mine, referat ca kolorektal: kolonoskopi polipektomi dan pencegahan terhadap angka kematian jangka...

5/19/2018 mine, referat ca kolorektal: kolonoskopi polipektomi dan pencegahan terhadap angka kematian jangka panjang pada kanker kolorektal - slidepd

1/25

i

REFERAT

KOLONOSKOPI POLIPEKTOMI DAN PENCEGAHAN TERHADAP

ANGKA KEMATIAN JANGKA PANJANG PADA KANKER

KOLOREKTAL

Disusun oleh :

Fatimatuzzarah

20090310171

PEMBIMBING

Dr. Andik Nurcahyono, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2013


2/25

ii

HALAMAN PENGESAHAN

Telah diajukan dan disahkan referat dengan judul

kolonoskopi polipektomi dan pencegahan terhadap angka kematian jangka

panjang pada kanker kolorektal

Disusun oleh

Nama : Fatimatuzzarah

NIM : 20090310171

Salatiga, 08 Februari 2014

Disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

Dr. Andik Nurcahyono, Sp.B


3/25

1

DAFTAR ISI

REFERAT ............................................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 1

BAB I ...................................................................................................................... 2

PENDAHULUAN .................................................................................................. 2

A. LATAR BELAKANG .................................................................................................... 2

B. RUMUSAN MASALAH .............................................................................................. 4

C. TUJUAN PEMBUATAN REFERAT .............................................................................. 4

BAB II .................................................................................................................... 5

TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 5

A. KANKER KOLOREKTAL ............................................................................................. 5

1. Epidemiologi ....................................................................................................... 5

2. Etiologi ................................................................................................................ 6

3. Patofisiologi ......................................................................................................... 8

4. Gejala Klinis ....................................................................................................... 10

5. Pemeriksaan ...................................................................................................... 14

BAB III ................................................................................................................. 20

PEMBAHASAN .................................................................................................. 20

BAB IV ................................................................................................................. 22

KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................... 22

A. KESIMPULAN ......................................................................................................... 22

B. SARAN ................................................................................................................... 22

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 23


4/25

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Setiap tahunnya terdapat 160,000 kasus yang didiagnosa sebagai kanker

kolorektal di Amerika Serikat di mana 57,000 pasien meninggal membuat kanker

kolorektal sebagai salah satu penyebab terbanyak kematian pada orang dewasa.1

Walaupun memiliki angka statistic yang buruk, kanker kolorektal merupakan

salah satu keganasan yang paling dapat dicegah.1 Kebanyakan dari kanker

kolorektal berkembang dari polip adenoma benign yang dapat diidentifikasi dan

diambil pada saat pemeriksaan skrining dengan kolonoskopi.1,2Prosedur ini dapat

menurunkan angka kematian sebanyak 30-40%.2

Kanker yang terletak dalam dinding kolon (TNM I & II) dapat disembuhkan,

akan tetapi apabila dibiarkan tanpa penanganan kanker tersebut dapat menyebar

ke nodus limfa regiona (TNM III) dan akhirnya bermetastasis ke organ tubuh

lainnya (TNM IV). Kanker derajat I-II dapat diobati dengan pembedahan, kanker

derajat III memiliki tingkat kesembuhan hingga 73% dengan terapi pembedahan

dan kemoterapi adjuvant. Untuk derajat IV, walaupun tidak dapat disembuhkan,

tetapi dengan semakin berkembangnya kemoterapi dapat memperbaiki tingkat

survival penderita.1

Secara tradisional polip kolon terbagi menjadi 2 kategori: polip non-

neoplasma (polip hiperplastik, inflammatoru, juvenile/hamartomatos) dan polip

neoplasma (berbagai macam adenoma). Polip neoplasma berpotensi menjadi

keganasan.3

Skrining terhadap kanker kolorektal mempengaruhi angka kematian melalui

dua cara: deteksi kanker pada fase awal sehingga dapat diobati, dan deteksi

adenoma polip sehingga dapat diangkat. Deteksi terhadap kanker pada fase-fase

awal berhubungan dengan penurunan angka kematian pada trial skrining. Karena

skrining dapat mengurangi angka insidensi dan kematian melalui deteksi lesi

prekanker maupun deteksi kanker pada fase awal, maka banyak penelitian


5/25

3

dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut tindakan skrining mana yang memiliki

