microangiopatia

LE PATOLOGIE CHE DETERMINANO:

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

Dott GM Ferrari- SIT OSP AZ UNIV San Martino- Genova

Microangiopatia Trombotica

Definizione

Condizione patologica caratterizzata da:

anemia emolitica, microangiopatia trombotica,

trombocitopenia, manifestazioni polidistrettuali

1) Sindrome emolitico-uremica (m. Di Gasser): più

frequente nell’ infanzia, compromissione renale

spesso prevalente

2) Porpora trombotica trombocitopenica ( m. di

Moschowitz): più frequente in donne in età fertile;

severe manifestazioni sistemiche (neurologiche,

cardiache,ecc.)

Microangiopatia Trombotica

HUS o PTTFarmaci (mitomicina, ciclosporina, tacroli-mo,chinino),trapianto di midollo

Trombi renali o sistemici

a) SEU classica dell’infanziab) SEU familiare o

ricorrente

a) Esposizione a verotossina

b) Deficit fattore H

Prevalenti trombi piastrinici renali

Poprpora trombotica trombocitopenica

Mancanza/inattivazio-

ne ADAMTS 13

Trombi piastrinici sistemici

Presentazione clinica

CausaTipo

Da Moake JL. N Eng J Med, 347 (8), 2002

Sindrome Emolitico-Uremica


La sindrome emolitico uremica (SEU) del bambino è clinicamente caratterizzata dalla comparsa improvvisa di insufficienza renale acuta (IRA),piastrinopenia ed anemia emolitica. Attualmente rappresenta la causa principale di IRA in età pediatrica, con una incidenza molto variabile,dai 21,4 casi per 100.000 abitanti in Argentina, dove spesso assume caratteristiche epidemiche, a 0,2 casi ogni100.000 abitanti in Italia, dove è molto sporadica.


Si è soliti distinguere due forme principali:

-SEU TIPICA, normalmente legata ad infezioni da E. Coli,

e

-FORME ATIPICHE in prevalenza geneticamente determinate


Eziopatogenesi (1)

-Infezione

-Fattori genetici

Nel 90% circa dei casi dell’ infanzia la malattia è

associata da infezione da particolari ceppi di E.Coli

(0157:H7) o da Shighella dysenteriae, produttori di

endotossine (verotossine) che si legano a recettori

specifici presenti sulle cellule endoteliali (in partico-

lare endotelio dei capillari glomerulari e arteriole

renali con affinità migliaia di volte superiore ad altri

endoteli).


(sierotipi O157 e O11) L’escherichiacoli enteroemorragico (EHEC) è anche

definito VTEC(Vero Toxin E. Coli),

in quanto produttore di due poten-tissime tossine, denominateverotossine (VT1 e VT2)


L’azione citotossica dei ceppi VTEC si sviluppa, con un meccanismo tossico diretto, mediante l’adesione ai villi epiteliali deglienterociti e conseguente erosione della mucosa del colon, che è causa della tipica diarreamucosanguinolenta. La successiva produzione e diffusione delle verotossine nel torrente circolatorio è causa della necrosi delle celluleendoteliali in vari organi (in particolare il rene, meno frequentemente il SNC) e conseguente attivazione della cascata coaugulativa e trom-bosi del microcircolo


Eziopatogenesi (2)

a) Danno endoteliale

b) Aggregazione piastrinica intravascolareper inadeguata scissione larghi multimeridel fattore di von Willebrand

c) Coagulazione intravascolare e frammentazione dei globuli rossi


Fonti di infezione

Carne poco cotta, latte non pastorizzato, formaggi,acqua.

