Michael Vallis, Ph.D., R. Psych.Psychologue et chef, CH Behaviour Change Institute

Professeur agrégé, Université DalhousieHalifax, CANADA

Appuyer l’autogestion des maladies chroniques

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Quoi? Moi, porteur de jugements?

Quelle est la norme en matière de soins?

• Il y a des modèles de comportement dominants en soins de santé.

•À la fin de mes visites de patients avec l’équipe de dialyse et de greffe, des employés n’ont pas perdu une seconde pour me parler.

• « Vous travaillez au centre de traitement du diabète n’est-ce pas? Nous vous prions de transmettre un message au personnel. »

•Vous ne parlez pas assez des complications

•Nos patients disent : « Si j’avais su que ma vie deviendrait aussi moche, je n’aurais jamais laissé mon diabète prendre le dessus. »

•Après une conférence sur le changement du comportement, voici ce qu’un médecin de famille a dit :

• « Le problème, c’est que nous ne faisons pas assez peur à nos patients. Si nous mettions en eux la crainte de l’Éternel, ils respecteraient nos recommandations. »

25

N = 4,785

N = 8,596

DAWN2% des diabétiques et professionnels de la santé faisant état de leur santé à leur équipe de soins de santé/ils participent à chaque comportement la plupart du temps ou toujours

Series1

Établir des relations fondées sur le changement

État de préparation :

Comment évaluer

Comment améliorer

Interventions d’autogestion

efficaces

Appuyer le changement de comportement

Réduire le risque de rechute

Interpersonnel

Interpersonnel

RÉSULTATS – Le taux de mortalité dans les groupes de personnes indépendantes et les groupes de personnes interactives était de 39 et 29 par 1000 personnes, respectivement.Le risque relatif non ajusté de décès était de 1,33 (95 % IC 1,12-1,58), ce qui indique un risque accru de décès chez les personnes indépendantes. Par suite de l’ajustement en fonction des covariables démographiques et cliniques, les personnes indépendantes avaient un risque plus élevé de décès comparativement aux personnes interactives (ratio de danger de 1,20 [95 % IC 1,01 – 1,43]).CONCLUSIONS – Dans un échantillon important de patients adultes diabétiques, la tendance à moins tendre la main aux autres est associée à un taux de mortalité supérieur sur cinq ans. Il est nécessaire de faire d’autres recherches pour examiner les mécanismes possibles de cette relation et pour élaborer les interventions appropriées.

Résultats : Dans cette cohorte, 30 % respectaient peu les instructions concernant le renouvellement de leurs médicaments cardio-métaboliques. Pour chaque réduction de 10 points sur l’échelle CAHPS, la prévalence ajustée d’observance médiocre a augmenté de 0,9 % (P=0,01). Comparativement aux patients présentant des taux supérieurs, les patients qui ont attribué des scores inférieurs aux fournisseurs de soins de santé pour avoir fait participer les patients aux décisions, avoir compris les problèmes des patients relativement au traitement et avoir entretenu la confiance, étaient plus aptes à manifester une observance médiocre, avec des différences absolues de 4 % (P=0,04), 5 % (P=0,02), et 6 % (P=0,03), respectivement. Les associations entre la communication et l’observance étaient relativement plus importantes dans le cas des médicaments hypoglycémiques que dans le cas des autres médicaments.

Communication du médecin et observance du traitement par le patientUne méta-analyse

Haskard ZolnierekMed care 2009;47: 826-834

Résultats : La communication du médecin est corrélée de manière positive et importante avec l’observance par le patient : il y un risque accru de non-

observance de l’ordre de 19 % chez les patients dont le médecin communique de manière médiocre par rapport aux patients dont le médecin

communique bien. L’enseignement aux médecins de compétences en communication entraîne des améliorations importantes et significatives de

l’observance par le patient de sorte que, grâce à l’enseignement au médecin de la communication, les chances que le patient observe les directives sont

1,62 fois plus élevées que lorsque le médecin ne reçoit aucune formation en communication.

Interpersonnel

Notre modèle de compétence change

L’autogestion signifie que notre rôle consiste à assurer du soutien

Il ne s’agit pas d’avoir les réponses, mais

de connaître les questions

Il s’agit de tenter d’expliquer après le fait en utilisant des principes comme

guide.

La création de tension est une voie

commune vers le changement.

Les résultats dépendent de jusqu’à quel point vous êtes bon

Où nous étions

Diagnostic /Évaluation

Arbres de décisionNe pas s’avancer

Étiquetage

Traitement/Intervention

RésultatsRépondeur/Non-répondeurNous sommes

investis

Essais contrôlés randomisés

PreuvesConformité

Où nous devons être

Description

Prédiction

Choix

Arbres de décisionNe pas

s’avancerÉtiquetage

Arbres de décisionNe pas

s’avancerÉtiquetage

Arbres de décisionNe pas

s’avancerÉtiquetage

obtenir votre tête autour de l'autogestion

Dynamique interpersonnelle

•Changement fondamental dans la relation entre la personne et le fournisseur de soins de santé

•À partir de•L’expert clinicien avec la personnen on informée désireuse d’obtenir de l’aide•« Permettez-moi de vous dire ce que vous devez faire. »•« Permettez-moi de vous dire ce que vous devez savoir. »

•Jusqu’au•Nous avons tous les deux un rôle à jouer.

