infecţionist, nefrolog, endocrinolog etc.).
Notă: Investigaţiile paraclinice sunt necesare, în special, în cazul convulsiilor febrile complexe iniţiale, pentru precizarea unei afecţiuni neurologice sau metabolice.
Puncţia lombară şi examinarea LCR
se va efectua conform indicaţiilor;confirmă CF complexe determinate de afecţiuni neurologice (meningita bacteriană, meningo-
encefalita virală);un rezultat negativ nu exclude întotdeauna o meningită la debut, de aceea se recomandă
repetarea examinării;permite evaluarea în dinamică a procesului patologic, rezoluţia sau progresia;confirmă unele complicaţii: status epilepticus, edem cerebral acut;ameliorează starea copilului (dispar convulsiile, scade febra) prin scăderea TIC.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
24
Hemocultura are o valoare diagnostică limitată.
Examenul EEG
Este recomandată în toate cazurile CF primare.
Este necesară în caz de CF complexe, anomalii neurologice anterioare.
Poate fi efectuată la cîteva zile sau săptămîni după criza convulsivă în secţia Epileptiologie şi diagnostic neurofuncţional a ICŞOSM şi C.
Anomaliile lente, focale indică o afecţiune focală, acută (encefalită, infarct cerebral, tumoare cerebrală, stare postictus).
Anomaliile lente, generalizate indică un proces difuz (encefalită, edem cerebral, anomalie cerebrală persistentă, stare postictus).
Vîrfurile localizate indică o localizare probabilă a activităţii convulsivante.
Descărcările vîrf-undă se consideră epileptogene.
Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe.
Tomografia computerizată şi/sau RMN sunt necesare la pacienţii cu aspecte patologice depistate la examenul neurologic, persistenţa anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor parţiale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare în cazul CF simple.
C.2.2.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 10. Diagnosticul diferenţial al CF:
• Frisonul febril.
• Debutul unei epilepsii cronice asociată cu febră.
• Crizele simptomatice în cadrul unor afecţiuni neurologice acute (meningitele purulente, encefalitele virale, tumorile, abcesele cerebrale etc.).
Caseta 11. Condiţii în care febra poate fi prezentă ca simptom
• Maladiile infecţioase:virale;bacteriene;boala Lyme, malaria, sifilisul, tularemia.
• Reacţia la un vaccin.
• Colagenozele (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoidă juvenilă, febra reumatică acută).
• Maladiile maligne:limfom Hodjkin sau non-Hodjkin;maladii limfoproliferative;carcinom renal şi hepatocelular;leucemia.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
25
• Maladiile reumatice:arterită temporală/arterită cu celule gigante;boala Still;lupus eritematos sistemic;sarcoidoza;artrită reumatoidă.
• Maladiile intestinale cu sindrom inflamator.
• Indusă de medicamente (administrarea unui medicament nou sau a unui produs biologic, des asociată cu rash cutanat, eozinofilie).
• Maladiile endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom).
• Embolia pulmonară (febră uşoară, semne ale unei maladii trombembolice).
• Osteomielita.
• Abcesul ocult.
• Abcesul intraabdominal.
• Maladiile genetice (febră familială mediteraneană).
Caseta 12. Condiţii în care convulsiile pot fi prezente ca simptom
• Epilepsia şi sindroamele epileptice primare.
• Convulsiile secundare (epilepsiile simptomatice):disgenezii cerebrale (tulburări de migrare neuronală, heterotopii, lissencefalie);infecţii congenitale (complexul TORCH – toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes
simplex virus, sifilis).anomaliile metabolice (tulburări electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia,
hipomagneziemia, hipocalciemia), hipoglicemia);deficienţa de piridoxină;maladiile metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii
mitocondriale, maladii peroxisomale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale metabolismului glucidic, sialidoze);
maladiile degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia Lafora, lipofuscinoza ceroidă neronală);
maladiile genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz);efectul unor medicamente, intoxicaţii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative)traumatismul craniocerebral;leziunile structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces);maladiile cerebrovasculare (ischemie cerebrală, hemoragie intracerebrală, hemoragie
subarahnoidiană);encefalopatia hipoxi-ischemică;neuroinfecţiile (meningită, encefalită);encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto;hipoxia.
• Convulsii nonepileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebrală patologică, frecvente în sincope, lipotimii, reflux gastroesofagian, aritmii, migrenă, vertij paroxismal benign, parasomnii, afecţiuni psihice (pseudoconvulsii) etc.).
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
26
Caseta 13. Maladii în care CF pot fi prezente ca simptom
• Sindrom Gitelman – defect ereditar rar al tubilor contorţi distali renali.• Neuropatia ereditară senzorială şi autonomă de n. III (HSAN III sau disautonomie familială)
– maladie genetică a sistemului nervos vegetativ, moştenită autozom recesiv; se datorează mutaţiei genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31.
