MİNİMAL İNVAZİV TİROİD VE PARATİROİD CERRAHİSİ

DOÇ DR SEDAT ÇAĞLI

ERCİYES ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ KBB VE BBC AD

TARİHÇE

• İlk başarılı Tiroidektomi: Ebu El-Kasım Ez-Zahravi

Abulcasis (936-1013) Kitap El-Tasrif

TARİHÇE

• Fransız Tıp Akademisi 1850’li yıllara kadar tiroidektomiyi yasaklamıştır (Mortalite % 50)– Enükleasyon, kısmi rezeksiyon ve arter

bağlanmaları

• Cerrahide atılım -19. yy’ın son çeyreği – Eter anestezisi, antisepsi kavramı ve cerrahi

aletler

• Viyana’dan Billroth tiroid cerrahisinde mortaliteyi %8’lere çekmiştir.– RLN’nin belirlenmesi ve korunması gereği – TT’nin tetaniye yol açacağını vurgulamıştır

TARİHÇE

En büyük katkı Bern’den Theodor Kocher’den Mortalite oranı 1889’da %2,4’e Yüzyılın sonunda %0,18’e

TT’nin miksödeme neden olduğunu ve guatr tedavisinde STT yapılması gerektiğini bildirmiş

1909 yılında Nobel ödülüne layık görülmüştür.

Klasik tiroid ve paratiroid cerrahileri için 6-10 cm’lik Kocher insizyonu kullanılır Güvenliği ve etkinliği riske etmeden Komplikasyon oranlarını arttırmadan Daha iyi kozmetik sonuçlar elde etme

arayışları

Videolaparoskopik cerrahinin gelişmesi

Yüksek rezolüsyonlu endoskoplar(HD, 3D)

Teknolojik yenilikler(özellikle Ultracision-Harmonic )

minimal invaziv cerrahilerin gelişimini kolaylaştırmıştır.

1995- Gagner: İlk endoskopik uygulama-paratiroidektomi

1996- Hüscher: Endoskopik tiroid lobektomi

1998- İshii: Extraservikal endoskopik tiroidektomi(klavikula altı)

1998- Miccoli: MİVAT

1999-2000- İkeda ve Takami : Transaksiller endoskopik T

2007- Chung: Robotik tiroidektomi

2009 Mart-Wilhem ve Metzig: Transoral endoskopik tiroidektomi

MİNİMAL İNVAZİV TİROİD PARATİROİD CERRAHİSİ

EKSTRASERVİKAL ENDOSKOPİK TEKNİKLER-BOYUNDA SKARSIZ

Anterior Breast BABA

ABBA AKSİLLER

EKSTRASERVİKAL ENDOSKOPİK TEKNİKLER - DEZAVANTAJLAR

Maliyet

Uzun operasyon süresi(200-240dk)

Daha uzun hastanede yatış süresi

CO2 insüflasyonuyla ilgili komplikasyonlar hiperkapni, respiratuar asidoz, taşikardi, ciltaltı amfizemi, hava embolisi ve kafa içi basınç

artışı

Daha fazla post-op ağrı

Ulaşım için geniş diseksiyon gerekir

Minimal invaziv?

BOYUNDAKİ SKARI AZALTMAYA YÖNELİK TEKNİKLER

MİNİMAL İNVAZİV VİDEO-ASSİSTED TİROİDEKTOMİ (MİVAT)

Miccoli, 1998, PİSA

Küçük santral insizyon(1.5 -2 cm)

Endoskop yardımıyla yapılar büyütülür.

3 cm’nin altında RLN ve paratiroidlerin identifikasyonu zor

Gaz insüflasyonu yapılmaz

HARMONİC ‘le kesme ve koagülasyon sağlanır

İyi estetik sonuçlar elde edilebilir

Operasyon zamanı açık cerrahiyle kıyaslanabilir

Komplikasyon oranları açık cerrahiyle aynı

MİVAT- AVANTAJLARI

Daha az post op ağrı

Daha küçük insizyon skarı

Daha az doku travması-dren yok

Daha kısa hastanede yatış(%96’sı 24 saat)

MİVAT- ELEŞTİRİLER

Maliyet. Temel neden harmonik kullanımı

Kriterleri taşıyan hasta sayısının azlığı (%10)