•« Si je comprends bien, vous allez prendre vos propres décisions, et je respecte cela. Pouvons-nous parler un peu de votre santé. »

• Que veulent les patients?• Réduire au minimum l’impact du diabète dans

leur vie.• Cela signifie souvent éviter les tâches.• Que veulent les fournisseurs de soins?• Obtenir le glucose recommandé (A1c) et le contrôle de la tension artérielle.• Cela suppose d’utiliser le mode de vie, les médicaments et l’insuline.

Dynamique Interpersonnelle

Relation fondée sur le

changement

Alliance thérapeutique

Plus une recette de désastre qu’une rela-

tion idéale

LIEN TÂCHE OBJECTIF

Dynamique Interpersonnelle

Réduire au mini-mum les affirma-

tionsPoser des questions

Exprimer de l’empathie

Curiosité non em-preinte de jugement

Côtoyer l'ambi-valence

Éviter les Débats

Rouler avec la Résistance

Renforcer le sen-timent d’efficaci-

té personnelle

Series1

Relation fondée

sur le

changement

Augmentation de la

motivation :

cibler le comportement

•Le comportement (ou l’absence de ce dernier) est-il un problème pour vous?•Le comportement (ou l’absence de comportement) vous cause-t-il de la détresse?•Aimeriez-vous changer votre comportement?•Êtes-vous prêt à faire quelque chose pour changer votre comportement aujourd’hui même?

Cibler le comportement

Obstacles/Tentations

Surtout de nature sociale, culturelle et environnementale

Équilibre décisionnel

Efficacité personnelle

Évaluation de l’état de préparation

Pas prêt

Comprendre le comportement•Signification personnelle•Sérieux, responsabilité personnelle, contrôlabilité,optimisme

Prêt

Cibler directement la modification du comportement

Ambilavent

Élargir l’état de préparation•Raisons personnelles/significatives de changer•Volonté de travailler fort - se connecter aux principes•Retard de la satisfaction

Changement du comportementNos sources d’inspiration •Des stratégies de modification du comportement ont été validées il y a des décennies à l’époque de la thérapie du comportement.

•Wing. Behaviour change, physiological improvements and weight loss in type II diabetic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1985;53:111-122•Il y a eu des lacunes majeures dans l’adoption de la stratégie de modification du comportement, la tendance actuelle étant d’améliorer la situation:

•Michie et al. The Behaviour Change Technique Taxonomy (vl) of 93 Hierarchically Clustered Techniques: Building an

International Consensus for the Reporting of Behavior Change Interventions. Annals of Behavioral Medicine, 2013;46: 81-95•Malgré cela, il y a eu peu de diffusion des stratégies de modification du comportement auprès de la communauté professionnelle.

Series1

Relation fondée sur le

changement Augmentation de la

motivation : cibler le

comportement

Objectifs et plans d'action

SMART

Façonnement du comportement

-Prochaines étapes-réalisables (patient)

-valables (vous)

Modification du

comportement

Contrôle du stimulus

-environnement bâti personnali-

sé révisé

RenforcementGestion

Gestion des émotions – Avenues importantes vers

Le dépistage de la

dépressionIDF.CPG, 2012:27-31

L’impuissance apprise

Vallis. Can J Diab.

2001;25:31-8

Détresse liée au diabète :-Fardeau

-Détresse liée au régime de vie-Patient-fournisseur

-Soutien socialFisher et al. Diab Care.2007;30:542-8

Résistance psychologique

à l’insulinePolonsky et al. Diab Care.2005 ;28:2543-

45

Peur de l’hypoglycémie

Wild et al. Patient Educ Couns

2007;68:10-15

Series1

Relation

fondée sur le

changementAugmentation de la

motivation : cibler le

comportement

Modification du

comportement

Gestion des émotions

Évaluer les quatre facteurs suivantsImage de soi

Explorez si le comportement est motivé de l’intérieur ou de l’extérieurEfficacité personnelle

Confiance d’une personne à manifester un comportement particulierdans un contexte particulier pendant un laps de temps particulier et en face d’obstacles particuliers

Soutien socialY a-t-il des facteurs externes qui aident à soutenir le comportement?

StressCerner les enjeux émotionnels et explorer les possibilités de remplacer la fonction du comportement malsainCerner et encourager la gestion du stressÉtablir un lien entre la gestion du stress et l’observance, la participation

• Ce n’est pas de la psychothérapie

• Vous jouerez le mieux votre rôle de la manière suivante :

• Déterminer et étiqueter

• Informer

• Recommander

• Soutenir

VOILÀ : MERCI BEAUCOUP!

tvallis@dal.ca

www.behaviourchangeinstitute.ca

www.improvingdiabetescare.com