BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGTuberkulosis merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang penting di tingkat global, regional, nasional, maupun lokal. Tuberkulosis menyebabkan 5000 kematian per hari, atau hampir 2 juta kematian per tahun di seluruh dunia. TB, HIV/AIDS, dan malaria secara bersama-sama merupakan penyebab 6 juta kematian setiap tahun. Seperempat juta (25%) kematian karena TB berhubungan dengan HIV. Insidensi global TB terus meningkat sekitar 1% per tahun, terutama karena peningkatan pesat insidensi TB di Afrika berkaitan dengan komorbiditas HIV/AIDS (WHO, 2009a).Indonesia menduduki peringkat ketiga di antara 22 negara di dunia yang memiliki beban penyakit TB tertinggi. Menurut Global Tuberculosis Control Report 2009 WHO, diperkirakan terdapat 528,063 kasus baru TB. Estimasi insidensi TB 228 kasus baru per 100,000 populasi. Estimasi angka insidensi hapusan dahak baru yang positif adalah 102 kasus per 100,000 populasi pada 2007 (WHO, 2009a). Berdasarkan kalkulasi disability-adjusted life-year (DALY) WHO, TB menyumbang 6.3 persen dari total beban penyakit di Indonesia, dibandingkan dengan 3.2 persen di wilayah regional Asia Tenggara (USAID, 2008).Pengobatan kasus TB merupakan salah satu strategi utama dalam pengendalian TB karena dapat memutuskan rantai penularan. Pada 1994 WHO meluncurkan strategi pengendalian TB untuk diimplementasikan secara internasional, disebut DOTS (Direct Observed Treatment Short-course). Lima elemen strategi DOTS sebagai berikut (WHO, 2009b): (1) Komitmen politis yang berkesinambungan; (2) Akses terhadap pemeriksaan mikroskopis dahak yang berkualitas; (3) Kemoterapi standar jangka pendek untuk semua kasus TB dengan manajemen kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan; (4) Keteraturan penyediaan obat yang dijamin kualitasnya; (5) Sistem pencatatan dan pelaporan yang memungkinkan penilaian hasil pada semua pasien dan penilaian kinerja keseluruhan program.Strategi DOTS telah berhasil membantu tercapainya dua sasaran yang dideklarasikan World Health Assembly (WHA) pada tahun 1991, yaitu deteksi kasus baru BTA positif sebesar 70%, dan penyembuhan sebesar 85% dari kasus pada tahun 2000 (WHO, 2009a). Meskipun demikian kecepatan kemajuan saat ini diperkirakan tidak cukup untuk mencapai target penurunan prevalensi dan mortalitas TB dari Millenium Development Goals (MDG) menjadi separoh pada tahun 2015 (Dye et al., 2005). Karena itu diperlukan kontinuitas implementasi strategi DOTS agar program itu dapat mencapai target dan bahkan meningkatkan target indikator-indikator keberhasilan program hingga tahun 2015.Pada 2006 WHO menetapkan strategi baru untuk menghentikan TB. Strategi itu bertujuan untuk mengintensifkan penanggulangan TB, menjangkau semua pasien, dan memastikan tercapainya target Millennium Development Goal (MDG) pada tahun 2015. Strategi baru WHO ditetapkan berdasarkan pencapaian DOTS, serta menjawab tantangan baru bagi keberhasilan penanggulangan TB. Enam elemen strategi WHO untuk menghentikan TB untuk 2006-2015 (WHO, 2009c): (1) Perluasan dan peningkatan DOTS berkualitas tinggi; (2) Mengatasi TB/HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya; (3) Penguatan sistem kesehatan; (4) Pelibatan semua pemberi pelayanan kesehatan; (5) Pemberdayaan pasien dan komunitas; (6) Mendorong dan meningkatkan penelitian (WHO, 2009c).Pemantauan dan evaluasi merupakan salah satu fungsi manajemen yang vital untuk menilai keberhasilan pelaksanan program penanggulangan TB. Pemantauan yang dilakukan secara berkala dan kontinu berguna untuk mendeteksi masalah secara dini dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan, agar dapat dilakukan tindakan perbaikan segera. Selain itu evaluasi berguna untuk menilai sejauh mana tujuan dan target yang telah ditetapkan sebelumnya telah tercapai pada akhir suatu periode waktu. Evaluasi dilakukan setelah suatu periode waktu tertentu, biasanya setiap 6 bulan hingga 1 tahun. Dalam mengukur keberhasilan tersebut diperlukan indikator dan standar. Hasil evaluasi berguna untuk kepentingan perencanaan program dan perbaikan kebijakan program penanggulangan TB.Berdasarkan data laporan L2BP Puskesmas Dumai Kota bulan Januari Desember 2013, didapatkan data bahwa cakupan CDR (Case Detection Rate) belum mencapai target yang ditetapkan (70%) yakni hanya sebesar (54,88%) (Laporan L2BP Puskesmas Dumai Kota,2013)

B. RUMUSAN MASALAHDengan latar belakang tersebut sebuah studi evauasi telah dilakukan untuk menjawab masalah penelitian sebagai berikut:1. Sejauh mana tujuan dan target penemuan kasus tuberkulosis (TB) yang telah ditetapkan melalui strategi DOTS telah tercapai di Puskesmas Dumai Kota?; 2. Apakah faktor-faktor yang menghambat dan faktor yang mendukung program peneuman kasus TB dengan sistem DOTS di Puskesmas Dumai Kota?3. Apa saja kegiatan yang dapat dilakukan untuk memechkan masalah rendahnya cakupan CDR (Case Detection Rate) di wilayah Puskesmas Dumai Kota?

C. TUJUAN KEGIATAN1. Tujuan Umum Mengevaluasi pencapaian tujuan dan target program penemuan kasus TB berdasarkan sistem dots di Puskesmas Dumai Kota.

