Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011
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Transcript of Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011
Dott Milan Massimo
La preparazione alla chirurgia dei pazienti con coagulopatie
congenite ed acquisite
SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche
ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord
San Giovanni Bosco
TORINO, 21 maggio 2011
Tipo di
intervento
Intervento inElezione-urgenza
Fattore
emostatico
mancante
Variabili nel rischio emorragico chirurgico
Equipe
Complicanze
inattese
Severità del
deficit
Emivita del
fattore
Deficit Prevalenza
Fibrinogeno 1 : 1.000.000
Protrombina 1 : 2.000.000
Fattore V 1 : 1.000.000
Fattore VII 1 : 300.000
Fattore VIII
Fattore emostatico mancante
Fattore VIII
Emofilia A 1 : 10.000
Sindrome Von Willebrand 1 : 100 ( 1: 8.000 sintomatico)
Fattore IX Emofilia B 1 : 30.000
Fattore X 1 : 500.000
Fattore XI Emofilia C 1 : 1.000.000
Fattore XII 1 : 1.000.000
Fattore XIII 1 : 2.000.000
Malattia Concentrazione plasmatica Emivita
Emofilia A (FVIII)
Grave < 1%
8-12 oreModerata 1 – 5 %
Lieve 5 – 40 %
Emofilia B (FIX)
Grave < 1%
16 – 24 oreModerata 1 – 5 %
Severità coagulopatia
Emofilia B (FIX) 16 – 24 oreModerata 1 – 5 %
Lieve 5 – 40 %
Deficit FII < 30% 72 ore
Deficit FVII < 20 - 30% 4 – 6 ore
Emofilia C ( FXI) < 20% 60 ore
Deficit V < 20% 36 ore
Deficit X < 20% 20 – 40 ore
Deficit XIII < 5% 10 – 14 gg
Tipo Intervento Chirurgico
Alto rischio emorragico
Chirurgia vascolare maggiore
Chirurgia ortopedica maggiore
Chirurgia plastica
Basso rischio emorragico
Endoscopia Digestiva
Cistoscopia
Biopsie cutanee
Chirurgia oncologica maggiore
Chirurgia prostata vescica
Aneurisma aortico
Chirurgia intracranica spinale
Artroscopia
Procedure odontoiatriche
Paziente chirurgico
Crioprecipitato(fibrinogeno, FVII, FVIII
FVW, FXII)
Plasma
(tutti i fattori)
con coagulopatia congenita
Singoli fattori
o
Complesso
Protrombinico
Concentrati Fattore VIII
Emoderivati Note Ricombinanti Note
Haemate PAlbumina
vWF ( 2.54)
Kogenate
(Bayer)
Bolo
Infusione contin
Emoclot vWF (1.16) Helixate NexGenBolo
Infusione contin
FandhiAlbumina Recombinate Bolo
FandhiAlbumina
vWF( 1.57)
Recombinate
(Bayer)
Bolo
Infusione contin
AlphanateAlbumina
vWF (1.21)Advate Bolo
Beriate P RefactoBolo
Infusione contin
Hemofil AlbuminaKogenate
(Bayer)
Bolo
Infusione contin
Altri concentrati
Fattore IX Altri Fattori
Aimafix
(Kedrion)
Provertin UM (Baxter)
FVII
Immunine
Stim Plus
Fibrogammin P (non Italia)
FXIII Albumina
Alphanine Protromplex Tim 3Alphanine
(Alpha Terapeutic)
Protromplex Tim 3
FIX – FX - FII
Mononine
(Aventis)
Uman Complex
FIX – FX - FII
FEIBA Tim 3
PCC Attivato
BeneFix
(Baxter)Novoseven
FVII attivato
Fattore Nome Commerciale Unità Costo Tot Costo Unità
FVIII Emoclot 1000 U 238 € 106.728 € 448,44
FVIII Fandi 1000 U 4 € 2.024 € 506,00
FVIII Haemate P 1000 U 164 € 91.941 € 560,01
Totale 406 € 200.693
rFVIII Advate 1000 U 432 € 339.372 € 785,58
rFVIII Helixate 2000 U 168 € 251.697 € 1498,00
rFVIII Kogenate 180 € 135.432 € 752,40
Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 Territor io
rFVIII Kogenate 1000 U 180 € 135.432 € 752,40
rFVIII Kogenate 2000 U 84 € 126.403 € 1504,80
rFVIII Refacto 1000 U 271 € 204.586 € 754.93
rFVIII Refacto 2000 U 60 € 90.591 € 1509,96
1507 € 1.148.081 761,63
FIX Aimafix 500 U 492 € 159.390 € 323,96
rFVII attivato Novoseven 1 mg 11 € 11.507 € 719,24
rFVII attivato Novoseven 1,2 mg 2 € 1702 € 863,00
rFVII attivato Novoseven 5 mg 16 € 57.538 € 3.569,13
• Nuovi emoderivati sono più sicuri dal
punto di vista sierologico nessun caso HIV
registrato negli ultimi 20 aa
• Minor costo
• Aumento delle profilassi su adulti e
Bambini
• Rimane problema dello sviluppo di
inibitori
Quali dosi e per quanto tempo?