hasil keluaran yang lebih baik.4,5

The Minnesota Colorectal Cancer Control Study mengemukakan 20 tahun

yang lalu bahwa rutin guaiac fecal-occult blood test mampu menurunkan angka

kematian sebesar 33%. Nishihara dkk menemukan adanya penurunan resiko dan

kematian dari kanker kolorektal berhubungan dengan skrining kolonoskopi dan

sigmoideskopi. Penelitian lainnya melaporkan bahwa kolonoskopi, terutama

dengan polipektomi, menurunkan resiko untuk kanker pada daerah distal kolon

lebih besar dibanding pada daerah proximal kolon.6

Resiko terkena kanker secara stabil menurun hingga 10 tahun setelah

kolonoskopi, kecuali pada mereka yang memiliki keluarga first-degree yang

terkena kanker kolorektal. Resiko pada pasien tersebut mendekati baseline 5 tahun

setelah kolonoskopi dengan polipektomi. Efek proteksi untuk skrining lebih tinggi

pada kolonoskopi dibandingkan dengan sigmoideskopi (multivariate adjusted

ratio, 0.32 vs. 0.59).6

Pada artikel lainnya, Shaukat dkk yang mengikuti Minnesota trial selama 30

tahun hingga tahun 2011 dan menemukan bahwa grup skrining (dengan FOBT)

annual dan biennial memiliki resiko kematian 32% dan 22% lebih rendah

dibanding variable control yang tidak diskrining.6

FOBT dan sigmoideskopi flexible memiliki potensi kehilangan fraksi

substansial dari lesi prekanker, karena itu, walaupun kolonoskopi memiliki harga

yang lebih mahal, lebih tidak nyaman dan cukup beresiko, skrining jenis ini

dianggap alat skrining primer terhadap kanker kolorektal apabila dilakukan setiap

10 tahun dimulai pada usia 50 tahun pada populasi normal.4

Metode skrining apapun yang dipilih, usia dimulainya skrining telah

disepakati dimulai pada usia 50 tahun pada populasi normal dan 40 tahun pada

populasi beresiko.5

Telah disebutkan sebelumnya bahwa banyak penelitian cohort yang

menyatakan kolonoskopi dengan polipektomi dapat menurunkan resiko kematian

pada kanker kolorektal. Pertanyaan penting yang terlontar adalah apakah kanker

yang dicegah melalui kolonoskopi polipektomi pada penelitian-penelitian cohort


6/25

4

tersebut merupakan jenis yang memiliki potensi untuk menyebabkan kematian.

Untuk mengetahui efektifitas deteksi kolonoskopi dan pengangkatan polip

adenoma terhadap angka kematian kanker kolorektal, dilakukanlah pemeriksaan

angka kematian pada studi cohort selama masa surveilans hingga 23 tahun setelah

kolonoskopi polipektomi.4

B. RUMUSAN MASALAH

Apakah kolonoskopi polipektomi efektif untuk deteksi dan menurunkan

angka kematian karena kanker kolorektal?

C.

TUJUAN PEMBUATAN REFERAT

1. Untuk mengetahui efektifitas kolonoskopi polipektomi untuk deteksi kanker

kolorektal

2.

Untuk mengetahui efektifitas kolonoskopi polipektomi untuk menurunkan

angka kematian karena kanker kolorektal

3. Untuk menambah khasanah kepustakaan


7/25

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KANKER KOLOREKTAL

1. Epidemiologi

Adenokarsinoma pada kolon dan rectum teridentifikasi padal lebih dari

150,000 penduduk di Amerika Serikat setiap tahunnya di mana 60,000 orang

meninggal tiap tahunnya. Keganasan ini merupakan penyebab kematian kedua

terbanyak karena kanker di Amerika Serikat.6,7Pada laki-laki karsinoma jenis ini

menempati posisi kedua (pertama adalah kanker paru) sedangkan pada perempuan

menempati posisi ketiga (setelah kanker payudara dan paru). Lebih dari 95%

kanker kolorektal diperkirakan berasal dari polip. Polip adenoma diperkirakan

terdapat pada 33% populasi umum yang berusia 50 tahun dan 50% pada populasi

berumur 70 tahun.7

Untuk peringkat dunia, kanker kolorektal imbang dengan kanker payudara

menempati urutan ketiga sebagai kanker yang paling banyak diderita setelh

kanker lambung dan kanker paru.3Insidensi untuk kanker kolorektal lebih tinggi

di negara maju dibandingkan dengan negara berkembang.8

Gb 2.1 Estimasi kasus baru dan kematian karena kanker di Amerika

Serikat, 20053


8/25

6

Gb 2.2 Insidensi kanker kolorektal per 100,000 orang pada tahun 19803

Insidensi antara laki-laki dan wanita hampir sama selama 25 tahun

terakhir.9

2. Etiologi

Walaupun ada beberapa kondisi yang menjadi factor predisposisi untuk

berkembangnya kanker kolorektal, hingga 70% pasien tidak memiliki factor

resiko8:

