PRESENTASI LAPORAN KASUSMIGRAIN

IDENTITAS Nama:Ni nyoman

chandra wati Umur:46 tahun Jenis

Kelamin:perempuan Bangsa: WNI Suku: Sasak Agama: Hindu

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Alamat: Karang seraya

No. R.M: 164085 Tanggal status

dibuat : 02-09-2015 Dokter yang

merawat: dr.Setyawati A.Putri,Mkes,Sps

ANAMNESAPenyakit Sekarang• Keluhan Utama: Nyeri kepala sebelah kanan Keluhan yang berhubungan dengan

keluhan utama:Nyeri kepala sejak ± 3 minggu sebelum datang ke poliklinik RS kota mataram. Nyeri kepala dirasakan dibagian kanan kepala, terasa berdenyut dan dirasakan cukup lama.

Pasien tidak berobat dan hanya minum obat penghilang nyeri. Nyeri kepala semakin hebat terutama saat mendengar suara berisik. Namun kadang nyeri kepala hilang sendiri tanpa meminum obat.

Nyeri kepala membuat pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Nyeri kepala biasanya muncul saat pasien stres dan semakin hebat saat beraktifitas fisik.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi ataupun

diabetes mellitus. Tidak ada riwayat penyakit demam dan infeksi

telinga.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan seperti pasien. Ada keluarga Pasien yang memiliki riwayat

hipertensi ataupun diabetes mellitus

Riwayat Pribadi/Sosial• Mulai bicara: pasien

tidak ingat• Mulai berjalan: tidak

ingat• Mulai membaca: tidak

ingat• Jalan waktu tidur: tidak

pernah• Ngompol: tidak pernah• Imuniasis : pasien

tidak ingat

• Kinan/kidal : kanan• Minuman keras: tidak

pernah• Merokok: tidak• Kawin : Ya, 1X

STATUS PASIEN• Tekanan Darah : 130/80 mmHg• Nadi: 88x/menit• RR : 20 x/menit• Temp 36,5^CKepala: Mata: konjungtiva Anemis -/-,

sklera ikterik -/-, Ptosis -/-spasme (-)

THT: nyeri menelan -/-, sekret (dahak) -/-

Leher: - inspeksi = pembesaran KGB

(-)/(-) - Palpasi Arteri Karotis: teraba- Auskultasi : bruit (-)/(-)

Thorak:Paru :• Inspeksi: simetris kiri dan

kanan• Palpasi: stem frenikus

normal kiri sama dengan kanan

• Perkusi: sonor• Auskultasi : SD vesikuler,

ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : • Inspeksi: iktus cordis tdk

terlihat• Palpasi: iktus teraba normal• Perkusi: batas-batas

jantung dalam batas normal

• Auskultasi :s1s2 tunggal, murmur -, gallop -

Abdomen :• Inspeksi :datar jejas

(-), • Palpasi: massa (-), hepar

dan lien tidak teraba

• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising

usus (+) Normal

• Genitalia: tidak diperiksa• Ekstremitas: teraba

hangat, oedem (-).

STATUS NEUROLOGISA. Kesan UmumGCS: E4V5M6Kesadaran: Compos

mentisKelainan jiwa: -Kaku dekortikasi: -Kaku deselebrasi : -

Pergerakan mata boneka: -

Deviation conjugee: -Krisis okulogirik: -Opistotonus:-

KRANIUMBentuk: normochepaliFontanel: tertutupPerkusi: cracked pot sign (-)Transiluminasi : tidak dilakukanKedudukan: NormalPalpasi: krepitasi (-) pulsasi a. Temporalis (+)Auskultasi : bruit (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK• Kaku kuduk : (-) • Tanda kernig : (-)• Tanda leher brudzinski: (-)• Tanda tungkai kontralateral brudzinski : (-)

2. SARAF OTAKNervus I :Subyektif : normal/normalObjektif: normal/normalNervus II• Visus: OD 6/6 OS 6/6• Kampus: Kanan=Kiri tidak ada

penyempitan lapang pandang• Melihat Warna: normal/normal• Fundus: tidak dilakukan

Nervus III, IV dan VI• Kedudukan bola mata: ditengah/ ditengah• Pergerakan bola mata: Bebas/Bebas• Nistagmus: -/-• Ptosis: -/-• Pupil :• bentuk : bulat/bulat• Ukuran : 3mm/3mm• Refleks Pupil :• Reaksi Cahaya Langsung: +/+