Chirurgia
maggiore
Emofilia
A
Emofilia
B
Malattia von Willebrand
Tipo 1( FVIIIc-VWF >10%)
Tipo 3
Tipo 1 ( FVIIIc-VWF >10%)
Tipo 2 M-2A-2N
FarmacoConcentrato
FVIII (2%)
Concentrato
FIX (1,2%)
Concentrato
FVIII/FVW (1-2%)
Attacco Pre- Fino a catrizzazione Pre-Post
Target plasmatico 80 – 100 UI/dl 60- 80 UI/dl 50 UI/dl 60 UI/dl
Quali dosi e per quanto tempo?
Dose da infondere 40-50 UI/Kg 60-80 UI/Kg 25 – 30 UI/Kg
Mantenimento per 7 -14 giorni 7 -14 giorn 7 – 14 giorni
ogni 12 – 24 ore 12 -24 ore 12 – 48 ore
Target Plasmatico 30-60 UI/dl 30-60 UI/dl > 50 UI/dl
Dose da infondere 15-30 U/Kg 30-60 U/Kg 20 – 40 UI/Kg
Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)
Chirurgia
maggiore
Deficit
FVII FV FXI FXIII FII FX
FarmacoConc FVIII (1,7%)
rVIIaPFC PFC
Conc. XIII
PFCPCC (1,7%)
PCC (1,8%)
PFC
Attacco Pre -24 h Pre-post Pre Pre-post
Target plasmatico 50 mg/dl30-40
mg/dl
30-40
mg/dl5 mg/dl
40
mg/dl
40
mg/dl
30-40 UI/Kg
Quali dosi e per quanto tempo?
Dose da infondere 30-40 UI/Kg
15 - 30 mcg/Kg
30-40
ml/Kg
30-40
ml/Kg
10-20 UI/Kg
10-15 ml/ Kg
20-30
UI/Kg
20-30 UI/Kg
10-15 ml/ Kg
Mantenimento per 6 – 7 gg Fino a guarigione ferita
Emivita lunga
Monitorare
livelli fino a 5
gg dopo
Fino a guarigione ferita
ogni 4-6 h 24 h 24 h 24-48 h 12-24 h
Target Plasmatico 20 mg/dl15-20
mg/dl
15-20
mg/dl
20-30
mg/dl
15-20
mg/dl
Dose da infondere 30-40 UI/Kg
15 - 30 mcg/Kg
15-20
ml/Kg
15-20
ml/Kg
20-30
U/Kg
20-30 UI/Kg
5-10 ml/ Kg
Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)
Paziente chirurgicoComplesso
ProtrombinicoFattore VII
attivato
in TAO
Unità di
plasma
Concentrati complesso protrombinico (PCC)
• Farmaco di 1° scelta in caso di necessità di ricoagulare in
breve tempo
• In Italia disponibili 2 prodotti che non contengono
Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX,
FX )FX )
• Un prodotto contenente anche il FVII ( Confidex)
• L’effetto è immediato.
• Volume di infusione modesto (media 120 ml).
• L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb
Haemost 2007)
Concentrati del Complesso Protrombinico (PCC)
IIUI/ml
VIIUI/ml
IXUI/ml
XUI/ml
ProteinaC
ProteinaS
EparinaUI/ml
Uman Complex D.I.(Kedrion) 25 - 25 20 No No Si
Protromplex-T®Protromplex-T®(Baxter) 25 - 25 25 No No Si
Cofact(Sanquin) > 15 5 20 15 No No No
Confidex ® (Beriplex®)CSL Behring
31 16 29 30 Si Si Si
Quale dose?
The number of patients reaching the target-INR 15min after the dosage of PCC was significantly higherin the group treated with an individualized dosage,compared to the group treated with a standard dose,(89% versus 43%; p <0.001).
PCC: può indurre trombosi? SUPPLEMENT ISSUE
Thrombogenicity of Prothrombin Complex Concentrates
Michael Ko¨ hler*
Department of Transfusion Medicine, University of Go¨ ttingen, Robert-Koch-Strasse 40,
37070 Go¨ ttingen, Germany
Fattori predisponenti
Epatopatie
Emofilici ( severe emorragie intramuscolari,traumi)
Thrombosis Research 95 (1999) S13–S17.
Emofilici ( severe emorragie intramuscolari,traumi)
Interventi chirurgici ( ortopedia)
Disordini coagulativi acquisiti
Rapida somministrazione del farmaco (Menachè et al. Thromb. Diathes Haemorrh 1975
33 645-7)
Ripetute somministrazioni ( Lusher Sem Haematol 1991 28 (Supp 3) 3-5 )
Importante associare Vit K al PCC
Blood Reviews (2009) 23, 1-9
Importante associare Vit K al PCC
The effects of PCC on coagulation lasts six to eight hours in the absence of major blood loss, and as discussed above, the effects of vitamin K administered concomitantly should start within 4-6 hours; therefore, repeat dosing is usually not required.
Can J Anesth, 2010.
Algoritmo per la ricoagulazione con PCC
INR non conosciuto
INR 1.5-2.0 ���� 20 U/kg
INR 2.1-3.9 ���� 30 U/kg
INR 4.0- 5.9 ���� 40 U/kg
INR > 6.0 ���� 50 U/kg
INR conosciuto
25 UI/Kg + 10 mg vit K
10 mg Vit K ev in 100 ml fisiologica
Dopo 5 min. controllare INR
INR >1,5
Infondere ulteriore CCP NON SUPERARE DOSE 100 U/Kg
INR <1,5
STOP
Original Article
Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral
Hemorrhage
Stephan A. Mayer, M.D., Nikolai C. Brun, M.D., Ph.D., Kamilla Begtrup, M.Sc., Joseph
Broderick, M.D., Stephen Davis, M.D., Michael N. Diringer, M.D., Brett E. Skolnick, Ph.D., and
Thorsten Steiner, M.D. for the FAST Trial Investigators
Fattore VII attivato
Conclusions:Hemostatic therapy with rFVIIareduced growth of the hematomabut did not improve survival orfunctional outcome afterintracerebral hemorrhage.
N Engl J Med 2008; 358:2127-2137
Based on this review, we conclude that rVIIa appears to rapidlycorrect the INR; however, its clinical impact on bleeding in patientstaking warfarin remains unclear. This conclusion is based on theobservation that currently available evidence consists mainly ofsmall (1-16 patients), nonrandomized, retrospective, case seriesand case reports without adequate controls.
We thus recommend against routine use of rFVIIa in acute warfarinreversal (Grade 2C).
