Metodolog+¡a de la investigaci+¦n en salud

Dr. HORACIO GARCA ROMERO

Investigador de CLIDDA-ISSSTE Subdirector Mdico de Pronsticos para la Asistencia Pblica

Dra. AMPARO FAURE FONTENLA Inmunloga Investigadora de los Institutos Nacionales de Salud

y CLIDDA-ISSSTE

Dr. ALFREDO GONZLEZ GONZLEZ Cirujano gastroenterlogo

Subdirector Mdico de CLIDDA-ISSSTE

Dra. CECILIA GARCA BARRIOS Epidemiloga clnica

Directora de Enseanza e Investigacin del Instituto de Salud del DDF

Ilustraciones: Luis Alfredo Gonzlez Prez Universidad Iberoamericana

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP

MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garanti-zan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son res-ponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicacio-nes para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a fr-macos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laborato-rios para recabar informacin sobre los valores normales.

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN EN SALUD

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor

DERECHOS RESERVADOS 1999, respecto a la primera edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V., una divisin de The McGraw-Hill Companies, Inc.

Cedro nm. 512, Col. Atrampa, Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Registro nm. 736

ISBN 970-10-2314-5

1234567890 0876543219 Impreso en Mxico Prnted in Mxico

Esta obra se termin de imprimir en Agosto de 1999 en Programas Educativos S.A. de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A Col. Asturias Delg. Cuauhtmoc C.P. 06S50 Mxico, D.F. Empresa certificada por el Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. bajo la Norma ISO-9002 1994/NMX-CC-004 1995 con El nm. de registro RSC-048 Se t iraron 3000 ejemplares

Contenido

Proemio ..................................................................................... vii Introduccin .............................................................................. ix

PARTE UNO

Modelos de investigacin en la salud y en la enfermedad

1. Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas sanas......................................... 3

2. Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas con alteraciones de salud ........... 5

3. Determinacin del valor de una variable socioeconmica o psicolgica en un grupo de personas sanas ....................... 7

4. Determinacin del valor de una variable en un grupo de personas con alteraciones de salud ................................. 9

5. Porcentaje, incidencia, prevalencia y tasas ........................... 11 6. Seguimiento de personas con un problema de salud

para observar los cambios de algunas variables ................... 15 7. Pruebas de tamiz ............................................................... 17 8. Anlisis de variables que intervienen en una actividad

o en el programa del equipo de salud ................................ 19 9. Actividades o programas diferentes: Cul es mejor? ........... 21

10. Tratamiento de un padecimiento ....................................... 24 11. Factores de riesgo y causalidad .......................................... 28 12. Cmo medir la eficacia de una prueba diagnstica

y compararla con otra ........................................................ 31

v

V CONTENIDO

13. Evaluacin econmica de una actividad o un programa de salud .................................................................................... 36

14. Clasificacin ............................................................................ 39

PARTE DOS

Anexos

I. Tipos de investigacin ........................................................ 43

II. Medicin y escalas, poblacin y muestra ............................ 50

III . Cmo se elabora una encuesta ........................................... 56

IV. Series, valores medios y valores de dispersin................... 64

V. Tasas comunes empleadas en salud pblica...................... 70

VI. Normalidad ......................................................................... 72

VII. Procedimientos de muestreo .............................................. 76

VIII. Cdula de recoleccin de datos ........................................... 79

IX. Grupos testigo ..................................................................... 81

X. Pruebas de significancia estadstica .................................... 83

XI. Prueba piloto ....................................................................... 95

XII. Tamao de una muestra ..................................................... 97

XIII. Estadstica y factores de riesgo............................................ 104

XIV. Protocolo ............................................................................. 107

XV. tica de la investigacin ..................................................... 110

ndice alfabtico ............................................................................... 113

Proemio

En la mayora de los campos del saber, ha dejado de ser lugar comn la figura del investigador solitario, absorto en su torre de cristal. Hoy da se investiga en grupo. La individual creatividad intelectual pronto se comparte. Casi tan pronto como surgen, los conocimientos se genera-lizan, se esparcen, se divulgan. Se globalizan tambin las estrategias matemticas que atestiguan la veracidad de los nuevos datos.

A la par, nacen tratados elaborados con la sana intencin de ilustrar en materia de metodologa cientfica al aspirante a investigador. No todas estas obras ganan la aceptacin que merecera el esfuerzo invertido en su produccin. Podramos atribuir este fracaso a que la tecnologa didctica que presentan no siempre es la ms adecuada para su cometido.

Claramente, esto ltimo no es el caso de Metodologa de la investiga-cin en salud. Bien se percibe el propsito que han tenido los autores de hacerlo comprensible, tanto para el an no iniciado como para el docto.

Prevalece en la obra un lenguaje llano, aun cuando se tratan ternas un tanto abstrusos por naturaleza propia. Esto, que ya es alta virtud, en el marco de un diseo pedaggico ciertamente original.

En vez de plantear el todo y luego parcialmente ejemplificar, como suele ser usual, el discurso de esta obra se sustenta en catorce modelos comprehensivos muy bien complementados con los detalles metodolgicos plasmados en otros tantos anexos. As, se logra ubicar la teora en la realidad.

En los tiempos que corren, la dilucidacin de la particular ndole de los problemas de salud de cada regin geomdica viene a ser responsa-bilidad del conglomerado salubrista humano que, despus de conocer-los a fondo, ha de darles solucin. De percibir esta realidad ha nacido esta obra. Se puede prever que habr de animar y robustecer al espritu inquisitivo que suele caracterizar a los miembros del gran equipo para la salud. Les ayudar a vencer inseguridad y temores relacionados con su capacidad de investigar para saber. Les ensear a hacerlo y a hacerlo bien.

SILVESTRE FRENK

vii

Introduccin

Este manual est dirigido a las personas del equipo de salud que desean hacer una investigacin aprovechando su trabajo cotidiano. Pretende proporcionar los elementos metodolgicos necesarios para realizar un estudio con base en las labores que se cumplen en una institucin de salud.

Puede ser til para quien desea o necesita elaborar una tesis de licenciatura o de especializacin; para el directivo interesado en cono-cer el costo de la atencin de los pacientes que ingresan a su hospital con diabetes, o para el jefe de servicio que desea saber por qu sus enfermos con lcera pptica perforada muestran tan alta mortalidad.

Para un psiclogo puede ser interesante estudiar las reacciones de los familiares ante los pacientes moribundos, la prdida o la enfermedad crnica de un hijo pequeo, la satisfaccin del personal de salud en su trabajo.

Si usted es una enfermera o una trabajadora social, puede interesarle el impacto de cada una de las fases de su labor en distintos niveles. Por ejemplo, qu efecto tienen sus notas en el expediente en las decisiones de los mdicos? Si es dietista, quiz le interese conocer si la alimentacin que se les proporciona a los pacientes en la unidad es la adecuada en cuanto a horario, presentacin y cantidad.

