Micosis y nocardiosis de implantación: esporotricosis...

ISSN 2072-8174 versión impresa Rev. Nac. (Itauguá). 2020;12(1):001-013

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Artículo Original

Micosis y nocardiosis de implantación: esporotricosis,

cromoblastomicosis, micetomas y nocardiosis. Casuística

del Laboratorio Central de Salud Pública, Paraguay,

período 1997-2019

Mycosis and nocardiosis implantation: Sporotrichosis,

Chromoblastomycosis, Mycetomas and Nocardiosis. Casuistics in

the Central Laboratory of Public Health, Paraguay, period 1997-

2019

Gustavo Aguilar Fernández1

Patricia Violeta Araújo López1

1Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Departamento de Bacteriología y

Micología, Sección Micología, Laboratorio Central de Salud Pública. Asunción,

Paraguay.

RESUMEN

Introducción: la esporotricosis, cromoblastomicosis y micetomas (micosis de

implantación) y las nocardiosis cutáneas son causados principalmente por

inoculación traumática de hongos y bacterias del ambiente. Son de difícil

manejo por las complicaciones y la poca efectividad en el tratamiento debido a la

consulta tardía de los pacientes.

Autor correspondiente:

Gustavo Aguilar Fernández. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Departamento de Bacteriología y Micología, Sección

Micología, Laboratorio

Correo: [email protected]

Artículo recibido: 04 mazo 2020

Artículo aprobado: 20 marzo 2020

10.18004/rdn2020.0012.01.001-013

https://orcid/0000-0002-1535-4149

https://orcid.org/0000-0001-7546-1205

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.es



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Objetivos: determinar las características demográficas, presentación clínica de

los casos e identificación de los agentes causales de las micosis de

implantación y nocardiosis cutánea a partir de los registros de la sección de

Micología del Laboratorio Central en el período 1997 - 2019.

Metodología: estudio observacional descriptivo retrospectivo de fichas de las

muestras de pacientes que acudieron al Laboratorio Central de Salud Pública

en el período de estudio.

Resultados: encontramos 11 pacientes con esporotricosis (complejo Sporothrix

schenkii), 21 con cromoblastomicosis (Fonsecae pedrosoi complex) 47,6 %,

Phialophora verrucosa 4,7 %), 4 micetomas (Scedosporium apiospermum,

Acremonium kiliensi, Fusarium solani y Nocardia brasiliensis), y 7 nocardiosis

cutánea (3 Nocardia brasiliensis, 2 Nocardia farcinica, 1 Nocardia transvalensis y

1 Nocardia sp.). Se mencionan presentación clínica y los departamentos de origen

de los pacientes.

Conclusiones: estas micosis son de impacto en salud pública y el enfoque para

las acciones del gobierno y de las fundaciones no gubernamentales debe apuntar

a la capacitación, pruebas diagnósticas, disponibilidad de antifúngicos e

información a la población.

Palabras clave: esporotricosis, cromoblastomicosis, micetomas, nocardiosis,

Paraguay

ABSTRACT

Introduction: sporotrichosis, chromoblastomycosis and mousetomas

(implantation mycosis) and cutaneous nocardiosis are mainly caused by traumatic

inoculation of fungi and bacteria from the environment. They are difficult to

manage due to complications and little difficulty in treatment due to the late

consultation of the patients.



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Objectives: to determine the demographic characteristics, clinical presentation of

cases and identification of the causative agents of implantation mycosis and

cutaneous nocardiosis from the records of the Mycology section of the Central

Laboratory in the period 1997-2019.

Methodology: retrospective descriptive observational study of files of the samples

of patients who attended the Central Laboratory of Public Health during the study

period.

Results: 11 patients were found with sporotrichosis (Sporothrix schenkii

complex), 21 with chromoblastomycosis (Fonsecae pedrosoi complex 47.6%,

Phialophora verrucosa 4.7%), 4 mice (Scedosporium apiospermum, Acremonium

kiliensi, Fusarium solani and Nocardia brasiliens) and 7 cutaneous nocardiosis (3

Nocardia brasiliensis, 2 Nocardia farcinica, 1 Nocardia transvalensis and 1 Nocardia

sp.). A clinical presentation and the departments of origin of the patients are

mentioned.

Conclusions: these mycoses have an impact on public health and the focus for

the actions of the government and non-governmental foundations should be aimed

at training, diagnostic tests, availability of antifungals and information to the

population.