In alternativa e, soprattutto se il CCP non è disponibile,
somministrare PLASMA FRESCO CONGELATO alla dose iniziale
di 15-30 ml/Kg. (Grado della raccomandazione 1C+)
INR ml/kg n. sacche di plasma 200 ml da utilizzare in un paziente di 70 kg
Tempo infusione
max 8 ml/min
>1,5 -2 10 3 75 min
2 - 3 15 5 125 min
3 - 4 20 7 175 min
4 - 6 25 9 225 min
> 6 30 11 275 min
Conc. Protrombinico vs Plasma
PLASMA
• Tempo di ricoagulazione lungo• Necessità grandi volumi
– da 1 a più litri (sovraccarico circol)
• Necessità centro trasfusionale
CONC. PROTROBINICO
• Tempo di ricoagulazione breve• Necessità piccoli volumi
– 60 ml PCC = 2000 ml FPC
• Pronta disponibilità• Necessità centro trasfusionale• Minor recupero dei fattori (max 40%)• (Makris e al Thromb Haemost 1997)• Rischio infettivo maggiore ??
– Parvovirus, virus TT, prioni
• Velocità infusione max 8 ml/min• Possibili effetti collaterali (TRALI, etc)• No rischio trombogenico
• Pronta disponibilità• Maggior recupero dei fattori ( > 50%)• (Makris e al Thromb Haemost 1997)• Rischio infettivo minore ??• (Novak e al J Thromb Haemost 2007)• Velocità infusione 8 ml/min• (Lorenz e al Blood Coagul Fibrinolysis
2007)• Possibile rischio trombogenico
Confronto tra prodotti antiemorragici
Uman Complex
500 UI
Confidex
500 UI
PFC Novoseven
Dose4 fl
(2000 UI)
30 UI / Kg
4 fl
(2000 UI)
30 UI / Kg
1400 ml
( 7 unità)
20 ml/Kg
5 fl
( 6 fl da 1,2 mg)
90 mcg/ Kg30 UI / Kg 30 UI / Kg 20 ml/Kg 90 mcg/ Kg
Tempo5-10 min
Bolo
5-10 min
Bolo
Da 1 a 3 h preparazione
3 ore
Infusione
2-6 min
Bolo
Costo Euro 628 994,64 462 4.315
Comparazione tra vari prodotti per ricoagulare un paziente di 70 Kg con un INR di 3.9
IRN BleedingASTH
GuidelinesUK
GuidelinesACCP
Guidelines
5 - 9
No Bleeding
Standard Risk
Cease warfarin Cease warfarin
No bleeding
High risk
Cease warfarin,
Vitamina K
1.0 – 2.0 mg oral
0.5 – 1.0 mg ev
Cease warfarin,
Vitamina K
1.0 – 2.0 mg oral
Cease warfarin,
Ricoagulazione in paziente in TAO
> 9
No Bleeding
Standard Risk
Cease warfarin,
Vitamina K
2.5-5.0 mg oral
1..0 mg evCease warfarin,
2.5–5.0 mg oral vit K
No bleeding
High risk
Cease warfarin,
1.0mg vit. K1 iv.
Consider
PCC (25-50 IU/Kg) and FFP (150-300 ml)
Any Major bleeding
Cease warfarin,
5.0-10.0mg vit. K1 iv,
and
PCC (25-50 IU/Kg)
FFP (150-300 ml)
Cease warfarin,
5.0-10.0mg vit. K iv and
PCC (25-50 IU/Kg)
Cease warfarin,
10.0mg vit. K iv
and
FFP, PCC or rFVIIa
Tempo di reversibilità
in Trattamento
Tempo reversibilità
Complesso Protrombinico 5-15 minuti
Fattore VII attivato 10 minuti
Plasma Fresco congelato 3 – 6 ore
Vitamina K e.v. 10 – 12 ore
Vitamina K per os 24 ore
Sospensione TAO 3 – 7 gg
FCSA 2010
Prodotto Fattore Unità Costo Totale Costo Unità
FVIIIEmoclot
1000 U12 € 5.409 € 450,80
FVIIIHaemate P
1000 U2 € 1.122 € 561,00
FVIIProvertin um
600 U31 € 14.353 € 463,00
Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 PO G. Bo sco
FVII600 U
31 € 14.353 € 463,00
PCC (3 fattori)Uman Complex
500 U121 € 19.030 € 157,27
PCC ( 4 fattori)Confidex
500 U110 € 27.352 € 248,66
rFVII attivatoNovoseven
1,2 mg2 € 1.725
€ 863,00
PlasmaOctaplas
200 ml550 36.300 € 66,00