a. Usia: > 90% kanker kolon terjadi pada pasien berusia > 50 tahun.8

b. Jenis kelamin: insidensi untuk kanker kolon lebih tinggi pada perempuan,

sedangkan pada kanker rektal lebih sering terjadi pada laki-laki.8

c. Etnis: Afro-Amerika > kulit putih di mana angka kematiannya juga

menigkat hingga 32%.8

d.

Riwayat kanker kolorektal atau adenoma8:

- Adenoma tubular (resiko paling rendah), 75-100% komponen

tubular, merupakan tipe adenoma yang paling banyak (75% dari

polip neoplasma), hanya 5% dari tipe ini yang berkembang

menjadi sebuah keganasan.3

- Adenoma tubule-villlous (resiko intermediate), 25-75% komponen

villous, 15% dari semua kasus polip adenoma, 22% penderita

mengalami keganasan.3

- Adenoma villous (resiko paling tinggi), 75-100% komponen

villous, 40% kasus berkembang menjadi suatu keganasan.3


9/25

7

-

Semua tipe adenoma memiliki derajat dysplasia atau atipia seluler

tertentu yang bisa diklasifikasikan dari ringan-berat.3

e.

Pengguna tembakau: pada perokok dapat meningkatkan resiko terkena

kanker kolorektal sebesar 2.5x.8

f. Diet:

- Orang dengan obesitas, defisiensi kalsium, defisiensi

micronutrient (folat, vit D, vit E)8

- Bukti yang dihasilkan dari studi epidemiologi menunjukkan

adanya peran penting dari diet berupa pencetus dan proteksi

terhadap kanker kolorektal. Diet tinggi lemak adalah factor yang

paling sering menjadi pencetus, di mana dilaporkan lemak

mungkin berhubungan dengan prolong eksposur toxin terhadaplumen kolon distal. Diet tinggi fiber merupakan factor proteksi,

dan dikatakan bahwa beberapa jenis serat dapat berikatan dengan

mutagen dan menurunkan kontaknya terhadap epitel kolon.3

g. IBD:

- Untuk penderita colitis ulseratif, insidensi terjadinya keganasan

merupan sebuah proporsi dari luas kolon yang terkena, usia pada

saat onset, derajat keparahan penyakit dan lama penyakit diderita.3

disebutkan bahwa pasien dengan colitis ulseratif beresiko 7-11x

lebih tinggi dibanding populasi normal terutama berhubungan

dengan lamanya colitis yang diderita (8-12 tahun) dan adanya

dysplasia.8 3% dari pasien akan memilik kanker dalam 10 tahun

pertama dari onset colitis.3

- Penyakit crohn berhubungan dengan 2x resiko terkena kanker

kolorektal dan tambahan resiko terkena kanker usus halus.3,8

h. Riwayat keluarga: pada populasi umum, apabila terdapt first-degree

relative yang terkena kanker, resiko relative untuk anggota keluarga

terkena sebesar 1.72 dan meningkat menjadi 2.75 apabila terdapat 2 orang

dari first-degree relative yang terkena. Peningkatan resiko juga ditemukan

apabila terdapat anggota keluarga yang memiliki polip adenoma sebelum

usia 60 tahun. Akan tetapi true hereditary form dari kanker kolorektal

hanya sebesar 6 %.8


10/25

8

Gb 2.3 kondisi yang menjadi faktor predisposisi kanker kolorektal7

3.