Si usted tiene inquietudes similares a las sealadas, esperamos que este libro le ayude a conocer los medios para resolverlas. A diferencia de otros textos sobre investigacin o epidemiologa clnica, el nfasis no se pone en la metodologa, sino en el contenido de las investigaciones que pueden emprenderse. Para esto hemos elegido modelos, cada uno de los cuales puede plantear un problema similar al que usted desea resol-ver. En cada modelo se sealan los conocimientos tericos indispensa-bles para hacer el estudio correspondiente, y se dan ejemplos relaciona-dos con problemas de salud. En ocasiones, el libro remite al lector a los anexos. El anexo I, por ejemplo, presenta los tipos de investigacin comnmente usados.

Para resolver problemas estadsticos casi siempre se necesita la ayuda de un experto. Como ejemplos, se plantean en este manual

ix

X INTRODUCCIN

algunos conceptos de estadstica descriptiva y se explica cmo utilizar la prueba de %2 (ji cuadrada) y de "t" de Student, que pueden ser tiles al lector. Asimismo, se incluye un anexo sobre el tamao que deben tener las muestras estadsticas.

Toda investigacin en salud debe realizarse con la autorizacin del Comit de Investigacin y del Comit de tica de la unidad o institucin sanitaria correspondiente. Para ello, es necesaria la elaboracin y revi-sin de un protocolo (vase anexo XIV), as como el estricto apego a las normas ticas (vase anexo XV).

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboracin de Nancy Celis Santiago por su apoyo en la mecanografa de esta obra.

PARTE UNO

Modelos de investigacin en la salud y en la enfermedad

CONTENIDO

1. Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas sanas

2. Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas con alteraciones de salud

3. Determinacin del valor de una variable socioeconmica o psicolgica en un grupo de personas sanas

4. Determinacin del valor de una variable en un grupo de personas con alteraciones de salud

5. Porcentaje, incidencia, prevalencia y tasas 6. Seguimiento de personas con un problema de

salud para observar los cambios de algunas variables

7. Pruebas de tamiz 8. Anlisis de variables que intervienen en una

actividad o en el programa del equipo de salud 9. Actividades o programas diferentes: Cul es

mejor?

10. Tratamiento de un padecimiento 11. Factores de riesgo y causalidad 12. Cmo medir la eficacia de una prueba

diagnstica y compararla con otra 13. Evaluacin econmica de una actividad o un

programa de salud 14. Clasificacin

Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas sanas

Saber cules son los valores normales de los fenmenos biolgicos per-mite al investigador definir en qu casos estn alterados. Por lo tanto, es indispensable investigar esos valores en las poblaciones donde los inves-tigadores desempeen su trabajo cotidiano.

Asimismo, en cualquier procedimiento nuevo es indispensable esta-blecer los valores normales de nuestra poblacin, con nuestros equipos y procedimientos (vase Anexo VI). Los valores pueden ser distintos a los encontrados en otros grupos que tienen caractersticas raciales, ambien-tales y socioeconmicas diferentes. Los informes de normalidad de otros pases no son, por esta razn, tiles.

Las personas sanas y las enfermas (vase Modelo 2) pueden ser sujetas a estudios de investigacin para establecer los valores.

Ejemplos de investigaciones en personas sanas son:

1. Medidas de talla y peso en nios de estancias infantiles. 2. Confiabilidad de las medidas de pulso y presin arterial tomadas

por un grupo de enfermeras. 3. Grado de motivacin de pasantes de medicina en diversas facultades

o escuelas, para atender problemas comunitarios de salud. 4. Valores normales de colesterol de personas entre 70 y 80 aos. 5. Conocimientos adquiridos por los asistentes a una sesin general

hospitalaria.

4 METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN EN SALUD

Todo elemento de investigacin posee determinadas cualidades, la mayor parte de las cuales pueden medirse. A estas cualidades o atributos se les puede asignar una magnitud y reciben el nombre de variables.

En los ejemplos anteriores, seran variables, respectivamente, los si-guientes atributos:

1. a) Talla b) Peso

2. a) Pulso

b) Presin arterial c) Confiabilidad de las medidas del pulso tomadas a varios indivi-

duos por el grupo de enfermeras d) Confiabilidad de las medidas de presin arterial tomadas por el

grupo de enfermeras 3. Las variables del tercer ejemplo seran las que el investigador consi-

dere como factores de motivacin de los pasantes; por ejemplo: a) Dar atencin sin recibir pago alguno b) Disposicin para recorrer a pie alguna distancia para atender a

un paciente c) Conocimientos sobre atencin primaria: potabilizacin del agua,

tratamiento de excreciones d) Otros que el investigador decida

4. a) Medidas del colesterol en sangre 5. a) Evaluacin de las respuestas de los asistentes a las preguntas

sobre lo tratado en una sesin general hospitalaria

Para realizar investigaciones con base en este modelo en necesario tener un conjunto de conceptos, los cuales se abordan en el Anexo II.

Determinacin del valor de una variable biolgica en un grupo de personas con alteraciones de salud

Las alteraciones orgnicas se acompaan de cambios en las variables biolgicas. Es til conocerlas como medio de diagnstico para dar segui-miento a una enfermedad, conocer qu puede esperarse en el futuro de un enfermo, prevenir complicaciones o dar el tratamiento adecuado. Ejemplos de alteraciones orgnicas son:

Valores de la hemoglobina en pacientes bronquticos crnicos.

Grado de depresin en mujeres posmenopusicas. Adherencia al tratamiento de pacientes con tabaquismo. Peso al ao de edad en nios nacidos antes de trmino. Dolor posoperatorio en pacientes operados del corazn. En el primer ejemplo es necesario definir a qu se llama paciente

"bronqutico crnico" e incluir en la investigacin nicamente a las per-sonas que llenen los requisitos dictados por la definicin, a los que se denomina criterios de inclusin.

Tambin es importante excluir a quienes tengan algn otro padeci-miento que pueda influir en los resultados, con base en criterios de ex-clusin (vase Anexo VIII), o a los que durante el desarrollo de la inves-tigacin presenten algn trastorno que modifique esos resultados (crite-rios de eliminacin; vase Anexo VIII).

En el segundo ejemplo se requiere especificar qu es depresin y qu se entiende por posmenopausia. En el tercero debe establecerse qu


es tabaquismo y cmo se define la adherencia al tratamiento. El cuarto exige fijar con precisin qu significa "nacer antes de trmino" y tener la seguridad de que los nios se han pesado al nacer y exactamente un ao despus.

En el ltimo ejemplo es indispensable definir qu significa que una persona ha sido "operada del corazn", as como fijar la forma de medir el dolor en una escala razonable (nulo, escaso, regular, intenso, muy in-tenso y, quiz, duracin).

Determinacin del valor de una variable socioeconmica o psicolgica en un grupo de personas sanas

Las variables sociales, econmicas y psicolgicas tienen una gran impor-tancia en la atencin de la salud, ya que de ellas dependen, muchas ve-ces, los padecimientos que se desarrollan en los diversos grupos sociales. De ah que su investigacin sea relevante en el diagnstico y tratamiento de los pacientes.

Los instrumentos mas comnmente empleados para conocer las variables socioeconmicas son los cuestionarios autoaplicados (la perso-na investigada los llena por s misma) o de interrogatorio (alguien le hace las preguntas y llena el cuestionario). A las investigaciones que utilizan estos procedimientos se les denomina encuestas.