Keywords: sporotrichosis, chromoblastomycosis, mycetoma, nocardia, Paraguay

INTRODUCCIÓN

Las micosis de implantación comprenden a un grupo de géneros de hongos que

causan infecciones por inoculación directa. Antes llamada micosis subcutáneas

por afectar dermis y tejido subcutáneo, pero algunos de ellos (agentes causales

de esporotricosis y micetoma) pueden extenderse a músculos, huesos y otros

tejidos(1). Afecta preferentemente miembros inferiores y superiores de personas

con actividades relacionadas al contacto de suelos, vegetales y sus detritos. Estas

infecciones son frecuentes en países latinoamericanos y otras zonas tropicales y

subtropicales del mundo(1).Tienen un impacto en la salud pública de los países por

su difícil tratamiento y sus frecuentes recurrencias(2, 3).



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Las nocardiosis tienen síntomas clínicos muy similares a las micosis(4). Una de sus

presentaciones es un tipo de micetoma (actinomicetoma). Otra forma de

presentación es la nocardiosis cutánea que se manifiesta como abscesos, pústulas,

piodermas, granulomas y celulitis(4). Aunque también las personas afectadas están

relacionadas a actividades anteriormente mencionadas muchas son

inmunodeprimidas(5).

El objetivo de este trabajo es describir las características demográficas,

presentación clínica y agentes etiológicos causales de las micosis de

implantación (esporotricosis, cromoblastomicosis, micetomas) y las nocardiosis

cutáneas diagnosticadas en la sección de Micología del Laboratorio Central en el

período indicado. Además, de contrastar estos datos con publicaciones de autores

nacionales y de Latinoamérica.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio retrospectivo utilizando las fichas de las muestras de

pacientes que acudieron al Laboratorio Central de Salud Pública, Asunción -

Paraguay, en el período 1997-2019. Se registraron lugar de residencia, sexo, edad,

zona y tipo de lesión, género y especies aisladas.

Se respetó la confidencialidad de los datos personales de todos los pacientes

estudiados, quedando en estricto anonimato.

Identificación macroscópica y microscópica: Según atlas fotográficos y

algoritmos en textos de referencia(6,7,8). Examen directo de las muestras: KOH,

tinciones de Giemsa, Gram y Ziehl - Neelsen modificado. Medios de cultivos:

Agar Sabouraud dextrosa 2 % y agar papa dextrosa con cloranfenicol,

medio Lowenstein Jensen, agar sangre y chocolate.



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RESULTADOS

Esporotricosis: informamos 11 casos. Según el origen de los pacientes: 2 casos

en cada uno de los Departamentos de Cordillera, Guairá, Central, Misiones y San

Pedro. y 1 caso en el Departamento de Caaguazú. La relación masculino-femenina

fue de 10:1, con un promedio de edad de 37,6 ± 20 años y un rango de entre 24

a 69 años.

La presentación clínica en los 11 casos fue la forma cutánea linfangítica. Según su

localización, las lesiones se observaron 7 casos en brazo, 1 en pierna, tórax, dorso

de mano y en mentón. Todos fueron de origen traumático La actividad agrícola fue

predominante. En uno de los casos, fue por arañazos de armadillo en el brazo de

un hombre de 24 años. Los diagnósticos se confirmaron por cultivos de las

secreciones de piel en agar Sabouraud glucosa 2 % y agar papa. Las colonias se

desarrollaron entre los 3 a 6 días a 28° C en su fase filamentosa, al principio de

color beige a blanca para luego tener una tonalidad marrón oscura a los 8 a 12

días. En el examen en fresco de las colonias observamos los microconidios

simpodiales que nacen de los conidióforos (“Forma de flor de margarita”

típico del complejo Sporothrix schenckii) (Figura 1).



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Figura 1: Esporotricosis linfangítica en tórax (A), secreción de piel con levadura

ovalada (flecha) giemsa 100x (B), cultivo de Sporothrix spp. en agar Sabouraud 2 %

glucosado 8 días de incubación (C), microconidias simpodiales, examen en fresco de

cultivo (KOH 40x) (D).

Cromoblastomicosis: diagnosticamos 21 casos. Con los datos disponibles de

origen de los pacientes se encontró 7 en San Pedro, 3 en Caaguazú, 2 en Itapúa,

1 en Concepción, Guairá, Caazapá, Paraguarí y Canindeyú

respectivamente. No se tuvo datos de origen de 4 pacientes. La relación

masculino-femenina fue de 18:3, con un promedio de edad de 60,7 ± 16,8 años y

un rango entre 30 a 85 años. De las presentaciones clínicas 19 tenían la forma

verrucosa y dos la forma psoriasiforme. Según su localización, las lesiones se

observaron únicas en 18 pacientes: 9 en pies, 5 en piernas, 2 en brazos y 2 en

manos. Presentaron lesiones en dos zonas 3 pacientes: uno en pie y pierna, otro

en mano y pie y el último en pierna y nariz. Todos los casos fueron lesiones por

traumatismo.