Patofisiologi

Selama lebih dari dua decade, berbagai macam penelitian telah dilakukan

untuk memahami defek genetic dan abnormalitas molecular yang berhubungan

dengan perkembangan dan progresi adenoma dan kanker kolorektal. Adanya

mutasi mungkin menimbulkan aktivasi onkogen (K-ras) dan inaktivasi tumor

suppressing gene (APC, DCC [terhapus pada kanker kolorektal], p53).9

Gb 2.4 progresi perubahan sel epitel kolon normal menjadi karsinoma

Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien dengan

FAP. Dengan meneliti populasi ini, maka karakteristik mutasi dari gen APC dapat

diidentifikasi. Perubahan ini diketahui ada dalam 80% kasus sporadik kanker

kolorektal. Mutasi pada setiap alel diperlukan untuk pembentukan polip.

Mayoritas dari mutasi ialah prematur stop kodon yang menghasilkan truncated

APC protein. Inaktivasi APC sendiri tidak menghasilkan karsinoma. Akan tetapi,

mutasi ini menyebabkan akumulasi kerusakan genetik yang menghasilkan

keganasan. Tambahan mutasi pada jalur ini ialah aktivasi onkogen K-ras dan

hilangnya gen supresi tumor DCC dan p53.9


11/25

9

K-ras diklasifikasikan sebagai proto onkogen karena mutasi 1 alel siklus

sel. Gen K-ras menghasilkan produk G protein yang akan menyebabkan

transduksi signal intraceluler. Ketika aktif, K-ras berikatan dengan guanosine

triphosphate (GTP) yang dihidrolisis menjadi guanosis diphosphate (GDP)

kemudian menginaktivasi G protein. Mutasi K-ras menyebabkan ketidakmampuan

dalam hidrolisis GTP yang menyebabkan G protein aktiv secara permanen. Hal ini

yang menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol.9

DCC ialah gen supresi tumor dan kehilangan semua alelnya diperlukan

untuk degenerasi keganasan, mutasi DCC terjadi pada lebih dari 70% kasus

karsinoma kolorektal dan memiliki prognosis negatif. Gen supresi tumor p-53

sudah banyak dikarakteristikan dalam banyak keganasan. Protein p53 penting

untuk menginisiasi apoptosis dalam sel pada kerusakan genetik yang tidak dapat

diperbaiki. Mutasi p53 diperlihatkan dalam 75% kasus.9

Terdapat 2 jalur utama dalam inisasi dan progesi dari tumor yaitu jalur

LOH dan jalur replication error (RER). Jalur LOH dikarakteristikan dengan delesi

pada kromosom dan tumor aneuploidi. 80% dari karsinoma kolorektal merupakan

mutasi dari jalur LOH, sisanya merupakan mutasi jalur RER yang

dikarakteristikan dengan kesalahan pasangan sewaktu replikasi DNA. Beberapa

gen sudah diidentifikasi sebagai sesuatu yang penting dalam mengenali dan

memperbaiki kesalahan replikasi. Kesalahan pencocokan gen yaitu include

hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6/GTBP. Mutasi satu dari beberapa

gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto

onkogen ataupun gen supresi tumor.9

Jalur RER berhubungan dengan instabilitasi mikrosatelit. Tumor dengan

instabilitas mikrosateliti memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur LOH.

Tumor ini lebih banyak terdapaat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang

lebih baik. Tumor yang berasal dari LOH terjadi pada kolon distal dan

berprognosis lebih buruk.9

Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari

lapisan epitel usus) dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan

menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur


12/25

10

sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam

tubuh yang lain (paling sering ke hati).

Neoplasma primeradenokarsinoma

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :

a. Tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol kedalam lumen usus,

berbentuk kembang kol dan ditemukan terutama di daerah sekum dan kolon

asendens.

b. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala

obstruksi, terutama ditemukan di daerah kolon desendens, sigmoid dan

rektum.

c. Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum.

Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi

menjadi tukak maligna.

4. Gejala Klinis

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala

pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,

perdarahan atau akibat metastasis.

a.

Carcinoma colon kanan

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor

obstruksi.Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas,

gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan,

dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat.

Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

Gejala yang timbul pada kolon kanan :

- Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia

- Tes darah samar pada feses

- Gejala dispepsia

- Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten

- Teraba massa abdominal


13/25

11

b.

Carcinoma colon kiri dan rectum

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola

defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal

letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih

cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat

pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi

abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa

di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.