• Sindromul de retard mental, keratokonus, bloc sinoatrial.
C.2.2.5. Criteriile de spitalizareCaseta 14. Criteriile de spitalizare planică a pacienţilor cu CF
• Vîrsta copiilor < 2 ani.• Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu.• Necesitatea de a exclude sau de a confirma o patologie cerebrală, în special o neuroinfecţie.• Necesitatea de a investiga şi de a trata cauza febrei.• CF complexă cu durata > 15 min, cu manifestări focale, repetată în timpul aceluiaşi episod de
boală sau cu recuperare incompletă după 1 oră.• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene şi afectarea
stării de conştienţă.• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare
occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea stării de conştienţă, status epilepticus, edem cerebral acut, semne de hipertensiune intracraniană.
• Prezenţa a cel puţin a unuia dintre criteriile de spitalizare în SATI.• Condiţii inadecvate de îngrijire a copilului la domiciliu.
Notă: Dorinţa familiei unui pacient, care suportă convulsii febrile simple cu un grad de afectare uşoară, de a se trata în condiţii de staţionar, de asemenea, pledează pentru spitalizarea bolnavului.
Caseta 15. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu CF
• Afectare a stării de conştienţă.• Hiperpirexie (temperatura corporala > 38,5ºC).• Tahipnee (FR > 30/minut).• Necesitate a ventilaţiei asistate.• Hipotensiune: TAs < 90 mmHg şi/sau TAd < 60 mmHg sau prăbuşirea TA cu peste 40 mmHg
fără o altă cauză cunoscută.• Tahicardie excesivă: FCC >125/minut sau neadecvată febrei.• Semne de TIC ridicată (edem papilar, bombarea fontanelei).• Semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje).• CF complexe, recurente, cu un grad sever de afectare.• Status epilepticus.• Edem cerebral acut.• Anxietatea părinţilor sau tutorelor copilului.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
27
C.2.2.6. Tratamentul Odată stabilit, diagnosticul de CF indică necesitatea scoaterii pacientului din criză şi iniţierii medicaţiei antipiretice, în caz de febră > 38,0ºC, şi a medicaţiei anticonvulsivante.
Caseta 16. Recomandări în evitarea complicaţiilor în timpul crizei convulsive febrile
• Copilul va fi plasat aşa mod încît să se evite traumatismul fizic.
• Asigurarea libertăţii căilor aeriene prin poziţionare în decubit lateral.
• Capul va fi înclinat lateral, pentru evitarea obstrucţiei căilor aeriene superioare cu secreţii.
• Tratarea rapidă a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.
C.2.2.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în CF, etapa prespitaliceascăCaseta 17. Paşii obligatorii în acordarea asistenţei de urgenţă prespitalicească în CF
(Algoritmul C.1.1)
1. Determinarea gradului de urgenţă.
2. Asistenţa de urgenţă prespitalicească.
3. Aprecierea gradului de transportabilitate a pacientului.
4. Transportarea pacientului la spital.
Caseta 18. Tratamentul CF, la etapa prespitalicească
• Metode nemedicamentoase de scădere a febrei:
descoperirea parţială a tegumentelor;
ştergerea tegumentelor cu burete înmuiat în apă călduţă;
masarea uşoară tegumentară (netezire) stimularea vasodilataţiei.
• Antipiretice per os şi/sau i.r.:
Paracetamol – 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 de ore.
• Al doilea antipiretic se va prescrie numai în caz de eşec al monoterapiei corect prescrise:
i.v. (în caz de intoleranţă digestivă, febră > 38°C sau antecedente convulsive):
sol. Metamizol 50% − 0,2 ml + sol. Difenhidramină 1% − 0,5 ml, i.m.
• Anticonvulsive – Diazepam (în tratamentul de urgenţă): i.m., i.v. (0,3 mg/kg, cîte 1 mg/min) sau i.r. – 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pînă la vîrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vîrsta > 3 ani), apoi, Fenobarbital profilactic, per os 5-10 mg/kg/24 de ore pentru toată durata febrei.
• Tratament de susţinere – Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore per os, timp de 10-12 zile de temperatură corporală normală.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
28
C.2.2.6.2. Tratamentul CF, etapa spitalicească
Caseta 19. Tratamentul febrei > 38,0°C, etapa spitalicească1. Metode nemedicamentoase – fizice Se va evita supraîncălzirea prin:
descoperirea parţială a tegumentelor;
ştergerea tegumentelor cu un burete înmuiat în apă călduţă;
fricţiile tegumentare uşoare pentru stimularea vasodilataţiei.
2. Metode medicamentoase – antipiretice
per os sau i.r.:
Paracetamol – 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 de ore, sau
Metamizol – 10 mg/kg de 4 ori în 24 de ore.