2. Tujuan Khususa. Mengidentifikasi faktor yang menghambat dan faktor yang mendukung program penemuan kasus TB berdasarkan sistem dots di Puskesmas Dumai Kota.b.Memberikan saran/ rekomendasi untuk perbaikan implementasi strategi DOTS dan penelitian lanjutanc.Mampu menyusun rencana kegiatan/ plan of action pemecahan suatu masalah.D. MANFAAT PENELITIAN1. Bagi PenulisKegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan penulis lebih mendalam tentang program penanganan TB berdasarkan sistem DOTS, mampu menganalisis hambatan-hambatan yang timbul serta alternatif pemecahan masalah pelaksanaan penemuan kasus tuberkulosis berdasarkan sistem dots di wilayah kerja Puskemas Dumai Kota.2. Bagi PuskesmasLaporan ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan pertimbangan bagi perumusan kebijakan program kesehatan di Puskemas Dumai Kota.3. Bagi MasyarakatMensosialisasikan kepada masyarakat tentang penyakit tuberkulosis dan pentingnya mendapatkan pengobatan sampai tuntas, meningkatkan peran serta masyrakat dalam pencapaian masyarakat bebas tuberkulosis.

E. METODOLOGIDalam pelaksanaan mini project ini dilakukan bebrapa langkah atau tahapan. Langkah awal dilakukan dengan menentukan suatu topik masalah dari upaya kesehatan di Puskesmas yang masih perlu ditingkatkan atau diperbaiki. Dari suatu topik masalah ini kemudian dianalisis dengan mengumpulkan data yang diperlukan. Data yang diambil merupakan data primer maupun data skunder Puskemas Dumai Kota. Data primer diproleh dari penenggung jawab program dan petugas pelaksana P2PL Puskemas Dumai Kota. Data skunder diperoleh dari data laporan evaluasi P2PL Puskemas Dumai Kota Januari Desember 2013. Data yang diperoleh kemudian dianalisa secara deskriptif dengan metode pendekatan sistem dengan melihat fungsi manajemen yang bertujuan mengetahui permasalahan secara menyeluruh. Identifikasi masalah dilakukan dengan pembuatan fish bone yang kemudian dikonfirmasi dengan pelaksanaan penemuan kasus TB berdasarkan sistem DOTS untuk menentukan penyebab masalah yang paling mungkin. Pemecahan masalah dilakukan dengan metode kriteria Matriks untuk kemudian ditentukan alternatif pemecahan masalahnya yang selanjutnya dijabarkan dalam PoA (Pleaning of Action).

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Penyakit TuberkulosisTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya2. Patogenesis tuberkulosis paru ada 2, yaitu tuberkulosis primer dan tuberkulosis post primer. Pada tuberkulosis primer, penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Bila partikel infeksius ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Bila kuman menetap di jaringan paru, ia bertumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut afek primer. Dari afek primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional disebut kompleks primer. Kuman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post-primer). 6B. Penularan Sumber penularan adalah penderita dengan TB BTA positif, yang dapat menularkan TB kepada orang disekelilingnya, terutama kontak erat. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet nuclei (percikan dahak). Sekali batuk dapat dikeluarkan 3000 droplet. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. 2,7Penularan umumnya terjadi dalam ruangan dengan ventilasi kurang. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Setelah itu kuman TB dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah dan sistem limfe. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Karena proses terjadinya infeksi oleh kuman TB biasanya secara inhalasi, maka TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibandingkan organ lainnya. 2,7Resiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan resiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Resiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. 2Adapun resiko menjadi sakit TB hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. 2 Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman diwilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Sudah dibuktikan bahwa lingkungan sosial ekonomi yang baik, pengobatan yang teratur dan pengawasan minum obat ketat berhasil mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di Amerika selama 1950 1960. 6,8 C. Penemuan dan Gejala Klinis Pasien TBKegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat. Strategi penemuan pasien TB yang diberlakukan DEPKES RI dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB.Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. 2

Pemeriksaan Dahak MikroskopisPemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) 2: S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.Pemeriksaan BiakanPeran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan. Selama fasilitas memungkinkan, biakan dan identifikasi kuman serta bila dibutuhkan tes resistensi dapat dimanfaatkan dalam beberapa situasi 2:1. Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis2. Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak.3. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda.Pemeriksaan Tes ResistensiTes resistensi tersebut hanya bisa dilakukan di laboratorium yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu (Quality Assurance) oleh laboratorium supranasional TB. Hal ini bertujuan agar hasil pemeriksaan tersebut memberikan simpulan yang benar sehinggga kemungkinan kesalahan dalam pengobatan MDR dapat di cegah. 2D. Diagnosis TB paruSemua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. 2Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

Gambar 2.1. Alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru 2

Diagnosis TB ekstra paru.Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain 2

E. PengobatanDalam kegiatan pokok Program Pemberantasan TB Paru dikenal 2 komponen, yaitu komponen diagnosis dan komponen pengobatan. Pada komponen diagnosis meliputi deteksi penderita di poliklinik dan penegakkan diagnosis secara laboratorium, sedangkan komponen pengobatan meliputi pengobatan yang cukup dan tepat serta pengawasan menelan obat setiap hari terutama pada fase awal. 9Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Paduan obat anti tuberkulosis yang dipakai program sesuai dengan rekomendasi WHO berupa OAT jangka pendek yang terdiri dari 4 kategori. Setiap kategori terdiri dari 2 fase pemberian yaitu fase awal/intensif dan fase lanjutan/intermiten. Adapun perincian OAT program adalah sebagai berikut 2,9 Tabel 2.1 Regimen Terapi OAT 2,4,9,10,11No.KategoriOATKeterangan

