Microemboli: revisione M. Del Sette Dipartimento di Neuroscienze Università di Genova.
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Microemboli: revisione
M. Del SetteDipartimento di Neuroscienze
Università di Genova
IPOTESI CLINICA
1. GLI EVENTI CEREBROVASCOLARI SONO IN MAGGIOR PARTE DI ORIGINE EMBOLICA
2. IL DOPPLER TRANSCRANICO PUO’ RILEVARE MICROEMBOLI ( M.E.S.)
3. LA MICROEMBOLIA E’ CORRELATA ALLA MACROEMBOLIA
SOMMARIO
• COME SI FA LA DIAGNOSI DI M.E.S.?
• IN QUALI CONDIZIONI CLINICHE SI POSSONO RILEVARE?
• SONO INFLUENZATI DA TERAPIE?
• DI COSA SONO COMPOSTI?
DIAGNOSI DI M.E.S.
• Durata < 300 msec.
• Ampiezza > 3 dB
• Unidirezionalità
• Suono tipico
• Monitoraggio prolungato
(Consensus Committee, Stroke’95 and ‘98)
CONDIZIONI CLINICHE CON PRESENZA DI M.E.S.
• 1. STENOSI CAROTIDEA
• 2. PATOLOGIE CARDIACHE EMBOLIGENE
• 3. ICTUS ISCHEMICO ACUTO
• 4. INTERVENTI DI ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA - ANGIOPLASTICA E STENT
• 5. CHIRURGIA CARDIACA
MES SONO MARKER SURROGATO DI EVENTI?
FATTORI DI RISCHIO PER:ICTUS M.E.S.
• entità della stenosi carotidea
• placca ulcerata• pregresso TIA• sintomi recenti• presenza di
M.E.S.?
• entità della stenosi carotidea
• placca ulcerata
• pregresso TIA
• sintomi recenti
M.E.S. E STENOSI CAROTIDEA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
STENOSISINTOMATICHE
STENOSIASINTOMATICHE
(Siebler et al., ’94)
Valore predittivo dei M.E.S.
• 111 PAZIENTI STENOSI >60%
• MES: 41 (36.9%)
• STENOSI:– <70: 22%
– 70-90: 48%
– >90: 21%
• RECIDIVA PIU’ FREQUENTE IN STENOSI CON M.E.S: O.R. 8.10
(Molloy and Markus, 1999)
M.E.S.: marker di eventi clinici nella stenosi carotidea>60%
1.Siebler M et al. Stroke 1995; 26: 21842186.
2. Valton L et al. Stroke 1998; 29: 21252128.
3. Molloy J et al. Stroke 1999; 30: 14401443.
MES criteria Risk of Stroke/TIA*
Symptomatic1MES positive X 8
Symptomatic and asymptomatic2
With >1 MES per hour X 9
Symptomatic3 With >2 MES per hour X 31
Patients
Stenosi asintomatiche senza MES sono a basso rischio
• 319 stenosi asintomatiche > 60%
• Monitoraggio per 1 ora in 2 occasioni
• MES in 32 (10%)
• A 1 anno: rischio di ictus 15.6% vs. 1% (p<.0001)
(Spence et al., Stroke 2005;36:2373-8)
Significato prognostico dei M.E.S. nell’ictus acuto
• Nessuna relazione con prognosi funzionale
• Possibile significato predittivo sulla probabilità di recidiva precoce (Valton et al., ‘97; Babikian et al., ‘97)
• Correlati con deterioramento cognitivo (Russell, ’92)
MES POSSONO ESSERE USATI PER STUDIARE L’EFFETTO DI
FARMACI?
Cardioembolie
• Nessuna correlazione tra MES e terapie (anticoagulanti o antiaggreganti)
• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994 12;344(8933):1373-4
• Sturzenegger et al., Monitoring Combined Antithrombotic Treatments in Patients With Prosthetic Heart Valves Using Transcranial Doppler and Coagulation Markers Stroke. 1995;26:63-69
• Sliwka et al., Occurrence of Transcranial Doppler High-Intensity Transient Signals in Patients With Potential Cardiac Sources of Embolism Stroke. 1995;26:2067-2070 ‘98,
• Del Sette et al., Warfarin, aspirin and microembolic signals in the acute phase of stroke in a patient with mechanical heart valves. Cerebrovasc Dis . 1998 8(3):182-3
Ictus acuto
• No correlazione tra MES e ASA, eparina o warfarin
• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring with transcranial Doppler.Lancet. 1994 12;344(8933):1373-4
• Tong et al., Transcranial Doppler–Detected Microemboli in Patients With Acute Stroke. Stroke. 1995;26:1588-1592.
• Del Sette et al. Microembolic Signals With Serial Transcranial Doppler Monitoring in Acute Focal Ischemic Deficit A Local Phenomenon? Stroke.1997;28:1311-1313
• Poppert et al.Embolic signals in unselected stroke patients Stroke 2006;37:2039-43)
Sliwka et al. Prevalence and Time Course of Microembolic Signals in Patients With Acute Stroke (Stroke. 1997;28:358-363.)
ICTUS ACUTO: ANEDDOTICA
• 1 case of MCA stenosis: disappearance of after Warfarin + ticlopidine (Segura et al., ’98)
• 1 case of PCA infarction: MES disappearance after Warfarin + ASA (Behrens et al., ’99)
• 1 case of basilar stenosis: reduction of MES after warfarin (Kassnasrallah et al., ’99)
• 2 reports: decline of MES after heparine (Dinia et al. Cerebrovasc Dis. 2006; Marinoni et al., Eur Neurol ‘06)
STENOSI CAROTIDEA
• 9 pt. with recently symptomatic ICA stenosis: ASA i.v. (500 mg): significant reduction of ipsilateral MES in 7 after 30 minutes
• no ischemic event was observed within a 90-day follow-up after the initiation of ASA prevention compared with 2.3 events in the month before.
(Goertler et al.,Stroke. 1999;30:66-69.)
STENOSI CAROTIDEA
• 74 pt., 1 hour monitoring– 26 without ASA: 73% MES– 48 with ASA: 40%
• Predictors of MES:– Absence of ASA (OR 7.1; 95% CI 1.6-31.4)– Recurrent events (OR 3.8; 95% CI 1.1-13.2)
(Goertler et al., Cerebrovasc Dis ’01)
(p=0.023)
STENOSI ACI O ACM
• 8 pt.with recent (7 days) TIA and ASA therapy
• Addition of clopidogrel and MES monitoring from 3rd to 7th days
• Significant decrease of MES (cessation in 4)
(Esagunde et al., Cerebrovasc Dis, 2006)
CARESSCARESSRandomized, controlled, double blind (n=107)
D1 D2 D7 ± 1
Clopidogreln = 50
R ASA 75 mg o.d. to all patients from D1 to D7±1
Placebon = 50
MES detection
D-1
MES detection MES detection
Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 75 mg o.d.
Placebo Placebo o.d.
(Markus et al., Circulation, 2005)
CARESS: Results
100%
76.0%72.5%
100%
56.8%
45.5%
0
20
40
60
80
100
Baseline Day 1 Day 7
Primary Endpoint Results: Number of MES+ Patients at D7**
RRR 25.2%p = 0.078
RRR 37.3%p = 0.011
% o
f P
atie
nts
Placebo*
Clopidogrel*
(Markus et al., Circulation, 2005)
ASA + CLOPIDOGRELCHE FARE?
MATCH• N= 7599• TIA (21%) or stroke
(79%) + 1 RF• Distance from
symptoms: 3 months• F.U.: 18 months• many lacunar stroke
CARESS• N= 107 • TIA (63%) or stroke
(37%)• Distance from
symptoms: 3 months• F.U.: 7 days• all > 50% carotid
stenosis
NATURA DEI M.E.S.
• Gassosa
• Particolata (piastrine, trombo)
NATURA DEI M.E.S.
• Inalazione ossigeno• Rete neurale• Analisi multifrequenza:
– 2 MHz riflette gas– 2.5 MHz riflette particelle solide
• Analisi “time frequency” (wavelet transform)
CONCLUSIONI - I
• M.E.S. INDICANO LA PRESENZA NEL VASO DI MATERIALE A IMPEDENZA DIFFERENTE DAL SANGUE
• COMPOSTI DA GAS O PARTICELLE
• MARKER DI EVENTI CLINICI, SPECIE IN STENOSI CAROTIDEA
CONCLUSIONI - II
• NECESSITANO DI TECNICHE DI MONITORAGGIO PROLUNGATO (60’)
• ICTUS ACUTO: predittori di recidiva e deterioramento cognitivo
• MONITORAGGIO ENDOARTERIECTOMIA E STENTING
GRAZIE