Al doilea antipiretic se va prescrie numai în caz de eşec al monoterapiei corect prescrise:
i.v. (în caz de intoleranţă digestivă, febră > 38°C sau antecedente convulsive):
sol. Metamizol 50% – 0,1-0,2 ml/an +
sol. Difenhidramină 1% – 0,1-0,2 ml/an, i.m.
Caseta 20. Criteriile de evaluare a eficacităţii tratamentului antifebril:
• Temperatura corpului < 38,0ºC.
• Lipsa CF recurente.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF
• Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja schimbarea poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe alta).
• Consumarea fluidelor pentru corecţia stării de deshidratare şi menţinerea unui debit urinar adecvat (peste 1-1,5 l/24 de ore).
• Regimul alimentar limitat în primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile, cu un potenţial alergizant redus, cu limitarea condimentelor şi a produselor iritante.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
29
Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF, etapa spitalicească
• Diazepam – i.m., i.v. (0,3 mg/kg, cîte 1mg/minut) sau i.r. – 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pînă la vîrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vîrsta > de 3 ani).
Notă: Nu se permite depăşirea dozei de 3 mg/kg – risc de stop respirator.
• Fenobarbital – 10-25 mg/kg/24 de ore i.v.
• După stoparea acceselor şi recăpătarea conştienţei, se administrează Fenobarbital – 5-10 mg/kg/24 de ore per os pînă la 1 lună.
Atenţie! În caz de edem cerebral acut
1. Pat funcţional cu ridicarea capului la 30-40º (preîntîmpină staza venoasă).
2. Compresii reci pe cap.
3. Limitare a introducerii lichidului în organism cu 50-60% din necesar (dacă nu este exclusă hipotonia arterială).
4. Hiperventilaţie – PCO2 25 mmHg pînă la 36 de ore.
5. Dexametazonă – 0,5-1 mg/kg/24 ore, i.v.
6. Barbiturice: Tiopental de sodiu – 1 mg/kg/oră, i.v., Etaminal de sodiu – 1 mg/kg/oră, i.v., Fenobarbital – 10-20 mg/kg/24 ore, i.v. sau per os.
7. Lidocaină – 1,5 mg/kg/24 ore, i.v.
8. Tratament de deshidratare (în primele ore de edem): sol. Manitol 15% – 1 g/kg/24 ore în infuzie, Glicerol – 1 g/kg/24 ore, per os, Furosemid – 1-2 mg/kg/24 ore, per os sau i.v. .
Notă: Diureticele sunt periculoase şi pot agrava starea pacientului în prezenţa unui edem intracelular (tumefierea creierului).
9. Oxigen umezit.
Caseta 23. Recomandări în administrarea i.r. a Diazepamului
• Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mărime cît mai mică sau cu un cateter mic plasat pe seringă.
• Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adîncime de 4 cm lîngă mucoasa rectală. Fesele sunt ridicate, apoi strînse timp de 5 minute, în scopul evitării evacuării conţinutului rectal.
• Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu un interval de 5-10 minute.
Caseta 24. Recomandări în prevenirea recurenţei CF în cîteva ore
• Administrarea Diazepam, i.r. (5 mg/o singură priză – pînă la vîrsta de 3 ani, 10 mg/o singură priză – la vîrsta > 3 ani).
• Imediat după suprimarea accesului epileptic, se administrează Fenobarbital – 5-10 mg/kg/24 de ore, per os cu Glicerofosfat de calciu – 30-50 mg/kg/24 de ore.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
30
Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant în cazul CF continue
• Fenobarbital – 10-25 mg/kg/24 de ore, i.v.
Doza de întreţinere – 5-10 mg/kg/24 de ore.
• În caz de dispariţia, a convulsiilor, se va face un tratament per os.
• Dacă CF nu cedează, se va trece la măsurile indicate pentru status epilepticus.
Caseta 26. Tratamentul de susţinere după stoparea CF
• Fenobarbital – 5-10 mg/kg/24 ore, timp de 10-12 zile de temperatură corporală normală.
• Este un preparat cu o acţiune de lungă durată, are o acţiune antiedem cerebral.
C.2.2.7. Evoluţia Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos
• La pacientul cu CF de scurtă durată, fără boli concomitente, pe fundalul tratamentului adecvat:
Vindecare completă după una sau după mai multe recurenţe – în mod frecvent, majoritatea pacienţilor.
Evoluţie nespecifică spre epilepsie – neobişnuită.
• La pacientul cu CF complexe mai puţin severe, de lungă durată, cu boli concomitente, pe fundalul tratamentului:
Scleroză temporală medială – dacă CF au apărut la sugar.
Evoluţie spre epilepsie mioclonică parţială sau spre epilepsie polimorfă (care se poate remite) – rar.
Vindecare completă – rar.
• La pacientul cu CF complexe severe, de lungă durată, cu boli concomitente, pe fundalul tratamentului:
În CF complexe, unilaterale, foarte îndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard psihomental – rar.
Deces – frecvent.