1.I2HRZE/4H3R3- Penderita baru BTA (+)- Penderita baru BTA (-)/Ro (+) yang sakit berat- Pendeerita ekstra paru berat

2.II2HRZES/HRZE/5H3R3E3- Kambuh (relaps) BTA (+)- Gagal (failure) BTA (+)

3.III2HRZ/4H3R3- Penderita baru BTA (-)/Ro (+)- Penderita ekstra paru ringan

4.IV- H seumur hidup- Obat yang masih sensitif + Quinolon- Penderita dengan TB kronis- Penderita dengan MDR - TB

5.SisipanHRZE- Bila penderita oleh K I dan K II pada akhir fase awal/intensif masih BTA (+)

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat agar dicapai kesembuhan dan mencegah resistensi serta mencegah drop out/lalai, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). 2Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia menggunakan panduan OAT 13,14 :Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3Kategori 3 : 2 HRZ/4H3R3

Dosis Kategori 1BBPenderita (Kg)TAHAP INTENSIF SELAMA 2 BULANTAHAP LANJUTAN SELAMA 4 BULAN

TIAP HARI TABLET 4 FDCR150+H75+Z400+E275TIAP HARI TABLET 2 FDCR150+H753 X SEMINGGU TABLET 2 FDCR150+H150

30 -3738 -5455 -70>71

2 tablet3 tablet4 tablet5 tablet2 tablet3 tablet4 tablet5 tablet2 tablet3 tablet4 tablet5 tablet

Dosis Kategori 2 ( 2HRZES/HRZE/5H3R3E3)BERAT BADANTAHAP INTENSIF SELAMA 3 BULAN

TAHAP LANJUTAN 3 X SEMINGGU SELAMA 5 BULAN

TIAP HARI2 BULANTIAP HARI1 BULAN

30 -37

38 -54

55 -70

>71

2 tab 4 FDC+ 2 ml Strepto

3 tab 4 FDC+ 3 ml Strepto

4 tab 4 FDC+ 4 ml Strepto

5 tab 4 FDC+ 5 ml Strepto2 Tab 4 FDC

3 Tab 4 FDC

4 Tab 4 FDC

5 Tab 4 FDC2 Tab 4 FDC+ 2 Tab Etambutol3 Tab 4 FDC+ 3 Tab Etambutol4 Tab 4 FDC+ 4 Tab Etambutol5 Tab 4 FDC+ 5 Tab Etambutol

Tabel 2.2 Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis 10,12Nama ObatEfek Samping

1. Isoniazid (INH)Neuritis perifer, ikterus, hipersensitivitas, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus, retensio urine dan methemoglobinemia

2. RifampisinIkterus, flu-like syndrome, syndrome Redman, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitivitas, dan supremi imunitas

3. EtambutolNeuritis optik, gout, artralgia, anoreksia, mual muntah, disuria, malaise dan demam

4. PirazinamidGangguan hati, gout, artralgia, anoreksia, mual muntah, disuria, malaise dan demam

5. StreptomisinHipersensitivitas, vertigo, tuli, gangguan fungsi ginjal

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. Oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Pemantauan efek samping obat dapat dilakukan dengan cara : Menjelaskan kepada penderita tanda-tanda efek samping Menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita mengambil OAT.Efek samping OAT dapat dibedakan menjadi efek samping berat dan efek samping ringan. Efek samping berat yaitu efek samping yang dapat menjadi sakit serius. Dalam kasus ini maka pemberian OAT harus dihentikan dan penderita harus segera dirujuk ke UPK spesialistik. Efek samping ringan yaitu hanya menyebabkan sedikit perasaan yang tidak enak. Gejala-gejala ini sering dapat ditanggulangi dengan obat-obatan simptomatik atau obat sederhana, tetapi kadang-kadang menetap untuk beberapa waktu selama pengobatan. Dalam hal ini pengobatan OAT dapat diteruskan.