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El tiempo de evolución promedio fue de 10 años, con un rango de 1 a 50 años,

entre los hombres la actividad más frecuente fue la agricultura, las tres mujeres

eran amas de casa. Dos de los pacientes con lesiones verrugosas en mano y otra

en pie desarrollaron carcinoma escamoso. En el examen en fresco del raspado de

piel y biopsias se observaron estructuras micóticas pigmentadas o cuerpos

fumagoides (Figura 2). Dieciséis de los casos fueron diagnosticados por examen

en fresco del raspado de la lesión y en cinco casos por observación de láminas de

hematoxilina-eosina de biopsias enviadas al laboratorio de Micología para

confirmación. De las 16 muestras que se realizó el cultivo, 11 crecieron en agar

Sabouraud glucosa 2 % y agar papa glucosado entre 3 a 4 semanas de incubación

a 28° C de incubación En 10 se observaron colonias de color oliva o marrón oscuro

identificados como Fonsecae pedrosoi complex (47,6 % del total de casos) y un

cultivo de color marrón grisáceo identificado como Phialophora verrucosa, 5

cultivos no crecieron.

Figura 2: Cromoblastomicosis placas verrugosas y descamativas con puntos negros

en pie (A), examen directo de lesiones verrucosas con celulas muriformes

(fumagoides) (KOH, 40x) (B), colonias en agar Sabouraud 2 % glucosado

de Fonsecae pedrosoi (C), microscopía del cultivo 40x (D).



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Micetoma: encontramos cuatro casos:

Caso 1: Paciente femenino de 25 años, de Caaguazú, 9 años de evolución.

Impedimento de locomoción. Pie derecho con deformidad, edema

generalizado, múltiples pápulas de 0,5 a 2 cm de diámetro, no dolorosas, fístulas

que secretan granos blancos. Por la cronicidad en la radiografía se observó

osteólisis. A partir de estos granos por microscopía se observaron hifas hialinas

tabicadas. En cultivo en agar papa glucosado desarrollan colonias filamentosas

blancas al comienzo que luego fueron grises a los 6 días de incubación

identificándose como Sedosporium apiospermun, (Figura 3).

Caso 2: Paciente masculino de Asunción, 52 años, trasplantado renal,

corticoides de uso crónico. En dorso de pie izquierdo con 2 meses de evolución se

observa una zona sobre elevada con fístulas que drenan granos blancos. En

Sabouraud glucosa 2 % a 28° C se aíslan Acremonium kiliense.

Caso 3: Paciente masculino de 47 años de San Lorenzo, Departamento

Central. Con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico desde hace 5 años.

Antecedentes de traumatismo en el pie. En el dorso del pie derecho se

observó una lesión hiperpigmentada de 5 cm de diámetro, dolorosa a la

palpación. Se observan cuatro fístulas del cual se extraen granos blancos. Estos

fueron cultivados en agar Sabouraud glucosa 2 % en el cual crecieron unas

colonias vellosas grisáceas con reverso rojizas a los 4 días. Se identificó como

Fusarium solani.

Caso 4: Paciente masculino de 38 años agricultor del Departamento de San Pedro

con antecedente de traumatismo en la pierna hace 8 meses. En la parte posterior

de la pierna tercio superior se observan más de una docena de fístulas con

secreción purulenta y granos blancos. En el cultivo en agar sangre y Lowenstein

Jensen se observaron colonias blancas secas que se identificó como Nocardia

brasiliensis.



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Figura 3: Eumicetoma en pie por Sedosporium apiospermun (A), grano

de eumicetoma de pie (Lugol x40) (B), cultivo en agar Sabouraud 2 %

glucosado (C), microscopia de cultivo, aneloconidio que nace directamente del

conidióforo x 40 (D)

Nocardiosis cutánea: en los registros encontramos 7 pacientes, todos del

Departamento Central con nocardiosis cutánea. Según la forma clínica se

presentaron: dos casos con úlceras de ganglio en cuello de la forma cutáneo

ganglionar. Ambos pacientes HIV+. En uno de ellos se aisló el complejo

Nocardia transvalensis (Figura 4) y el otro Nocardia sp.

La forma de nocardiosis cutánea secundaria o diseminada hallamos en tres casos:

un hombre de 65 años en el muslo se aisló Nocardia brasiliensis. El foco inicial fue

pulmonar en donde también fue aislada la bacteria. Además, dos pacientes

masculinos con afecciones pulmonares crónicas: uno de 36 años en el muslo y

otro en la ingle de un paciente de 75 años con enfermedad de Alzheimer aislándose

en ambos el complejo Nocardia farcinica.