Öğrenme süreci

Palpasyon hissinin olmaması

Dar bir alanda çalışılması

İkinci asistan ihtiyacı

MİVAT- SEÇİM KRİTERLERİ

1- Nodül en büyük çapı 30mm’den az Kanser ise 20 mm’den küçük

2- USG ile hesaplanan tiroid volümü 20 ml’den az3- Tiroidit olmamalı4- Boyun cerrahisi geçirmiş olmamalı(Karşı tarafa MİVAT

hariç)5- Boyuna RT almış olmamalı6- Düşük risk papiller kanser7- RET gen mutasyonu taşıyıcılarında profilaktik

tiroidektomi

MİVAT-Mutlak Kontrendikasyonlar

1- Düşük risk papiller karsinom dışındaki maligniteler

2- Büyümüş lenf nodlarının varlığı3- Tiroid dışı uzanımı olan tiroid malignitesi4- Volümün 20 ml’den fazla olması(özellikle de

hiperfonksiyone ) BMI yüksekliğinin önemli bir dışlama kriteri

olması gerektiğini bildiren otörler mevcut

MİVAT-AMELİYAT SALONU

MİVAT-GEREKLİ ALETLER

MİVAT-GEREKLİ ALETLER-HARMONİC

Diseksiyon, kesme ve mühürleme

Vibrasyonlar(55 500 Hz) ile elde edilen mekanik enerjiyi kullanır.

Doku proteinlerindeki hidrojen bağlarını parçalar.

Daha az collateral termal hasar (1.5mm’den daha az)

HASTANIN YATIŞ POZİSYONU VE İNSİZYON

Supin pozisyonda

Hiperekstansiyona getirilmez

Suprasternal çentiğin 4 cm üzerinden (krikoidin bir cm altı)

Alt insizyon da üst kutba ulaşım zor

MİVAT-OPERASYON AŞAMALARI

1- OPERASYON BOŞLUĞUNUN HAZIRLANMASI

2- TİROİD İLE İLİŞKİLİ VASKÜLER YAPILARIN LİGASYONU

3- RLN’NİN VİZÜALİZASYONU VE DİSEKSİYONU

4- TİROİD LOBUNUN DIŞARI ALINMASI VE REZEKSİYON

MİVAT - VİDEO

19 mart video 2013\mivat 19.03.2013.mp4

MİNİMAL İNVAZİV PARATİROİD CERRAHİSİ

Bilateral eksplorasyonla paratiroidektomi için kür oranı deneyimli ellerde %95-99

komplikasyon ise yalnızca %1-3

Primer HPT’lerin büyük kısmında neden tek adenom

Lokalizasyon çalışmalarındaki gelişmeler

Sestamibi, yrUSG, SPECT

MİNİMAL İNVAZİV PARATİROİD CERRAHİSİ-YAKLAŞIMLAR

İNTRA-OPERATİF PTH ÖLÇÜMÜ

Unilateral eksplorasyon ve odak paratiroidektomiye imkan sağlar

Çoklu bez hastalığını dışlayabilir (Sestamibi yetersiz)

Cerrahinin yeterliliğini teyit

MİAMİ KRİTERİ:

10. Dk PTH değerinde %50’den daha fazla düşüş anlamlı

PRİMER HPT%85-90 adenom, %98 tek adenom

MİP-ODAK PARATİROİDEKTOMİ LATERAL YAKLAŞIM

Sağ lob alt polüne uyan alanda artmış aktivite tutulumu(paratiroid adenomu ile uyumlu)Dual faz paratiroid sintigrafisi

RADİO-GUİDED PARATİROİDEKTOMİ

Pre-op 1-2 saat önce 10mCi sestamibi Gamma probe Backround aktivite tiroide ait, daha yüksek

aktivitenin tesbit edildiği yer işaretlenir Bu noktadan küçük cilt insizyonu yapılıp direkt

adenoma ulaşılır Özellikle nüks ve ektopik yerleşimli olgularda

MİRGP

Ektopik paratiroid adenomu MİRGP

MİNİMAL İNVAZİV VİDEO- ASİSTED PARATİROİDEKTOMİ(MİVAP)

Santral yaklaşım

MİVAT’la benzer

Vasküler klipsle yapılabilir.

MİVAP- SEÇİM KRİTERLERİ(MİCCOLİ)

Preoperatif lokalizasyon çalışmalarında (USG, sestamibi veya her ikisi) tesbit edilmiş tek adenom Adenom büyüklüğü 35 mm’den büyük olmamalı

Geçirilmiş boyun cerrahisi, RT olmamalı Eşlik eden büyük guatr olmamalı MEN, Familyal HPT veya paratiroid karsinomu

olmamalı

MİVAP- VİDEO

19 mart video 2013\mivap 19.03.2013.mp4

Yeni teknolojiler kullanılarak tanımlanan tiroid cerrahisiyle ilgili yaklaşımlar ümit vericidir.

Bu yaklaşımlar aynı zamanda daha kompleks cerrahilerin aynı ya da benzer yaklaşımlarla yapılabilmesi için bir basamak oluşturabilirler. Tiroid cerrahisinin amaçlarını

gerçekleştirebilmekte mi? Maliyet fayda analizleri iyi yapılmalı