Mijelomski bubreg

Dr.sc. Josip Batinić, dr.med.Zavod za hematologiju

KBC Zagreb

Onkonefrološki problemi u svakodnevnom kliničkom radu; 8.02.2020. Hrvatski liječnički zbor, Zagreb

Multipli mijelom

• Zloćudna bolest koštane srži

• Monoklonska gamapatija

• Umnažanje monoklonskih plazma stanica

• M protein

• CRAB = hiperkalcemija (Calcium); bubrežno oštećenje (Renal damage); Anemija; koštane litičke lezije (Bone)

• Bubrežno oštećenje = 30 – 40% bolesnika kod dijagnoze; u 10% potreba za postupkom hemodijalize1

• Tijekom bolesti 25 – 50% bolesnika razvije neki stupanj bubrežnog oštećenja1

1. Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984

International Myeloma WorkingGroup updated criteria for thediagnosis of multiple myeloma; Rajkumar SV et al. Lancet Oncol2014; 15: e538-48

CRAB

Mijelomski bubreg - patogeneza

• Dva glavna patogentska mehanizma:1,2

• Toksični učinak na stanice proksimalnog tubula

• Stvaranje odljeva („castnephropathy”)

• Glavni „krivac” = slobodni laki lanci imunoglobulina

1. Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-49842. Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.51

Dispanzieri et al. Leukemia 2009; 23:215-224

Mijelomski bubreg - patogeneza

Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.51

Mijelomski bubreg - patogeneza1. Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.512. Serum Free Light Chain Analysis plus Hevylite; /th Edition,

2015. (www.wikilite.com)

Mijelomski bubreg - patogeneza

• Slobodni laki lanci:• Kappa – obično monomeri; klirens 2-4 sata i kod GFR 40%

• Lambda – dimeri; klirens 3-6 sati

• S pogoršanjem GFR preostali nefroni su sve više opterećeni slobodnim lakim lancima

• „natjecanje” s albuminima i proteinima seruma za reapsorpciju

• Albuminurija; stavranje odljeva

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.51

Mijelomski bubreg - patogeneza

• Dodatni mehanizmi oštećenja:

• Dehidratacija

• Hiperkalcemija

• Hiperuricemija

• Nefrotoksični lijekovi (NSAID, antibiotici)

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.51

Mijelomski bubreg - klasifikacija

• International Myeloma Working Group (IMWG):• Dijagnostički kriterij u CRAB: klirens kreatinina < 40ml/min ili serumski kreatinin > 177

µmol/L

• Preporuke: glomerularna filtracija (GFR) određena MDRD

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984

Mijelomski bubreg - klasifikacija

• International Myeloma Working Group (IMWG):• Dijagnostički kriterij u CRAB: klirens kreatinina < 40ml/min ili serumski kreatinin > 177

µmol/L

• Preporuke: glomerularna filtracija (GFR) određena MDRD

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984

Mijelomski bubreg - prognoza

Bladé J et al. Renal Failure in Multiple MyelomaPresenting Features andPredictors of Outcome in 94 Patients From a Single Institution. Arch Intern Med. 1998;158(17):1889–1893

Serum creatinine(mg/dL)

Median survival(months)

< 1.4 44

1.4-2 18

>2 <4

Rayner HC et al: Perspectives in multiple myeloma: Survival, prognostic factors and disease complications in a single center between 1975 and 1988. Q J Med 79: 517–525, 1991

Mijelomski bubreg - prognoza

Courant M et al. Incidence, prognostic impact and clinical outcomesof renal impariment in patients with multiple myeloma: a population-based registry. Nephrol Dial Transplant 2019; 1-9

Wilson I Gonsalves, Nelson Leung, S. Vincent Rajkumar, et al. Improvement in Renal Function and Its Impact on Survival

in Patients with Newly Diagnosed Multiple Myeloma. Blood 2014 124:3368;

Blue line – CrCl 60 or greater at diagnosisGreen line – CrCl 60 or greater after therapyRed line – CrCl<60, no inmprovement

Mijelomski bubreg - liječenje

• Hidracija (diureza > 3L)

• Alkalizacija urina

• Liječenje hiperkalcemije• Bisfosfonati = nefrotoksični

• Denosumab

• Furesmid = olakšava nastanak odljeva!!!

• Hemodijaliza

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984Finkel KW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2273-2279

Mijelomski bubreg - liječenje

• Kemoterapija:• Visoke doze deksametazona

• Bortezomib (kombinacije temeljene na bortezomibu):

• VTD

• VCD

• VMP

• PAD

• HD MEL + transplantacija autolognih matičnih stanica

Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984Finkel KW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:2273-2279Dimopoulos et al. Am J Hematol 2016; 91:499-502

Mijelomski bubreg - liječenje

San Miguel JF et al. Leukemia (2008) 22, 842–849 (APEX)

Mijelomski bubreg - liječenje

Dimopoulos et al. 2009; J Clin Oncol 27:6086-6093

Courant M et al. Incidence, prognostic impact and clinical outcomes of renalimpariment in patients with multiple myeloma: a population-based registry. Nephrol Dial Transplant 2019; 1-9

Mijelomski bubreg - liječenje

• Mehaničke metode – odstranjivanje slobodnih lakih lanaca:• Plazmafereza

• „high-cutoff hemodialysis”

• Malo kliničkih ispitivanja:• High cutoff versus high flux haemodialysis for myeloma cast nephropathy in

patients receiving bortezomib-based chemotherapy (EuLITE): a phase 2 randomized controlled trial (Hutchison et al. 2019 Lancet Haematol 6:217-28)

• Multiple myeloma and renal failure due to cast nephropathy (MYRE) – u tijeku

• IMWG: ne preporuča kao standard!Dimopoulos et al. J Clin Oncol 2010; 28:4876-4984

Mijelomski bubreg - liječenje

• KBC Zagreb – retrospektivna analiza

Ali…• Što je s drugim monoklonskim gamapatijama?

Hutchison et al. Nat Rev Nephrol 2011; 8(1):43.51

Hvala na pažnji