Algunos ejemplos de lo que las encuestas pueden determinar son:

Opinin del personal del ISSTE sobre la eutanasia activa y el suicidio asistido.

Conflictos interfamiliares en la poblacin indgena de la sierra de Oaxaca, de acuerdo con sus ingresos.

Efectos del tabaquismo en una poblacin de estudiantes de secunda- ria.

Preferencias sobre el uso del tiempo libre (con atencin particular en los deportes) entre estudiantes de una escuela de trabajo social.

Las encuestas son procedimientos ampliamente utilizados para co-nocer las opiniones, actitudes, problemas, conocimientos y reacciones de un grupo con respecto a ciertos temas y situaciones.


Las investigaciones socioeconmicas y psicolgicas pueden propor-cionar informacin muy valiosa. Si se vuelve a hacer una encuesta des-pus de cierto lapso, puede darnos a conocer los cambios de opinin o de otras variables de la poblacin.

Si los cambios se deben a algunas acciones especficas del equipo de salud, por ejemplo, a una campaa de educacin para la salud sobre cierto tema, se obtiene informacin del valor de esas acciones. En este caso, se trata de experimentos, ya que el investigador produce cambios en los elementos que estudia, cuyos resultados se conocen a travs de en-cuestas.

Los conceptos fundamentales para realizar este tipo de investiga-cin se encuentran en el Anexo III.

Determinacin del valor de una variable en un grupo de personas con alteraciones de salud

Las encuestas aplicadas a personas enfermas pueden producir conoci-miento de indudable valor, tanto sobre el padecimiento como sobre la forma de manejarlo.

Por ejemplo, mediante este tipo de encuestas puede conocerse lo siguiente:

Conocimientos de pacientes diabticos y sus familiares sobre esa enfermedad.

Grado de ansiedad de pacientes al conocer que sufren un padecimiento canceroso.

Satisfaccin de un grupo de personas por los servicios de enfermera proporcionados en un rea, servicio o unidad.

Satisfaccin por los alimentos proporcionados en un hospital pri- vado.

Las encuestas aplicadas a un grupo de pacientes sometidos a diver-sas acciones del equipo de salud en una institucin son esenciales para determinar la calidad de la atencin que han recibido.

Asimismo, las medidas de salud pblica que se toman en una po-blacin deben tener como sustento una investigacin sobre los conoci-mientos que tienen sobre el tema, la aceptacin de las medidas, lo que esperan del programa, todos ellos datos que pueden recabarse mediante encuestas.

9


Puede determinarse la necesidad de organizar talleres de capacita-cin para los enfermos a fin de vigilar mejor sus padecimientos, median-te investigaciones realizadas con la ayuda de cuestionarios.

Si la muestra que se estudia es suficientemente grande y su seleccin no est sesgada, se pueden obtener conclusiones que se apliquen a un universo mayor. Por ejemplo, es posible determinar qu saben las per-sonas con instruccin media sobre la citologa vaginal o qu tipo de dicta es el ms conveniente para los artrticos no gotosos.

La correlacin entre un proceso morboso y el nmero de personas sus-ceptibles de contraerlo puede ilustrar sobre la presencia de una epide-mia, o bien dar informacin valiosa sobre los medios necesarios para atacar una enfermedad en una comunidad, de acuerdo con su frecuencia y su mayor o menor presentacin en el tiempo y en el espacio. Para co-nocer esa correlacin hay que valerse de porcentaje, incidencia y tasas.

Porcentaje

El porcentaje de un factor en un grupo se determina considerando el nmero de veces que se presenta en 100 elementos del grupo estudiado. Cuando se manejan porcentajes debe tomarse en cuenta que:

1. Si el nmero de elementos es pequeo, la comparacin de porcentajes puede producir sesgos (errores) importantes. Por ejemplo, en una muestra de 20 alumnos de la Facultad de Enfermera de la UNAM se observ que 50% fumaba. En otra muestra de 12 alumnos de la Escuela de Enfermera de la Universidad Anhuac, 75% fumaba. No es posible llegar a conclusin alguna con este estudio, por lo peque- o de las muestras, aunque los porcentajes sean elevados.

2. Los procedimientos estadsticos deben aplicarse al nmero total de elementos, no a los porcentajes. En el ejemplo anterior, si se comparan los porcentajes resultaran diferencias estadsticamente significa-

11

Porcentaje,incidencia, prevalencia y tasas


tivas, lo que no ocurre al comparar, como debe ser, el nmero de enfermeras que fuman en cada grupo estudiado.

3. No deben aceptarse conclusiones obtenidas por la comparacin de porcentajes derivados de series no relacionadas. Si en 60 lceras es-tomacales hay 55 en la curvatura menor, de las cuales 5 son malignas, y 5 en la curvatura mayor, de las cuales 2 son malignas, el porcentaje de las lceras malignas es de 10% en la curvatura menor y 40% en la mayor. De acuerdo con estos datos, hay quien ha concluido que las lceras malignas en el estmago son ms frecuentes en la curvatura mayor que en la menor. Basta un anlisis superficial de los datos para darse cuenta de que esta conclusin es errnea, ya que se est comparando una serie de 55 lceras en la curvatura menor con otra de 5 en la curvatura mayor. Los resultados no son comparables. La comparacin de porcentajes derivados de series diferentes es ms frecuente de lo que razonablemente puede sospecharse.

Incidencia

Se denomina incidencia de una enfermedad en una poblacin a la pro-porcin de casos nuevos que se reportan o conocen en un lapso determi-nado, que puede ser una semana, un mes, un ao, etc. Por ejemplo, la incidencia anual de cuadros diarreicos en la poblacin de nios menores de 5 aos durante 1995 en el estado de Chiapas fue de 40%. La incidencia de cncer en el cuello de la matriz en la Repblica Mexicana en 1996 fue de 0.5 por cada 10 000 mujeres adultas.

Si el cuadro es agudo y de corta duracin (p. ej., una infeccin respiratoria) una misma persona puede tener ms de un cuadro en el lapso estudiado y contribuir al aumento de la incidencia.

Prevalencia

Se denomina prevalencia de un padecimiento a la proporcin de casos, nuevos o conocidos, que se encuentran en una poblacin, ya sea en un momento (prevalencia transversal) o en un lapso especficos (prevalencia longitudinal). El lapso generalmente es de un ao. Por ejemplo, durante 1996 hubo 6 691 pacientes con fractura del fmur en la Repblica Mexicana. La prevalencia fue de 71.3 x 1 000 000. Observe que los pa-cientes comprendidos en esta cifra son tanto los que tuvieron la lesin antes de 1996 como los que la sufrieron ese ao.

En la figura 5-1 se anotan los enfermos que tuvieron cuadros de asma bronquial en un hospital que recibi 320 pacientes durante 1995.

Como ejercicio, hay que determinar:

1. La incidencia del padecimiento durante 1995. 2. La incidencia del padecimiento de enero a marzo.

Fig. 5-1. Cuantificacin grfica de enfermos con asma bronquial.

