(Microsoft PowerPoint - Yngve Gustafson [Skrivskyddad ...

1

Yngve Gustafson, Professor, ÖverläkareVetenskapligt råd, Socialstyrelsen

Geriatriskt centrum, Umeå, Sverige

MÄNNISKOR MED DEMENSSJUKDOM–

VÅRDENS SVÅRASTE UTMANING

Geriatriskt Centrum, Umeå, Sverige

2

Demens

� Demens kan orsakas av över hundra olika hjärnsjukdomar

� Demenssjukdomar ökar snabbt – mer än fördubblas till 2050 (ökar från180 000 till ca 400 000)

� Demenssymtom måste alltid utredas

Demens

� Demenssjukdomarna förkortar livet – halverar den återstående livslängden

� Demens orsakar mycket lidande för den drabbade och de närstående

� Demenssjukdomar orsakar långvariga och svårbehandlade depressioner

3

Människor med demenssjukdom – extra ömtåliga!

� Störst risk för biverkningar av läkemedel!

� Sämst vetenskapligt underlag för effekt av behandling!

� Nästan inget vetenskapligt underlag för vilka biverkningar som kan drabba människor med demenssjukdomar!

Demens

4

Demens

Demens

5

Demens

Demens

6

Vård på lika villkor?

� Gamla människor, kvinnor och människor med demenssjukdom får sämre vård i Sverige

� Akutsjukvården har varken kompetens eller intresse av att ge demenssjuka människor en god vård

� Människor med demenssjukdom får oftast endast symtombehandling och utreds ej för orsaker till deras symtom

� Människor med demenssjukdom diskrimineras oftast när det gäller rehabilitering


� Forskning från Umeå har visat att bättre kvalitet i vården har störst effekt för människor med demenssjukdom:

� Minskar komplikationerna

� Förkortar vårdtiderna

� Minskar fallolyckorna

� Förbättrar gångförmågan – även ett år efter en höftfraktur

7


� Högintensiv fysisk träning har minst lika goda effekter på balans, gångförmåga och självständighet i det dagliga livet hos människor med demenssjukdom

� Människor med demenssjukdom får ej diskvalificeras från rehabilitering efter till exempel slaganfall och höftfrakturer!

Depressioner hos äldre botas sällan med piller

8


� I GERDA/Umeå 85+ hade inte sjukvården känt igen depressioner hos mer än 6 av 10 som var deprimerade

� Av de som fått behandling med läkemedel var mer än hälften fortfarande deprimerade

� 30 % var deprimerade och depression hade starkare påverkan på livskvalitet än något annat

� Fler kvinnor än män var deprimerade


� Efter fem år var över 80 % av de som var deprimerade och som fortfarande levde deprimerade trots behandling

� Människor med depression hade dött i dubbelt så stor utsträckning som de som ej var deprimerade

� 26 % av de som ej var deprimerade hade utvecklat depression

� Depression hos äldre mer malignt än cancer och hjärtsjukdom

� Förekomsten av depression bland äldre ökar

9


� Depression är minst dubbelt så vanligt hos människor med demenssjukdom under alla stadier av demenssjukdomen

� Människor med demenssjukdom och depression har sämre effekt och drabbas oftare av allvarliga biverkningar av läkemedel mot depression

� Depressionskomplikationer som till exempel ångest orsakar särskilt mycket lidande hos människor med demens

Depression – särdrag hos äldre – stor risk för under-och feldiagnostik

� Somatisering – smärta, förstoppning

� Hypokondri – vanföreställningar (ex cancer)

� Ångest – rastlöshet, agitation, panikreaktioner

� Rädsla

� Aggressivitet

� Paranoida symtom

� Koncentrationssvårigheter

� Minnesstörning (kan likna demens)

� Sömnstörning

� Ökad suicidrisk

� Matvägran

� Vägrar utredning och behandling av sjukdom

10

Depression hos människor 90 år och äldre

Depression hos gamla människor

Depression

Biokemisk störning

Under/fel-nutrition

Social belastning

Läkemedels-behandling

Psykisk belastning

Somatisk sjukdom

11

Depression hos yngre/medelålders människor

Depression

Biokemisk störning

Social belastning

Psykisk belastning

Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

Depression

Under/fel-nutrition


Somatisk sjukdom

12

Slaganfall och depressionFujikawa T et al. Stroke 24:1631-1634;1993. Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression

� 205 patienter över 50 år sjukhusvårdade för major depressiongenomgick MRI inom tre månader. 129/205 av patienternahade ”tysta hjärninfarkter”, huvudsakligen lakunära infarkter iden vita substansen

� 94 % av patienterna som hade insjuknat i depression efter 65års ålder hade ”tysta hjärninfarkter” jämfört med 23 % avpatienterna med depressionsdebut före 50 års ålder

� Författarnas slutsatser: Majoriteten av depressioner somdebuterar i hög ålder kan vara ”organiska depressioner”åtminstone delvis orsakade av ”tysta hjärninfarkter”

Somatisk sjukdom


� Stroke – vaskulär demenssjukdom

� Degenerativ hjärnsjukdom – demens

� Hormonella sjukdomar – sjukdomar i sköldkörtel och bisköldkörtel

� Cancersjukdomar

� Urinvägsinfektioner

� Sömnapnésyndrom

Somatisk sjukdom

13


Snarkning och obstruktivt sömnapné-syndrom (OSAS) är en viktig riskfaktor för stroke demens och för depression

� OSAS är nära associerat med samma förändringar i hjärnan som man ser hos patienter med depression

Somatisk sjukdom


� Sömnapnésyndrom kanbehandlas framgångsrikt med C-PAP eller ”snarkbettskena” men många patienter har svårt att tolerera behandlingen

� Patienter med stroke lottades till behandling med C-PAP

Somatisk sjukdom

14


� Behandling med C-PAP hade störst effekt på patienternas depressiva symtom men ADL-förmågan förbättrades också signifikant. Akuta förvirringstillstånd gick över hos flera patienter som tolererade CPAP-behandlingen

Sandberg et al Eur Resp J 2002

Somatisk sjukdom


� Starkt samband mellan depression och demens hos gamla människor.

� Obehandlad depression hos äldre ökar risken för demensutveckling

� Obehandlad depression hos människor med demenssjukdom påskyndar demensutveckling.

Somatisk sjukdom

15


� Sömnapnésyndrom förekommer hos 40 – 60 % av alla med demenssjukdom

� Sömnapnésyndrom orsakar ofta demens och kan påskynda försämringen av demenssjukdomen

� Människor med demens och sömnapné får stora urinmängder på natten, ramlar ofta på väg till toaletten, vaknar ofta förvirrade och argsinta på morgonen, är ofta mycket trötta på dagen och drabbas ofta av depressioner

Somatisk sjukdom

Nutrition hos personer 90 år och äldre

Under/fel-nutrition

16


� Generell malnutrition

� Brist på vitamin B-12 och/eller folsyra

� Aminosyrabrist (chokladbrist?)

� Järnbrist

� D-vitaminbrist (solbrist?)

Hälften av alla med demenssjukdom i Sverige lider av näringsbrist

Under/fel-nutrition

Vanliga läkemedel som kan orsaka depression hos äldre

� β – blockerare (ex Inderal, Seloken, Blocadren)

� Ca – blockerare (ex Isoptin, Adalat)

� Digitalis (ex Digoxin, Lanacrist)

� NSAID (ex Indomee, Voltaren, Ipren)

� Phenytoin (ex Epanutin, Fenantoin)

� Carbamazapin (ex Tegretol, Hermolepsin)

� Cimetidine (ex Tagamet, Aciloc)

� Ranitidine (ex Zantac)

� L-dopa (ex Madopark, Sinemet)

� Neuroleptika (ex Haldol, Zyprexa)

� Antihormoner – (ex Tamoxifen)

� Kortikosteroider –depression, ångest, mani och psykos


17


Tilltagande demens – minskade depressionssymtom

� Blir den alltmer demenssjuka människan mindre deprimeradeller förlorar hon bara sin förmåga att uttrycka/förmedla sinsorg och förtvivlan?

� Våra studier talar för att depression är vanligt i alla stadier avdemenssjudomar


� Förlust av yrkesroll

� Förlust av auktoritet/makt

� Förlust av vänner

� Förlust av barn

� Förlust av make/maka

� Förlust av hemmet

� Förlust av körkort

� Förlust av oberoende• Ekonomiskt

• Fysiskt

• Syn, hörsel

• Förlaming

• Afasi

• Amputationer etc

• Psykiskt

• Demens

• Ångest

Social belastning

Psykisk belastning

18


� Varför blir inte alla gamla människor som drabbas av svåra förluster deprimerade?