Infezione per contatto (scarsa igiene)

Quadro Clinico (1)

Sintomi prodromici

Episodi gastroenterici (colite emorragica)

Infezioni vie aeree superiori


Quadro Clinico (2)

Dopo 7-10 gg dai sintomi prodromici comparsa di:

-Pallore, astenia, manifestazioni cutanee (porpora, petecchie), oligo-anuria

-Dolori addominali, febbre, manifestazioni neurolo-giche

-Ipertensione arteriosa

-Epatosplenomegalia, ittero


Laboratorio

- Anemia con frammentazione degli eritrociti

(schistociti)

- Piastrinopenia

- Aumento bilirubina; riduzione aptoglobine (segno di emolisi)

- Riduzione fibrinogeno; aumento FDP (prodotti di

degradazione della fibrina)

- Insufficienza renale (aumento creatinina, azotemia)


Forme atipiche: le SEU atipiche non

presentano i classici sintomi gastrointestinali(diarrea), per cui vengono anche definite SEU D- e/o VTEC-: sono molto rare nel bambino (10%), hanno carattere familiare o sporadico. Insorgono in qualsiasi epoca della vita, si associano a ipertensionearteriosa grave ed evolvono per la maggior parte dei casi verso l’ insufficienza renale terminale o l’exitus. Presentano inoltre un alto rischio di recidiva (20-30%)sul rene trapiantato. Queste forme riconoscono oltre a un fattore scatenante esogeno, un difetto genico che predispone gli effetti, sebbene con meccanismi patogenetici diversi, allo sviluppo della microangiopatia trombotica


Il Fattore H è una glicoproteina plasmatica prodotta dal fegato con funzione di regolazione della via alterna del

complemento. Mutazioni del gene HF1, che codifica per fattore H, comportano un deficit e/o un’alterata funzione di questa proteina, conseguente ridotta, o assente, inibizione del sistema complementare e predisposizione allo sviluppo della microangiopatia trombotica. Questo tipo di SEU beneficia, durante la

fase acuta della malattia, della infusione di alti volumi di plasma (15-20 ml/kg) così come riferito da Landau e Nathanson in due esperienze. Inoltre la stessa quantità di plasma, somministrato ciclicamente durante la remissione, risulta essere efficace nel prevenire le ricadute e preservare la funzione renale.


Deficit intracellulare di Vit. B12 e metilmalonico

acidemia (MMA)

Infine un tipo particolare di SEU genetica a insorgenza

neonatale è quella che compare in corso di metilmalonico

acidemia causata da deficit di cofattori della Vit. B12

(CbIC e Cb ID), responsabili di un alterata biosintesi

di enzimi quali adenosil e metil cobalamina con

conseguente accumulo di a. metilmalonico eomocisteina


Morfologia renale

Microscopia Ottica

Rigonfiamento e distacco dell’ endotelio dalla parete dei

piccoli vasi (arteriole, capillari glomerulari)

Iperplasia intimale delle arteriole

Trombi nella parete delle arteriole e capillari glomerulari

Necrosi glomerulare, infarti segmentari

Microscopia Elettronica: endotelio distaccato dalla membra-

na basale con accumulo subendoteliale di materiale conte-

nente fibrina, residui di globuli rossi, piastrine


Necrosi e trombosi di una arteriola(freccia)

Ematossilina -eosina 250x


Trombosi di una arteriola di piccolo calibro

Ematossilina-eosina 350x


Evoluzione

Sopravvivenza con recupero della funzione renale

nel 90% circa dei casi associati ad infezione

Fattori prognostici sfavorevoli

- Oliguria-anuria prolungata

- Ipertensione severa

- Manifestazioni neurologiche severe

Terapia: infusione di plasma fresco, , farmaci anti-

trombotici, antiipertensivi, dialisi per controllo

uremia e iper idratazione.


In conclusione,l’ infusione di plasma fresco congelato rappresenta la“ first-line therapy” nei piccoli pazienti con deficienza congenitadella VWFcp-proteasi, così come la plasmaexchange è la terapia elettiva nelle forme acquisite da inibitori della VWFcp-proteasi. L’uso di PFF e/o PEX in pazienti con SEU associata a deficit del fattore H, MCP e fattore I resta ancora un’esperienza che pochi AA hanno esercitato. Poiché alcuni pazienti presentano una risposta positiva, questo approccio terapeutico appare attualmente giustificato. Infine per quanto riguarda la SEU tipica, l’opinione corrente è che la PEX non sia indicata. Tuttavia la PEX viene ancora proposta per quei bambini con severo coinvolgimento multiorgano e in particolare nelle forme con coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

La plasmaferesi nella sindrome emolitico uremica del bambino

T. De Palo, R. Bellantuono, G. Messina, V. Colella

UO Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, Bari 22 TN&D

Anno XIX n. 1 © Wichtig Editore 2007

La porpora trombotica trombocitopenica


Più frequente nella donna.

Compromissione plurisistemica:rene, pancreas, sistema nervoso centrale, miocardio, ghiandole surrenali

Sopravvivenza < a SEU classica

Patogenesi

Deficit di ADAMTS 13, metalloproteasi che scinde i

multimeri del fattore di von Willebrand prodotti da

cellule endoteliali e piastrine


Presentazione Clinica

PTT familiare, cronica, ricorrente

PTT acquisita idiopatica

Episodio singolo di PTT

PTTricorrente(intermittente)

PTT associata a farmaci

Difetto

Attività plasmatica di ADAMTS 13 < 5% del normale

- Mutazioni gene per ADAMTS 13

- Autoanticorpi contro ADAMTS 13

Transitoria

Ricorrente

Associata a ticlopidina oclopidogrel


La TTP si manifesta prevalentemente in soggetti sani (forma acuta idiopatica), tuttavia in molti casi può essere associata a condizioni fisiologiche o patologiche coesistenti Attualmente la diagnosi di TTP si basa sulla presenza dei seguenti sintomi clinici:-Sintomiemorragici(petecchie,ecchimosi,porpora,epistassi)- Manifestazioni trombotiche:

Sintomi neurologici (coma, convulsioni, deficit motori, cefalea, disturbi del visus, alterazioni dello statomentale)Sintomi renali (oliguria, anuria, insufficienza renale acuta)

- Altri sintomi (febbre, diarrea, vomito, dolori addominali)

La diagnosi clinica dev'essere confermata dai seguenti dati di laboratorio: -Trombocitopenia: contapiastrinica<50X109/L-Anemiaemolitica:ematocrito<20%emoglobina<10g/dlaumento della bilirubina indiretta presenza di schistociti allo striscio di sangue perifericoreticolocitosilivelli ridotti o indosabili di aptoglobinaelevati livelli sierici di lattico deidrogenasitests di Coombs, diretto ed indiretto, negativi

THE ADAMTS FAMILY

ADAMTS13

�� A Disintegrin And Metalloprotease withThrombo-Spondin type 1 repeats

�� #13 in a family of 19 distinct ADAMTSenzymes

�� Produced by the liver

�� Decreased in liver disease, malignancy,inflammation, pregnancy, and in newborns


In condizione di elevato shear nel flusso sanguigno, imultimeri ULVWF secreti dalle cellule endoteliali attivate sono ancorati come filamenti alle molecole di P-selectinaesposte sulla superficie dell'endotelio attivato. ADAMTS13si lega ai domini A3 accessibili del VWF e degrada imultimeri ULVWF mediante il taglio del legamepeptidico tra i residui Tyr1605-Met1606 localizzati nel dominio A2. Come conseguenza della carenza di ADAMTS13, i multimeri ULVWF non vengono degradati dopo esser stati secreti dalle celluleendoteliali, ma rimangono ancorati all'endotelio. Le piastrine scorrendo vicino aderiscono attraverso laGpIb ed il complesso GpIIb/IIIa ai domini A1 e A3 delle subunità monomeriche dei filamenti ULVWF ancorati alla P-selectina e formano grossi trombi, potenzialmente occlusivi.

�� Severe deficiency of ADAMTS13 activity is detected in many but not all patients withTTP

�� IgG antibodies to ADAMTS13 reduce protease activity levels

�� Suppression of ADAMTS13 activity leads to accumulation of ultra-large vWF


La TTP congenita è causata da mutazioni a carico delgene ADAMTS13 localizzato sul cromosoma 9q34. Questa forma è ereditata come difetto autosomicorecessivo e si manifesta prevalentemente, ma non esclusivamente, alla nascita o nel corso dell'infanzia.

I casi congeniti sono estremamente rari (incidenza 1:1.000.000) e rappresentano una piccola percentuale (5%) dei casi di TTP.

Ad oggi sono state identificate 60 mutazioni: il 60% sono mutazioni missenso, mentre il rimanente 40% sono mutazioni non-senso, frameshift o mutazioni di splicing.