Tabel 2.3 Efek Samping Berat OAT dan Penatalaksanaannya 2

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif. 2Penilaian hasil pengobatan seorang penderita dapat dikategorikan kepada: sembuh, pengobatan lengkap, gagal, defaulted (lalai berobat), meninggal, dan pindah (transfer out). 2 Sembuh : Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya Pengobatan Lengkap : Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. Gagal : Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Default (Putus berobat) : Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Meninggal : Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. Pindah: Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.Pengelolaan LogistikPengelolaan logistik Penanggulangan Tuberkulosis merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi perencanaan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, monitoring dan evaluasi. 21). Jenis logistik program nasional penanggulangan tuberkulosisLogistik penanggulangan tuberkulosis terdiri dari 2 bagian besar yaitu logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan logistik lainnya. UPK dalam hal ini puskesmas menghitung kebutuhan tahunan, triwulan dan bulanan sebagai dasar permintaan ke Kabupaten/Kota. 2a. Logistik OAT 2.Program menyediakan paket OAT dewasa dan anak, untuk paket OAT dewasa terdapat 2 macam jenis dan kemasan yaitu : OAT dalam bentuk obat kombinasi dosis tetap (KDT) / Fixed Dose Combination (FDC) terdiri dari paket Kategori 1, kategori 2 dan sisipan yang dikemas dalam blister, dan tiap blister berisi 28 tablet. OAT dalam bentuk Kombipak terdiri dari paket Kategori 1, kategori 2, dan sisipan, yang dikemas dalam blister untuk satu dosis, kombipak ini disediakan khusus untuk pengatasi efek samping KDT.b. Logistik non OAT 2 Alat Laboratorium terdiri dari: Mikroskop, slide box, pot sputum, kaca sediaan, rak pewarna dan pengering, lampu spiritus, ose, botol plastik bercorong pipet, kertas pembersih lensa mikroskop, kertas saring, dan lain lain. Bahan diagnostik terdiri dari: Reagensia Ziehl Neelsen, eter alkohol, minyak imersi, lysol, tuberkulin PPD RT 23 dan lain lain. Barang cetakan seperti buku pedoman, formulir pencatatan dan pelaporan serta bahan KIE.2). Pengelolaan obat anti tuberkulosisa. Perencanaan Kebutuhan ObatRencana kebutuhan Obat Anti Tuberkulosis dilaksanakan dengan pendekatan perencanaan dari bawah (bottom up planning). Perencanaan kebutuhan OAT dilakukan terpadu dengan perencanaan obat program lainnya yang berpedoman pada 2 : Jumlah penemuan pasien pada tahun sebelumnya, Perkiraan jumlah penemuan pasien yang direncanakan, Buffer-stock (tiap kategori OAT), Sisa stock OAT yang ada, Perkiraan waktu perencanaan dan waktu distribusi (untuk mengetahui estimasi kebutuhan dalam kurun waktu perencanaan)F. Pedoman kerja Puskesmas dalam P2TB paru 4a. Penatalaksanaan P2TBC 1. Penemuan penderita.2. Pengobatanb. Peningkatan sumber daya manusia Pelatihan tenaga yang terkait dengan program P2TBCc. Monitoring dan evaluasi1. Supervisi2. Pertemuan monitoring : Evaluasi pengobatan melalui evaluasi klinik dan bakteriologikd. PromosiAdvokasi, kemitraan dan penyuluhan.G. Pemantauan dan Evaluasi Program P2TBKeberhasilan pelaksanaan program pemantauan dilaksanakan secara berkala dan terus menerus, untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan, supaya dapat dilakukan tindakan perbaikan segera. Evaluasi dilakukan setelah suatu jarak-waktu (interval) lebih lama, biasanya setiap 6 bulan s/d 1 tahun. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan dan target yang telah ditetapkan sebelumnya dicapai. Dalam mengukur keberhasilan tersebut diperlukan indikator. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perencanaan program. 2Masing-masing tingkat pelaksana program (UPK, Kabupaten/Kota, Propinsi, dan Pusat) bertanggung jawab melaksanakan pemantauan kegiatan pada wilayahnya masing-masing. Seluruh kegiatan harus dimonitor baik dari aspek masukan (input), proses, maupun keluaran (output). Cara pemantauan dilakukan dengan menelaah laporan, pengamatan langsung dan wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran. Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi, diperlukan suatu sistem pencatatan dan pelaporan baku yang dilaksanakan dengan baik dan benar. 2Dalam Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, salah satu komponen penting dari survailans yaitu pencatatan dan pelaporan dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada kegiatan survailans harus valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data program Tuberkulosis dapat diperoleh dari pencatatan di semua unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan dengan satu sistem yang baku. Formulir-formulir yang dipergunakan dalam pencatatan TB di Unit Pelayanan Kesehatan/UPK (Puskesmas, Rumah Sakit, BP4, klinik dan dokter praktek swasta dll) dalam melaksanakan pencatatan antara lain 2 : Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB.06). Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05). Kartu pengobatan pasien TB (TB.01). Kartu identitas pasien TB (TB.02). Register TB UPK (TB.03 UPK) Formulir rujukan/pindah pasien (TB.09). Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB.10). Register Laboratorium TB (TB.04).Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan penanggulangan TB digunakan beberapa indikator. Indikator penanggulangan TB secara Nasional ada 2 yaitu: Angka Penemuan Pasien baru TB BTA positif (Case Detection Rate = CDR) dan Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate = SR). 2Disamping itu ada beberapa indikator proses untuk mencapai indikator Nasional tersebut di atas, yaitu 2 : Angka Penjaringan Suspek Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara Suspek yang diperiksa dahaknya Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara seluruh pasien TB paru Proporsi pasien TB anak diantara seluruh pasien Angka Notifikasi Kasus (CNR) Angka Konversi Angka Kesembuhan Angka Kesalahan LaboratoriumUntuk mempermudah analisis data diperlukan indikator sebagai alat ukur kemajuan (marker of progress). Indikator yang baik harus memenuhi syarat-syarat tertentu seperti: sahih (valid), sensitif dan Spesifik (sensitive and specific), dapat dipercaya (realiable), dapat diukur (measureable), dapat dicapai (achievable)Analisa dapat dilakukan dengan membandingkan data antara satu dengan yang lain untuk melihat besarnya perbedaan, dan melihat kecenderungan (trend) dari waktu ke waktu.

BAB IIIANALISIS MASALAHA. KERANGKA BERPIKIR PENDEKATAN MASALAHPemecahan masalah menggunakan kerangka pemikiran pendekatan sistem sebagai berikut :

LINGKUNGAN :Fisik, Kependudukan, Sosial Budaya, Ekonomi dan Kebijakan

OUTCOMEOUTPUTPROSES :P1P1P3INPUT :ManMoney MethodMaterialmachineOUT

Gambar 1. Kerangka pemikiran pendekatan sistem (Hartoyo, 2009)Masalah adalah kesenjangan antara harapan atau tujuan yang ingin dicapai dengan kenyataan yang sesungguhnya sehingga menimbulkan rasa tidak puas. Permasalahan yang timbul terdapat pada outcome dimana hasil kegiatan tidak sesuai Standar Pelayanan Minimal. Dengan demikian didapatkan ciri-ciri masalah sebagai berikut : Menyatakan hubungan dua atau lebih variabel Dapat diukur Dapat diatasi (Hartoyo, 2009)Urutan dalam siklus pemecahan masalah adalah sebagai berikut :