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Para la forma de nocardiosis cutánea primaria o de inoculación se observó en dos

casos. Una mujer de 31 años que refiere una infección poscirugía del abdomen y

un hombre de 47 años que sufrió un traumatismo con restos vegetales en el dorso

de la mano. Los aislamientos en ambos casos fueron Nocardia brasiliensis.

Para los cultivos fueron utilizados agar sangre, chocolate y Lowenstein Jensen y la

identificación a nivel de especies fue utilizada el algoritmo de Kiska et al(8) .

Figura 4: Nocardiosis cutánea en cuello (A), N. transvalensis en agar chocolate (B),

coloración de gram (C) y Ziehl- Neelsen modificado (D) de secreción de cuello x 100.

DISCUSIÓN

Entre las micosis de importancia médica primaria la esporotricosis fue la

primera en ser reportada en el Paraguay, en 1928 Morales informa una

presentación diseminada de esta micosis(9). Es considerada la micosis por

implantación más común en Latinoamérica, con zonas endémicas en el centro de

México, Colombia, Venezuela, centro – sur de Perú y el sureste de Brasil(1). Es

causado por el complejo de especies Sporothrix schenkii que son hongos

dimórficos que se encuentran en restos de vegetales y suelo. Producen

comúnmente una infección crónica caracterizada por lesiones nodulares en tejido

cutáneo, subcutáneo y linfático adyacentes(10). En Paraguay, Canese et al. en el



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período 1928-1969 informó 37 casos con predominio en hombres (78 %)(11). Bolla

et al. en 5 años reportaron 45 casos con predominio en hombres (68 %)(12).

Ambos autores nacionales y el presente estudio, coinciden en que la actividad

agrícola fue muy frecuente entre los pacientes y que las lesiones en miembros

inferiores en la forma linfangítica cutánea fueron las más prevalentes seguidas de

la forma fija. Bolla et al. informaron que el 26 % de los casos tuvieron una

evolución clínica de 10 años y los departamentos prevalentes fueron, Central

(18 casos) y San Pedro (5 casos) (12). En este estudio, San Pedro, Cordillera y

Guairá fueron los más prevalentes.

La transmisión por arañazos y mordedura de animales como gatos y

armadillos se informó en varios casos de esporotricosis(13). En Uruguay el 80,5 %

de los casos está relacionado a la caza de armadillos(14). En este estudio

encontramos un paciente con esporotricosis del Departamento Central masculino

de 24 años cazador de armadillos se infectó con el hongo con el arañazo de este

en el brazo, el cual evolucionó favorablemente con itraconazol por 2 meses.

En Brasil, comenzando desde el estado de Rio de Janeiro para luego extenderse a

toda la zona sur y sureste de Brasil se han reportado casos en aumento por

contacto con gatos convirtiéndose en una zona endémica de zoonosis para este

hongo, desde 1998 hasta 2019 se han reportado más de 6000 casos humanos(15).

En nuestro país, García et al. informaron un caso familiar, padre e hijo, por

contacto con gato que desarrollaron la forma linfangítica y fija

respectivamente(16). Los casos de esporotricosis son comunes en niños y en adultos

jóvenes(17).

En nuestro país Aldama et al. observaron 3 casos en niños con lesiones en cara

por contacto con un gato(18). En este este estudio no se registró casos de pacientes

pediátricos.

La cromoblastomicosis es caracterizada por la formación de nódulos, placas

aisladas o agrupadas de superficie irregular, verrugosas o escamosas(19). Los

agentes causales frecuentemente pertenecen a la familia Dematiaceae (saprófitas

del suelo, vegetales y humus)(20).

La evolución clínica de la cromoblastomicosis es lenta y progresiva, llevando a la

impotencia funcional de la zona afectada y la infección puede ser refractaria a

tratamientos específicos(20, 21).



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El primer caso de cromoblastomicosis en Paraguay fue comunicado en 1935 por

Boggino en un paciente masculino de 65 años de con afección de la pierna(22). En

nuestro país fueron reportados veintiún casos por Waties et al. durante el período

1991 – 2015(23), trece casos en el período 1991 - 2002 por Aldama et al(24) y

diecisiete casos por Rodríguez et al en el período (1992-2002)(25). El total de

aislamientos que pudieron identificar los tres autores fue de veinticuatro: Fonsecae

pedrosoi (n = 21), Phialophora verrucosa (n = 2) y Cladosporium sp. (n = 1).