CONT..Nervus V• Sensibilitas: +/+• Reflek kornea: • Langsung : +/+

Nervus VII• Otot wajah dalam istirahat: dalam batas

normal• Mengerutkan dahi: garis dahi simetris kiri

kanan• Menutup mata: simetris menutup kiri kanan• Meringis : -• Bersiul/Mencucur:-• Gerakan involunter :• Tic : -/-• Spasmus: -/-

Indera Pengecap: normal Sekresi Air mata: -/-

Nervus VIII Mendengarkan suara bisik/ gesekan

jari tangan: +/+ Tes garpu tala (Rinne, Weber,

Schwabach, bing): tidak dilakukan Tinitus: -/- Keseimbangan: tidak ada kelainan Vertigo: -/-

CONT..Nervus IX, X, XI, XII Langit-Langit lunak:

+/+ Menelan : +/+ (tidak

sakit) Disfoni: -/- Lidah: Tremor: - Atrofi: - Fasikulasi: -

Ujung lidah dalam istirahat: tidak ada deviasi

Ujung lidah sewaktu di julurkan: tidak ada deviasi

Mengangkat bahu: +/+

Fungsi m. Sterno kleido mastoideus: +/+

3. ANGGOTA ATAS• Simetris: Kanan=Kiri• Tenaga: 5/5• Abduksi lengan atas: 5/5• Fleksi lengan atas: 5/5• Ekstensi lengan atas: 5/5• Fleksi pergelangan tangan:

5/5• Ekstensi pergelangan

tangan: 5/5• Membuka jari” tangan: 5/5• Menutup jari” tangan: 5/5

• Tonus: Normal/Normal• Trofik: Normal/Normal• RefleksBisep: +/+Trisep: +/+Radius: +/+Ulna: +/+Pronasi abduksi lengan:

+/+Memegang : +/+

CONT..Sensibilitas Perasa raba: +/+ Perasa nyeri: +/+ Perasa suhu: tidak

dilakukan Perasa proprioseptif:

+/+

Koordinasi: Tes telunjuk telunjuk

,Tes telunjuk hidung, Tes hidung telunjuk hidung: dapat dilakukan dengan baik

BADAN Keadaan Otot-OtotSpasme (-)Opistotonus (-)

Sensibilitas Perasa raba: +/+ Perasa nyeri: +/+ Perasa suhu: tidak

dilakukanVegetatif: Kandung kemih:

BAK lancar, normal

ANGGOTA BAWAHSimetris : Kanan=kiriTenaga: 5/5Tonus: normal/normalTrofik: normal/normalSpasme (-)Reflek:• Lutut : +/+• Achilles : +/+

• Babinski : -/-• Oppenheim:-/-• Chaddock: -/-• Gordon : -/-• Schaefer: -/-• Stransky: -/-• Gonda: -/-• Bing: -/-• Mandel-Bechterew: -/-• Rosslolimo: -/-

CONT..

Sensibilitas: • Perasa raba: +/+• Perasa nyeri : +/+• Perasa suhu: tidak

dilakukan• Perasa proprioseptif:

+/+

Koordinasi• Tes tumit lutut ibu jari :

belum dapat dievaluasi• Tes ibu jari kaki telunjuk :

belum dapat dievaluasi• Berjalan menuruti garis

lurus: belom dapat dievaluasi

• Berjalan memutar: belum dapat dievaluasi

• Berjalan maju mundur: belum dapat dievaluasi

• Lari ditempat: belum dapat dievaluasi

• Langkah / gaya jalan: belum dapat dievaluasi

FUNGSI LUHUR Afasia motorik : - Afasia sensorik: - Afasia amnestik: - Afasia global : –

• Diagnosa klinis : didapatkan nyeri kepala sebelah kanan,berdenyut,makin hebat saat mendengar suara berisik dan beraktivitas fisik

• Diagnosis topik : -• Diagnosa etiologi: migrain tanpa aura• Diagnosa Banding : migrain dengan aura

PLAN DIAGNOSTIKPemeriksaan Laboratorium :Darah lengkapASAM URATSGOT/SGPT

RESUME• Nyeri kepala dirasakan dibagian kanan

kepala sejak 3 minggu• Nyeri kepala semakin hebat terutama saat

mendengar suara berisik• Nyeri kepala biasanya muncul saat pasien

stres dan semakin hebat saat beraktifitas fisik

PLAN PENATALAKSANAAN

Ibuprofen 3 x 200mgNeurodex 1x1

PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad sanam : bonam