Caseta 28. Mortalitatea în CF
• Este mică, dacă nu se pierde niciun minut în tratamentul de urgenţă.
• Majoritatea pacienţilor reacţionează satisfăcător la tratamentele antipiretic şi anticonvulsivant.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
31
Caseta 29. Dezvoltarea psihomentală în CF
• La majoritatea pacienţilor care s-au dezvoltat psihomental normal anterior episodului de CF, aceasta rămîne normală.
• Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburările în dezvoltările intelectuală şi instructiv-educativă.
• Se pot înregistra disfuncţii cerebrale minime.
Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului în evoluţia trenantă a CF
• Vîrsta mică de debut.
• Predispoziţia genetică.
• Anomaliile neurologice anterioare.
• Bolile concomitente.
• Evoluţia severă a bolii.
• Inoportunitatea şi/sau ineficacitatea tratamentelor antipiretic şi anticonvulsivant.
Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF
• Apar în 5-7% din cazuri, cu o rată de 2-10 ori mai mare, comparativ cu populaţia generală.
• Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parţială secundară (în special, epilepsia de lob temporal), absenţe, absenţe mioclonice, epilepsia rolandică benignă, epilepsia mioclonică severă, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonică benignă, epilepsia mioclonică juvenilă.
• Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziţie genetică, leziuni neurologice dobîndite.
Caseta 32. Criteriile de externare
• Accesele convulsive nu se mai repetă.
• Temperatura corpului < 37,2ºC.
• Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă.
• Stabilitate hemodinamică (normotensiune, lipsa tahicardiei).
• Dinamica pozitivă a semnelor fizice şi neurologice.
• Lipsa dinamicii negative la investigaţiile de laborator, paraclinice şi imagistice.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
32
C.2.2.8. Supravegherea pacienţilor cu CFCaseta 33. Supravegherea pacienţilor cu CF
• Pe parcursul spitalizării se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, stare de conştienţă şi statusul neurologic.
• EEG se va efectua repetat 1 dată la 3 luni, pînă la dinamica vizibilă pe 3 EEG succesive.
• EEG se va repeta în caz de agravare a stării pacientului şi/sau de suspecţie a progresiei (CF complexe, complicaţii).
• Alte examinări de laborator, paraclinice şi imagistice se vor efectua după necesitate.
Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu CF de către medicul de familie
• Pacienţii cu CF, forme uşoare:
Cei trataţi la domiciliu trebuie vizitaţi după 48 ore de la iniţierea tratamentelor antipiretic şi anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi).
Se cer supravegheaţi 2-3 săptămîni după debutul bolii.
• Pacienţii cu CF, gravitate medie:
Se cer examinaţi la 2-3 saptamîni după debutul bolii.
Se cer supravegheaţi timp de 1 an după debutul bolii.
• Pacienţii cu CF, forme severe şi foarte severe:
Se cer supravegheaţi 2-3 săptămîni după debutul bolii, după externare.
Se cer supravegheaţi timp de 1-3 ani după debutul bolii, după externare.Notă: CF asociate cu boli concomitente necesită o supraveghere suplimentară în funcţie de recomandările pentru supravegherea bolilor asociate.
Caseta 35. Recomandări în imunizarea pacienţilor cu CF
• Imunizările antidifterie, antitetanus, antipertussis şi antipoliomielită se vor realiza în perioada de sănătate perfectă şi e de dorit ca timp de 2-4 luni copilul să nu facă febră.
• Copiii < 4 luni, care au făcut CF, vor fi examinaţi de medicul de familie.
• Copiii, care au făcut CF înainte de imunizare, vor fi supuşi acestei proceduri nu înainte ca părinţii să fie instruiţi versus managementul febrei şi utilizarea Diazepamului i.r., sub acoperire de Fenobarbital – 5 mg/kg/24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu – 50 mg/kg/24 de ore per os, în ajun de vaccinare şi 10 zile după vaccinare.
• Imunizarea copiilor care au suportat CF (antirujeolă, antirubeolă şi antivaricelă) se va efectua conform calendarului de imunizări, cu instruirea părinţilor versus managementul febrei şi utilizarea Diazepamului i.r. sub acoperirea de Fenobarbital 5 mg/kg/24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu 50 mg/kg/24 de ore per os, în ajun de vaccinare şi 10 zile după vaccinare.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
33
C.2.3. Profilaxia recurenţelorRecurenţele pot fi asociate cu riscul unor leziuni cerebrale permanente şi cu diminuarea coeficientului intelectual (IQ).
Caseta 36. Factori care pot prognostica apariţia unei recurenţe
• Vîrstă mică de debut (< 12 luni).
• Istoric de CF sau de epilepsie la rudele de gradul I.
• Interval scurt între debutul febrei şi prima criză convulsivă.
• Febră relativ joasă în momentul crizei convulsive iniţiale (< 40ºC).
• Un posibil istoric familial de convulsii afebrile.
Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitentă, administrată la primele semne de boală asociată cu febră; b) profilaxia continuă, care presupune administrarea zilnică a unui anticonvulsivant; c) fără profilaxie – administrarea imediată a unui anticonvulsivant la debutul crizei convulsive.
Profilaxia continuă sau intermitentă nu este recomandată în cazul CF simple.
Caseta 37. Profilaxia continuă
Indicaţii:
• Copii < 1 an.
• CF prelungite.
• Convulsii repetate în timpul aceluiaşi episod febril.
• Rude de gradul I cu un istoric de convulsii afebrile.
• Dezvoltare anormală anterioară CF.Medicament Dozaj Concentraţii
terapeuticeDezavantaje
Fenobarbital • < 1 an – 4-11 mg/kg/24 de ore;
• 1-6 ani – 3-7 mg/kg/24 de ore.
15 µg/ml Diminuare uşoară a IQ la o utilizare de lungă durată.
Caseta 38. Profilaxia intermitentăMedicament Dozaj Dezavantaje
Diazepam • 0,3 mg/kg/24 ore, per os;
• < 3 ani – 5 mg;
• 3-6 ani – 7,5 mg, i.r., la un interval de 12 ore, în debutul febrei sau al convulsiilor.
Complianţă redusă.
Febra poate fi uşoară pînă la apariţia CF.
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 de ore în caz de febră, per os.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
34
Caseta 39. Fără profilaxieMedicament Dozaj DezavantajeDiazepam • < 3 ani – 5 mg/într-o singură repriză,
i.r.
• 3-6 ani – 7,5 mg/într-o singură repriză, i.r., în debutul convulsiilor
Disconfort familial în momentul în care survine o convulsie
Caseta 40. Managementul pentru termen îndelungat
• Minimizarea anxietăţii părinţilor.
• Profilaxia medicamentoasă este controversată.
• Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente în profilaxia recurenţelor CF.
• Nu există date conform cărora tratamentul de profilaxie a recurenţelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei.
Caseta 41. Medicamentele contraindicate copiilor, care au făcut CF sau sunt supuşi unui risc de dezvoltare a convulsiilor
• Camforul (toxic, în special pentru copiii mici).
• Alte terpene administrate în infecţii respiratorii pot stimula convulsiile pentru un termen îndelungat sau atunci cînd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivaţi cu piperazinei, antihistaminice).
• Valproat, Acid acetilsalicilic, perfuzii – dacă nu sunt indicaţii vitale.
C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 42. Complicaţiile CF
• Traumatism prin cădere sau prin rănire de obiectele înconjurătoare.
• Aspiraţie de lichid în căile aeriene.
• Reacţii adverse ale medicamentelor utilizate.
• Status epilepticus.
• Edem cerebral acut.
• Decorticaţie, decerebrare.
• Epilepsie.
• Paralizie cerebrală.
• Deces.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
35
Caseta 43. Factori de risc care pot contribui la dezvoltarea epilepsiei după CF
• Dezvoltare neurologică suspectă sau anormală înainte de prima criză convulsivă.
• Un istoric familial de convulsii afebrile.
• Debut cu CF complexe.
• CF simple recurente ( > 3).
Caseta 44. Sechelele CF
• Hemiplegia.
• Diplegia.
• Coreoatetoza.
• Rigiditatea de decerebrare.
• Retardul psihoverbal.
Caseta 45. Puncte de recapitulare
• Pacienţii cu CF simple, uşoare pot fi trataţi cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital şi Ca).
• Pacienţii care prezintă cel puţin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizaţi.
• Pacienţii care prezintă cel puţin 2 criterii de spitalizare în SATI trebuie spitalizaţi în serviciul de terapie intensivă.
• Diagnosticul de CF se stabileşte în baza: anamnezei, examenului clinic, investigaţiilor de laborator, paraclinice şi imagistice.
• Pacientul cu CF trebuie să beneficieze, fără întîrziere de tratament anticonvulsiv şi de cel antipiretic.
• Investigaţiile nu trebuie să fie o cauză de tărăgănare tratamentului.
• Toţi copiii din grupul de risc (encefalopatii perinatale hipoxiischemice, hipoxitraumatice, encefalopatiile toximetabolice, toxiinfecţioase, deateze exsudative, anemii, rahitism, paratrofie etc.) trebuie să administreze Fenobarbital 5 mg/kg/ 24 de ore per os + Glicerofosfat de calciu 50 mg/kg/ 24 de ore per os în febră.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
36
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească 903 (112)
Personal:
• medic de urgenţă;• felcer/asistent medical.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramină 1%);
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital).
D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
• medic de familie;• asistenta medicului de familie;• laborant cu studii medii sau/şi medic de laborator.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, analiză generală a urinei, determinarea de: uree, glicemie.Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramină 1%);
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital).
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator
Personal:
• neuropediatru;• neurochirurg;• pediatru;• oftalmolog;• infecţionist;• funcţionalist;• medic imagist;• medic de laborator;• laborant cu studii medii;• asistente medicale.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
37
Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• cabinet de diagnosticare funcţională dotat cu electroencefalograf
(ICŞOSM şi C);• ultrasonograf;• tomograf computerizat, aparat RMN;• laborant cu studii medii;• medic de laborator;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui, analiză generală a urinei, electroliţi, ionogramă, coprogramă; determinare de: indici biochimici (glicemie, uree serică), indici toxicologici, amoniemie, hemocultură.
Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50%, sol. Difenhidramină 1% etc.);
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital);• preparate de Ca;• preparate metabolice;• preparate desensibilizante;• glucocorticoizi (Dexametazonă etc.).
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de pediatrie ale spitalelor raionale; secţii de neuropediatrie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal:
• neuropediatru;• funcţionalist;• medic imagist;• medici de laborator;• laboranţi cu studii medii;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg,
oftalmolog, infecţionist, nefrolog, endocrinolog.Aparataj, utilaj:
• este identic cu cel din secţiile consultativ-diagnostice raionale, municipale şi republicane;
• laboratoare microbiologic şi imunologic.Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol, sol. Metamizol 50% etc.);• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital);• preparate de Ca;• oxigen;• medicamente pentru tratamentul complicaţiilor;• medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
38
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
l M
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.Sp
orire
a ca
lităţ
ii în
ex
amin
ările
cl
inic
e şi
par
aclin
ice
ale
pa-
cien
ţilor
cu
CF
1.1.
Pro
porţi
a de
pac
ienţ
i, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, dia
gnos
ticaţ
i cu
CF,
căr
ora
li s-
a ef
ectu
at e
xam
enul
clin
ic ş
i ce
l pa
racl
inic
, ob
ligat
oriu
com
plet
(în
cond
iţii d
e am
bula
-to
riu ş
i de
staţ
iona
r), c
onfo
rm re
com
andă
-ril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal C
onvu
l-si
ile fe
brile
la c
opil
pe p
arcu
rsul
ulti
mel
or
12 lu
ni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, dia
gnos
ticaţ
i cu
CF,
căr
ora
li s-
a ef
ectu
at e
xam
enul
clin
ic ş
i cel
par
a-cl
inic
, ob
ligat
oriu
com
plet
(în
con
diţii
de
am
bula
toriu
şi d
e st
aţio
nar)
, con
form
re
com
andă
rilor
din
pro
toco
lulu
i cl
inic
na
ţiona
l Con
vuls
iile
febr
ile la
cop
il, p
e pa
rcur
sul u
ltim
elor
12
luni
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
de
pînă
la 1
8 an
i, ca
re s
e afl
ă în
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
cu d
iagn
ostic
ul d
e C
F, p
e pa
rcur
sul
ultim
elor
12
luni
2.Sp
orire
a ca
lităţ
ii tra
-ta
men
tulu
i pr
escr
is
paci
enţil
or c
u C
F
2.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, dia
gnos
ticaţ
i cu
CF,
căr
ora
li s-
a ac
orda
t pr
imul
ui a
juto
r ca
lifica
t la
eta
pa
pres
pita
licea
scă
de c
ătre
AM
U g
ener
ală
şi
spec
ializ
ată,
con
form
rec
oman
dăril
or d
in
prot
ocol
ului
clin
ic n
aţio
nal C
onvu
lsiil
e fe
-br
ile la
copi
l, pe
par
curs
ul u
ltim
elor
12
luni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, dia
gnos
ticaţ
i cu
CF,
căr
ora
li s-
a ac
orda
t prim
ul a
juto
r cal
ifica
t la
eta-
pa p
resp
italic
easc
ă de
căt
re A
MU
gen
e-ra
lă ş
i sp
ecia
lizat
ă, c
onfo
rm r
ecom
an-
dăril
or d
in p
roto
colu
lui
clin
ic n
aţio
nal
Con
vuls
iile
febr
ile la
cop
il, p
e pa
rcur
sul
ultim
elor
12
luni
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
de
pînă
la18
ani
, car
e se
afl
ă în
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
cu d
iagn
ostic
ul d
e C
F, p
e pa
rcur
sul
ultim
elor
12
luni
2.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, dia
gnos
ticaţ
i cu
CF,
căr
ora
li s-
a ac
orda
t pr
imul
ui a
juto
r ca
lifica
t la
eta
pa
pres
pita
licea
scă
de
med
icul
de
fa
mili
e,
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in p
roto
colu
lui
clin
ic n
aţio
nal C
onvu
lsiil
e fe
brile
la c
opil,
pe
par
curs
ul u
ltim
elor
12
luni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, di
agno
stic
aţi
cu C
F, c
ăror
a li
s-a
acor
dat
prim
ul a
juto
r ca
lifica
t la
et
apa
pres
pita
licea
scă
de m
edic
ul d
e fa
-m
ilie,
con
form
rec
oman
dăril
or d
in p
ro-
toco
lulu
i clin
ic n
aţio
nal C
onvu
lsiil
e fe
-br
ile la
cop
il, p
e pa
rcur
sul u
ltim
elor
12
luni
x 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
de
pînă
la18
ani
, car
e se
afl
ă în
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie,
cu
diag
nost
icul
de
CF,
pe
parc
ursu
l ul
timel
or 1
2 lu
ni
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
39
3.
