MFDICm.A Y ^ MFDICmE : i PATHOLOGY

Carcinoma escamoso gingival: caso clínico y diagnóstico

diferencial AUTORES/AUTHORS

Eduardo Chímenos Küstner (J), Fernando Finestres Zubeldia (2), Pere Huguet Redecilla (3).

(1) Estomatólogo. Profesor titular de Medicina Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. España.

(2) Estomatólogo y radiólogo. Prof. asociado. Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.

(3) Histopatólogo. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Valí d'Hebron, Barcelona.

Chirríenos E, Finestres F Huguet P. Carcinoma escamoso gingival: caso clínico y diagnóstico diferencial. Medicina Oral 2001; 6: 335-41. © Medicina Oral. B-96689336. ISSN 1137-2834.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una mujer de 59 años que consulta por presentar una lesión tumoral en la encía del segundo cuadrante, de unas 6 semanas de evolución. Se pre­sentan los resultados del estudio histopatológico y se plantea el diagnóstico diferencial. Se comentan las entidades más probables del diagnóstico diferencial (granuloma piógeno, carcinoma escamoso y metástasis gingivales), discutiéndose asimismo la importancia de los aspectos radiológicos. Se con­cluye que el diagnóstico definitivo exige la concordancia entre los aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos.

Palabras clave: carcinoma escamoso, granuloiria piógeno, metástasis gingivales, diagnóstico radiológico.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma escamoso, epidermoide o espinocelular es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral, afectan­do a más hombres que mujeres. Su incidencia aumenta con la edad. La mortalidad debida a este tipo de neoplasias es apro­ximadamente de 3,8 por 100.000 habitantes/año, aunque exis­ten variaciones que dependen de la ubicación geográfica. Entre las localizaciones más frecuentes de presentación del

I Recibido: 16/09/00. Aceptado: 25/03/01. |

I Received: 16/09/00. Accepted: 25/03/01. I

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carcinoma epidermoide se encuentran el labio inferior, la len­gua, el suelo de la boca y la mucosa yugal. El trígono retro-molar y la orofaringe son localizaciones críticas de estos car­cinomas, ya que tienden a extenderse a regiones adyacentes. La encía y la mucosa alveolar son localizaciones poco fre­cuentes, afectando generalmente la región premolar o molar, con una mayor incidencia en la mandíbula que en el maxilar superior. En el paladar son más frecuentes los tumores que afectan a las glándulas salivales que los carcinomas epider-moides (1). El caso que se describe a continuación corres­ponde, por tanto, a un carcinoma de localización menos fre­cuente, iniciado en la encía del maxilar superior, en región de incisivos a premolares izquierdos.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 59 años, que acude a la consulta por presentar una tumoracion gingival, en la hemiarcada den­taria superior izquierda, de un mes y medio de evolución (Fig. 1). A la palpación fiene consistencia elástica y a la vez dura, está adherida a planos profundos y es discretamente dolorosa en su porción superior, que rechaza el labio, dado el gran volumen tumoral (véanse dimensiones más abajo). La radio­grafía oclusal muestra una gran imagen radiolúcida, que se extiende desde el incisivo central (2.1) hasta el primer pre­molar (2.4), sobrepasándolo. Los dientes incluidos en la lesión están como "suspendidos en el espacio" (Fig. 2). No se palpan adenopatías. La rápida evolución de la tumoracion orienta hacia un proceso infeccioso o inflamatorio compatible con un granuloma piógeno, o bien hacia un proceso expansi­vo maligno.

Entre los antecedentes familiares, cabe destacar el falleci­miento de su madre por cáncer de colon y de un tío carnal, vía paterna, por leucemia. Los antecedentes personales incluyen un síndrome de Meniére entre 1984 y 1988, muy mala higie­ne bucal (boca séptica, que esporádicamente enjuaga con

Fig. 1. Aspecto clínico de la lesión, de consistencia dura y elástica.

Clinical appearance ofthe lesión, ofhard and elastic consistency.

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Fig. 2. Aspecto radiológico de la lesión, con dientes como "suspendidos en el espacio".