Gejala yang timbul pada kolon kiri :

-

Gangguan pola buang air besar

- Darah makro pada feses

- Gejala obstruksi

Rektum :

-

Pendarahan per rektal

- Gangguan pola buang air

-

Adanya sensasi tidak lampias

Teraba tumor intrarectal

Tabel 1. Faktor yang menentukan tanda dan gejala

Colon kanan Colon kiri Rectum

Tipe tumor Vegetative

ulseratif

Stenotik Infiltratif

Ulseratif

Vegetatif

Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar

Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat

Fungsi utama absorbsi Penyimpanan Defekasi


14/25

12

Tabel 2. Gejala klinis9

Colon kanan Colon kiri RectumAspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena

penyusupan

Karena obstruksi Tenesmus

Defekasi Diare atau diare

berkala

konstipasi

progresif

Tenesmus terus

menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada faeces Samar Samar ataumakroskopis

Makroskopis

Faeces Normal (atau

diare)

Normal Perubahan bentuk

Dispepsi Sering Jarang Jarang

Memburuknya

keadaan umum

Hampir selalu Lambat Lambat

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

c. FAP

Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi

pada kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat

menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40

sampai 50 tahun.2Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan polip

yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yangaman dan adekuat. Ketika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan

prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang

tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu

banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif

harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip

harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg

celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip


15/25

13

sebesar 28%. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah

karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas,

dan medulloblastomas otak. Varian dari FAP termasuk gardners syndrom dan

turcots syndrom.

d. HNPCC

Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynchs sindrom I dan II.

Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur

yang muda (45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan.

Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang

bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari

DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Retensi dari

squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang

dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana

predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari

malignansi primer. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma

sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, Termasuk kanker

dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris.

Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada HNPCC

seringkali poorly differentiated, dengan gambaran mucoid dan signet-cell, reaksi

yang mirip crohns (nodul lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada

perifer inflitrasi kanker kolorektal), kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara

tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini

adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun,

bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang

membutuhkan waktu 8-10 tahun. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk

menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC, estimasi

keakurasiannya sekitar 1-6 %.

Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita

kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada

umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama

kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Angka rata-rata


16/25

14

pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur

44 tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal

pada umur 68 tahun. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada

pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien

dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan

kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.

5. Pemeriksaan

a.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik penting dalam menentukan penyakit lokal,

mengidentifikasi emtastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan

dalam pengobatan. Area supraclavicula harus dipalpasi untuk memeriksa adanya

kelenjar yang mengalami metastase. Pemeriksaan abdomen dimulai dari inspeksi

yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin

dapat terlihat ( darm kontur, darm steifung). Palpasi dilakukan untuk meraba

adanya massa, pembesaran hepar, asites atau nyeri tekan pada abdomen. Bilateraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan,

konsistensi, batas jelas atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah timpani.

Bila terdapat masssa maka perubahan suara menjadi redup. Pada auskultasi

didengarkan bising usus.

Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, oval atau

melingkar dengan depresi pada sentral. Bila meluas, harus ditentukan ukuran dan

derajat perlekatan jaringan. Pada pemeriksaan RT, maka dapat didapatkan darah

pada sarung tangan.

b. Pemeriksaan penyaring pada kanker kolorektal (CRC):

Tabel 3 Screening pada tiap resiko

Resiko Prosedur Onset Frekuensi

Resiko rendah

-Asimptomatik Tes darah samar

(TSD), fleksibel

50 TDS tiap tahun

FS tiap 5 tahun


17/25

15

-

Tidak adakerabat tingkat 1

yang kena

sigmoidoskopi (FS)

Kolonoskopi, bariumenema dan

proctosigmoidoscopy

50 Tiap 5-10 tahun

Resiko menengah

-CRC pada

kerabat tingkat

1,usia < 55th atau

> 2 keluarga

tingkat pertama

terkena

-

CRC pada

keluarga tingkat

pertama, usia >

55 th

-Riwayat polip

kolorektal besar

> 1cm atau

multipel

-Riwayat CRC

setelah reseksi

Kolonoskopi

Kolonoskopi

Kolonoskopi

Kolonoskopi

40 atau 10 tahun

sebelum kasus

CRC termuda

50 atau 10 tahun

sebelum kasus

CRC termuda

1 tahun setelah

polipektomi

1 tahun setelah

reseksi

Setiap 5 tahun

Setiap 5 10

tahun

Jika rekuren,

tiap tahun. Jika

tidak, tiap 5

tahun

Jika normal 3

th, bila tetap

normal tiap 5

tahun. Jika

abnormal, tiap 5

tahun

Resiko tinggi

-FAP

-

HNPCC

-IBD

FS, pemeriksaan

genetik

Kolonoskopi,

pemeriksaan genetik

Kolonoskopi

12-14 tahun (

pubertas)