L’approccio terapeutico


Con l’introduzione negli anni ’70

del plasma exchangecome pratica terapeutica, è stato

possibile modificare radicalmente la prognosi di questa malattia,

ottenendo la remissione completa nel 70-80%dei

casi. Tuttavia, in circa il 20% dei pazienti si possono osservare

ricadute nel corso della terapia stessaod anche a

distanza di tempo (fino a 9 anni in alcuni studi) che richiedono

una prosecuzione od una ripresa della terapia plasmatica.


Altri presidi terapeutici, da considerarsi comunque

ancillari al plasma exchange, sono rappresentati dalla

sola infusione di plasma, dal criosupernatante plasmaticodai farmaci antiaggreganti quali aspirina e dipiridamolo

e l’ immunoadsorbimento extracorporeo su colonne

contenti la proteina A di derivazione stafilococcica in

grado di chelare le IgG. Più recentemente ha acquisito importanza

crescente un altro farmaco, la defibrotide, usato

per le sue importanti attività antitrombotiche. Tale farmaco

interagendo con il recettore per l’adenosina porta alla

selettiva liberazione di prostaglandina I2 e E2 con conseguente

inibizione della funzione e dell’attivazione piastrinica.


i farmaci immunosoppressori quali i

corticosteroidi, la ciclofosamide, la ciclosporina e ,molto recentemente,

l’anticorpo monoclonale anti-CD20rituximab, già impiegato con successo in

altre malattie ematologiche su baseautoimmune, che trovano un razionale impiego nelle forme secondarie alla presenza di anticorpi neutralizzanti l’attivitàproteasica.

PEX con 40 mL/kg di PFC è la terapia di prima scelta

• Mortalità: >90% prima dell’ impiego del PFC; 37% con PFC,22% con PEX (Rock GA. NEJM 1991;325:393)

• PEX precoce (preferibilmente entro 24 h dalla comparsa dei sintomi); scambio di almeno 1 volume die

per almeno due giorni dopo la remissione (assenza di sintomi neurologici, normale LDH, piastrine >150000/µL, aumento dell’Hb)

• PEX con PFC senza HMW-VWF (SDFFP, sovranatante dicrioprecipitati)

Protocollo di studio multicentrico prospettico per

valutare l’efficacia del plasma virus-inattivato con

solvente-detergenteo con blu di metilene rispetto al

PFC o al plasma decriatocome liquido sostituente nel trattamento

aferetico nella Porpora Trombotica Trombocitopenica

Regione del Veneto

AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA

U.O. IMMUNOTRASFUSIONALE

Direttore Dott.ssa Giustina De Silvestro

Via Giustiniani, n. 1 - 35128 PADOVA - tel. 049-8212841 - fax 049-8212848 - E-mail:[email protected] Pagina 1 di 1

Padova, li 9 ottobre 2007

RAZIONALE DEL PROTOCOLLO

Il Plasma fresco congelato (PFC) ed il plasma privo di crioprecipitato(Plasma decriato) sono l’attuale “standard di riferimento” come liquidi sostituenti nella terapia aferetica della PTT (studi randomizzati hanno di recente evidenziato come il plasma decriato sia equivalente come efficacia al PFC) con l’unico punto interrogativo del possibile rischio infettivo che va al di là del miglioramento delle tecniche sierologiche e di biologia molecolare per HIV-HBV-HCV e della prassi della quarantena.

DISEGNO DEL PROTOCOLLO DI STUDIO :

OBIETTIVO DELLO STUDIOL’obiettivo è quello di verificare se i plasmi virus-inattivati abbiano un’efficacia equivalente o superiore all’attuale terapia standard (PFC o plasma decriato) nella terapia aferetica della PTT/HUS.

Si considererà come equivalente per i plasmi virus-inattivati il raggiungimento di:

almeno il 90% di esiti positivi rispetto al gruppo trattato con la terapia standard

L’obiettivo dello studio verrà considerato raggiunto quando si verificano le seguenti

condizioni:

1. Risposta clinico-laboratoristica positiva al trattamento aferetico entro i primi 21 giorni (3 settimane) dalla diagnosi.