Spor
irea
grad
ului
de
profi
laxi
e a
recu
ren-
telo
r la
pac
ienţ
ii cu
C
F
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, cu
dia
gnos
ticul
de
CF,
car
e au
de
zvol
tat
recu
rent
e pe
par
curs
ul u
ltim
elor
12
luni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, cu
diag
nost
icul
de
CF,
car
e au
de
zvol
tat r
ecur
ente
, pe
parc
ursu
l ulti
me-
lor 1
2 lu
ni x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
de
pînă
la18
ani
, car
e se
afl
ă în
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie,
cu
diag
nost
icul
de
CF,
pe
parc
ursu
l ul
timel
or 1
2 lu
ni4.
Red
ucer
ea
num
ăru-
lui d
e ca
zuri
de in
va-
lidiz
are
neur
opsi
hică
pr
in C
F
4.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, inv
alid
izaţ
i neu
rops
ihic
prin
CF,
pe
par
curs
ul u
ltim
elor
12
luni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la18
ani
, in
valid
izaţ
i ne
urop
sihi
c pr
in
CF,
par
curs
ul u
ltim
elor
12
luni
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
de
pînă
la18
ani
, afla
ţi în
su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
-m
ilie,
cu
diag
nost
icul
de
CF,
pe
parc
ursu
l ulti
mel
or 1
2 lu
ni5.
R
educ
erea
nu
măr
u-lu
i de
cazu
ri de
dec
es
prin
CF
5.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
, cu
vîrs
ta p
înă
la18
ani
, car
e au
dec
edat
prin
CF
pe p
arcu
r-su
l ulti
mel
or 1
2 lu
ni
Num
ărul
de
paci
enţi,
cu
vîrs
ta p
înă
la18
an
i, ca
re au
dec
edat
prin
CF
pe p
arcu
rsul
ul
timel
or 1
2 lu
ni
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi, c
u vî
rsta
pîn
ă la
18
ani,
aflaţ
i în
su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
-m
ilie
cu d
iagn
oza
de C
F pe
par
-cu
rsul
ulti
mel
or 1
2 lu
ni
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
40
ANEXE
Anexa 1. Formular de consultaţie la medicul de familie (convulsii febrile)
Pacientul (a)___________________________________băiat/fată. Anul naşterii__________
Nr. Factorii evaluaţi Data Data Data Data1. Febra (da/nu, specificaţi)
2. Alte simptome şi semne de impregnare infecţioasă (da/nu, specificaţi)
3. Tabloul crizei convulsive (specificaţi)
4. FR (specificaţi)
5. FCC (specificaţi)
6. Nivelul TA sistolice şi TA diastolice (specificaţi)
7. Alte semne fizice patologice (da/nu, specificaţi)
8. Analiza generală a sîngelui
9. Analiza generală de urină
10. Glicemia a jeun
11. Ureea serică
12. Consultaţia neuropediatrului (concluzia)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
41
Anexa 2. Ghidul pacientului cu convulsii febrile
Convulsiile febrile la copil(ghid pentru pacienţi)
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu convulsii febrile (convulsii ocazionale, care pot apare la copii (de la 6 luni pînă la 5 ani), pe fundal de febră > 38,0ºC) în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova. Şi este destinat familiilor copiilor cu convulsii febrile, celor care doresc să afle cît mai multe despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament, disponibile în Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea în detaliu a maladiei, analizele şi tratamentele necesare. Aceste aspecte le puteţi discuta cu cadrele medicale, adică cu medicul de familie sau cu o asistentă medicală. Tot aici sunt incluse întrebări-model care, adresate medicului, vă vor ajuta în acumularea cunoştinţelor necesare în administrarea unui tratament. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi acoperă:
modul în care medicii trebuie să stabilească dacă copilul are convulsii febrile;prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor febrile;modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu convulsii febrile.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiază copilul dvs. trebuie să ţină cont de necesităţile şi de preferinţele personale. Aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante pentru starea copilului dvs., să vă trateze (pe dvs. şi pe copilul dvs.) cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce sunt convulsiile febrile, care este prevalenţa lor, prognosticul şi tratamentul cel mai potrivit pentru copilul dvs.
Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administrarea tratamentelor.
În tratamentul şi în asistenţa medicală de care beneficiază copilul dvs., precum şi în oferirea informaţiilor trebuie să ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie sau cultură precum şi de alţi factori suplimentari, cum sunt dizabilităţile fizice.