X-ray image ofthe lesión, with teeth "suspended in space".

agua y sal) y una importante sequedad bucal. Entre los hábi­tos tóxicos cabe resaltar la ingesta de 2 vasos de vino con agua al día, así como 3 ó 4 cafés diarios. No existe hábito tabáquico. Los tratamientos recibidos por la paciente son estrogenos conjugados y progestagenos (desde el inicio de la menopausia, hace unos años), y una asociación de espirami-cina y metronidazol, en los últimos 10 días.

Para descartar si la tumoracion era de origen infeccioso, resistente a los antibióticos que tomaba, se inicia tratamiento con ácido clavulánico y amoxicilina, además de estreptoqui-nasa-estreptodornasa y ketoprofeno, durante 10 días más. Simultáneamente se remite al cirujano, para extirpación bióp-sica de la lesión y posterior estudio histopatológico.

Según el informe postoperatorio del cirujano, se interviene bajo anestesia local, extirpándose toda la lesión. \

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO I

Descripción macroscópica. Se remite fijada en formol una masa redondeada de 4x3x3 cm, que engloba tres dientes. La superficie mucosa está erosionada y al corte presenta una zona central de aspecto tumoral, mal definida, de color blan­quecino, estriada, y de consistencia densa-fibrosa. Los dien­tes están rodeados, pero no destruidos, por la tumoracion (Fig. 3).

Examen histológico. La tumoracion está constituida por | una proliferación de células epiteliales atípicas, que, a partir de zonas displásicas del epitelio de cubierta de la mucosa bucal, se expanden hacia submucosa en forma de nidos y cor­dones irregulares, con focos de necrosis y con abundantes áreas que presentan queratinización en forma de globos cór­neos intratumorales. Las células son polimorfas, de citoplas­ma acidófilo amplio y núcleo irregular, con nucléolos promi­nentes y abundantes mitosis atípicas, mostrando numerosos fenómenos de disqueratosis individual. En la parte más pro-

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funda se observa permeación de vasos linfáticos y venosos e invasión de espacios perineurales. La tumoracion alcanza ligamento periodontal y superficie dentaria, sin destruir la estructura del diente. Los márgenes quirúrgicos de la muestra están invadidos (Fig. 4).

Diagnóstico. Carcinoma epidermoide bien diferenciado de mucosa bucal (encía premaxilar). Invasión vascular y peri-neural. Extirpación incompleta.

DISCUSIÓN

A l explorar a la paciente por primera vez, el diagnóstico diferencial de la lesión, desde un punto de vista clínico, se planteaba básicamente entre dos entidades nosológicas: el granuloma piógeno y el carcinoma espinocelular. Sin embar­go, aunque con menor frecuencia, existe también la posibili­dad de que las metástasis de tumores distantes asienten en territorio gingival. Estas tres serán, por tanto, las entidades nosológicas a comentar en este apartado, que se completa con una visión radiológica del diagnóstico diferencial.

Granuloma piógeno

El granuloma piógeno, telangiectásico, tumor gravídico o botriomicoma es una lesión frecuente en la cavidad oral. Se localiza en cualquier zona de la mucosa, sobre todo en la encía, en la zona comprendida entre los caninos. Afecta con mayor frecuencia el maxilar superior, donde suele tener un rápido crecimiento hasta alcanzar su tamaño definitivo y esta­bilizarse durante mucho tiempo. Aparece a cualquier edad y tiene una cierta predilección por el sexo femenino. Su apari­ción se ha relacionado con algunos tratamientos farmacoló­gicos, como los tratamientos prolongados con corticoides, anticonceptivos orales y terapia antidiabética. Es un cuadro reactivo que surge como respuesta de los tejidos orales a una infección inespecífíca, favorecida muchas veces por diversos

Fig. 3.

Pieza operatoria.

View ofthe surgical specimen.

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GINGIVAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Fig. 4.

Imagen histopatológica de la lesión (25x), en la que se observan varios criterios de malignidad, que se detallan en el texto.

