Migraa. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso.Diagnstico y tratamiento

CLASIFICACIN OPERATIVAPRIMARIAS

MIGRAACLUSTERHEMICRNEA PAROXSTICA CR.TIPO-TENSIONALSECUNDARIAS

LESIN CEREBRALTUMOR,MENINGITIS AVE, HIDROCFALO, ARTERITIS.

LESIN RGANOS ADYACENTES ODO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES

Criterios Diagnsticos Migraa sin aura (IHS).-5 crisis que cumplan los puntos.-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamiento.-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes caractersticas:- Unilateral- Pulstil- Intensidad moderada a severa- Agravacin con la actividad fsica

Criterios Diagnsticos Migraa sin aura (IHS).-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes caractersticas:- Nauseas y/o vmitos- Fotofobia y/o sonofobia.-Descartar otra causa

Criterios Diagnsticos Migraa con aura (HIS).-2Crisis que cumplan con los puntos B y C.-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes1 o ms sntomas de aura reversibles1 sntoma de aura que dure ms de 4 minutos o 2 o ms sntomas sucesivos1 sntoma de aura no dure ms de 60 minutosLa cefalea sigue al aura antes de 60 minutos.-Descartar causa orgnica

Caractersticas Clnicas que Orientan a Cefalea OrgnicaEn la historia:Aparicin brusca de una nueva cefalea intensaEmpeoramiento progresivo de la cefaleaAparicin con el ejercicio, la tos y esfuerzoSntomas asociados: somnolencia, confusin, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos.Aparicin despus de los 50 aos

En el examen Fsico:Fiebre y/o hipertensin arterialSopor y/o confusinSignos menngeosEdema de papilaCualquier signo neurolgico focalCaractersticas Clnicas que Orientan a Cefalea Orgnica

Tratamiento de MigraaESTRATEGIAS

Explicacin al Paciente1.-Informarlo de la migraa detalladamente.2.-Estimularlo al aprendizaje de la migraa.3.-Incorporarlo y estimularlo a participar en aspectos diagnsticos y teraputicos de su cefalea.4.-Motivarlo a ensear los conocimientos adquiridos a otros migraosos.

Factores de GatilloFactores alimentarios: Queso; nueces (tiramina) Chocolate (feniletalamina) Salchichas (nitrato) Comida china (glutamato) Alcohol,vino tinto,cerveza. Picles Bananas Frutas citricas Caf, t, cola. Pan fresco (levadura) Aspartame (comidas y bebidas) Alimentos alergnicos

Influencia hormonal: Perodo menstrual Anticonceptivos orales Estrgenos

Factores atmosfricosFactores psicolgicos y stressLuces brillantesSueo:falta y exceso.Abuso de analgsicos. Cambios atmosfricosTrauma

Tratamiento de la CrisisAGENTES FARMACOLOGICOSANALGESICOSSIMPLESAINESERGOTSAGONISTAS5HT1B-1DANTIEMETICOSASPIRINAPARACETAMOLA. NAPROGESICOA. TOLFENAMICOA. MEFANAMICOERGOTAMINATARTRATODHESUMATRIPTANORAL/INYNARATRIPTANMETROCLO-PRAMIDADOMPERIDONA

Tratamiento ProfilcticoNO SELECTIVOPROPANOLOLTIMOLOLNADOLOLFLUNARIZINAPIZOTIFENOMETIZERGIDATox.BOTULINICAAMITRIPTILINAAC.VALPROICOCLONIDINAAINESSELECTIVOMETOPROLOLATENOLOL

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS

CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO

CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS

CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOSEs la perpetuacin de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente.Es un ciclo rtmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rpido.

DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) Se presenta despus de usar altas dosis de analgsicos por ms de 3 meses.Es una cefalea crnicaLos das con cefalea se reducen ms de un 50% 14 das despus de suspender el medicamentoSe ha descrito slo con medicamentos que alivian la cefalea.Aspirina/ paracetamol ms de 10 das al mes (IHS 2004)Ergotamnicos ms de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

CEFALEA POR SUSPENSIN DE MEDICAMENTOS(IHS)Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rpido de la cefalea durante ms de 3 meses.Aparece horas despus de la suspensin del medicamento y mejora al reponerlo.Se alivia en un 50% a los 14 das de suspensin. Analgsicos: ms de 10 das por mes Ergotamnicos: 4mg/mes Cafena:15 g o ms mensuales por 3 o ms meses.

CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTECefalea refractaria crnica diariaCefalpata primario que abusa de medicamentos de alivio rpidoLa cefalea vara su carcter, localizacin y severidad.Cefalea con umbral ms bajoLa cefalea se acompaa de astenia, nauseas, irritabilidad Problemas de memoria, concentracin, depresinRitmicidad de la cefalea dependiente de la drogaHay evidencia de tolerancia a los analgsicos acompaada de un aumento en las dosisSntomas de privacin cuando los medicamentos se suspenden bruscamenteMejora espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos Profilaxis inefectiva

CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE (Ferrari1996) Indicacin mdica de tomarlo cuando lo necesite(57%)Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%)Miedo al aumento del dolor(62%)Recurrencia precoz despus de un consumo previo (30%)La idea de que no hay otro tratamiento (61%)Los analgsicos hacen la vida ms soportable, con menos incapacidad(62%)Reduce la ansiedad y la tensin(41%)Ayuda a dormir (18%)

Patogenia del rebote analgsicoHering demostr una disminucin de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgsicos con disminucin de la cefalea Cephalalgia1993.Alteracin de la modulacin central del dolor: Inhibicin de las vas inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. Los analgsicos suprimen antinflamatorios endgenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. El uso crnico de los analgsicos baja el umbral al dolor.

Tratamiento de la cefalea de reboteEducar y motivar al pacienteSuspender analgsicos y ergotamnicosExplicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgsico y/o ergotamnico. En estos casos deben usarse otros analgsicos parenterales e incluso hospitalizacin breve.La mejora se producir con una disminucin de ms de un 50% de los das con cefalea a los 15 das, aunque existen casos de mejora ms rapida y otros ms lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

TRATAMIENTO PRCTICO CEFALEA DE REBOTE1.-Suspensin de analgsicos-ergotamnicos.2.-Tratamiento de la cefalea por deprivacin a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenmico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por da) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por da) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID)100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antiemticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

Como evitar la cefalea de reboteAnalgsicos: no ms de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgsico (Paracetamol, Aspirina) por 2 das y otro diferente por otros 2 das(AINES).

Ergotamnicos: no ms de 1 mg por semana.

Cafena:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estara en el lmite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAOSOS Y ANALGSICOS ( 1 AO A JULIO 1999) UNIDAD: TABLETAS ANTIMIGRAOSOS 44.179.383 ANALGSICOS+ ERGOTAMNICOS+ CAFENAANALGSICOS COMUNES 653.128.498ASPIRINA 198.229.310DIPIRONA 66.011.045

FUENTE IMS

Cefalea tipo tensional

CEFALEA TIPO TENSION(CTT)Hoy: Cefalea tipo-tensinAyer:Cefalea tensionalCefalea por contraccin muscularCefalea psicgenaCefalea idiopticaCefalea de stressOtro: Cefalea cervicognica

A.- 10 crisis o +con < de 180d/ao (

EPIDEMIOLOGIA DE LA CTTLA CTT es la ms comn, con una prevalencia a travs de la vida que puede llegar a 90%La prevalencia a travs de un ao es variavle segn los trabajos, variando en la episdica entre 32 a un 78%La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajosEn Chile la prevalencia de la CTTE es de 34%83% de los migraosos presentan CTT concomitanteLos trabajos presentan numerosos problemas metodolgicos

EPIDEMIOLOGA DE LA CTTEAutor Ao Periodo Hombre Mujer MuestraRamunsen 1991 Toda vida 69 88 Poblacional Un ao 63 86 Poblacional

Gobel 1994 Toda vida 34 36 Poblacional

Barea 1996 Un ao 68.3 76.7 Poblacional

Schwartz 1996 Un ao 42.3 46.9 Poblacional

Fisiopatologa de la cefalea tensionalMecanismos perifricos:Factores musculares: La EMG de superficie no demostr contraccin muscular significativa y la EMG con aguja mostr actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales Sensibilidad a la palpacin msculos pericraneales Factor oromandibularFactor cervical

Fisiopatologa de la cefalea tensionalMecanismos centrales:StressPercepcin del dolorBioqumicaSupresin estereoceptiva

Conclusin fisiopatolgica CT-TParticipacin de mecanismos centrales y perifricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados (Mense,1993)El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993)Una alteracin primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensin muscular y agrava la cefalea

Manejo de la cefalea tipo-tensionalHistoria y ex. general y neurolgico a fondo

Educacin del paciente

Eliminar los factores gatillo:StressPosturas inadecuadasAbuso de analgsicosCartilla de diagnstico de cefalea

Tratamiento de la cefalea tipo-tensin episdica No farmacolgico:Terapia conductuales: Biofeedback con EMG Relajacin Manejo de stressFisioterapia: Instruccin postural y ergonmico,masaje, estimulacin elctrica,calor y froFarmacolgicos:Aspirina,acetaminofeno, ibuprofeno y naproxeno

Tratamiento de la cefalea tipo-tensional crnicaNo farmacolgico

FarmacolgicoAmitriptilinaTizanidina

CEFALEA CERVICOGENICASntomas y signos mayoresI. UnilateralidadII. Sntomas y signos de compromiso de cuello a.-Provocacin de ataques b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral c.-Movilidad cervical reducidaIII ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duracin variable o fluctuante,moderado, no pulstil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante

CEFALEA CERVICOGNICA2CRITERIOS IMPORTANTESVII. El bloqueo anestsico del occipital mayor o C2 produce abolicin del dolor trasitoriamenteVIII. Sexo femeninoIX. Historia de trauma de cabeza y/o cuelloCRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES Sntomas autonmicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visin borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar