MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL ANTICIPOS ...
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No. 00001
CENTRO DEATENCIÓN:
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IDA
REFERIDA POR OTRO CENTRO DE ATENCIÓN:
TIPO DE ATENCIÓN RECIBIDA:
MÉDICA PSICOLÓGICA MEDICAMENTOS OTRA FECHA DE LA ATENCIÓN:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
ALDEA/FINCA-/CANTÓN/BARRIO/COLONIANÚMERO CASA
GARÍFUNA
NÚMERO
PROFESIÓN,OCUPACIÓN UOFICIO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
TELÉFONO:
TELÉFONO:
DOCUMENTO ÚNICO PARA TODA LA RED DE SERVICIOS DE SALUD. LA PRIMERA PERSONA QUE EVALÚA DEBE COMPLETARLO, SI ALGUIEN MÁS PARTICIPA DEBE HACERLO EN HOJAS DE EVOLUCIÓN HOSPITALARIA Y ADJUNTARLAS.INSTRUCCIONES GENERALES: UTILICE BOLÍGRAFO, CON LETRA LEGIBLE, NO USE ABREVIATURAS, CORRECTOR Y EVITE TACHONES. FIRME AL FINAL O BORDE LATERAL DE CADA HOJA.
SI DEJA ESPACIOS SIN INFORMACIÓN, SÍRVASE COLOCAR UNA LÍNEA PARA ANULARLOS.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
FIRMA DE LA PERSONA IMPRESIÓN DIGITAL
IMPRESIÓN DIGITAL
IMPRESIÓN DIGITAL
FIRMA DE ACOMPAÑANTE
FIRMA DEL /DE LA INTERPRETE
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IDENTIFICACIÓN DEL/DELA INTÉRPRETE:
DOCUMENTODE IDENTIFICACIÓN:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DÍA
DÍA
OTRA FORMA DE IDENTIFICACIÓN DE RESIDENCIA
RELIGIÓN:
DEJO CONSTANCIA QUE CON MI FIRMA O IMPRESIÓN DIGITAL, ACEPTO Y ESTOY DE ACUERDO CON LO AQUÍ AUTORIZADO:
VIENE ACOMPAÑADA (O):
CONALTERACIÓN NO
VALORABLE
PSIQUIÁTRICOS/PSICOLÓGICOS:
NÚMERO DE CASO EN EL MINISTERIO PÚBLICO:
HORA DEEVALUACIÓN
DEL INACIF:
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ESTA ACTUALMENTE MEDICADA:
HA SIDO AGREDIDA SEXUALEMNTE EN OTRA OCASIÓN:
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CUANDO:
ESTADO EMOCIONAL DE LA PERSONA ANTES DE INICIAR EXPEDIENTE CLÍNICO:
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INFO
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Himen anularÍntegro:
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HA REALIZADO HISTERECTOMÍA:
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INSPECCIÓN Y EXAMEN PARA-GENITAL (REGIÓN ABDOMEN Y GLUTEOS):(HALLAZGOS ENCONTRADOS)
INSPECCIÓN Y EXAMEN EXTRA-GENITAL: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
EXAMEN DE CRÁNEO, CARA Y CUELLO: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
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FRECUENCIA RESPIRATORIA:
FÍSICO Y PSICOLÓGICOTRATAMIENTOS EFECTUADOS (EJEMPLOS: SUTURAS, INMOVILIZACIONES CON APARATO DE YESO, U OTROS QUE LE HAYA PROPORCIONADO)
ATENCIÓN POR EMBARAZO
ATENCIÓN POR VIH
HEPATITIS B
INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
ATENCIÓN PSICOLÓGICA
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
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Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
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Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
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NOMBRE DE LA PERSONA QUE EVALUÓ:
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