Histopathological image ofthe lesión (x25), showing various criterio of malignancy (detailed in text).

factores irritativos locales como cálculo, obturaciones des­bordantes o malposiciones dentarias. La lesión aparece como una masa elevada, sésil o pediculada, con un tamaño que va desde unos milímetros hasta varios centímetros. Su superficie suele ser lisa, aunque en ocasiones tiene un aspecto lobulado o verrugoso. Es una lesión asintomática que se ulcera con facilidad y tiene gran tendencia a sangrar. Su color es rojo bri­llante o violáceo. Su consistencia es blanda y puede sangrar al menor contacto. A pesar de su nombre, esta lesión no se

I desencadena a partir de pus, ni lo produce (2,3). Desde el punto de vista histológico, está compuesto por

una masa circunscrita de tejido de granulación, cubierto de epitelio escamoso estratificado. Este tejido de granulación está vascularizado, con gran proliferación endotelial y neo-formación de vasos. La superficie del epitelio suele estar ínte-

: gra, aunque pueden hallarse focos de necrosis formados por 1 un tejido necrótico, con restos de fibrina, y un denso infíltra-I do inflamatorio compuesto por leucocitos polimorfonuclea-

T res, linfocitos, plasmocitos, histiocitos, etc. (2,4). En el caso que nos ocupa, algunos de los aspectos citados

en la descripción de esta entidad coinciden plenamente (loca­lización, rapidez de su desarrollo, sexo del paciente, trata­mientos recibidos, mala higiene bucal e incluso aspecto y características clínicas). En contra de este diagnóstico, el tamaño de la lesión (muy superior al que suelen alcanzar los granulomas piógenos), la radiología (que demuestra afecta­ción importante del hueso subyacente) y el estudio histopato­lógico, que dio el resultado definitivo.

Carcinoma escamoso

i El carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide o epite-\a espinocelular representa más del 90 % de los casos de

cáncer oral. La frecuencia de afectación es 2 a 3 veces mayor

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en el sexo masculino que en el femenino, si bien se ha des­crito un predominio femenino del carcinoma escamoso gingi­val (5,6). Se desconoce la causa del carcinoma de células escamosas, pero muy probablemente depende de la coinci­dencia de uno o más factores, que actúan como agentes cau­sales. Entre los diversos cofactores a considerar, se encuen­tran como más probables las radiaciones ultravioleta (sólo en el cáncer de labio), el tabaco, el alcohol, la anemia ferropéni-ca crónica, los virus del papiloma humano, la inmunosupre-sión y la disregulación de los oncogenes y de los genes supre-

; sores de tumores. De todos ellos, el tabaco no parece estar tan i íntimamente asociado al cáncer gingival, como lo está al cán­

cer del suelo de la boca o de la lengua (5,6). El carcinoma epidermoide gingival puede aparecer tanto

en la encía maxilar como mandibular. Puede presentarse como una superficie ulcerada o como una masa exofítica, remedando lesiones inflamatorias que afectan la encía y el periodonto, como granuloma piógeno, gingivitis, periodonti-tis e infección dentaria. Esto puede provocar un retraso en el diagnóstico, dado el solapamiento de los signos y de los sín­tomas con los de las lesiones más comunes. Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los carcinomas de células

i escamosas son tumores moderadamente o bien diferenciados. Se reconocen fácilmente islotes de células escamosas que invaden el tejido conectivo subyacente. Pueden observarse mitosis, hipercromatismo y pleomorfismo nuclear, queratini­zación celular individual y formación de perlas córneas. En el carcinoma escamoso gingival se prefiere el tratamiento qui­rúrgico a la radioterapia, con objeto de evitar posibles secue­las asociadas con la radiación ionizante del hueso, tales como osteorradionecrosis o sarcomas inducidos por las radiaciones. A no ser que el tumor primario sea pequeño y superficial, se recomienda la disección cervical de los ganglios linfáticos supraomohioideos ipsilaterales, aun cuando clínicamente no

I parezcan afectados. La radioterapia posquirúrgica se reserva a aquellos pacientes que presenten metástasis cervicales ocul­tas, cuando existan márgenes quirúrgicos positivos, o en esta­dios avanzados de la enfermedad. La supervivencia a los 5 años, para el carcinoma gingival de células escamosas, alcan­za el 54 % de los casos (6,7).