21-40 tahun

40 tahun

8-15 tahun

Tiap 2 tahun

Tiap 2 tahun

Tiap tahun

Tiap 2 tahun


18/25

16

Tes darah samar

Pada suatu studi kontrol pada universitas di Minnesota, didapatkan

kesimpulan bahwa tes darah samar sebagai tes penyaring dapat mengurangi

mortalitas CRC sebanyak 33% dan metastasis sebanyak 50%. Tetapi tes darah

samar tidak selalu sensitif dan terlewat sampai 50% kasus. Spesifitas pemeriksaan

ini rendah, 90% pasien dengan tes ini positif tidak memiliki CRC. Tes ini baru

signifikan bila dilakukan kolonoskopi setelahh tes darah samar positif. Jadi, tes

darah samar dilakukan dan direkomendasikan bagi pasien asimptomatik.

Rigid Proctoscopy

Proctoscopy digunakan untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon

sigmoid. Proctoscope pendek, lurus, rigid, dengan pipa metal dan biasanya

terdapat cahaya diatasnya. Panjangnya sekitar 15cm. Proctoscope dilubrikasi dan

dimasukan ke dalam rektum, kemudian obturator disingkirkan dan terlihat bagian

interior dari rektum. Prosedur ini biasa digunakan untuk menginspeksi hemoroid

atau polip rektum.

Studi kasus kontrol memperlihatkan adanya penurunan resiko kematianpada kanker rektal dengan skrining melalui rigid proctoskopi walaupun resiko

kematian kanker kolon tidak dipengaruhi. Akan tetapi, dikarenakan adanya

limitasi jangkauan,maka proctoskopi ini hanya sedikit dicantumkan dalam

program skrining modern ini.

Gambar 2.5 Proctoscopy


19/25

17

Flexible Sigmoidoscopy

Skrining dengan fleksibel sigmoidoskopi setiap 5 tahun menyebabkan

penurunan mortalitas CRC dan mengidentifikasi individu resiko tinggi dengan

adenoma. Pada pasien dengan polip, kanker atau lainnya pada fleksibek

sigmoidoskopi maka memerlukan kolonoskopi.

Colonoscopy

Kolonoskopi sekarang ini merupakan metode yang akurat dan paling baik

digunakan dalam pemeriksaan usus besar. Prosedur ini sangat sensitif dalam

mendeteksi polip kecil sekalipun dan dapat dilakukan biopsi, polipektomi,

mengontrol pendarahan dan dilatasi striktur. Akan tetapi, pemeriksaan ini

memerlukan persiapan usus dan menyebabkan ketidaknyamanan karena

memerlukan sedasi. Kolonoskopi dilakukan dengan bantuan endoskopi.

Komplikasi utama setelah kolonoskopi ialah perforasi dan pendarahan, namun

sangat kecil.

Gambar 2.6 Kolonoskopi dan sigmoidoskopi

Barium enema kontras

Kontras barium enema juga sensitif dalam mendeteksi polip > 1cm yaitu

sekitar 90%. Akan tetapi, tidak ada studi yang membuktikan efikasinya dalam

skrining populasi besar. Akurasi paling tinggi pada kolon proksimal, akan tetapi

dapat juga digunakan pada kolon sigmoid bila ada divertikulosis signifikan. Untuk


20/25

18

alasan ini, maka barium enema dikombinasikan dengan fleksibel sigmoidoskopi

sebagai skrining. Kerugian pada metode ini ialah memerlukan persiapan pada

usus. Kolonoskopi juga dilakukan bila ditemukan lesi.

CT Colonografi

Kemajuan teknologi sekarang ini menghasilkan sesuatu yang tidak invasif

tetapi akurasi tinggi. CT colonografi mengggunakan teknologi CT helik dan

rekonstruksi 3 dimensi untuk menggabarkan kolon intraluminal. Pasien

membutuhkan persiapan usus. Kolon diisi dengan udara lalu dilakukan CT.

Kolonoskopi tetap dibutuhkan bila terdetteksi lesi.