� Vilka inre egenskaper/styrkor skyddar gamla människor från att drabbas av depression?

� Starkt samband mellan depression och låg känsla av sammanhang (SoC), svag inre styrka (Resilience), nedsatt upplevd livsmening (Purpose in Life, PIL) och lågt psykiskt välbefinnande (Morale, PGCM)


� Inga läkemedel har visats ha effekt på depressioner hos gamla människor eller hos människor med demens

� Kognitiv psykoterapi har visats ha effekt vid behandling av depression hos yngre äldre – ej utvärderat hos demenssjuka

� Fysisk aktivitet/träning har visats ha effekt på lätt till måttlig depression hos yngre äldre

� Fysisk träning förbättrade psykiskt välbefinnande hos människor med demens på äldreboende

19


� Vi måste lära oss att känna igen depressioner hos äldre människor – särskilt hos människor med demenssjukdom

� Orsaken till depressioner hos äldre måste alltid utredas även hos de med demens

� Helhetssyn nödvändig, både i utredning och behandling

� Varje gammal människa är en unik individ med unika behov

� Behandling av depressioner hos äldre kräver alltid noggrann kort-och långsiktig uppföljning

Depression

Biokemisk störning

Under/fel-nutrition

Social belastning


Psykisk belastning

Somatisk sjukdom


� Depressioner bland äldre ökar

� Ju mer kunskap vi får om depressioner hos äldre desto mer förstår vi att vi inte vet

� Depressioner hos äldre orsakar mer lidande än någon annan sjukdom

� Forskning om prevention och behandling av depressioner hos äldre måste prioriteras

20

Läkemedelsbehandling av människor med demens

Symtombehandling med läkemedel ofta livsfarligt för gamla människor

– fördröjer/hinder upptäckt av komplicerade sjukdomar

– leder till onödiga biverkningar

– leder till fara för patienten, förlängda vårdtider, ökande kostnader och onödiga dödsfall

Sämre bahandling och rehabilitering av gamla människor, kvinnor och demenssjuka

� Gamla människor får oftare behandling för symtom utan utredning av bakomliggande orsaker

� Kvinnor får oftare behandling för symtom utan utredning av bakomliggande orsaker

� En mindre andel av gamla människor (särskilt kvinnor och människor med demenssjukdomar) får rehabilitering efter t.ex. stroke och höftfraktur

� Människor med demenssjukdomar får palliativ vård istället för utredning, behandling och rehabilitering

21

Den gamla patienten

DIAGNOSTISKA PROBLEM

�Tidig diagnos av t.ex. magsår, fraktur, hjärtinfarkt, subduralhematom

�Tidig diagnos av komplikationer t.ex. lungemboli, blödning, läkemedelsbiverkning urinretention,syrebrist, infektioner

Den gamla patienten

� Patienter opererade för höftfraktur fick morfin och sedativa när de var förvirrade postoperativt på ortopeden

� Interventionsgruppen utreddes och behandlades för 3 ggr fler komplikationer på geriatriken

� Kortvarigare förvirringstillstånd, färre fallolyckor, färre trycksår, mindre nutritionsproblem och 10 dagar kortare vårdtidLundström et al. Ageing Clin Exp Res 2007

22

Den gamla patienten

� Människor med demenssjukdom som insattes på neuroleptika för BPSD dog eller blev akut inlagda på sjukhus 4 ggr oftare än en kontrollgrupp inom en månad

Rochon et al Arch Intern Med 2008

� Demenssjuka som fortsatte behandlas med neuroleptika jämfört med placebo hade dubblerad 3-års mortalitet

Ballard et al Lancet Neurology 2009

Den gamla patienten

� Det normala åldrandet - tolkas som symtom på sjukdom –överdiagnostik

� Hjärtsvikt

� Hypertoni

� Demens

� Reumatism

23

Den gamla patienten

� Åldrandet leder till förändrade sjukdomssymtom -orsakar feldiagnostik eller underdiagnostik

� Depression

� Kärlkramp

� Hjärtinfarkt

� Magsår

� Höftfraktur

Den gamla patienten

� Förvirringtillstånd -det vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre även hos de med demens-sjukdom

� Får aldrig behandlas utan att man utreder orsaken

24

Den gamla patienten

ÅLDRANDEFÖRÄNDRINGAR SOM PÅVERKAR LÄKEMEDELSBEHANDLING

�Förändrad absorbtion�Förändrad distribution

� Minskande andel kroppsvatten� Ökande andel kroppsfett

�Förändrad metabolism�Förändrad utsöndring�Förändrad receptorkänslighet

Den gamla patienten

Förändrad absorbtion:

� 1. Nedsättning av tuggförmåga och salivproduktion

� 2. Sväljningsbesvär och rubbad funktion i matstrupen

� 3. Nedsättning av saltsyreproduktionen i magsäcken

25

Den gamla patienten

Förändrad distribution

� Minskande andel kroppsvatten

� Ökande andel kroppsfett

� Nedsatt genomblödning

� Minskning av transportproteiner

Den gamla patienten

Förändrad utsöndring (vattenlösliga läkemedel)Njurfunktionen - glomerulär filtration

Kvinnor MänÅlder 30 80 25 75Kreatinin-clearance 95 40 110 60Serum-krea 90 105 105 100T1/2 för Pc (min) 25 55 20 40

Från Lancet 1970

26

Den gamla patienten

Förändrad utsöndring (fettlösliga läkemedel)Diazepam (Valium, Stesolid)

20 år 80 årT 1/2 20 tim 60 tim

Stor risk för accumulering

Dock små skillnder i serumkoncentrationer vid enstaka doser

Den gamla patienten

Olämpliga läkemedel:

� Läkemedel med antikolinerg effekt

� Antidopaminerga läkemedel

� Antihistaminerga läkemedel

50 % av gamla människor i Västerbotten behandlades med olämpliga läkemedel

27

Den gamla patienten

� SÖMNAPNÉSYNDROM MYCKET VANLIGT HOS MÄNNISKOR MED DEMENSSJUKDOM:

� Gör det kontraindicerat att använda sömnmedel, lungnande läkemedel, morfinanalgetika och vissa blodtrycksmediciner

Den gamla patienten

� Demenssjukdomar leder till sänkt kramptröskel - ökar risken för epilepsi:

� Många läkemedel sänker kramptröskeln ytterligare:Neuroleptika, Antidepressiva, samt tyvärr även ”Bromsmediciner”

28

Den gamla patienten

� Fallolyckor har oftast en orsak och bör betraktas som ett akut sjukdomssymtom eller en läkemedelsbiverkan tills motsatsen bevisats:

� Läkemedel� Infektioner� Epilepsi� Stroke

50 % av fallolyckorna hos demenssjuka människor var helt eller delvis orsakade av läkemedel

Den gamla patienten

Vanligaste orsaken till att gamla människor kommer till akutmottagningar i Sverige:

LÄKEMEDELS-BIVERKNINGAR!

� Fel doser� Olämpliga läkemedel� Interaktioner

Läkemedel kostar 30 miljarder – biverkningar kostar 15 miljarder

29

Den gamla patienten

� Biverkniningar� Merparten av biverkningarna inträffar vid behandling med höga doser; ca 95% av reaktionerna

är dosberoende. Vanligast är elektrolytrubbningar (ca 5%), främst hos patienter med nedsatt leverfunktion samt vid användning av höga doser till patienter med njurinsufficiens.

� Vanliga 1/10-1/100: Cirk.: Hypovolemi vid intensiv terapi.

� Metabol.: Hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalcemi, hyperurikemi, hypokloremisk alkalos.

� Mindre vanliga 1/100-1/1000: GI: Illamående, kräkningar.

� Sällsynta < 1/1000: Blod: Leukopeni, trombocytopeni, agranulocytos.

� Hud: Hudreaktioner t ex klåda, urtikaria, erythema multiforme exfoliativ dermatit och purpura, vaskulit.

� Metabol: Hyperglykemi.

� Öron: Tinnitus och reversibel hörselnedsättning (vid höga plasmakoncentrartioner).

� Njurar och urinvägar: Interstitiell nefrit.

� I enstaka fall har intrahepatisk kolestas, ökning av leverenzymer och akut pankreatit rapporterats.

� Ett flertal fall av fotosensibilisering har rapporterats.

Den gamla patienten

ANNORLUNDA BIVERKNINGAR HOS GAMLA MÄNNISKOR

�Förvirringstillstånd� Hallucinationer� Minnesstörningar

�Sömnstörningar� Mardrömmar� Andningsuppehåll

�Depression�Förstoppning�Fallolyckor

30

Den gamla patienten

ANNORLUNDA BIVERKNINGAR HOS GAMLA MÄNNISKOR

�Muntorrhet�Urinproblem�Ledvärk�Nedsatt immunförsvar�Sockersjuka�Näringsbrist�Parkinsonbiverkningar�Epilepsi

Den gamla patienten

ORIMLIGA KÖNSSKILLNADERMän utreds - kvinnor får symtombehandling

Umeå 85+:

�Kvinnor får signifikant mer antidepressiva, mer sömnmedel, mer ångestdämpande lm, mer laxermedel, mer analgetika, mer diuretika etc

�Männen får mer ACE-hämmare vid hjärtsvikt - kvinnorna mer diuretika

�Kvinnorna får mer magsårsläkemedel oftast utan utredning

�Kvinnor med demenssjukdom fick mindre ofta bromsmediciner

31

Den gamla patienten

ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER

�En större andel av kvinnor med angina pectoris får behandling med nitropreparat

�Tre ggr fler män är kranskärlsopererade

�Fem ggr fler 85-åringar är kranskärlsopererade 2005-2007 jämfört med 2000-2002

�Andelen med demens i Umeå 85+ studien har under samma tid ökat från 26,5 % till 37,2 % (en 40 % ökning)

�Ökar risken för demensutveckling för de som överlever sin hjärtsjukdom pga den bakomliggande kärlsjukdomen?

Den gamla patienten

Speciell utbildning för att få behandla gamla människor – särskilt människor med demenssjukdom!

Krav att alla läkemedel som skall användas till gamla människor är utprövade på gamla kvinnor och män och på människor med demenssjukdom!

32

Den gamla patienten

� De vanligaste läkemedlen som gamla använder är bara utvärderade på unga män

� Nyare läkemedel som är utvärderade på äldre inkluderar bara friska äldre

� Behandlingsresultat manipuleras

� Negativa studier publiceras inte

� ”Oetiskt att pröva läkemedel på äldre -dom får så mycket biverkningar”

Människor med demenssjukdom diskrimineras

HYVET

�Exklusion: Alla med demens och ca 80 % av de med hjärtkärlsjukdom

�Utsättning av ”BT-mediciner” även hos de med hjärtsvikt

� Målblodtryck 150/80

� Ökad död i hjärtsvikt i kontrollgruppen

� Mycket få försökspersoner 85+

� Min slutsats: BT skall behandlas hos i övrigt friska personer 80-85 år gamla, målblodtryck 150/80

33

Den gamla patienten

� Noggrann utredning

� Utred orsak till symtom - ej bara symtombehandling

� Anpassa dosen individuellt

� Prioritera viktigaste behandlingar

� Följ alltid upp effekt och biverkningar

Vårdplatsbristen drabbar främst gamla människor

� Bristen på vårdplatser i akutsjukvården - det största arbetsmiljöproblemet!

� Vårdplatsbristen leder till för korta vårdtider som främst drabbar människor med demenssjukdomar

� För varje dag kortare vårdtid ökade andelen som dör efter operation för höftfraktur efter utskrivningen med 16 %Nordstrom P et al BMJ 2015

� Politiska beslut om neddragningar av vårdplatser i Sverige dödar fler än trafiken

34

Bästa möjliga vård för gamla människor

Det vetenskapliga underlaget för varför geriatrisk kompetens och arbetssätt kan

förbättra vården för äldre människor – bättre resultat till lägre kostnader

� Effekten av geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering på ettårsöverlevnad (en metaanalys av Stuck et al, Lancet 1993)

� Andelen som hade dött efter ett år minskade med 23 %, jämfört med dem som fick vanlig sjukhusvård


Effekten av geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering på andelen som kunde återvända hem och bo kvar hemma efter ett år (en metaanalys av Stuck et al, Lancet 1993)

� Andelen som bodde kvar hemma ett år efter utskrivning från sjukhus ökade med 68 %, jämfört med dem som fick vanliga sjukhusvård

35

Bästa möjliga vård för patienter med stroke

Andelen patienter som antingen har dött eller bor på sjukhem ett år efter insjuknandet i stroke (BMJ, 1997)

Bästa möjliga vård för patienter med stroke

Andelen patienter som antingen har dött eller bor på sjukhem ett år efter insjuknandet i stroke (BMJ, 1997)

36

Det geriatriska teamet

Alla yrkesgrupper i teamet har utbildning i gerontologi och geriatrik

• Läkare – geriatriker och andra specialistläkare

• Sjuksköterskor

• Undersköterskor

• Sjukgymnaster

• Arbetsterapeuter

• Kuratorer

• Psykologer

• Logopeder

• Fotvårdare

• Dietister

• Tandläkare

• Tandhygienister


Akut geriatrik jämfört med akut invärtesmedicin vid Norrlands universitetssjukhus (Asplund et al, J Am Geriatr Soc, 2000)

� Akuta invärtesmedicinska patienter 70 år och äldre lottades till att vårdas på en akut geriatrisk avdelning eller en akut invärtesmedicinsk avdelning

� På den geriatriska avdelningen arbetade man i team – alla yrkesgrupper gjorde sin bedömning av patienten

� Patienterna på den geriatriska avdelningen fick all sin vård, inklusive rehabilitering på den geriatriska avdelningen

37


� Trots att man vidtog fler åtgärder/rehabilitering på den geriatriska avdelningen fick man kortare vårdtider (5,9 dagar jämfört med 7,3 dagar, p=0.002). Cirka 20 % kortare vårdtid

� När cirka 200 patienter hade lottats till den geriatriska avdelningen behövde 21 färre av dessa institutionsvård både vid utskrivningen och tre månader senare jämfört med de som hade vårdats på den invärtesmedicinska avdelningen

� Både landstinget, men framför allt kommunerna fick minskade kostnader för vård och omsorg


Akut geriatrik jämfört med akut invärtesmedicin vid Trondheims universitetssjukhus (Saltvedt et al, J Am Geriatr Soc, 2002)

� Patienter med akuta invärtesmedicinska sjukdomar 75 år och äldre (n=254) lottades till en akut geriatrisk enhet jämfört med akut invärtesmedicin

� På den geriatriska enheten utreddes och behandlades patienterna av ett team

38


� Andelen som hade dött efter tre månader var 12 % från den geriatriska enheten jämfört med 27 % från den medicinska enheten (p=0.004)

� Efter tre månader bodde 80 % från den geriatriska enheten fortfarande hemma jämfört med 64 % från den medicinska enheten (p=0.005)


Utbildning i geriatrik för personalen på en akut invärtesmedicinsk avdelning vid Sundsvalls sjukhus (Lundström et al, J Am Geriatr Soc, 2005)

� Av 400 akuta invärtesmedicinska patienter lottades hälften till avdelningen som fått utbildning i geriatrik och som delvis arbetade i team

� På den geriatrikutbildade avdelningen var vårdtiderna 9,4 dagar jämfört med 13,4 dagar, 30 % kortare vårdtid (p=<0.001)

39


� Efter sju dagar på respektive avdelning var hälften så många fortfarande förvirrade på avdelningen som hade fått utbildning i geriatrik

� Två jämfört med nio patienter hade dött under vårdtiden på sjukhuset (p=0.03)


En metaanalys från 2009 i BMJ bekräftar att geriatrisk vård leder till bättre resultat (Baztán J, BMJ, 2009)

� Geriatrisk vård resulterade i att akuta invärtesmedicinska patienter kan återvända hem i större utsträckning efter vård på geriatrisk enhet jämfört med medicin (30 % fler kunde återvända hem)

� Patienter som har fått geriatrisk vård hade bättre funktionsförmåga vid utskrivningen från sjukhus (18 % färre hade försämrats)

40


� Den gamla kvinnan med höftfraktur betraktas ofta som en vanlig och okomplicerad patient, åtminstone från ortopedläkarens perspektiv

� Frakturen i höften är dock oftast det minsta problemet

� Förvirringstillstånd hos dessa patienter betraktas ofta som naturligt och oundvikligt


� Vem drabbas av höftfraktur?

• Kvinnor 70 – 80 %

• Genomsnittålder 83

• Benskörhet 90 %

• Fallolyckor 95 %• Infektioner

• Läkemedelsbiverkningar

• Stroke

• Hjärtsjukdomar

• Epilepsi

• Förvirringstillstånd

41



• 40 % kommer från särskilt boende

• 30 % har haft stroke

• 40-55 % har demenssjukdom

• 25 % har akut förvirring

• 25 % är deprimerade

• 70 % är ensamboende

• 70 % är undernärda

• 100 % har ökat näringsbehov efter frakturen

• 30 % har urinvägsinfektion

• 25 % har sockersjuka



• 50 % har nedsatt syn

• 30 % har nedsatt hörsel

• 25 % har syrebrist i hjärnan

• 40 % har sömnapné (andningsuppehåll under sömnen)