1. Identifikasi/ invetarisasi masalah Menetapkan keadaan sepesifik yang diharapkan, yang ingin dicapai, menetapkan indikator tertentu sebagai dasar pengukuran kinerja, misalnya SPM. Langkah berikutnya, mempelajari keadaan yang terjadi dengan menghitung atau mengukur hasil pencapaian. Yang terakhir membandingkan kedaan nyata yang terjadi, dengan keadaan tertentu yang diinginkan atau indikator tertentu yang sudah ditetapkan.2. Penentuan prioritas masalah Penyusunan peringkat masalah lebih baik dilakukan oleh banyak orang dari pada satu orang saja. Bebrapa metode yang dapat digunakan antaralain : Hanlon, Delbeq, CARL, Pareto, dll.3. Penentuan penyebab masalah Penentuan penyebab masalah digali berdasarkan data atau kepustakaan dengan curah pendapat. Penentuan penyebab masalah hendaknya tidak menyimpang dari masalah tersebut.4. Memilih penyebab yang paling mungkinPenyebab masalah paling mungkin harus dipilih dari sebab-sebab yang didukung oleh data atau konfirmasi.5. Menentukan alternatif pemecahan masalahSeringkali pemecahan masalah dapat dilakukan dengan mudah dari penyebab yang sudah diidentifikasi. Jika penyebab sudah jelas maka dapat langsung pada alternatif pemecahan masalah.6. Penetapan pemecahan masalah terpilihSetelah alternatif pemecahan masalah ditentukan, maka dilakukan pemilihan pemecahan terpilih. Apabila dikemukakan beberapa alternatif maka digunakan Hanlo kualitatif untuk menentukan pemecahan terbaik.7. Penyusunan rencana penerapan Rencana penerapan pemecahan masalah dibuat dalam bentuk POA (Plan Of Action atau Rencana Kegiatan)8. Monitoring dan EvaluasiAda dua segi pemantauan yaitu apakah kegiatan penerapan pemecahan masalah yang sedang dilaksanakan sudah diterapkan dengan baik dan menyangkut masalah itu sendiri, apakah permasalahan sudah dapat dipecahkan.

1.IDENTIFIKASI MASALAH

6.Penetapanpemecahan masalah terpilih5.Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah4. Memilih Penyebab yang Paling Mungkin7.Monitoring & Evaluasi3.Penentuan Penyebab Masalah2.Penentuan Priorita Masalah

Gambar 2. Diagram Analisis Masalah (Hartoyo, 2009)B. KEGIATAN YANG BERMASALAHPada laporan P2PL Puskesmas Dumai Kota bulan Januari Desember 2013 didapatkan cakupan pencapaian CDR (Case Detection Rate) TB paru belum mencapai 70% target yang ditetapkan. Masalah ini selanjutnya akan dilakukan analisis untuk menentukan kemungkinan penyebab masalah dengan metode pendekatan sistem (Input, Proses,Lingkungan, dan Output) yang akan dilakukan diwilayah kerja Puskesmas Dumai Kota yang memiliki 5 kelurahan.

C. ANALISIS MASALAHAnalisi masalah berdasarkan pendekatan sistem pada rendahnya cakupan CDR di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota adalah sebagai berikut :1. Analisi Penyebab Masalaha. Analisi InputKemungkinan penyebb masalah melalui pendekatan input meliputi 5M (Man, Money, Method, Material, Machine ) yang akan dibahas seebagai berikut :Tabel 2Analisis InputINPUTKELEBIHANKEKURANGAN

Man1. 1. Adanya perawat dan bidan yang mendapat pelatihan P2 TB1. Pelatihan P2TB belum diperoleh secara merata oleh tenaga kesehatan 2. Jumlah tenaga pelaksana P2 TB masih kurang (termasuk analis laboratorium)3. Kurang terlibatnya kader posyandu4. Kesulitan suspek kasus mengeluarkan dahak

Money 1. Adanya dana yang diturunkan untuk petugas program P2 TB 1. Dana yang diturunkan untuk kegiatan P2TB masih kurang

Method 1. Terdapat pedoman dari Depkes RI mengenai pelaksanaan program P2TB yang digunakan sebagai acuan melaksanakan kegiatan1. terdapat perbedaan persepsi petugas dan pelaksana dalam meninterpretasi pedoman kegiatan program P2TB 2. Kerjasama antara institusi pemerintah dan swasta, atau institusi pemerintah

Material 1.Belum terdapatnya PHN Kit2.Kelengkapan peralatan laboratorium yang masih kurang

Machine ketidaklengkapan antara data-base pencatatan dan pelaporan yang tersedia pada komputer DKK dan data pencatatan dan pelaporan manual.

b. Analisi ProsesTabel 3Analisi Proses Penyebab MasalahPROSESKELEBIHANKEKURANGAN

P1 (Perencanaan)1. Terdapat pedoman P2TB Depkes RI sebagai acuan2. Terdapat data dan sasaran yang disajikan Puskesmas dan Dinkes Kota Dumai sebagai acuan menyusun rencana kegiatan1. Belum terdapatnya sistem perencanaan P2TB sesuai pedoman2. Program TB hanya mengandalkan Passive Case Finding (PCF) untuk menjaring kasus TB3. Penerapan estimasi prevalensi kasus BTA positif TB yang seragam di seluruh Indonesia, yaitu 107 kasus/100,000 penduduk, untuk semua kota, kabupaten dan kecamatan

P2(Pelaksanaan & Penggerakan)1. Adanya kegiatan pelayanan kesehatan untuk masyarakat meliputi posyandu, pos kesehatan desa, puskesmas pembantu yang berjalan rutin dan lancar2. Kegiatan home visite berjalan rutin setiap bulan

1. Kompleksitas kasus yang dihadapi menyebabkan follow up tidak maksimal.2. Miskomunikasi dengan pihak UPK lain (RS, klinik,dll)3. penjaringan terlalu longgar (terlalu sensitif)