CT Colonography (CTC) yang juga populer dengan istilah Virtual

Colonography merupakan pengembangan dari teknologi multipel helical (multi-

slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau

tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak invasif, tapi

tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi. Persiapan pemeriksaan CTC hampir

sama dengan kolonoskopi yaitu membersihkan usus besar dengan bahan laksan,

ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaandilakukan pada posisi supinasi dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi.

Penelitian meta- analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan

spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10mm, yaitu 88% dan

95%. Penelitian lainnya CTC dengan 4-detector-row scanners menghasilkan

sensitifitas 82%-100% dan spesifisitas 90%-98% untuk mendeteksi polip ukuran

> 10mm. CTC juga memiliki resiko terjadinya perforasi dan dilaporkan hanya

1/22.000 pemeriksaan.

Pemeriksaan penunjang

Keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti:

anemia mikrositik, hematoskezia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan

defekasi. Oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau

radiologi. Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasia namun bila

tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.


21/25

19

Laboratorium

Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon

memberikan hasil normal. Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah urinalisis,

hitung leukosit dan hemoglobin. Pemeriksaan lain yang dapat diperiksa sesuai

dengan indikasinya ialah protein serum, kalsium, bilirubin, alkali fosfatase dan

kreatinin. Pendarahan intermitten dan polip besar dapat dideteksi melalui darah

sama feses atau defesiensi Fe.

Petanda tumor yang paling banyak digunakan untuk keganasan kolorektal

ialah carcinoembryonic antigen (CEA) yaitu sebuah glikoprotein yang ditemukan

pada sel membran banyak jaringan tubuh termasuk CRC. Beberapa antigen masuk

ke dalam sirkulasi dan dideteksi dengan radioimunnoassay serum. CEA dapat

terdeteksi di berbagai cairan tubuh, urin dan feses. Peningkatan serum CEA tidak

spesifik berhubungan dengan kanker kolorektal. Kadar CEA tinggi pada 70%

pasien dengan kanker usus besar. CEA tidak dapat digunakan sebagai prosedur

screening tetapi akurat sebagai diagnosis CEA residif.

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50%

polip kolon dengan spesifitas 85%. Terdapat gambaran pasase kontras, jenis

bagian rektosigmoid sering sulit untuk divisualisasi meskipun bila dibaca oleh ahli

radiologi senior. Oleh karena itu, pemeriksaan rektosigmoidoskopi masih

diperlukan.

Bilamana ada lesi yang mencurigakan, pemeriksaan kolonoskopi

diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaan lumen barium teknik kontras ganda

merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tidak

bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk

memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan

kolonoskopi.


22/25

20

BAB III

PEMBAHASAN

Jurnalberjudul Colonoscopy Polypectomy and Long Term Prevention

of Colorectal-Cancer Deaths yang dipublikasikan pada tahun 2012 ini

melakukan follow-up jangka panjang pada National Polyp Study (NPS) dengan

menggunakan National Death Index (NDI) untuk menentukan angka kematian

pada pasien yang telah diangkat polip adenomanya untuk dibandingkan dengan

angka kematian karena kanker kolorektal pada populasi umum dan grup kontroldengan polip non-adenoma.

Penelitian ini memiliki peserta sebanyak 3375, di mana 2602 memiliki

polip adenoma dan 773 sisanya tidak memiliki adenoma dan berperan sebagai

grup control. Semua peserta yang dilakukan kolonoskopi awal adalah mereka

yang tidak memiliki riwayat familial polyposis, IBD, polipektomi sebelumnya

maupun riwayat kanker kolorektal. Jumlah awal pasien yang dirujuk untuk

kolonoskopi adalah 9112 orang, kemudian dari sejumlah tersebut ada banyak

peserta yang dikeluarkan dari studi karena ditemukan memiliki kanker jenis lain,

polip maligna, IBD, polip sessile > 3 cm, tidak memiliki polip, dan alasan lainnya.

9112 pasien tersebut dipilih karena memiliki hasil positif pada pemeriksaan

barium enema (27 %), sigmoidoskopi (15 %). FOBT (11 %), tes lainnya (10 %)

atau memiliki gejala (32 %) atau memiliki riwayat kanker kolorektal dalam

keluarga (5 %).