3. La prevalencia del padecimiento durante 1995. 4. La prevalencia del padecimiento de septiembre a diciembre.

Tasas Para hacer un diagnstico de salud no slo deben conocerse y evaluarse los recursos disponibles para su mejoramiento; tambin es indispensa-ble considerar los ajustes demogrficos, econmicos, sociales y ambien-tales que lo condicionan.

En una poblacin, la frecuencia que presenta una variable (natali-dad, morbilidad, mortalidad, etc.) se seala mediante las llamadas tasas, ndices que correlacionan determinados procesos de salud que ocurren en una poblacin especfica. Son indispensables en el manejo de la salud pblica.

Desde el punto de vista de la salud pblica, la tasa representa la proporcin de una variable con relacin a un nmero determinado de habitantes.

PORCENTAJE, INCIDENCIA, PREVALENCIA Y TASAS 1 3


Algunas de las tasas que se utilizan en medicina son (vase Anexo V):

Tasa de crecimiento poblacional. Tasa de natalidad. Tasa de morbilidad. Tasa de mortalidad. Tasa infantil y preescolar.

Ejemplos de investigaciones

1. Incidencia de suicidios en solteros mayores de 40 aos en la ciudad de Toluca durante 1998.

2. Prevalencia de drogadiccin en adolescentes de 14-18 aos en tres escuelas privadas durante 1996.

3. Proporcin de pacientes con lcera gstrica benigna y maligna de pacientes encamados durante 10 aos.

4. Proporcin de fumadores y no fumadores en un estado de la Rep- blica.

5. Comparacin de las tasas de mortalidad infantil antes y despus de un programa intensivo de educacin en salud impartido a las madres en un municipio.

Seguimiento de personas con un problema de salud para observar los cambios de algunas variables

Los estudios complementarios que analizan la evolucin de un padeci-miento (con o sin tratamiento) son la base del conocimiento clnico de una enfermedad, de una accin especfica contra el padecimiento en una comunidad o en un grupo de enfermos, o de los medios que hay que instrumentar para evitar o modificar su presentacin o su evolucin.

Son ejemplos de estudios complementarios para hacer el segui-miento de un problema de salud a fin de ver los cambios de algunas va-riables:

La evaluacin de los resultados de la colecistectoma durante varios aos.

El anlisis de la evolucin natural de los pacientes neurticos que asisten a una clnica.

La determinacin del apoyo familiar que reciben los diabticos a travs de los aos.

La revisin de los factores que agravan el pronstico de un paciente alcohlico.

Para hacer cualquiera de estos estudios es indispensable:

1. Establecer cules son los datos que interesa estudiar.

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2. Reunir un grupo de pacientes con el problema reciente para evitar los sesgos de seleccin que se dan en enfermos con padecimientos que ya tienen una larga evolucin; sesgos que aparecen por motivos como estos: a) La atencin especializada que se da a cierto tipo de pacientes en

algunas instituciones. b) La popularidad que tienen ciertas unidades para tratar pacientes

problemticos, diferentes de la poblacin general. c) El nivel de la institucin: no se ve el mismo tipo de enfermos en

una clnica que en un hospital. d) La facilidad con la que se hacen o no ciertos estudios para fijar los

factores que modifican el pronstico de un enfermo.

Es indispensable indicar, en una cdula de recoleccin de datos, la frecuencia con la que se investigarn los sntomas y signos del grupo en estudio, as como cundo se aplicarn los exmenes de diagnstico. Adems, deben fijarse los procedimientos para que, en todos los casos, pueda recabarse esa informacin. Algunos ejemplos de tales procedi-mientos son: llamadas telefnicas, telegramas, visitas por trabajadores sociales, etc. (vase en Anexo VIII: Cdula de recoleccin de datos).

Pruebas de tamiz

Algunos padecimientos pueden permanecer varios aos sin manifestar sntomas. Conocer con la anticipacin debida su presencia permite dar los tratamientos adecuados. Las pruebas de diagnstico, o de tamiz, aplicadas a grandes ncleos de poblacin constituyen medidas de medi-cina preventiva que, en algunos casos, tienen gran eficacia. Asimismo, pueden servir para ratificar la utilidad de una prueba de rutina o para descartarla.

Este tipo de investigaciones es til, tambin, para comprobar si pruebas nuevas aplicadas a grandes ncleos de poblacin pueden hacer el diagnstico temprano, iniciar cuanto antes un tratamiento, modificar la morbilidad o la mortalidad de un padecimiento.

Ejemplos de pruebas de tamiz son:

Estudio de citologa exfoliativa vaginal en una poblacin de 10 000 mujeres mayores de 30 aos.

Medicin de la presin arterial de los 1 200 empleados de una institucin.

Medicin del cociente intelectual de los nios de las estancias del ISSSTE.

Toma de mamografa a poblacin femenina en riesgo en una institucin.

Captacin de trastornos auditivos y visuales en los nios de una primaria.

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Los requisitos para que una prueba de tamiz sea til son:

Alta sensibilidad y especificidad (vase Modelo 12). Alta prevalencia de la enfermedad o del problema que se estudia. Aplicarse durante un periodo asintomtico de larga duracin. Debe establecer la diferencia en la morbilidad y mortalidad entre el

padecimiento diagnosticado antes de que se inicie la sintomatologa y una vez que est presente.

Ser una prueba fcilmente aplicable, barata, segura, aceptada tanto por los pacientes como por quienes la aplican.

Existir un tratamiento eficaz que altere la historia actual del padecimiento y la institucin ha de estar en posibilidad de aplicarlo.

Debe existir un pronstico grave del padecimiento en trminos de morbilidad, incapacidad que produce, intensidad de las molestias y costo financiero.

La prueba puede aplicarse a:

Poblacin asintomtica. Grupos de poblacin en riesgo.

Anlisis de variables que intervienen en una actividad o en el programa del equipo de salud

Las acciones que realiza el equipo de salud tienen un objetivo especfico que, a fin de cuentas, siempre debe procurar un beneficio en la salud de un individuo, un grupo de individuos o una comunidad.

Con frecuencia, las personas que laboran en una institucin de salud requieren entrenamiento para mejorar la calidad de su trabajo. En oca-siones esto puede lograrse si se conoce a fondo la manera en que se realizan las actividades y se analizan las posibilidades para mejorarlas.

Las investigaciones que se realicen al respecto pueden ser tiles para tomar decisiones en una institucin o para llegar a conclusiones ad-ministrativas que pueden aplicarse en otras unidades a situaciones si-milares. En ambos casos se trata de investigaciones descriptivas.

Entre este tipo de investigaciones cabe mencionar:

El tiempo que pasa una trabajadora social en contacto con los pacientes y en la solucin de sus problemas.

La determinacin del grado de cumplimiento del programa acadmi- co para los auxiliares de enfermera de una institucin.

El tiempo entre la llegada al hospital de un paciente que requiere un tratamiento quirrgico urgente y el inicio de la intervencin. Tam- bin el resultado de la operacin.

Las actitudes del personal mdico que cubre la consulta externa de una institucin.