P3(Pengawasan Penilaian & Pengendalian)1. Evaluasi & feedback bulanan dilakukan secara rutin oleh Kepala Puskesmas & koordinator program2. Pelaporan disampaikan secara rutin ke Dinkes Kota Dumai & diperoleh feedback yang baik

1. Kurang ketatnya fungsi pengawasan, penilaian & pengendalian oleh oleh koordinator program.

c. Analisis LingkunganTabel 4Analisis LingkunganLINGKUNGANKELEBIHANKEKURANGAN

Kelurahan Terdapat kader Posyandu disetiap kelurahan 1. Kurangnya pengetahuan dan keaktifan kader2. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan (khususnya masalah TB paru)3. Tidak adanya kerjasama lintas sektoral seperti kelurahan, PKK,UPK swasta, dll.

d. Outcome Hasil kegiatan cakupan penemuan kasus TB paru sesuai Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis Depkes RI di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota bulan Januari Desember 2013 belum mencapai target 70%.

2. Rumusan Kemungkinan Penyebab MasalahBerdasarkan analisis input, proses dan lingungan di atas, rumusan kemungkinan penyebab masalah tidak tercapainya target CDR (Case Detection Rate) TB Paru di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota adalah sebagai berikut.a. Pelatihan P2TB belum diperoleh secara merata oleh tenaga kesehatan b. Jumlah tenaga pelaksana P2 TB masih kurang (termasuk analis laboratorium)c. Kurang terlibatnya kader posyandud. Kesulitan suspek kasus mengeluarkan dahake. Dana yang diturunkan untuk kegiatan P2TB masih kurangf. terdapat perbedaan persepsi petugas dan pelaksana dalam meninterpretasi pedoman kegiatan program P2TB g. Kerjasama antara institusi pemerintah dan swasta, atau institusi pemerintahh. Belum terdapatnya PHN Kit dan Kelengkapan peralatan laboratorium yang masih kurangi. Ketidaklengkapan antara data-base pencatatan dan pelaporan yang tersedia pada komputer DKK dan data pencatatan dan pelaporan manual.j. Belum terdapatnya sistem perencanaan P2TB sesuai pedomank. Program TB hanya mengandalkan Passive Case Finding (PCF) untuk menjaring kasus TBl. Penerapan estimasi prevalensi kasus BTA positif TB yang seragam di seluruh Indonesia, yaitu 107 kasus/100,000 penduduk, untuk semua kota, kabupaten dan kecamatanm. Kompleksitas kasus yang dihadapi menyebabkan follow up tidak maksimal.n. Tidak terjalinnya komunikasi yang baik dengan pihak UPK lain (RS, klinik,dll)o. penjaringan terlalu longgar (terlalu sensitif) p. Kurang ketatnya fungsi pengawasan, penilaian & pengendalian oleh oleh koordinator programq. Kurangnya pengetahuan dan keaktifan kaderr. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan (khususnya masalah TB paru)s. Tidak adanya kerjasama lintas sektoral seperti kelurahan, PKK,UPK swasta, dll.Dari rumusan kemungkinan masalah seperti di atas, dapat digambarkan dalam diagram fish bone sebagai berikut

44

Kurang ketatnya fungsi pengawasan, penilaian & pengendalian oleh oleh koordinator program.P1P2 P3Kompleksitas kasus yang dihadapi menyebabkan follow up tidak maksimal.Miskomunikasi dengan pihak UPK lain (RS, klinik,dll)penjaringan terlalu longgar (terlalu sensitif) Belum terdapatnya sistem perencanaan P2TB Program TB hanya mengandalkan Passive Case Finding (PCF) untuk menjaring kasus TBPenerapan estimasi prevalensi kasus BTA positif TB yang seragam di seluruh Indonesia,LINGKUNGANPROSESKurangnya pengetahuan dan keaktifan kaderKurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan (khususnya masalah TB paru)Tidak adanya kerjasama lintas sektoral seperti kelurahan, PKK,UPK swasta, dllMETHODEterdapat perbedaan persepsi petugas dan pelaksana dalam meninterpretasi pedoman kegiatan program P2TB Kerjasama antara institusi pemerintah dan swasta, atau institusi pemerintahTercapainya Target CDR TB paru 70% MACHINE : ketidaklengkapan antara data-base pencatatan dan pelaporan yang tersedia pada komputer DKK dan data pencatatan dan pelaporan manual.MATERIALBelum terdapatnya PHN Kit & Kelengkapan peralatan laboratorium yang masihMANPelatihan P2TB belum diperoleh secara merata oleh tenaga kesehatan Jumlah tenaga pelaksana P2 TB masih kurang (termasuk analis laboratorium)Kurang terlibatnya kader posyanduKesulitan suspek kasus mengeluarkan dahakMONEYDana yang diturunkan untuk kegiatan P2TB masih kurangINPUT

3. Penyebab Masalah Paling MungkinSetelah melakukan konfirmasi kepada petugas P2TB dan karyawanPuskesmas Dumai Kota, maka berdasarkan analisis penyebab masalah di atas didapatkan penyebab masalah yang paling mungkin yaitu : a. Penjaringan suspek TB hanya dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (Passive Case Finding, PCF); b. Dana yang diturunkan untuk kegiatan P2TB masih kurangc. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan (khususnya masalah TB paru)d. Kesulitan suspek kasus mengeluarkan dahak, meskipun telah diberikan mukolitik-ekspektoran (terutama pasien suspek TB yang telah diobati sebelumnya dengan obat anti-tuberkulosis/ OAT yang tidak standar)e. Penyebab lain, seperti penjaringan terlalu longgar (terlalu sensitif)f. Belum terdapat komitmen yang kuat dari pihak manajemen UPK (pimpinan RS) dan tenaga medis (dokter umum dan spesialis) serta paramedis dan seluruh petugas terkait dalam penanggulangan TB dengan strategi DOTS.