Gb 3.1 Hasil penelitian


23/25

21

Di antara 2602 pasien yang berpartisipasi dan memiliki adenoma pada

studi ini, setelah median 15.8 tahun, 1246 peserta meninggal karena berbagai

sebab, dan 12 meninggal karena kanker kolorektal. Angka kematian pada populasi

umum yang dikarenakan oleh kanker kolorektal adalah 25.4. Standarisasi

incidence-based mortality ratio adalah 0.47 (95 % CI, 0.6-0.8) dengan

kolonoskopi polipektomi, mencetuskan adanya penurunan sebesar 53 % pada

angka kematian. Angka kematian pada pasien polipektomi dengan mereka yang

memiliki polip non-adenoma relative sama selama 10 tahun pertapa post-

polipektomi (RR 1.2; 95 % CI 0.1-10.6).

Sebelumnya telah ditemukan bahwa polipektomi mampu menurunkan

insidensi kanker kolorektal pada kohort NPS. Studi ini mengemukakan bahwa

apabila dibandingkan dengan populasi umum, pengangkatan adenoma secara

signifikan menurunkan resiko kematian karena kanker kolorektal. Bahkan pada 10

tahun pertama setelah polipektomi, angka kematiannya hampir sama dengan grup

control yang tidak memiliki adenoma.

Kelompok pasien dengan adenoma yang tidak dilakukan polipektomi tentu

menjadi grup control yang ideal jika dibandingkan mereka yang tidak memiliki

adenoma, akan tetapi penelitian seperti itu akan sulit dilakukan karena tersandung

masalah etika dan klinis.

Walaupun NPS tidak menambahkan mengenai efektifitas skrining

kolonoskopi pada populasi umum, akan tetapi studi ini secara tidak langsung telah

memberikan gambaran mengenai efek pengangkatan adenoma. Sebuah studi di

Jerman besarnya pengaruh kolonoskopi terhadap insidensi kanker kolorektal.

Pada 2 studi yang dilakukan di Kanada, ditemukan bahwa penurunan angka

kematian terbesar pada kolonoskopi adalah ketika kolonoskopi dilakukan oleh

gastroenterologis dan apabila pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh.


24/25

22

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Kolonoskopi polipektomi efektif menurunkan insidensi kanker kolorektal

2. Kolonoskopi polipektomi efektif menurunkan angka kematian karena

kanker kolorektal

B. SARAN

1. Populasi yang diobservasi oleh NPS mngkin tidak sepenuhnya dapat

disetarakan dengan kondisi komunitas saat ini

2. Perbedaan kondisi antara populasi yang diamati oleh NPS dan SEER belum

dapat sepenuhnya diseragamkan


25/25

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Markowitz, S.D., Bertagnolli, M.M. 2009. Molecular basis of colorectal cancer.

http://www.nejm.org

2.

Bertagnolli, M.M., Eagle, C. J., Zauber, A.G., Redston, M., et al. 2006. Celecoxib for

the prevention of sporadic colorectal adenomas.http://www.nejm.org

3. Chang, A.E., Morris, A.M. 2006. Colorectal cancer. In Greenfield's Surgery: Scientific

Principles and Practice. 4th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

4. Zauber, A.G., Winawe, S. J., OBrien, M. J., et al. 2012. Colonoscopy polypectomy

and long-term prevention of colorectal-cancer deaths.http://www.nejm.org

5.

Regula, J., Rupinski, M., Kraszewska, E. 2006. Colonoscopy in colorectal-cancer

screening for detection of advanced neoplasia.http://www.nejm.org

6. Levin, T.R., Corley, D.A. 2013. Colorectal-cancer screening coming of age.

http://www.nejm.org

7. Avunduk, C. 2002. Colonic polyps and colorectal cancer. In Manual of

Gastroenterology:Diagnosis and Therapy. 3rdedition. Massachusetts: Lippincott

Williams & Wilkins.

8. Kim, G.P., Takimoto , C.H., Allegra, C.J. 2005. Colorectal cancer. In Bethesda

Handbook of Clinical Oncology. 2ndedition. Virginia: Lippincott Williams & Wilkins.

9. Bullard, K.M. 2007. Colon, rectum, and anus. In Schwartzs Principle of Surgery. 8th

edition. USA: McGraw-Hill.
http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/

mine, referat ca kolorektal: kolonoskopi polipektomi dan pencegahan terhadap angka kematian jangka...

Documents

Transcript of mine, referat ca kolorektal: kolonoskopi polipektomi dan pencegahan terhadap angka kematian jangka...