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La calidad de la atencin del personal de enfermera en el rea de hospitalizacin del turno de la noche.

Este tipo de investigacin puede realizarse mediante encuestas, in-terrogatorio intencionado o mediante "estudios de sombra", en los que los investigadores acompaan a los trabajadores del equipo de salud du-rante el desempeo de sus labores y llevan un cuidadoso registro de sus actividades.

En todos los casos, antes de la investigacin deben establecerse los factores que van a estudiarse y fijar el mnimo de personas que se in-vestigarn. Adems, antes de la investigacin formal es conveniente realizar un estudio piloto con un nmero pequeo de personas que ser-vir para determinar los elementos que deben considerarse en cada caso (vase Anexo VIII).

La cdula de recoleccin de datos definitiva permitir despus ob-tener los valores medios (promedio, mediana, etc.) y los de dispersin (desviacin estndar, variacin, rango). De estos valores pueden sacarse conclusiones tiles para la toma de decisiones que mejoren la atencin del paciente (vase Anexo IV).

Supngase que se desea estudiar el tiempo que permanece en el hospital un paciente que requiere ciruga y se presenta al servicio de ur-gencias.

En un estudio de sombra, un residente o una enfermera anota el tiempo en que se llevan a cabo las siguientes actividades:

1. Llegada del paciente a la recepcin del servicio de urgencias. 2. Inicio del estudio clnico. 3. Duracin del estudio clnico. 4. Revisin, si es el caso, de especialistas. 5. Toma de productos para exmenes de laboratorio y gabinete. 6. Entrega de resultados de laboratorio. 7. Decisin quirrgica. 8. Inicio del proceso quirrgico. 9. Adems, se averiguar el diagnstico presuntivo y el definitivo.

La conclusin debe mostrar si las actividades se realizaron en un tiempo razonable o si pueden mejorarse sustancialmente. Tambin ser-vir para planificar mejor las acciones, si esto procede.

Observe que en este tipo de investigacin operacional deben esta-blecerse variables cuantitativas (tiempo de las acciones o similares) que tengan una constancia objetiva, aunque pueden complementarse con datos subjetivos (como actitud amable del personal que atendi al pa-ciente) relacionados con las actividades realizadas.

Actividades o programas diferentes: Cul es mejor?

Uno de los objetivos del equipo de salud es ofrecer el mayor beneficio a los pacientes. Con frecuencia nos interesa saber cul es el mejor de dos o tres procedimientos. La investigacin de stos y el anlisis y compara-cin de los resultados nos llevan a conclusiones que permiten optimizar la calidad de la atencin.

Entre estos casos de comparacin de procedimientos cabe mencio-nar:

Tiene alguna ventaja tomar la presin a los pacientes hospitalizados en cada turno de enfermera, o basta hacerlo una vez al da, salvo in- dicaciones en contrario?

Cul de dos horarios de alimentacin satisface ms a los pacientes? Cul es la hora ms apropiada para dar informacin a los familiares

de los enfermos encamados en terapia intensiva? Es suficiente el interrogatorio para conocer el estado socioeconmico

de los enfermos o es necesario un estudio en su domicilio?

Estas preguntas pueden contestarse mediante investigaciones. Ave-ces deben disearse en varias etapas para responderlas ntegramente.

En la mayor parte de os casos, lo ms conveniente es hacer el estudio comparando los resultados que se producen en dos grupos de individuos o elementos similares, sujetos a la influencia de dos factores que se desea comparar.

21


Para esto es necesario tener un grupo de pacientes o personas sanas que se dividen en dos grupos mediante el procedimiento de seleccin aleatoria. Esta seleccin permite obtener dos grupos similares (vase Anexo IX).

Es importante establecer, en todos los individuos, que las variables ms relevantes son similares para estar seguros de que los grupos son tambin similares. Por ejemplo, deben ser semejantes estas variables: tiempo de duracin de la enfermedad, intensidad de los sntomas, edad, estado socioeconmico, etctera.

A todos los elementos de cada grupo se les sujeta a un manejo especfico. Luego, con todo cuidado se miden los resultados en un grupo de variables previamente escogidas, en cada uno de los elementos, de tal manera que puedan compararse al terminar la investigacin. La compa-racin estadstica se realiza mediante alguna prueba especfica; por poner un caso, la prueba de %2 (ji cuadrada) se utiliza cuando se compa-ran proporciones; o la prueba "t" de Student cuando se comparan pro-medios (vase Anexo X).

Si se observa que los resultados de los grupos son diferentes y que esta diferencia es suficientemente grande como para considerarla "es-tadsticamente significativa" (lo que se sabe por las pruebas empleadas), es posible concluir que los factores producen efectos distintos, uno de ellos mayor o mejor que el otro (el que produce ms satisfaccin al paciente o mayor nmero de curaciones, o el que se acerca ms a la verdad sobre la situacin de un paciente, o el que representa un abono de trabajo sin detrimento del cuidado del enfermo).

Ejemplo. Se forman dos grupos, cada uno de 50 pacientes, en los servicios de ortopedia, oftalmologa e infectologa. La asignacin de los pacientes a cada grupo se hace con base en la tabla de nmeros aleatorios. En cada servicio, al primer grupo se le toma la presin en cada turno; al segundo, nicamente se le toma una vez al da.

De cada paciente se establecern los datos importantes: diagnstico, gravedad del padecimiento, edad, sexo. Se estudiar tambin en cun-tos pacientes de cada grupo la toma de presin fue til para tomar al-guna decisin, y si hubo cambios entre dos tomas de presin sucesivas, mayores de 20 mmHg en la presin arterial mxima o mnima.

Se aplicarn las pruebas de %2 (ji cuadrada) y "t" de Student para saber si hay diferencia significativa entre los resultados obtenidos en los grupos. Si no hay diferencia, podra concluirse que en cierto tipo de pacientes no vale la pena tomar la presin arterial en cada turno, lo que resulta importante en el trabajo de las enfermeras; si hay diferencia, podra concluirse que es importante mantener la costumbre de tomar la presin por turno.

Las actitudes del equipo de salud descritas en los Modelos 8 y 9 tienen que ver con la calidad de la atencin, concepto que se refiere a la efectividad con la que se proporciona la atencin mdica. Esta calidad es

ACTIVIDADES O PROGRAMAS DIFERENTES: CUAL ES MEJOR? 23

til en la mejora o, por lo menos, en el mantenimiento del estado de salud de la poblacin atendida. La eficiencia de esa atencin tiene relacin con los costos, que deben ser los mnimos, y con la aceptabilidad, que es el grado en que las medidas aplicadas satisfacen las expectativas del paciente o de los individuos sanos que esperan no enfermarse.

Algunos autores han descrito otras estrategias que pueden instru-mentarse para lograr una elevada calidad de atencin; entre ellas:

1. La atencin mdica produce una ptima calidad en la salud de una poblacin.

2. Se debe hacer nfasis en la promocin de la salud y la prevencin especfica de las enfermedades.

3. Se debe proporcionar atencin con toda equidad y oportunidad. 4. Debe lograrse la participacin corresponsable de los individuos de

una comunidad en el cuidado de su salud, as como la cooperacin informada de los pacientes.