I El caso que nos ocupa resultó ser un ejemplo de este tipo de patología, como demostró el estudio histopatológico.

Metástasis gingivales

Es muy infrecuente que tumores distantes del área dento-maxilofacial produzcan metástasis en la misma. Cuando ocu­rre, generalmente se encuentran en los huesos maxilares. Un 35 % de las metástasis que asientan en este territorio lo hacen en tejidos blandos, vía hemática o linfática. La encía y la len­gua son los asientos más comunes de las lesiones metastási-cas. Desde un punto de vista clínico, la metástasis en tejido blando tiene el aspecto de un nodulo o una masa que puede confundirse con una lesión reactiva, como un granuloma pió-geno o una pericoronitis. En la encía, el proceso puede exten­derse hacia el hueso alveolar y causar movilidad en los dien-

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tes adyacentes. Los tumores primarios que con mayor fre­cuencia producen metástasis en este territorio asientan en pul­món, riñon y piel (melanoma). Si bien la metástasis al medio oral es, por lo general, una complicación tardía, hasta en un 35 % de los casos la lesión oral puede ser el primer signo de una enfermedad maligna y precede al diagnóstico del tumor primario. La confirmación diagnóstica la dará el aspecto histopatológico de la lesión metastásica, que debe parecerse al del tumor primario. El pronóstico de los pacientes con lesiones metastásicas orales es grave; la mayoría de ellos fallecen de su enfermedad en el transcurso de 1 año (6).

En el caso que nos ocupa, no existían antecedentes de patología sistémica que hicieran pensar en la posibilidad de que se tratara de una metástasis gingival de alguna lesión can­cerosa a distancia, aunque, como es lógico, era una patología a descartar. El estudio histopatológico de la lesión confirmó que no se trataba de una metástasis.

Aspectos radiológicos

La radiología confirma la orientación inicial del caso pre­sentado. En la radiografía oclusal se observa radiotransparen-cia de contorno irregular, mal definido. Existen varias entida­des capaces de mostrar este signo cardinal (8), aunque muy pocas se ajustan al contexto de nuestra paciente. La imagen es propia de procesos de progresión rápida, infiltrante y destruc­tora de hueso.

De las entidades benignas, la osteomielitis es capaz de reabsorber hueso con límite impreciso, produciendo imáge­nes indistinguibles del carcinoma. Hacía un mes y medio

que la paciente presentaba síntomas, tiempo suficiente para que una patología infecciosa desmineralice la cantidad de hueso que se aprecia radiográficamente. La osteorradione­crosis también ofrece imágenes similares, aunque la zona de interés suele ser más extensa, particularmente en la mandí­bula, de acuerdo con el campo irradiado. La histiocitosis de células de Langerhans suele debutar antes, durante las 2 pri­meras décadas. La paciente tiene 59 años, edad más acorde con la enfermedad de Paget, sobre todo si es monostótico y está en su primer estadio, osteolítico. Aun así, la lesión pre­sentada está circunscrita a una limitada área del maxilar y la paciente carece de antecedentes clínicos propios de esta enfermedad.

Entre las entidades tumorales malignas, cabe recordar que los sarcomas, además de reabsorber hueso, tienen capacidad osteoblástica, así que producen imágenes osteolíticas con componente escleroso. La analítica podría descartar entidades como el mieloma múltiple o el linfoma, las cuales no suelen ser causa de lesión única. La metástasis única en maxilares es infrecuente ( 1 % de todas las lesiones malignas de la región) (9), resultando el carcinoma de encía invasor del hueso sub­yacente el proceso más común para nuestro caso.

Evidentemente, la principal conclusión que se deriva de todo lo expuesto es la importancia que tiene un diagnóstico correcto, cuanto más precoz mejor, de toda lesión en general y de cual­quier lesión nodular o tumoral gingival, en particular. Además del aspecto clínico y de las técnicas de diagnóstico por la ima­gen, es inexcusable e imperativa la práctica de una biopsia, que permita conocer cuanto antes el diagnóstico definitivo e instau­rar con rapidez el tratamiento más adecuado al caso.

