MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO
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7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO
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MIGRAÑAPERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO
José A. Caballero AgudoHU Virgen de Arrixaca
Noviembre 2011
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INTRODUCCIÓN
! La cefalea es un motivo frecuente de consulta al oftalmólogo
! El paciente consulta con frecuencia sin un diagnóstico previo de migraña
! Hemianopsia homónima por migraña es causa más frecuente de pérdida transitoria de visión binocular
! Síndromes neurológicos que asocian migraña y retinopatía
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MIGRAÑA
- Cefalea primaria más frecuente (25-30% población)
- Mujer > Hombre; 35-45 años
- Importante agregación familiar
Antecedentes familiares (75%)Migraña hemipléjica familiar (mutación gen CACNA1A, crom.19)Formas comunes de migraña (identificados varios loci, sin patrón de herencia mendeliana)
- Brotes repetidos de cefalea
Unilateralidad, carácter pulsátil, náuseas y vómitos asociados, fotofobia, empeoramiento con actividadfísica normal
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MIGRAÑA
! International Classification of Headache Disorders, 2nd edition 2004 (IHS)
Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160
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MIGRAÑA
1. Migraña con aura
- Cefalea precedida por síntomas neurológicos (30%)
Visuales (99%), sensitivos (40%), motores (20%), dificultad para hablar (20%)
Aura visual
Origen en corteza estriada-lóbulo occipital (retina, NO, quiasma)Unilateral (70%) o bilateralDuración < 1 hora
Fenómenos visuales positivos o negativos
(+) Espectro de fortificación, ondas de calor, visión como a través de agua, alucinaciones
(-) Hemianopsia, cuadrantanopsia, otros escotomas, visión en túnel, pérdida completa de visión
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MIGRAÑA
1. Migraña con aura
! Aura persistente sin infarto
Duración > 1 hora y < 1 semana
! Infarto migrañoso
Duración > 1 semana o Neuroimagen +Escotoma permanente
! Aura migrañosa sin cefalea
Síntomas visuales característicos de migraña no seguidos de cefalea (5%)
Transitorios, instauración progresiva, duración < 1 hora Antecedentes personales o familiares de migraña frecuentes
Dd con AIT
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MIGRAÑA
1. Migraña con aura
! Migraña tipo basilar
Síntomas originados en el territorio de arteria basilar (córtex occipital, tronco, cerebelo)
10-25% pacientes con migrañaNiñas adolescentes Alteración visual bilateral, diplopia, vértigo, mareo, pérdida de conciencia
2. Migraña sin aura
Cefalea no precedida por síntomas neurológicos (65%)
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MIGRAÑA RETINIANA
Episodios de pérdida transitoria de visión monocular asociada a cefalea migrañosa
Galezowski (1882) Migraña oftálmica
Carroll (1970) Migraña retiniana
Migraña ocular / Migraña de la vía visual anterior
! Patogenia
Desconocida (vasoespasmo, depresión neuronal propagada)
! Epidemiología
1/200 pacientes con migrañaMujeres jóvenes Antecedentes familiares de migraña (25%)
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MIGRAÑA RETINIANA
! Criterios diagnósticos (ICHD-2, 2004)
Migraña asociada con / sin aura
Sintomatología visual antes / durante / después de la cefaleaDefecto visual permanente (forma ocular de infarto migrañoso)
Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160
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MIGRAÑA RETINIANA
! Clínica
- Fenómenos visuales monoculares
Positivos o negativos: flashes, líneas o halos brillantes coloreados, escotomas
Duración: varios minutosRecurrencia (33%)
- Cefalea
Ipsolateral a pérdida visual
Relación temporal con síntomas visuales muy variable
- Exploración oftalmológica durante el episodio
Poco frecuenteGeneralmente normal
CV: escotomas
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MIGRAÑA RETINIANA
! Clínica
- Fenómenos visuales monoculares
Positivos o negativos: flashes, líneas o halos brillantes coloreados, escotomas
Duración: varios minutosRecurrencia (33%)