5. La atencin debe basarse en los principios aceptados por la ciencia mdica y por la sociedad donde se imparte la atencin.

6. Debe proporcionarse con inters y preocupacin por el bienestar del enfermo.

7. Debe ser eficiente en el empleo de la tecnologa y evitar dispendios. 8. Debe documentarse en expedientes para que se proporcione en for-

ma continua y se pueda evaluar.

Los integrantes del equipo de salud pueden tomar en cuenta estas estrategias para realizar investigaciones, lo que permitir que la aten-cin mdica sea realmente til para comunidades y pacientes, as como para el propio personal de salud. De esta manera se lograr brindar una atencin mdica racional, acorde a los recursos con que se cuenta y con un mximo de efectividad.

La curacin o el alivio de los enfermos constituye uno de los objetivos fundamentales de la medicina. Cuando el mdico prescribe un medica-mento o realiza una intervencin quirrgica tiene un alto grado de con-vencimiento de que su tratamiento ser til. Continuamente, la indus-tria farmacutica elabora nuevos productos que vienen acompaados de un gran despliegue publicitario. Algunos de ellos son muy tiles, pero no siempre superan a los que ya se emplean. Corresponde a los miem-bros del equipo de salud corroborar, mediante investigaciones, los ver-daderos beneficios de los nuevos productos. Lo mismo ocurre con los tratamientos quirrgicos de algunas enfermedades.

Ejemplos de cmo pueden determinarse los beneficios de los nuevos medicamentos son:

La comparacin de dos tcnicas quirrgicas diferentes en el trata miento de la hipertensin portal.

La determinacin de si la administracin de antiinflamatorios no esferoides aade algn beneficio al manejo con antibiticos en un proceso infeccioso.

La comparacin de dos procedimientos de administracin de nicoti- na para el tratamiento antitabquico.

El establecimiento del efecto de la acupuntura como coadyuvante de la psicoterapia en pacientes con tartamudez.

La investigacin ideal del tratamiento de un padecimiento es la que rene los siguientes requisitos:

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Tratamiento de un padecimiento

TRATAMIENTO DE UN PADECIMIENTO 2 5

1. El tratamiento ha sido ya ampliamente empleado en animales y se ha determinado su efectividad, efectos secundarios, dosis de letalidad, si se trata de un medicamento, o sus probables complicaciones a cor- to o largo plazo, si es un procedimiento quirrgico.

2. Si se trata de un medicamento, ya debe haberse administrado en personas sanas voluntarias para conocer su farmacocintica, as como el metabolismo del frmaco, y en personas enfermas para conocer los efectos iniciales y establecer las dosis adecuadas.

3. Deben compararse los resultados en personas enfermas, empleando cuando menos dos grupos: uno al que se le administra el medica mento nuevo, y otro que ser el grupo testigo. Todos los elementos en estudio tendrn las mismas probabilidades de formar parte de uno u otro grupo.

4. Si se trata de un tratamiento quirrgico, tambin es necesario practi- carlo a un grupo de pacientes y comparar sus resultados con los del grupo testigo al que se le aplicar otro tratamiento quirrgico o m- dico; si no se cuenta con ninguno, se dejar evolucionar naturalmente. Si no se sigue este procedimiento, pueden pasar muchos aos antes de que los cirujanos se convenzan de la utilidad o inutilidad del procedimiento que estn empleando.

Cuando se comparan diversos procedimientos para tratar una en-fermedad, vale la pena considerar:

1. Si el padecimiento es leve y autolimitado; por ejemplo, cuadro gri- pal, gastroenteritis aguda, lesin muscular leve.

2. Si el padecimiento es psicosomtico o tiene un factor psicosomtico importante en su produccin: cefalea, hipertensin arterial, lcera pptica, depresin, colitis crnica.

3. Si el padecimiento es agudo o crnico y pone en riesgo la vida del paciente: absceso heptico amibiano, leucemia, cncer de mama.

4. Si el padecimiento es agudo o crnico y no pone en riesgo la vida del enfermo: artritis, lumbago.

5. Si el tratamiento es quirrgico. 6. Si existe tratamiento conocido o no para esa enfermedad, como en la

arterioesclerosis o la demencia senil.

Para conocer la efectividad de un tratamiento en cualquiera de las condiciones anteriores, debe hacerse un estudio comparativo tomando dos muestras de pacientes con el padecimiento en estudio y adminis-trando a cada uno un tratamiento distinto. De este modo se puede co-nocer si existe diferencia significativa entre los resultados obtenidos.

Es necesario que el grupo en estudio y el grupo testigo tengan carac-tersticas similares relevantes: sexo, edad, condicin socioeconmica, rea geogrfica y otros aspectos que decida el investigador. Para lograr


esto puede intentarse la formacin de "bloques": buscar por cada pa-ciente en estudio un testigo con caractersticas similares, lo cual, en muchas ocasiones, no es fcil. Otra manera de lograr la formacin de dos grupos similares es asignar los elementos de una poblacin de en-fermos a las muestras que integrarn el grupo en estudio o el grupo testigo. Esta asignacin comnmente se hace por procedimientos alea-torios y casi siempre tiene altas probabilidades de formar dos grupos similares.

La asignacin de un elemento al grupo en estudio o al grupo testigo debe hacerse aqu y ahora. Los grupos testigo histricos (elementos vistos hace mucho tiempo) son aceptables slo en muy raras ocasiones y por muchos motivos no pueden compararse a los que el investigador estudia ahora.

Una de las muestras se considera como "grupo en estudio" y se le suministra el medicamento o el procedimiento cuyo efecto se est investigando. Los elementos de la otra muestra formarn el "grupo tes-tigo" (llamado tambin grupo control) y recibirn un tratamiento de efec-to ya conocido, o bien, un placebo. El placebo es una sustancia inerte (o de accin farmacolgica mnima) o cualquier otro factor cuya accin se sabe que no tiene efecto sobre el padecimiento en estudio.

Puede administrarse un placebo en investigaciones sobre padeci-mientos leves autolimitados, en aquellos con un factor psicosomtico importante, en padecimientos crnicos que no ponen en riesgo la vida, o en aquellas enfermedades en las que no existe algn tratamiento especfico conocido.

Si el padecimiento pone en riesgo la vida del paciente, en el grupo testigo debe emplearse un medicamento de accin conocida.

Si el tratamiento es quirrgico, puede emplearse otra tcnica qui-rrgica cuyos efectos ya se conocen, o dejar evolucionar al paciente sin tratamiento, o administrarle un tratamiento mdico.

Los resultados que se estudian pueden ser diversos de acuerdo con el padecimiento:

1. Tiempo de duracin de los sntomas. 2. Disminucin de la intensidad de los sntomas. 3. Disminucin de los recadas de la enfermedad. 4. Nmero de pacientes curados.

El investigador debe escoger los factores que le interesa comparar en el estudio y aplicar las pruebas estadsticas que le permitan reconocer cul de los dos grupos fue ms beneficiado con el tratamiento corres-pondiente. Si compara proporciones (proporcin de pacientes curados), debe aplicar la prueba de x2 (ji cuadrada). Si compara promedios (promedio de das de duracin de los sntomas), har la prueba "t" de Student (vase Anexo X).