BAB IVPEMECAHAN MASALAH

A. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAHSetelah diperoleh daftar penyebab maalah paling mungkin, langkah selanjutnya adalah membuat alternatif pemecahan masalahsebagai berikut Tabbel 5Daftar Alternatif Pemecahan MasalahNo .MASALAHPEMECAHAN MASALAH

1.Penjaringan suspek TB hanya dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (Passive Case Finding, PCF)Disarankan agar penjaringan kasus ditingkatkan melalui ACF (Actife Case Finding) dan Deteksi Dini Kasus TB oleh kader Posyandu/ ibu-ibu PKK

2.Dana yang diturunkan untuk kegiatan P2TB masih kurangKemitraan dan dukungan Pemerintah Daerah (Kota dan Kabupaten) kurang dalam pembiayaan program pengendalian TB

3.Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan (khususnya masalah TB paru)Membuat advokasi disertai dengan data/ informasi yang baru tentang pencapaian program penanggulangan TB di daerah untuk meyakinkan para pengambil keputusan anggaran pada Pemda dan DPRD

4.Kesulitan suspek kasus mengeluarkan dahak, meskipun telah diberikan mukolitik-ekspektoran (terutama pasien suspek TB yang telah diobati sebelumnya dengan obat anti-tuberkulosis/ OAT yang tidak standar)Perlu dicari prosedur alternatif pemeriksaan dahak yang bisa dilakukan di tingkat primer.

5.penjaringan terlalu longgar (terlalu sensitif)Menggerakkan partisipasi masyarakat untuk meningkatkan penjaringan kasus TB. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus Penanggulangan TB untuk meningkatkan penjaringan kasus di tingkat akar rumput.

6.Belum terdapat komitmen yang kuat dari pihak manajemen UPK (pimpinan RS) dan tenaga medis (dokter umum dan spesialis) serta paramedis dan seluruh petugas terkait dalam penanggulangan TB dengan strategi DOTS. Disarankan agar dibuat jejaring eskternal antara DKK sebagai regulator dan UPK (RS, dokter umum, spesialis) sebagai penyedia pelayanan kesehatan, ikatan profesi misalnya Ikatan Dokter Indonesia (IDI), serta puskesmas sebagai unit pelayanan primer serta membuat nota kesepakatan.

B. PRIORITAS PEMECAHAN MASALAHSetelah menemukan alternatif pemecahan masalah, maka selanjutnya dilakukan penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah. Penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah dapat dilakukan dengan menggunakan metode Kriteria Matriks. Untuk mencari penyelesaian masalah sebaiknaya memenuhi kriteria sebagai berikut :1. Efektifitas program,Yaitu menunjuk pada kemampuan program mengatasi penyebab masalah yang ditemukan. Makin tinggi kemampuan, makin efektif cara penyelesaian tersebut.2. Efesiensi program,Yaitu menunjuk pada pemakaian sumber daya, bila cara penyelesaian dengan biaya (cost) yang kecil, maka cara tersebut disebut efesienUntuk mengukur efektifitas pemecahan masalah, terdapat bebrapa pedoman, yaitu :1. Berdasarkan besarnya pennyebab maalah/ MagnitudeSemakin besar atau semakin banyak penyebab masalah yang dapat diselesaikan, maka semakin efektif. Kriteria ini bernilai 1-5, semakin banyak penyebab masalah yang dapat diselesaikan, maka semakin besar nilainya. (semakin mendekati 5).2. Berdasarkan pentingnya cara pemecahan masalah/ Importancy.Semakin penting cara penyelesaian dalam mengatasi penyebab masalah maka semakin efektif. Kriteria ini bernilai 1-5, semakin penting cara penyelesaian dalam mengatasi masalah maka nilainya semakin mendekati 5.3. Berdasarkan sensitifitas cara penyelesaian masalah/ VulnerabilitySemakin sensitif cara penyelesaian masalah maka semakin efektif. Kriteria ini bernilai 1-5, semakin sensitif cara penyelesaian dalam mengatasai masalah maka nilainya semakin mendekati nilai 5.4. Berdasakan biaya dalam menyelesaikan maslah/ CostKriteria ini bernilai 1-5, nilai mnedekati 1 bila biaya (sumber daya) yang digunakan semakin kecil. Sebaliknya mendekati nilai 5 bila biaya (sumber daya) maikn besar.

Berdasarkan penjelasan di atas, matriks prioritas penyelesaian masalah untuk mengatasi maslah tidak tercapainya target CDR TB Paru di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota adalah sebagai berikut.

Tabel 6Matriks Prioritas Pemecahan Masalah Tidak Tercapainya Target CDR TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Dumai Kota 2013 No.Prioritas pemecahan MasalahNilai KriteriaHasil Akhir (MxIxV)/CPrioritas

MICV

1.Disarankan agar penjaringan kasus ditingkatkan melalui ACF (Actife Case Finding) dan Deteksi Dini Kasus TB oleh kader Posyandu/ ibu-ibu PKK431560

2.Membuat advokasi disertai dengan data/ informasi yang baru tentang pencapaian program penanggulangan TB di daerah untuk meyakinkan para pengambil keputusan anggaran pada Pemda dan DPRD331436

3.Meningkatkan pengadaan penyuluhan tentang masalah TB Paru dan membuat media promosi deteksi dini TB Paru44

1

5

80

4.Perlu dicari prosedur alternatif pemeriksaan dahak yang bisa dilakukan di tingkat primer.221416

5.Menggerakkan partisipasi masyarakat. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus Penanggulangan TB

5

5

1

4

100

6.Disarankan agar dibuat jejaring eskternal antara DKK sebagai regulator dan UPK (RS, dokter umum, spesialis) sebagai penyedia pelayanan kesehatan, ikatan profesi misalnya Ikatan Dokter Indonesia (IDI), serta puskesmas sebagai unit pelayanan primer serta membuat nota kesepakatan.