Convulsiile febrile
Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil (de la 3 luni pînă la 5 ani), pe fundalul unor pusee de febră > 38,0ºC, în absenţa oricăror semne de suferinţă cerebrală. Sunt 3 factori principali care pot cauza convulsiilor febrile: febra, vîrsta fragedă şi predispoziţia genetică.
Diagnosticul de convulsii febrile se stabileşte în baza manifestărilor bolii (febră, convulsii, pierdere a conştienţei, tulburări neurovegetative (respiratorii, aritmii, cianoză), tulburări vasomotorii (accese de paloare), absenţa altor semne ce pledează pentru o suferinţă cerebrală, semne fizice pe care medicul le evidenţiază în timpul examinării bolnavului) apărute recent şi poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
42
Factorii care pot predispune la apariţia CF sunt: febra > 38,0ºC la o vîrstă mică, istoric de CF la rudele de gradul I, un posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedente neurologice, unele boli concomitente.
Instruire şi echipament
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi în modul în care să examineze un pacient cu convulsii febrile.
Diagnosticarea convulsiilor febrile
Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile şi va aprecia gradul de severitate a bolii în baza rezultatelor examenului clinic şi a rezultatelor investigaţiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienţilor.
Testele şi analizele obligatorii
Analizele trebuie să includă o analiză de urină, analiza generală a sîngelui (dintr-o proba de sînge) glicemia şi ureea serică.
Diagnosticul poate rămîne incert fără o confirmare electroencefalografică sau imagistică.
După obţinerea rezultatelor testelor şi analizelor medicul de familie trebuie să discute cu dvs. rezultatul analizelor şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Dacă la prima consultaţie copilului dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evaluează gradul de afectare şi criteriile de spitalizare. Odată stabilit, diagnosticul de CF indică iniţierea imediată a tratamentelor antipiretic şi anticonvulsivant.
Pacienţii cu CF simple, forme uşoare, fără boli concomitente şi antecedente neurologice, pot fi trataţi cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale şi anticonvulsivante i.r. şi per os.
Alegerea antipireticului şi anticonvulsivantului este empirică, determinată de gradul de severitate a CF, de vîrsta pacientului şi de bolile concomitente prezente la pacient, însă cele mai eficiente sunt Paracetamolul, Fenobarbitalul şi Diazepamul.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu dvs. alimentaţia şi modul de viaţă al copilului dvs.
Întrebări-model despre medicamentele utilizate în CF
Îmi puteţi explica de ce aţi ales să prescrieţi acest tip de medicament copilului meu?
Cum îi va ajuta medicamentul?
Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Există unele efecte la care ar trebui să atrag atenţia?
Ce trebuie să fac dacă la copil apar efectele secundare? (trebuie să sun medicul de familie, să merg la secţia de urgenţă a unui spital?)
Cît timp va dura tratamentul copilului meu?
Există alte opţiuni de tratament?
Ce se va întîmpla, dacă voi alege să nu dau medicamentul copilului meu?
Există vreo broşură despre tratamentul pe care pot să-l administrez?
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
43
Întrebări-model despre evidenţa tratamentului
Există diferite tratamente pe care l-aş putea administra copilului meu?
Este necesar să schimb doza tratamentului curent?
Cînd trebuie să mă programez pentru următoarea vizită?
Continuarea sau întreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este tratarea CF. De regulă, tratamentul de susţinere mai continuă încă 7-10 zile cu Fenobarbital şi Ca glicerofosfat.
Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar de medicul dvs.
Medicul vă poate recomanda repetarea testelor de laborator, a examenelor paraclinice şi imagistice, pentru a verifica tratamentul CF.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
44
BIBLIOGRAFIE1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium.
2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. – London and New-York: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004.
3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. – London: John Libbey, 1992, p. 374-379.
4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p. 1691.
5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34.
6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de l’enfant. // - Marseille: Documentation medicale Labaz, 1993.
7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V. 36, 1994, nr. l0, p. 887-92.
8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45.
9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p. 389-399.
10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion: Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414.
11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chişinău, 2005, 42 p.
12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V. 35, 1994, Suppl. 2, p. l-6.
13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America 1989; 36: 365-382.
14. Ilciuc I., Bârca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia la copii. Recomandare metodică, 1998.
15. Ilciuc I., Bârcă A. ş.a. Epilepsia şi sindroamele epileptice la copii. Chişinău, 2000, 100 p.
16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chişinău, 2002, 560 p.
17. Idem. Chişinău, 2007, 568 p.
18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913.
19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528.
20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981.
21. Popescu V. Neurologie pediatrică. Vol. 1, 2. - Bucureşti: Teora, 2001.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copil”, Chişinău 2008
45
22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p. l.
23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal 2000; Vol. 21 (7): 617-621.
24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490.
25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278-284.
26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.