• 90 % har fallit upprepade gånger under sista året

• 80 % har varit fysiskt inaktiva

• Patienter med höftfraktur äter sju läkemedel vid inläggning och tio vid utskrivning

• Nästan alla behandlas med flera läkemedel som ökar risken att falla och att falla igen

42


� Antalet höftfrakturer hos mycket gamla människor ökar snabbt (150 % ökning hos 90+ i Umeå på 10 år)

� 90+ ökar från 70 000 till 200 000 år 2050 i Sverige

� Mycket gamla människor drabbas av många komplikationer efter höftfraktur

� Fallrelaterade skador orsakar 6-7 ggr fler dödsfall än trafiken i Sverige

� Höftfrakturpatienter har 3 ggr ökad risk att drabbas av en höftfraktur till


� Det vanligaste symtomet på akut sjukdom hos gamla människor är akuta förvirringstillstånd

� Akuta förvirringstillstånd får inte behandlas med läkemedel förrän man har utrett orsaken

� Vanliga orsaker till förvirringstillstånd kan vara läkemedelsbiverkningar, infektioner, blodproppar i lungorna eller i hjärnan, förstoppning, svårheter att tömma urinblåsan, allvarlig blodbrist eller hjärtinfarkt

43


� Enbart medicinska interventioner har måttlig effekt för resultatet efter höftfraktur. Gustafson Y, JAGS 1991

� Enbart sjuksköterskeinterventioner har ingen eller obetydlig effekt

� En kombination av medicinsk och omvårdnadsintervention visade lovande resultat. Lundström M, Scand J Caring Sci 1999


� Förebygg ”stress” (hypercortisolism) genom god, trygg omvårdnad i kombination med att förebygga, upptäcka och behandla komplikationer

� Förebygg syrebrist till hjärnan (behandla blodbrist, ge extra syrgas vid behov, undvik lågt blodtryck, behandla feber)

� Stresshormoner (kortison) ökar hjärnans känslighet för syrebrist

44


Geriatrisk vård istället för ortopedisk vård för patienter med höftfraktur (Lundstrom M, Ageing Clin Exp Res 2007, Stenvall M, J Rehab Med 2007, Stenvall M, Osteoporosis Int 2007)

� 199 patienter med höftfraktur lottades till vård på geriatrisk avdelning eller ortopedisk avdelning direkt efter operationen

� På den geriatriska avdelningen arbetade man i team där alla yrkesgrupper gjorde en noggrann bedömning av patienten ur ett helhetsperspektiv

� Man arbetade aktivt för att förebygga komplikationer och om patienten var förvirrad utreddes patienten snabbt för att kunna behandla den bakomliggande orsaken


� Patienterna på den geriatriska avdelningen fick intensiv rehabilitering, en aktiv behandling mot undernäring, och förebyggande åtgärder mot fallolyckor och benskörhet

� Patienter med höftfraktur som fick geriatrisk vård drabbades av färre komplikationer under vårdtiden

• Färre blev förvirrade

• Förvirringstillstånden gick över fortare

• Färre fallolyckor inträffade under vårdtiden (60 jämfört med 18)

• Färre nya frakturer under vårdtiden (4 jämfört med 0)

• Färre drabbades av UVI (51 % jämfört med 31 %)

• Färre drabbades av trycksår (22 % jämfört med 9 %)

45


�Patienter med höftfraktur som vårdades på den geriatriska avdelningen efter operationen hade i genomsnitt 10 dagar kortare vårdtid

�Ett år efter operationen kunde tre gånger fler som vårdats på den geriatriska enheten gå självständigt

�Effekten av vårdprogrammet var störst hos patienter med demenssjukdomar


Ännu bättre resultat uppnåddes på den akuta geriatriska avdelningen vid Piteå älvdals sjukhus (Lundström et al, Scand J Caring Sci, 1998)

� Patienter med höftfraktur lades där in direkt på en geriatrisk avdelning från akutmottagningen. Denna enhet redovisade världens bästa resultat när det gällde andelen med höftfraktur som återfick sin tidigare gångförmåga och den största andel som kunde återvända hem (93 %). Andel självständiga gångare vid utskrivningen var 89 %

� Dessa resultat uppnåddes trots mycket korta vårdtider

� Piteås resultat är fortfarande världrekord!

46

Bättre kvalitet ger lägre kostnader!