3

3

2

2

6

Setelah melakukan penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah dengan menggunakan metode Kriteria Matriks, maka didapatkan urutan prioritas alternatif pemecahan penyebab masalah tidak tercapainya target CDR TB Paru di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota. Berdasarkan prioritas alternatif pemecahan masalah tersebut didapatkan urutan alternatif pemecahan masalah sebagai berikut :1. Menggerakkan partisipasi masyarakat. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus Penanggulangan TB2. Meningkatkan pengadaan penyuluhan tentang masalah TB Paru dan membuat media promosi deteksi dini TB Paru

C. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATANSetelah menentukan alternatif pemecahan masalah, kemudian dibuat tabel rencana atau Plan Of Action yang meliputi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu, dana, lokasi, pelaksana, metode dan tolak ukur yang sesuai dengan masalah yang ditemukan.

Tabel 7Rencana Kegiatan Peningkatan Targert CDR TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Dumai Kota

No.Kegiatan TujuanSasaran Waktu Dana Lokasi Pelaksana Metode Tolak ukur

1.Menggerakkan partisipasi masyarakat. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus Penanggulangan TBuntuk meningkatkan penjaringan kasus TBSeluruh elemen masyarakat dan seluruh posyandu di wilayah kerja Puskesmas Dumai KotaAgustus s/d desember 2014-Dana PKM

-posyandu balita -posyandu usila-posbindu-sekolah-kelurahan-dokter-bidan-perawat-diskusi/ tanya jawab-terdapat petugas posyandu, kader dan masyarakat yang aktif san mau berkerjasama.

Meningkatkan pengadaan penyuluhan tentang masalah TB Paru dan membuat media promosi deteksi dini TB ParuMeningkatkan pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB Paru dan meningkatkan kesadaran masyarakat.Seluruh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Dumai KotaAgustus s/d desember 2014-Dana PKM-Sponsorship-posyandu balita -posyandu usila-posbindu-sekolah-kelurahan-dokter-bidan-perawat-ceramah-diskusi/tanya jawab-terdapat media promosi yang dipajang atau dibagikan di PKM, posyandu, dan masyarakat.

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULANProgram pengendalian TB dengan strategi DOTS telah berjalan di wilayah kerja Puskesmas Dumai Kota,. Tetapi pelaksanaan program pencapaian cakupan CDR TB paru dengan sistem DOTS tersebut belum mencapai target yang diharapkan. Penyebab utama adalah partisipasi masyarakat, dokter, RS, dan tenaga kesehatan lainnya yang masih sangat rendah dalam penemuan dan diagnosis kasus TB. Penyebab lainnya adalah Penjaringan suspek TB hanya dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (Passive Case Finding, PCF) serta rendahnya pengetahuan dan kesdaran masyarakat tentang panyakit TB Paru. Setelah melakukan penentuan prioritas alternatif pemecahan masalah dengan menggunakan metode Kriteria Matriks, maka didapatkan urutan perioritas alternatif pemecahan penyebab masalah tidak tercapainya target CDR TB Paru di wilayah kerja Puskemas Dumai Kota :1. Menggerakkan partisipasi masyarakat. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus 2. Meningkatkan pengadaan penyuluhan tentang masalah TB Paru dan membuat media promosi deteksi dini TB ParuDengan adanya alternatif pemecahan masalah di atas, diharapkanmampu meningkatkan pencapaian target CDR TB Paru di wilayah kerja Puskemas Dumai Kota.

2. SARAN 1. Disarankan agar penjaringan kasus ditingkatkan melalui ACF (Actife Case Finding) dan Deteksi Dini Kasus TB oleh kader Posyandu/ ibu-ibu PKK dll.2. Meningkatkan pengadaan penyuluhan tentang masalah TB Paru dan membuat media promosi deteksi dini TB Paru3. Menggerakkan partisipasi masyarakat. Sebagai contoh, status Posyandu Mandiri dapat ditingkatkan perannya menjadi Posyandu Mandiri Plus Penanggulangan TB4. Membuat advokasi disertai dengan data/ informasi yang baru tentang pencapaian program penanggulangan TB di daerah untuk meyakinkan para pengambil keputusan anggaran pada Pemda dan DPRD5. Disarankan agar dibuat jejaring eskternal antara DKK sebagai regulator dan UPK (RS, dokter umum, spesialis) sebagai penyedia pelayanan kesehatan, ikatan profesi misalnya Ikatan Dokter Indonesia (IDI), serta puskesmas sebagai unit pelayanan primer serta membuat nota kesepakatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chin, James. Tuberkulosis Dalam: Manual Pemberantasan Penyakit Menular. ed. 17. Editor Penterjemah: I Nyoman Kandun. American Public Health Association. 2000.2. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi II. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2008.3. Makmur, Suwandi. DOTS (Direct Observed Treatment Shortcourse) Sebuah Strategi Pemberantasan Tuberkulosis. Dalam: Tuberkulosis Tinjauan Multidisiplin. Edisi I. Editor: Isa M, Soefyani A, Juwono O dan Budiarti L.Y. Pusat Studi Tuberkulosis FK Unlam. Banjarmasin, 20014. Depkes RI. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Pedoman Penyakit Tuberkulosis dan Penanggulangannya. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 19975. Wayan, I. Promosi Penanggulangan Tuberkulosis. Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI. Jakarta. 2000.6. Depkes RI. Komite Nasional Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis Paru di Indonesia. Prosedur Tetap Penanggulangan TB Paru Nasional Secara Terpadu. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 20067. Depkes RI. Proyek Kesehatan Keluarga dan Gizi. ARRIME Pedoman Manajemen Puskesmas. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2002.