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GINGIVAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Gingival sqmmuscell mrcinom: a clinical case and MfferenM diagnosis

SUMMARY

A 59-year-old woman presented with a tumor of the gums located in the second quadrantfor the past 6 weeks. The his­topathological findings are presented and the most likely dif-ferential diagnoses are commented (pyogenic granuloma, squamous cell carcinoma and gingival metastases), along with the importance ofthe radiological features. The definiti-ve diagnosis requires concordance among the clinical, radio­logical and histopathological characteristics ofthe lesión.

Key words: squamous cell carcinoma, pyogenic granulo­ma, gingival metástasis, radiological diagnosis.

infectious or inflammatory process compatible with pyogenic granuloma, or expansive malignant pathology.

The family history included the death of the mother from colon cáncer and of a paternal únele from leukemia. The per­sonal history included Meniére syndrome between 1984 and 1988, very poor oral hygiene (septic mouth, with sporadie rinsing with water and salt) and important oral dryness. The toxie habits comprised two glasses ofwine with water a day, and 3-4 daily eoffees, but no tobáceo smoking. As regards treatment, the patient had received eonjugated estrogens and progestogens from the start of menopause until a few years befare, and combination therapy with spiramycin and metro-nidazole in the past 10 days.

In order to discard an infectious process resistant to the antibiotie treatment used by the patient, amoxicillin and cla-vulanic aeid treatment was started, along with streptokinase-streptodornase and ketoprofen for a further 10 days. Simultaneously, the patient was referred to the surgeon for biopsy-excision of the lesión and its subsequent histological study.

Aceording to the surgeon report, the lesión was entirely removed under local anesthesia.

INTRODUCTION

Squamous cell, epidermoid or spinous cell carcinoma is the most frequent malignancy ofthe oral cavity, with a grea-ter presence among males than in females. The incidence increases with age, and the assoeiated mortality is approxi-mately 3.8 per 100,000 inhabitants yearly - though the figure varíes aceording to the geographical setting involved. The most frequent locations are the lower lip, tongue, floor ofthe mouth and jugal mucosa. The retromolar trigone and oro-pharynx are the eritical locations, sinee carcinomas in these places tend to spread to adjacent regions. Involvement ofthe gums and alveolar mucosa (generally the premolar and molar regions, with a predominanee ofthe lower jaw over the upper maxilla) is infrequent. At palatal level tumors affecting the salivary glands are more common than epidermoid carci­nomas (1).

The present study describes an unusual location, in which the lesión initially manifested in the gums ofthe upper jaw in the región extending from the left incisors to the premolars.

CLINICAL CASE

A 59-year-old woman presented with a gingival tumor in the upper left half ofthe dental arehfor the previous 6 weeks {Fig. 1). Palpation revealed an elastic but hard lesión adhe-red to deep layers and slightly painful in its upper portion, which displaced the lip due to its large size (see dimensions below). Occlusal radiography revealed a large radiotranspa-rency spreading from the central incisor (2.1) to beyond the first premolar (2.4). The teeth included in the lesión appeared to be "suspended in space" (Fig. 2). Palpation revealed no adenopathies. The rapid course of the lesión suggested an

HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS

Macroscopic description. A rounded mass measuring 4 x 3 X 3 cm and containing three teeth was received in formalin solution. The mucosal surface was eroded, and upon sectio-ning the central zone offered a tumor-like appearance in the form ofa poorly dejrned, whitish and striated mass ofdense-fibrous consistency. The teeth were enveloped but not destro-yed by the lesión (Fig. 3).

Microscopio description. The neoplasm consisted ofprolife-rating, atypical epithelial cells extending from dysplastic áreas of the epithelium lining the oral cavity into the submucosal zone in the form of irregular nests and cords. Necrotic foci were observed, with abundant áreas of keratinization in the form of intratumor homy accumulations. The cells were poly-morphic, with an abundant aeidophilic cytoplasm and irregu­lar nucleus, accompanied by prominent nucleoli and abundant atypical mitoses - with frequent individual dyskeratotie pheno-mena. The deepest portion of the lesión showed permeable lymphatics and veins, with infiltration ofthe perineural spaces. The tumor reached the periodontal ligament and dental surfa­ce, though without destroying the tooth structure. The surgical margins ofthe resection piece were infiltrated (Fig. 4).