� Liknande resultat som bygger på vårdprogrammet för patienter med höftfraktur som utvecklats i Umeå och Piteå har resulterat i förbättrad vård för patienter med höftfrakturer i Trondheim.Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K,

Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Apr 25;385(9978):1623-33.

� Vårdprogrammet från Umeå har implementerats på alla sjukhus Storbritannien.


Geriatrisk kompetens och arbetssätt är en förutsättning för att effektivt förebygga fallolyckor bland äldre människor på äldreboenden (Jensen J et al, Ann Int Med, 2002)

� Hälften av de gamla på nio äldreboenden i Umeå bedömdes av ett geriatriskt team med avseende på riskfaktorer för fallolyckor

� Riskfaktorer som läkemedel, sjukdomstillstånd och nedsatt benstyrka och balans åtgärdades

� Om en person föll utreddes och behandlades alltid den bakomliggande orsaken

47


� Risken att ramla under det kommande året minskade med 51 % och risken att drabbas av en höftfraktur minskade med 77 %


� Geriatrisk utredning är en förutsättning för framgångsrik behandling och rehabilitering av sköra gamla människor

� Geriatrisk utredning är också effektivt för att förebygga ohälsa hos gamla människor

� Geriatrisk utredning är komplicerad men effektiv när den utförs av ett kompetent team

48


� Geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering minskar onödigt lidande för en stor andel av äldre människor

� Geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering minskar kostnader för sjukvård och äldreomsorg

� Med en allt större andel mycket gamla människor med multipla sjukdomar måste sjukvården anpassa sig efter dessas behov


� Ju mer vi lär oss om åldrandet och åldrandets sjukdomar desto mer inser vi den stora bristen på kunskaper när det gäller utredning, vård och rehabilitering av gamla människor

49

Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige.

1. Goda kunskaper om åldrandet och åldrandets sjukdomar hos alla yrkesgrupper och inom alla områden där gamla människor vårdas


2. Vården måste organiseras så att den kan möta behoven hos multisjuka äldre människor. Utvecklingen mot en alltmer organspecialiserad sjukhusvård motverkar ofta en optimal vård av äldre

3. Teamarbete är en förutsättning och läkarmedverkan är nödvändig i utredning, vård, rehabilitering och omsorg av äldre människor

50


4. Symtom hos äldre måste utredas och orsaken behandlas i samma utsträckning som hos yngre människor


5. En säker läkemedels-behandling kräver en noggrann utredning och alltid uppföljning av effekter och biverkningar då nästan inga läkemedel är utprövade på äldre människor

51


6. Etiska övervägningar bör föregå utredning och behandling av svårt sjuka äldre människor. Optimal behandling inte maximal behandling


7. Kommuner och landsting måste samplanera och samarbeta för att garantera en god och kostnadseffektiv vård och omsorg. Gamla människors behov får inte användas i kampen om besparingar mellan olika huvudmän. Förutom ett onödigt lidande för den gamla människan leder avsaknad av samplanering oftast till ökade samhällskostnader

52


8. Alla former av medicinsk behandling, t.ex. läkemedelsbehandling och rehabiliterings-metoder måste utvärderas vetenskapligt även hos gamla människor, även t.ex. hos de med demenssjukdom

9. Prevention av ohälsa hos äldre måste prioriteras i vård, omsorg och forskning. Preventionen måste inriktas mot äldres vanligaste hälsorisker -fallolyckor, benskörhet, depression, demens, urinvägsinfektioner, malnutrition, läkemedels-biverkningar, etc


10.Patientnära klinisk äldreforskning måste prioriteras även i Sverige. Idag saknas nästan helt forskningssatsningar på äldreforskning - flera tidigare satsningar har lagts ned eller förts över till andra forskningsområden

53


� Alla sjukvårdsdistrikt måste ha en enhet för geriatrik med vårdplatser och öppenvårdsverksamhet

� Detta är en förutsättning för kvalificerad utredning, behandling och rehabilitering av äldre människor

� Detta är också en förutsättning för utbildning av AT-läkare, ST-läkare och all personal i vård och omsorg av äldre

� Detta är också en förutsättning för utveckling av äldrevård och implementering av nya kunskaper från geriatrisk forskning

Tack för uppmärksamheten!

Människor med demenssjukdom –vårdens svåraste utmaning

(Microsoft PowerPoint - Yngve Gustafson [Skrivskyddad ...

Documents

Transcript of (Microsoft PowerPoint - Yngve Gustafson [Skrivskyddad ...