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ANTICONCEPCIN Tutor: Dr. Sukni. Internas 6to ao: K. Collinao, C. Quezada, C. Ubilla, C.Varas, M.Villalbos, A.Zepeda 25 de septiembre de 2014

Internado Ginecologa y Obstetricia 2014Universidad Catlica del Norte. Coquimbo.Facultad de MedicinaTEMAS A TRATAR1. MARCO CONCEPTUAL2. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS3. IMPLANTES Y PARCHES4. ACO COMBINADOS Y PROGESTINAS5. MAC EN POBLACIN ESPECFICA6. ESTERILIZACIN QUIRRGICAINTRODUCCIN Anticoncepcin: prevencin de la concepcin o fecundacin.Anticonceptivo: toda conducta, mtodo, sustancia o elemento, natural o artificial, que tiene la finalidad de evitar la gnesis de un embarazo fecundacin en mujeres frtiles sexualmente activas, ya sean ellas o sus parejas quienes los usen.Planificacin Familiar: rgimen de fertilidad para evitar o desear tener un hijo.Mejor abastecimiento de alimentos Control de enfermedadesBajas en las tasas de mortalidadMayor cantidad de personas llegan a edad reproductivaDisminuyen las tasas de aborto provocado y muerte maternaAlternativa para espaciar nacimientos.

DefinicionesUn poco de historiaLos documentos antiguos encontrados en distintas partes del mundo atestiguan cmo las civilizaciones ms antiguas tenan la voluntad de prevenir los embarazos no deseados

1850 A.C

Calzn de castidadS XV capuchn cervical (1838)4Hitos biolgicos de la fertilidadEl vulo tiene la capacidad fecundante entre 12 y 24hrsEl espermatozoide puede fecundar hasta 6 das in vivoLa ovulacin ocurre entre el da 10 21 del cicloLa probabilidad de embarazo es de un 25% en un mes de relaciones sin uso de mtodo anticonceptivoLos das frtiles dentro del ciclo entonces son 6: los 5 das previos y el das despus de la ovulacin.La b HCG se vuelve positiva 1 das despus de la fecundacin

Debe en lo posible cumplir con algunos requisitos:

N de embarazos en 100 mujeres que usan el mtodo por 1 ao (ndice de Pearl). Cifras adecuadas entre 0.1 - 0.25Cu uso no debe provocar efectos secundarios o stos deben ser mnimosUtilizado por todo tipo de usuarias, independiente de su nivel intelectual o educacionalSu adquisicin debe ser accesible, bajo este punto de vista, para todas las usuariasdebe estar fcilmente accesible a todo tipo de usuariaLas usuarias deben estar informadas sobre ventajas y efectos secundarios, para que seleccionen el que mas se ajuste a sus necesidades

Muy efectivos Si es de 0-1Efectivos Si est entre 2 y 9Menos efectivos Si est entre 10 y 30

6ClasificacinMoco cervical o BillingTemperatura corporal basalOgino- KnaussMecnicosde barrera de oclusinQumicosOralesInyectablesImplantes scVaginalesTransdrmicos Intrauterinos MedicadosNo medicadosMtodos ReversiblesAbstinencia peridicaAmenorrea de lactanciaMtodos vaginalesMtodos hormonalesDispositivos intrauterinosMtofos IrreversiblesFemeninosMasculinos

7Dispositivos Intrauterinos (DIU)Interna: Camila Ubilla GodoyTutor: Dr. SukniDispositivos IntrauterinosReversibles, efectivos y segurosElemento pequeo y flexible de plstico con sulfato de bario, con cobre o con levonorgestrel.Consta de un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil extraccin.Impide el embarazo al insertarse dentro de la cavidad uterinaPueden ser usados como anticoncepcin de emergenciaLos ms usados en Chile: Lippes, T de cobre (Tcu-380 A ) y el DIU con levonorgestrel (Mirena)Definicin:

Historia- Nace de la instalacin de piedras en el tero de hembras de camelloEn Alemania se describe a fines del sigo 19 el uso de un capuchn conectado a la cavidad uterina.Manual de Ginecologa y Obstetricia PUC 2014Normas Nacionales de Fertilidad 2009Plastico con sulfato de bario detectable con rayos xIndice de Pearl: Tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso.T de cobre: 0.8 : si 100 mujeres usan la T de cobre por un ao, aproximadamente una de ellas se va a embarazar a pesar del metodo.Los dispositivos inertes no deben ser usados porque su eficacia anticonceptiva es mas bajaHistoriaNace de la colocacin de piedras en el utero de hembras de camello para evitar su embarazo en el desierto. Esto motiv la ideacin de un motivo para mujeres que desearan planificacin familiar.En el siglo 18 se usaron los capuchones y a fines del 19 se describe en Alemania se describe un capuchon conectado a la cavidad uterina

9DIU: ClasificacinManual de Ginecologa y Obstetricia PUC 2014MedicadosDIU con metales (cobre o cobre + plata), DIU- Cu: Compuesto por polietileno + cobre El ms usado es la T de cobre 380 A (T-Cu 380 A )Otros: T-Cu 220C, Nova T y Multiload 375Ms efectivos que los DIUs inertesT de cobre (T-Cu 380 A ) Barra longitudinal de 36 mm y rama horizontal de 32 mm Filamento de cobre en la rama vertical y cobre en forma de manguitos en la rama transversal. Superficie total de 380 mm2. Duracin de 10 aos Es el ms estudiado y efectivo, ndice de Pearl de 0.8 La proporcin de embarazos ectpicos es ms alta entre los embarazos por falla de DIU que entre los embarazos de quienes no usan anticonceptivos. No altera la fertilidad de la mujer luego de su extraccin.

Nova T

Multiload 3757-CuT-Cu 200Manual de Ginecologa y Obstetricia PUC 2014Normas Nacionales de Fertilidad 2009T de cobre: se dispone de los datos epidemiolgicos mas amplios respecto a su eficacia anticonceptiva y seguridad.Multiload en tamaos mini, short y estandar.Los modelos mas antiguos de DIU con cobre, como la T-Cu 200 y el 7-Cu no deben usarse.

11T de cobre: Mecanismo de accin

Normas Nacionales de Fertilidad 2009Efectos BenficosFrecuencia significativamente menor de molestias generales en comparacin con los mtodos hormonales.Alternativa para mujeres con factores de riesgo para el uso de anticonceptivos hormonales.Efectos AdversosNormas Nacionales de Fertilidad 2009Poco frecuente, puede observarse en el uso prolongado.Se asocia a hipermenorrea que no responde a frmacos (AINES)Normas Nacionales de Fertilidad 2009Criterios de Elegibilidad de la OMSCategoraCondicinCon criterio clnico1No hay restriccin para el usoUsar el mtodo en cualquier circunstancia2Las ventajas generalmente superan los riesgos tericos o probadosEn general, use el mtodo3Riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajasSu uso generalmente no se recomienda a menos que otros mtodos ms adecuados no estn disponibles o no sean aceptados4Riesgo de salud inadmisible si se utilizaNo se debe usar Normas Nacionales de Fertilidad 2009Criterios de Elegibilidad OMS 2009Estudios recientes y bien realizados sugieren que no hay riesgos de infertilidad en nuliparas.Insercin de DIU inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta se asocia con tasas mas bajas de expulsion del DIU que con insercin diferida. Sobre todo la insercin post cesrea ms que post inserciones vaginales.Aborto: Pueden ser insertados inmediatamente despues de un aborto de primer trimestre. La expulsion del DIU fue mayor despues de un aborto de segundo trimestre que de uno en el primer trimestre.15Educacin: Datos clavesNormas Nacionales de Fertilidad 2009Normas Nacionales de Fertilidad 2009Insercin del DIUCualquier da del ciclo menstrual (si usa otro MAC eficaz y no est embarazada).DIU-Cu: A partir de las 4 semanas post parto, primeros 6 meses post parto (amenorrea de lactancia)Hasta 48 horas post parto o inmediatamente despus de un aborto (no sptico)Durante la menstruacin:Menor probabilidad insertarlo en embarazoMs fcilMenos dolorosaSangrado post insercin causar menos ansiedadNo realizar la insercin: Cavidad uterina < 6.5 cmNo se puede introducir el histermetroHisterometra > 9 cmSospechar perforacin:Histerometra > 9 cmAusencia de guas del DIUEmbarazoInsercin difcil- Interrumpir inmediatamente Retirar DIUReposo absolutoControlar SVObservacin por 2-6 horasAlteracin SVHemorragiaDolor intensoSignos peritonealesUrgencias + hidratacin parenteralNormas Nacionales de Fertilidad 2009Examen: determinar tamao, forma, posicion y movilidad del utero, identificar masa anexial y descartar infeccion pelvica o embarazo.Histerometria: confirmar direccion y posicion del canal cervical y medir el utero.Pinzar cuello con pozzi para fijar la posicion del uterno. Encesario en retroversion o anteversion uterina exagerada.Si histerometria > 9 cm, puede haber perforacionDejar a la mujer unos minutos en la camilla No se recomienda profilaxis ATB salvo en lugares donde la incidencia de ETS es alta y no puede hacerse el diagnostico en forma adecuada.Riesgo de perforacion: 50 ug de levonorgestrel.Mirena solamente libera 20 ug al da Normas Nacionales de Fertilidad 2009Normas Nacionales de Fertilidad 2009Efectos adversos durante los primeros meses despues de la insercion 26Criterios de elegibilidadNormas Nacionales de Fertilidad 2009De acuerdo a los criterios de elegibilidad de laOMS, ademas de las condiciones descritas para los DIUcon cobre, se deben considerar las correspondientesa las pildoras de progestageno solo, dada la dosis delevonorgestrel que libera este DIU.TVP y EPA: evidencia contradictoria sin embargo menos riesgo que con ACO27Insercin

Similar al DIU de cobre. Se deben seguir las indicaciones de los fabricantes. Retiro y recuperacin de la fertilidadLa amenorrea es una de las principales causas para descontinuar su usoLa recuperacin de la fertilidad es rpida, semejante a la observada con el DIU de cobre y a los ACO.

Normas Nacionales de Fertilidad 200928DIU con cobre como anticoncepcin de emergenciaPuede ser usado dentro de los das despus del coito sin proteccin.Cuando se puede estimar el tiempo de la ovulacin, puede ser insertado ms all de los 5 das despus del coito, siempre que la insercin no se realice despus de ms de 5 das desde la ovulacin.

Normas Nacionales de Fertilidad 2009Criterios de Elegibilidad OMS 2009Implante y parche transdrmicoInt. Karla Collinao RojasDr. Mohamed SukniInternado Ginecologa y Obstetricia

Implantes subdrmicosImplantes de progestgenos, subcutneos, que liberan esteroides a ritmo constante, administran en dosis pequeas diarias para lograr efecto anticonceptivo deseado.Liberan LEVONORGESTRELLiberan ETONOGESTREL

0,12 por 100 al 1er aoTasa acum: 1,5/100 a los 5 aos1 por 100 a 5 aosHistoria1967 Segal y Croxatto: uso de Silastic en conjunto con hormonas esteroideas para anticonceptivo de accin prolongada.1968: Acetato de clormadinona.1970-1978: Acetato de megestrol. Efectos adversos y poco efectivo.Noretindrona, norgestrinona y levonorgestrel.1975: Estudio comparativoLevonorgestrel IP 0,6 V/S norgestrinona IP 3,5T Cu 200 IP 1,6En 1967, Segal y Croxatto1 propusieron el uso de las cpsulas subdrmicas del polmero llamado polidimetilsiloxano (conocido comercialmente como Silastic) que permite que ciertos medicamentos difundan a travs de l a un ritmo muy uniforme. Se sugiri que tal clase de material pudiera utilizarse en conjuncin con las hormonas esteroideas (lipoflicas) para producir un anticonceptivo de accin prolongada. Los primeros ensayos clnicos queutilizaron implantes subdrmicos se iniciaron en 1968, con cpsulas de silicona que contenan el progestgeno, acetato de clormadinona.3 Sin embargo, los ensayos clnicos en los Estados Unidos que utilizaron este progestgeno se terminaron cuando se asoci el acetato de clormadinona con el cncer de mama en animales de experimentacin.4 Entre 1970 y 1978, se realizaron ensayos clnicos con implantes que contenan acetato de megestrol. En estudiosrealizados en perras se comprob el desarrollo de ndulos mamarios5 y en ensayos clnicos se constat la aparicin de masas anexiales en algunas mujeres y su poca efectividad como anticonceptivo por la alta tasa de embarazo ectpico. Estos hallazgos se atribuyeron a una pobre liberacin del progestgeno incapaz de inhibir la ovulacin. 6 Los problemas asociados con el acetato de megestrol sealaron la necesidad de utilizar un progestgeno ms potente.Posteriormente, se utiliz la noretindrona, la norgestrinona y el levonorgestrel en implantes subdrmicos. Se implantaron6 cpsulas con noretindrona, pero de nuevofracas para lograr la potencia anticonceptivarequerida.7 Sin embargo, losresultados con ensayos clnicos utilizandolevonorgestrel y norgestrinona mostraronbaja tasa de embarazo y altas tasas decontinuidad.8-10 Con el levonorgestreldurante el primer ao del implante, la mayorade los ciclos menstruales fueron anovulatorios.11En 1975, se compararon la eficacia y laincidencia de efectos colaterales en mujerescon implantes que contenan tantolevonorgestrel como norgestrinona, ascomo un grupo control con el dispositivointrauterino TCu200. El estudio involucr a500 mujeres de 5 pases.8 Al final del primer32Norplant

36 mm x 2,4 mm dim.36 mg de cristales de LngLiberan 30 g/da de Lng Efectividad por 5 aos.norplant-2 (inicio 80): 2 cpsulasde Silastic.44 mm 35 mg LngEfectividad 3 aos.Mayor facilidad de retirar.El norplant es un sistema de implantessubdrmicos, constituido por 6 cpsulas depolidimetilsilixano, conocido comoSilastic, cada una de las cuales mide36 mm de largo por 2,4 mm de dimetro ycontiene 36 mg de cristales de levonorgestrel.Las cpsulas liberan alrededor de30 g de levonorgestrel diarios y proveenuna efectividad anticonceptiva poraproximadamente 5 aos.14,15 El nombre denorplant fue acuado por el PopulationCouncil por la combinacin de partes delas palabras "norgestrel" (primer nombre delevonorgestrel) e "implantes".El norplant-2 desarrollado al inicio de la dcada de los 80, consiste de slo 2 cpsulasde Silastic, cada una de las cualesmide 44 mm de longitud y contiene 35 mgde levonorgestrel, su efectividad es deaproximadamente 3 aos. Poseen una mayorrigidez, lo que junto a una mayor longitudque las del norplant las hace ms fcil deretirar.133Norplant - Mayor probabilidad de que embarazo sea ectpicoMecanismo de accinBloqueo de la ovulacin.

Cambios en el moco cervical.

Insuficiencia luteal. Levonorgestrel liberacin del peak ovulatorio de LH (hipotalmo e hipofisis).Ms espeso, sin variaciones cclicas normales.Ciclos ovulatorios, produccin de progesterona por el ovario impide el desarrollo adecuado del endometrio.El modo por el cual, el sistema deimplantes norplant previene el embarazo,se ha explicado por 3 posibles mecanismosde accin, que son similares a los atribuidosa todos los mtodos con slo progestgenos(minipildoras o inyectables):1. Por bloqueo de la ovulacin. Ellevonorgestrel suprime la liberacin delpico ovulatorio de la hormonaluteinizante (LH), por un bloqueo tantoa nivel hipotalmico como hipofisario.Cuando se determinaron los niveles deprogesterona en las usuarias del mtododurante varios aos, se pudo comprobarque alrededor de un tercio de todos losciclos son ovulatorios, por lo que, sinduda, ste no es el nico mecanismo deactuar del mtodo.23,242. Producen cambios fsicos y qumicos enel moco cervical. El moco se hace msespeso y no se producen sus variaciones35EficaciaEstudios en 11 pases, IP 0,2. Si se excluyen todas las inserciones durante la fase luteal, IP 0,01 al primer ao.Chetri et al, IP 0,6 a 5 aos.Sirvin: estudio de 5 aos de seguimiento en EEUU, IP 90 kg aumenta tasa embarazos.

Norelgestromin: derivado de la 19 nortestosterona45FarmacologaNorelgestromin metabolito activo de norgestimato

Menor incidencia de eventos adversos:AcnHirsutismograsitud de la pielNiveles ms altos de HDL vs. PlaceboFarmacocinticaAbsorcin: equivalente en abdomen, glteos, parte externa y superior brazo y p. superior dorso.Metabolismo: se evita metabolismo de primer paso (GI y heptico): Aparicin rpida en el sueroConcentraciones estables a las 48 hs.Mantiene concentraciones estables dentro de rangos de referencia.Elimina los mximos y mnimos diarios de concentracin de la droga en sangre que ocurre con los ACOsAlta actividad progestacional con baja androgenicidad intrnseca.Inhibe la ovulacin al inhibir gonadotrofinasAlteracin moco cervicalAdhesin al parche2% del N acumulativo se desprendi.70.000: 4,7% fue reemplazado por desprendimiento.Ejercicio fsico, temperatura y humedad: 24 hrs: interrumpir ciclo e iniciar uno nuevo con nuevo parche. (mac adicional)Mecanismo accinMayor adherencia al tratamiento. (> ACO)Estudio: 1.406 MUJERES: - PARCHES: 88.7%- AOC : 79.2%RPIDAMENTE REVERSIBLE .AdministracinCiclo 28 dasNuevo parche cada semana x 34 semana: libreSe espera hemorragia por deprivacin hormonalDa de cambio de parcheNo debe existir intervalo de >7 das libre de parche entre ciclos.Primera vez: Esperar hasta el da que comience perodo menstrual.Da del primer parche: da 1Inicio del primer da: Primer parche durante las primeras 24 hrs del perodo.Si se inicia despus del da 1: abstinencia sexual o un anticonceptivo de respaldo no hormonal durante los primeros 7 das.Lugar aplicacin: Piel limpia, seca, sana e intactaNalgas, abdomen, parte exterior y superior del brazo o p. superior del dorso.Efectos adversosSntomas mamariosCefaleaReaccin en sitio de aplicacin20%NuseasVmitos Infeccin respiratoria superiorDismenorreaDolor abdominal9-22%49ConsideracionesT ambienteAlmacenar en bolsas protectorasAplicacin inmediataAl remover: doblar por la mitad.