Diagnosis. Well differentiated epidermoid carcinoma of the oral cavity, located in the premaxillary gingival región, with vascular and perineural infiltration. Incomplete surgical removal.

DISCUSSION

At first exploration of the patient, the clinical differential diagnosis basically focused on pyogenic granuloma and spi­nous cell carcinoma. A less likely possibility was the gingival

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metástasis ofdistant tumors. These are the three entities con-sidered here, with the provisión ofa radiological comment to the differential diagnosis.

Pyogenic granuloma

Pyogenic granuloma (granuloma telangiectaticum, preg-nancy tumor or botryomycoma) is a frequent oral lesión. It can be found in any región of the mucosa, but especially in the gums in the zone between the canines. The upper maxilla is more often involved than the mandible, and the lesión is characterized by rapid growth to its definitive size, followed by prolonged stabilization. It can appear at any age, and shows a certainfemale predilection. The development of pyo­genic granuloma has been assoeiated to certain pharmaeolo-gieal treatments, including the prolonged administration of corticoids, oral contraceptives and antidiabetic drugs. It constitutes a reactive condition in which the oral tissues res-pond to nonspecific infection - often facilitated by local irri-tative factors such as the presence oftartar, over-obturation or dental malpositioning. The lesión typically appears as an elevated, sessile or pedunculated mass ranging from some millimeters to various centimeters in size. The surface is usually smooth, though in some cases it can appear lobulated or verrucose. The lesión is asymptomatic and easily ulcera-tes, with a marked bleeding tendency. The color is brilliant red to violet, the consistency is soft, and bleeding can result from minor contact. Despite its ñame, pyogenic granuloma neither resultsfrom, ñor produces pus (2,3).

From the histological perspective, the lesión consists of a circumscribed mass of granulation tissue covered by strati-fied squamous epithelium. The granulation tissue is vascula-rized, with an important endothelial proliferation and neo-vascularization. The epithelial surface is typically intact, though necrotic foci may be found with fibrin debris, and a dense inflammatory infíltrate in the form of polymorphonu-clear cells, lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, etc. (2,4).

While some ofthe above features were clearly present in our patient (location, rapid growth, patient sex, treatments recei­ved, poor oral hygiene, and even clinical particulars and appearance ofthe lesión), the size ofthe growth wasfar larger than usual for pyogenic granulomas, and both the radiological findings (with important involvement of underlying bone) and histological characteristics (which proved definitive) were not compatible with the diagnosis of pyogenic granuloma.

Squamous cell carcinoma

Squamous cell carcinoma, epidermoid carcinoma or spi­nous cell epithelioma accountsfor over 90% ofall oral can-cers. The disease is 2-3 times more frequent in males than in females, though afemale predominanee has been reportedfor gingival squamous cell carcinoma (5,6). The mechanism underlying squamous cell carcinoma is not clear, though the coincidence of one or more factors is considered probable. The most likely cofaetors include ultraviolet radiation

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(though only in the case of lip cáncer), tobáceo smoking, alcohol, chronic ferropenie anemia, human papilloma virus, immunosuppression and regulatory alterations of tumor sup-pressor genes and oncogenes. Of these variables, smoking does not seem to be as intimately assoeiated to gingival cán­cer as it is to cáncer ofthe floor ofthe mouth or tongue (5,6).

Gingival epidermoid carcinoma can affeet both the upper and lower maxillary gingival mucosa. The lesión appears as an ulcerated surface or exophytie mass, simulating inflammatory lesions ofthe gums and periodontium, such as pyogenic granu­loma, gingivitis, periodontitis and tooth infection. The overlap-ping ofsigns and symptoms with these more common disorders can in tum delay the diagnosis. From the histopathological perspective, most squamous cell careinomas are moderately or well differentiated, with easily identifiable squamous cell islets that invade the underlying connective tissue. Mitoses, hypereh-romatism and nuclear pleomorphism can be observed, together with individual eellular keratinization and the formation of keratin pearls. In cases of gingival squamous cell carcinoma the preferred treatment approach is surgery rather than radiot-herapy, in order to avoid the possible sequelae of ionizing radiation in bone (e.g., osteoradionecrosis or radiation-indueed sarcomas). Unless the primary tumor is small and superficial, neck dissection ofthe ipsilateral supraomohyoid lymph nodes is advised, even if they do not appear to be clinically ajfeeted. Postsurgieal radiotherapy is reserved for those patients with occult neck metastases, cases presenting infiltrated surgical resection margins, or patients with advaneed stage disease. Survival after 5 years reaches 54% among patients with gingi­val squamous eell carcinoma (6,7).