TRATAMIENTO DE UN PADECIMIENTO 27

Un ejemplo conocido ilustrar la utilidad de este procedimiento en tratamientos quirrgicos:

Se asignan aleatoriamente 100 cirrticos con varices esofgicas grandes y caractersticas similares en cuanto a actividad de la cirrosis (baja actividad), buenas condiciones generales, albmina por encima de 3 g/dl de sangre.

Se establece la condicin de que los pacientes no hayan tenido sangrado de las varices.

A un grupo se le interviene quirrgicamente y se le practica una operacin derivativa profilctica (porto-cava), que le disminuye la pre-sin portal y el tamao de las varices. Al otro grupo no se le opera y se le deja evolucionar naturalmente.

Al cabo de un ao se comparan los resultados en lo que se refiere a mortalidad y morbilidad (calidad de vida) mediante pruebas estadsti-cas. Se comprueba que no hay diferencias estadsticamente significativas en los dos grupos. Como conclusin, no se recomienda la operacin profilctica en pacientes con varices esofgicas que no hayan sangrado.

En una investigacin teraputica, adems del uso del grupo testigo y de la asignacin aleatoria, es muy recomendable, cuando es posible, que los investigadores que aceptan la informacin de los resultados confen absolutamente en ella. Para esto deben desconocer a qu grupo pertenecen los enfermos que estn evaluando; por ejemplo, si el pacien-te est recibiendo el medicamento en estudio o un placebo; o si se le someti a una u otra operacin quirrgica. De esta manera, los datos sern recabados sin ningn prejuicio, lo que asegura la veracidad de la informacin.

Para ocultar qu esta recibiendo el paciente deben prepararse con anticipacin frascos idnticos con productos similares (pastillas, cpsu-las, ampolletas), numerados de acuerdo con una distribucin aleatoria. Los frascos se entregan al paciente segn vaya ingresando al estudio. En una lista que debe guardar alguien que no participe directamente en la investigacin, se anota cul es el producto que contiene cada frasco numerado. Esta lista se abre cuando la investigacin haya terminado y se hayan recabado todos los datos de los pacientes. Hasta entonces se har el anlisis de los resultados.

Tambin puede emplearse el mtodo a ciegas cuando se estudie la efectividad de algn procedimiento diagnstico. En cada caso, la perso-na que realiza el procedimiento desconoce los datos del paciente, con lo que se evita el sesgo que produce el deseo de los investigadores de que el nuevo mtodo sea til.

Factores de riesgo y causalidad

La mayor parte de los padecimientos tienen mltiples factores causales. Si una persona adquiere una infeccin severa, lo ms probable es que sus defensas hayan estado disminuidas, la cantidad de bacterias que penetr en su organismo sea muy grande, o bien porque desde los primeros sntomas no tom los medicamentos adecuados por falta de acceso a un servicio mdico o de recursos para comprarlos.

Se denominan factores de riesgo a todos aquellos que aumentan la probabilidad de adquirir un padecimiento o tener una complicacin.

Para saber si una variable puede considerarse factor de riesgo se mi-de la presencia de ese factor en la poblacin general y en el grupo de in-dividuos que tiene el padecimiento. Si en este ltimo grupo el factor se presenta en una proporcin mucho mayor (con una diferencia esta-dsticamente significativa) que en la poblacin general, puede conside-rarse que se trata de un factor de riesgo: su presencia incrementa la probabilidad de que se presente la enfermedad.

Existen dos procedimientos para investigar si un elemento es un factor de riesgo de alguna enfermedad: el retrospectivo y el prospectivo (vase Anexo I). El primero parte del estudio de expedientes tanto de pacientes que presentan la enfermedad como de otro grupo testigo que no la presenta. Ambos grupos deben estar formados por individuos de sexo, edad y condicin socioeconmica similares. En los expedientes de estos individuos se busca en cuntos se presenta el probable factor de riesgo.

28

FACTORES DE RIESGO Y CAUSALIDAD 29

Si es mucho ms frecuente en los que tienen la enfermedad que en los que no la tienen y la diferencia entre ambos grupos es estadsticamente significativa, puede concluirse que la presencia del factor aumenta la probabilidad de que la enfermedad se presente y, por lo tanto, que se trata de un factor de riesgo.

Mediante la comparacin de expedientes de pacientes con cncer broncognico (estudio retrospectivo) con los de personas que no tienen esa enfermedad se encontr que un gran porcentaje de los que lo pa-decan consuman 20 o ms cigarrillos al da, a diferencia de quienes no tenan la enfermedad, cuyo tabaquismo era mucho menor. Esta in-vestigacin permiti establecer la relacin entre cncer broncognico y tabaquismo. A estudios de este tipo se les llama de efecto a causa.

La revisin de expedientes tambin puede permitirnos hacer inves-tigaciones de causa a efecto. En este caso se forma un grupo de personas que tuvo el probable factor de riesgo con otro que no lo haya tenido. Se compara luego el nmero de veces que cada grupo present el padeci-miento. Pueden estudiarse, por ejemplo, los expedientes de un numero-so grupo de diabticos y otros de individuos sin la enfermedad, y revisar cuntos en cada grupo presentaron angina de pecho o infarto del mio-cardio. Como en los enfermos diabticos fueron ms frecuentes las afecciones coronarias que en los no diabticos, se concluir que la dia-betes es un factor de riesgo de las oclusiones coronarias.

Los estudios retrospectivos descritos tienen serios inconvenientes: los expedientes comnmente carecen de la informacin que el investiga-dor deseara tener; adems, son comunes los datos contradictorios. Para evitar estos problemas es recomendable emplear estudios prospectivos. En ellos se hace el seguimiento de dos grupos de individuos (cohortes), uno en el que est presente el probable factor de riesgo y otro en donde no lo est. Durante un lapso adecuado que depende del padecimiento, se revisan peridicamente las personas de ambos grupos y se comprueba cuntas en cada uno adquirieron la enfermedad. Se comparan los re-sultados y si en el grupo de los que tenan el factor en estudio la enfermedad se presenta con mucha mayor frecuencia, puede sostenerse que se trata de un factor de riesgo del padecimiento.

A veces, lo que parece un factor de riesgo no lo es en realidad, sino que se presenta acompaado de otro elemento que es el verdadero factor de riesgo. Puede suceder que pacientes con infarto del miocardio presenten mayor tendencia a tomar caf que la poblacin en general. Sin embargo, un anlisis cuidadoso podra mostrar que quienes toman mucho caf consumen, adems, muchos cigarrillos a la vez. Estos, no el caf, son los verdaderos factores de riesgo. Al caf se le considerara un factor de confusin y al consumo de tabaco el verdadero factor de riesgo.

El anlisis estadstico de los factores de riesgo se realiza mediante el estudio de relacin de momios. Por su parte, los factores de confusin pueden detectarse mediante el procedimiento de estratificacin (vase Anexo XIII).