2. Se i valori laboratoristici e la clinica restano costanti durante la fase di consolidamento aferetica (tapering) e nei 30 giorni successivi all’ultimo PEX

PAZIENTI CON DIAGNOSI DI PTT/HUS

Vanno escluse le PTT secondarie a trapianto di Midollo/CelluleStaminali e le HUS D+.

Ogni centro deve specificare i criteri clinici alla base della diagnosi, per ciascun paziente, di PTT idiopatica /secondaria/HUS. Nel caso della HUS devono essere definiti con chiarezza i criteri dell’insufficenza renale (valori della creatinina e/o necessità di trattamento dialitico).

Entro 3 giorni dall’inizio della terapia aferetica va confermata la correttezza

della diagnosi di PTT/HUS per validare l’arruolamento al protocollo

� CRITERI LABORATORISTICI DI INCLUSIONE:

Piastrinopenia, anemia emolitica microangiopatica senza apparente altra

etiologia (assenza di CID, Sepsi) con TCI/TCD negativo

L’End-point primario è raggiunto quando si verificano i seguenti criteri:

1. Conta piastrinica > 100.000/µl per almeno 3 gg consecutivi

2. Normalizzazione dell’LDH

3. Assenza di nuovi sintomi neurologici o renali con miglioramento della

sintomatologia precedente Ai fini del raggiungimento dell’obiettivo del protocollo di studio è necessario che i

criteri dell’end-point primario vengano raggiunti nei primi 21 giorni dall’inizio della terapia aferetica.

Se l’end-point primario viene raggiunto entro i 21 giorni vengono valutati come end-pointssecondari:

• I giorni necessari per raggiungere l’end-point primario

• Il numero di PEX necessari per raggiungere l’end-point primario

REMISSIONE CLINICA COMPLETA:

• Risposta clinica/laboratoristica mantenuta per 30 giorni dalla sospensione del trattamento aferetico di consolidamento (tapering)

REMISSIONE CLINICA PARZIALE o ESACERBAZIONE:

• Necessità di riprendere la terapia aferetica nei 30 giorni successivialla sospensione del trattamento aferetico di consolidamento (tapering) Va considerata come esito negativo per il protocollo

RICADUTA:

• Ripresa della sintomatologia dopo i 30 giornisuccessivi alla sospensione del

trattamento aferetico di consolidamento (tapering).

In questo caso va considerata come nuovo episodio e l’episodio precedente va

considerato come esito positivo del trattamento.

SCHEMA DI TRATTAMENTO AFERETICO:

� Fase di induzione ( primi 10 giorni successivi alla diagnosi)

⇒ 1 Plasma-exchange/diecon scambio di 1 volume plasmatico (in base a Hct e

PC) (comunque non meno di 8 PEX in 10 giorni).

Qualora non sia possibile eseguire PEX d’urgenza (es: ricovero e diagnosi in un

giorno festivo in un centro privo di reperibilità aferetica) può essere infuso PFC

alla dose di 30 ml/Kg ; il PEX dovrà essere comunque iniziato entro 12, massimo

24 ore dalla diagnosi.

Al termine della fase di induzione (10° giornata) viene fatta una prima

valutazione clinico laboratoristica:

� Se è positiva si passa alla Fase di consolidamento (tapering)

⇒ 3-5 PEX a giorni alterni in due settimane

� Se è negativa si prosegue con 1 PEX/die sino alla risposta terapeutica

( se la risposta si ha entro il 21° giorno si prosegue con lo schema di tapering

descritto sopra e si considera raggiunto l’obiettivo del protocollo; in caso

contrario è evidente che l’obiettivo del protocollo non è stato raggiunto e vi è

libertà di terapia aferetica)

� Trattamento con metilprednisolonea dosaggio standard da associare alla

terapia aferetica:

1 mg/Kg/die ev di metilprednisolone dal giorno della 1° procedura fino all’

ottenimento della risposta clinico-laboratoristica.