The histological study of the tumor described in the pre­sent study coincided with the above characteristics.

Gingival metastases

Distant tumors are very unlikely to produce metástasis in the dentomaxillofacial región, though when such metastases do oceur, they generally affeet the maxillas. Thirty-five per-cent of the metastases found in this territory are located in soft tissues, and result from blood or lymphatie dissemina-tion. The gums and tongue are the most common locations of such metastatic lesions. From the clinical perspective, soft tis­sue metastases appear as a nodule or mass that can be mis-taken for a reactive lesión such as pyogenic granuloma or pericoronitis. At gingival level, the process can spread to the underlying alveolar bone and cause mobility of the adjacent teeth. The primary tumors that most often produce metástasis in this región are located in the lungs, kidneys and skin (melanoma). Although metastatic spread to the oral cavity is generally a late complication of malignant disease, in up to 35% of cases an oral lesión may be the first sign of malig­nancy, preceding the diagnosis of the primary tumor. The prognosis ofpatients with metastatic oral lesions is poor, and most subjects die ofthe disease within one year (6).

Our patient presented no history ofsystemic disease sugges-tive of gingival metástasis of some distant tumor, though the

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GINGIVAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA

possibility clearly had to be taken into consideration. The histo-bgical study confirmed the non-metastatic nature ofthe lesión.

Radiological aspects

The X-ray findings confirmed the initial diagnostic orien-tation. Occlusal radiography revealed a poorly defined radio-transparency with irregular margins. A number ofconditions can manifest in this way (8), though very few fit the context of our particular patient. The observed image is indicative ofa rapidly progressing, infiltrating and bone-destroying process.

Among the potential benign disorders, osteomyelitis is oble to reabsorb bone with imprecise margins, yielding ima­ges that are indistinguishable from carcinoma. Our patient had suffered the symptoms for 6 weeks, this being long enough to allow an infectious process to demineralize the amount ofbone seen on the X-rays. Osteoradionecrosis also produces similar images, though the affected área tends to be more extensive, particularly in the mandible, in coincidence with the irradiated field. Langerhans cell histiocytosis typi­cally manifests at earlier ages (in the first two decades of Ufe). Our patient was 59 years oíd, an age more in agreement with the possibility: of Paget's disease - particularly when the lesión is monostotic and in the first (osteolytic) stages. Nevertheless, the tumor in our case was circumscribed to a limited área ofthe upper jaw, and the patient had no history suggestive ofthis disease.

As regards the possible malignant processes, it should be noted that sarcomas not only reabsorb bone but also have osteoblastic capacity, thus generating osteolytic images with a sclerous component. Laboratory testing can in tum discard múltiple myeloma or lymphomas, which moreover usually do not cause single lesions. Single metastases at maxillary level are infrequent (1% ofall malignant lesions in the región) (9) - gingival carcinoma with invasión of the underlying bone being the most likely candidate in our case.

The main conclusión that can be drawn from the above considerations is the importance ofa correct and early diag­nosis of any lesión in general, and of a gingival nodule or tumor in particular In addition to the clinical particulars and the imaging diagnostic findings, a biopsy is absolutely essen-tial to secure an early and definitive diagnosis, with the prompt application ofthe treatment option best suited to each individual case.

CORRESPONDENCIAICORRESPONDENCE

Dr. Eduardo Chímenos Küstner Vía Augusta 124, 1=3̂ 08006-BarceIona Tfno.-fax: 93-414 62 65 E-mail; 13598eck@comb.es

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