Fonsecaea pedrosoi es el agente aislado con mayor frecuencia a nivel mundial,

sobre todo en zonas tropicales de América(1). Muy similar a nuestro estudio, estos

tres autores nacionales informan: que el 90 % de los casos de cromoblastomicosis

eran hombres con actividades rurales, observaron en promedio una prevalencia

del 80% de las lesiones en miembros inferiores, 85 % para las formas verrucosas

y con un rango de 20 a 80 años de edad. Estos datos también fueron muy similares

a revisiones en Brasil con un gran número de casos como son los reportados por

Silva et al(26). En este estudio se encontró una ligera prevalencia de casos en el

Departamento de San Pedro pero para los autores Aldama y Watties fue para

Caazapá(23,24).

Los micetomas son infecciones granulomatosas crónicas causada por hongos

(eumicetomas) y bacterias (actimicetomas). Se caracterizan por una triada:

tumefacción localizada, trayecto fistuloso y granos. Este último (color, tamaño,

forma) permite una clasificación de los agentesdel micetoma(1). En Paraguay los

dos primeros casos fueron reportados por Boggino en 1940. Uno de los

aislamientos fue Scedosporium apiospermun(11). Canese informó 3 casos (1962

- 1965) sin mayores datos(11). Rodríguez en el período 1992 – 2002 en la Cátedra

de Dermatología del Hospital de Clínicas encontró seis casos, 3 en hombres. Las

zonas afectadas: cinco en pie y una en cara. La edad promedio fue de 50,8 ± 17,5

años (23 - 67 años). No se mencionan especies aisladas(25). Posteriormente,

Wiegert et al. en la misma Cátedra de Dermatología pero en el periodo 2004 –

2018 reportaron 16 casos: 15 hombres y una mujer, 80 % fueron del área rural.



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Edad promedio 41 ± 10,5 años. El 31 % fueron cultivados: tres Nocardia sp.,

un aislamiento de Fusarium sp. y Diaphorte sp. respectivamente(27), estos dos

últimos fueron identificados por José Pereira del Centro de Dermatología del

Ministerio de Salud. Nuestra serie de pacientes y de los otros autores nacionales

es poca comparada con Brasil y México que junto a Venezuela y Colombia se

reportan gran número de casos y muestran zonas endémicas en sus países(1, 10,

28).

En los últimos años la nocardiosis ha aumentado en relación directa con los

pacientes inmunosuprimidos, en quienes el cuadro clínico es inespecífico. En caso

de infecciones en piel, estas no mejoran con antibióticos comúnmente usados para

piodermitis y hay compromiso pulmonar o neurológico(5).

En relación a las nocardiosis cutánea, en 1962 Canese informó del primer caso en

el país en una lesión en saco lagrimal(11). También Sanabria et al., en nuestro país,

se reportó el primer caso de queratitis por Nocardia brasiliensis causado por

traumatismo(29). La coloración de gram de un aspirado de piel es muy sensible

para el diagnóstico, que se confirma por cultivo en los medios comunes. Al igual

que nuestros datos la N. brasiliensis es la especie más frecuente aislada según

varios autores, manifestándose como úlcera, celulitis o abscesos subcutáneos(30).

CONCLUSIONES

Las micosis de implantación son frecuentes en Latinoamérica por el

ecosistema y el gran número de personas de las áreas rurales en riesgo. Estas

micosis constituyen un problema de salud pública porque las consultas son tardías

por la lenta evolución de la infección e indoloras muchas veces, esto permite que

las complicaciones aumenten y los tratamientos sean poco efectivos. La

Organización Mundial de la Salud en el 2016 aprobó nuevas resoluciones sobre

las enfermedades desatendidas entre ellas los micetomas, asumiendo el

compromiso de trabajar en la difusión de la información de esta enfermedad a

través de entes no gubernamentales(31).



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Esto da interesantes precedentes para que los Ministerios de Salud Pública de los

países trabajen en conjunto con estos entes, para planificar las medidas de

capacitación en el tema de micosis de implantación al personal sanitario,

diagnóstico clínico - laboratorial, disponibilidad y sostenibilidad de

antifúngicos para el tratamiento y difusión de información sobre la infección a

la población.

Declaración de contribución de autores:

Gustavo Aguilar Fernández: participó en la concepción y diseño del trabajo,

recolección, análisis e interpretación de datos, preparación del artículo, revisión

crítica y aprobación final.

Patricia Violeta Araújo López: participó en la interpretación, adquisición y curación

de datos, revisión crítica y aprobación final del artículo.

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Micosis y nocardiosis de implantación: esporotricosis...

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