Nei pazienti in cui si è ottenuto un esito positivo il trattamento sarà:

o Metilprednisolone 1 mg/Kg/die ev per una ulteriore settimana

o Nelle settimane successive il metilprednisolone (o dose equivalente di

prednisone-prednisolone) viene somministrato per os e la sua posologia

ridotta del 50% ogni settimana sino alla sospensione da ottenersi

nell’arco di un mese.

NB: i dosaggi di cortisonico devono essere intesi come dose giornaliera

globale (incluse le quantità di farmaco somministrate durante le sedute di

plasmaexchange). Per tale motivo è preferibile che la somministrazione del

farmaco in reparto sia programmata nelle ore successive alla PEX.

Dati laboratoristici

(vanno registrati i dati raccolti all’esordio, alla valutazione della risposta,

alla dimissione e al controllo)

� Hb Hct RBC WBCPLT Reticolociti Schistociti

� Aptoglobina

� Proteine totali Albumina Creatinina Bilirubina ALT LDH

� TP TTP Fibrinogeno

� Proteina S per gli utilizzatori del plasma trattato con solvente-detergente

� Coombs Diretto Coombs Indiretto

� Es. Urine

� HIV HCV HBV

Va previsto, previa acquisizione del consenso informato, il controllo dell’assetto

virale con metodica NAT (HBV, HCV, HIV) all’inizio del trattamento aferetico e

dopo 6 mesi.

� ADAMTS 13

Il dosaggio verrà centralizzato presso l’Ospedale di Padova (Prof. Fabris):

i campioni potranno essere raccolti e conservati/inviati secondo le modalità

allegate.

Modalità raccolta campioni di sangue per dosaggio ADAMTS 13

1. CAMPIONI PER LA CARATTERIZZAZIONE FENOTIPICA

• 15 ml di sangue intero raccolto in Sodio Citrato (3.8 % o 3.2% )(1/9 V/V))

(Per il dosaggio dell’attività di ADAMTS-13 e dell’anticorpo)

• 5 ml di sangue intero raccolto in EDTA

Centrifugare i campioni per 15’ a 1500 g (plasma povero in piastrine) a temperatura ambiente.

Prelevare il sovranatante e stoccare i plasmi nel seguente modo:

Campioni con anticoagulante Sodio Citrato: aliquote da 500 µl ciascuno.

Campioni con anticoagulante EDTA: aliquote da 250 µl ciascuno.

Distinguere le provette in EDTA da quelle in Citrato.

Congelare a -80 °C se possibile, in alternativa a –20 °C.

2. CAMPIONI PER LA CARATTERIZZAZIONE GENOTIPICA

Le cellule ottenute dalla centrifugazione delle provette nella prima sezione devono essere trasferite in un’apposita provetta di plastica e congelate a -80°C almeno in due aliquote.

La spedizione del materiale deve essere eseguita in ghiaccio secco al seguente indirizzo:

Dott.ssa Anna Maria Lombardi [email protected] di Medicina Interna CLOPD

Dipartimento Scienze Mediche e Chirurgiche

049 8211391 phone & fax Ex Istituto di Semeiotica Medica

Via Ospedale 105

35128 Padova Italy

3. alla valutazione (10° - 21°gg e al 30° g dalla sospensione):

emocromo, reticolociti, esame morfologico dello striscio del sangue periferico

per la ricerca degli schistociti, LDH, aptoglobina, bilirubina tot. e frazionata,

AST-ALT, fosfatasi alcalina, creatinina-azotemia, PT-INR, PTT, fibrinogeno,

ATIII.

Al 30° giorno dalla sospensione terapia afereticasi suggerisce controllo

sierologia per HBV, HCV, HIV .

4. esami di secondarietà:

Una volta posta la diagnosi di PTT, è necessario accertarsi che la

microangiopatia non sia secondaria ad altra patologia. Per tale motivo, tenuto

conto del giudizio clinico e dell’ anamnesi del paziente , può essere utile

eseguire:

- dosaggio C3 e C4

- screenig per autoimmunità

- Ab-antifosfolipidi, LAC

- Screening per malattie neoplastiche (esami laboratoristici e strumentali)

- Screening batteriologico (urocultura, emocultura, tamponi etc)

- Screening virologico (EBV, CMV, HV)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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