- Cefalea
Ipsolateral a pérdida visual
Relación temporal con síntomas visuales muy variable
- Exploración oftalmológica durante el episodio
Poco frecuenteGeneralmente normal
CV: escotomas
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MIGRAÑA RETINIANA
! Diagnóstico diferencial
I. ¿Sintomatología visual es monocular o binocular?
II. Migraña retiniana es un diagnóstico de exclusión
III. Exploración complementaria
- ECG, ECOcardiografía, Doppler carotídeo- Neuroimagen con contraste
- AGF- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatológicas(hemograma, coagulación, proteínas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lúpico y Acanticardiolipina, ANA, FR, electroforesis de proteínas plasmáticas)
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MIGRAÑA RETINIANA
! Diagnóstico diferencial
I. ¿Sintomatología visual es monocular o binocular?
II. Migraña retiniana es un diagnóstico de exclusión
III. Exploración complementaria
- ECG, ECOcardiografía, Doppler carotídeo- Neuroimagen con contraste
- AGF- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatológicas(hemograma, coagulación, proteínas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lúpico y Acanticardiolipina, ANA, FR, electroforesis de proteínas plasmáticas)
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MIGRAÑA RETINIANA
! Tratamiento
No existen pautas de tratamiento establecidas
- Medidas no farmacológicas
- Evitar fármacos con acción vasoconstrictora
- Tratamiento preventivo
Si recurrencias frecuentes
AAS, Calcio-antagonistasNo hay estudios que determinen eficacia
General recommendationsAvoid triggers (stress, hormonal contractive pills,
strenuous exercise, control hypertension, quit smoking)Keep diary of attacksOxygen if examined during an attack
Prophylactic therapyCalcium channel blockers
NifedipineVerapamil
Nonsteroidal anti-inflammatory drugsAspirinCipyridamole and sulfinpyrazone if aspirin intolerant
Anticoagulants
CoumadinHeparin
AntiepilepticsDivalproex sodium/sodium valproateGabapentinTopiramate
AntidepressantsTricyclics
AmitriptylineNortriptylineImipramine
Selective serotonin reuptake inhibitorsAbortive therapy
Calcium channel blockersSublingual and oral nifedipine
Other medications
AcetazolamideSublingual nitroglycerine
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Oclusión arterial retiniana
OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Oclusión arterial retiniana
OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento
! Neuropatía óptica isquémica
Anterior / posterior
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Oclusión arterial retiniana
OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento
! Neuropatía óptica isquémica
Anterior / posterior
! Alteraciones pupilares
- Midriasis unilateral episódica benigna- Pupila de Adie
! Glaucoma normotensional
85% pacientes con glaucoma de presión normal presenta migraña
Estudios no demuestran relación concluyente
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Defectos campimétricos
Pacientes con migraña y sin enfermedad ocular
35% con alteraciones en CV
Disminución generalizada de sensibilidad Otros defectos: arciforme, altitudinal, cuadrantanopsia, escotomas aisladosUnilateral o bilateral
Correlación positiva con duración de la enfermedad y edad del paciente
Ophthalmology 1989;96:321-26
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Migraña oftalmopléjica
Episodios recurrentes de migraña asociada a parálisis oculomotora
Poco frecuenteParálisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectación pupilar), IV o VI
Inicio en infancia Aparece durante episodio de migraña, dura días-semanas, se resuelve por completoRM muestra engrosamiento y realce del nervio
Diagnóstico de exclusión
Tratamiento con corticoides acelera la recuperación funcional
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! Migraña oftalmopléjica
Episodios recurrentes de migraña asociada a parálisis oculomotora
Poco frecuenteParálisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectación pupilar), IV o VI
Inicio en infancia Aparece durante episodio de migraña, dura días-semanas, se resuelve por completoRM muestra engrosamiento y realce del nervio
Diagnóstico de exclusión
Tratamiento con corticoides acelera la recuperación funcional
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)
Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 años
Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)
Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 años
Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)
Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 años
Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal
! Retinopatía Hereditaria asociada a Migraña y fenómeno de Raynaud
Migraña (70%)Mutación 3p21.1-p21.3Inicio 20-30 años
Retinopatía similar a RD
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OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
! CADASIL (Arteriopatía Cerebral AD con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía)
Herencia ADMutación gen NOTCH3, crom.19
Migraña (40%)
Inicio 30 añosIctus recurrentes con deterioro cognitivo progresivo
FO muestra estrechamiento y envainamiento en arteriolas retinianas
RM presenta leucoencefalopatía extensa
Current Opinion in Ophthalmology 2003;14:344-52
Current Pain and Headache Reports 2005;9:268-71
Current Neurology and Neuroscience Reports 2004;4:391-97
Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160
Ophthalmology 1989;96:321-26