Los factores causales de un fenmeno patolgico deben tener las siguientes caractersticas:

1. Preceder siempre al fenmeno. 2. El aumento de intensidad del factor se acompaa de un incremento

en la intensidad del fenmeno. 3. La relacin entre el factor y el fenmeno que produce es congruente

con las leyes biolgicas conocidas. 4. La relacin del factor y el fenmeno se demuestra mediante experi-

mentos y observaciones variadas y repetidas en distintos lugares y tiempos.

Las investigaciones permiten establecer los factores de riesgo de los diversos padecimientos o de sus complicaciones. Ejemplos de estas in-vestigaciones son:

Determinar si por no asistir regularmente a las citas mdicas aumentan las complicaciones del enfermo diabtico.

Definir si la demora en el traslado de un paciente al centro hospitala- rio aumenta la mortalidad en caso de apendicitis.

Determinar si la enfermera del turno de la noche comete ms errores (alteracin en el cumplimiento de las rdenes mdicas, toma de datos inadecuada) que la del turno vespertino.

Determinar si la prdida de un familiar en primer grado disminuye la eficacia de un empleado en un lapso establecido.

Determinar si el divorcio es un factor de riesgo para tener accidentes en un periodo determinado.

Establecer si la falta de ejercicio es un factor de riesgo para presentar insuficiencia coronaria crnica.

Cmo medir la eficacia de una prueba diagnstica y compararla con otra

Al aplicar una prueba de diagnstico a un paciente con una supuesta en-fermedad, se sabe que la prueba ser positiva cuando el paciente tiene el padecimiento y negativa si no lo tiene. Lo ideal es que la prueba sea en todos los casos positiva si el paciente tiene la enfermedad y negativa si no la tiene.

Sin embargo, ese es slo un ideal, no ocurre as y todas las pruebas tienen falsos positivos (resultados positivos aunque no tenga el padeci-miento) y falsos negativos (resultados negativos aunque el paciente tenga la enfermedad). El personal del equipo de salud debe estar familiarizado con este hecho y tener una idea sobre la verdadera utilidad de una prue-ba de diagnstico.

En una prueba con relacin a un padecimiento especfico, es impor-tante conocer, por medio de investigaciones, los siguientes ndices:

Sensibilidad: probabilidad de que una prueba resulte positiva si se aplica a un paciente con la enfermedad.

Especificidad: probabilidad de que una prueba resulte negativa si se aplica a un paciente sin la enfermedad.

Valor de prediccin positiva: probabilidad de que un paciente tenga una enfermedad si la prueba resulta positiva.

Valor de prediccin negativa: probabilidad de que un paciente no tenga la enfermedad si la prueba resulta negativa.

31


Estos ndices se calculan con base en los resultados de aplicar la prueba a cierto nmero de pacientes con y sin la enfermedad, y a un grupo de personas sanas, as como de la determinacin del porcentaje en el que la prueba resulta positiva o negativa. El clculo de estos ndices en las pruebas diagnsticas constituye uno de los campos ms valiosos en el rea de investigacin de la medicina actual.

Para definir si un paciente tiene o no una enfermedad es necesario que se le aplique la mejor prueba conocida, a la que se le denomina, genricamente, prueba estndar de oro. Sus resultados se comparan con los de la prueba en estudio. Por ejemplo:

En un grupo de 110 pacientes con sntomas sospechosos de cncer de colon se practic una radiografa con enema balitado a fin de deter-minar los ndices diagnsticos de este estudio.

En todos los enfermos se comprob si tenan cncer o no medanle una laparotoma exploradora (operacin con palpacin directa de colon). Esta prueba se considera como la prueba estndar de oro, es decir, la que es ms efectiva en el momento de hacer la investigacin: la que tiene menos falsos positivos y menos falsos negativos.

Siempre que se establecen los ndices en cualquier prueba de diag-nstico (en este caso, el enema baritado), sus resultados deben relacio-narse con la prueba estndar de oro (en este ejemplo, con los resultados de la laparatoma exploradora).

Siguiendo con este ejemplo, se calcularn los ndices diagnsticos del colon por enema para el cncer de colon:

Total de pacientes 110Con cncer de colon 36 (con el padecimiento)Sin cncer de colon 74 (sin el padecimiento)Con diagnstico de cncer de colon 34 (con prueba positiva)

por enema baritadoSin diagnstico de cncer de colon 76 (con prueba negativa)

por enema baritado

Despus de revisar los resultados anteriores se demostr que:

En 4 pacientes con prueba positiva Falsos positivos se encontr que no tenan cncer

En 6 pacientes con prueba negativa Falsos negativos se encontr que s tenan cncer

Las frmulas para calcular los ndices diagnsticos son las siguientes: verdaderos positivos verdaderos positivos

Sensibilidad = = pacientes con el padecimiento verdaderos + falsos

positivos negativos

COMO MEDIR LA EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA Y COMPARARLA 33

verdaderos negativos verdaderos positivos Especificidad = =

pacientes con el padecimiento verdaderos + falsos negativos positivos

Valor de prediccin de = verdaderos positivos = verdaderos positivos una prueba positiva pruebas positivas verdaderos + falsos

positivos positivos

Valor de prediccin de = verdaderos negativos = verdaderos negativos una prueba negativa pruebas negativas verdaderas + falsas

negativas negativas

Sustituyendo con los datos del ejemplo las frmulas: 30

Sensibilidad = = 0.83 30 + 60

70 Especificidad = = 0.95

70 + 4 30

Valor de prediccin de una prueba positiva = = 0.88 30 + 4

Valor de prediccin de una prueba negativa = -= 0.92

Estos resultados indican:

1. La probabilidad de que la prueba sea positiva en un enfermo es de 0.83, es decir, si se aplica a 100 enfermos, en 83 resultar positiva (sensibilidad).

2. La probabilidad de que la prueba resulte negativa en personas sin la enfermedad es de 0.95, esto es, si se aplica a 100 personas sin la enfermedad, en 95 resultar negativa (especificidad).

3. La probabilidad de que una persona est enferma si la prueba resulta positiva es de 0.88, es decir, en 100 personas que tengan la prueba positiva, 88 tienen la enfermedad (valor de prediccin positiva).

4. La probabilidad de que una persona no est enferma si la prueba resulta negativa es de 0.92, esto es, en 100 personas que tengan la prueba negativa, 92 no tienen la enfermedad (valor de prediccin negativa).

7070+6


En una prueba diagnstica pueden estudiarse tambin los siguientes datos, que pueden compararse con las otras pruebas similares: 1. Costo. 2. Molestias para el paciente. 3. Tiempo de obtencin de resultados. 4. Facilidad de interpretacin. 5. Dificultad en la tcnica. 6. Destreza requerida para realizarla.

Ejemplos de investigaciones diagnsticas

1. La determinacin de los ndices diagnsticos de la citologa exfoliativa en las lceras gstricas mediante el raspado de los bordes de la lcera. Prueba estndar de oro: estudio anatomopatolgico de la lesin ulcerosa.

2. El establecimiento de los ndices diagnsticos de una nueva prueba srica para diagnosticar tifoidea. Prueba estndar de oro: cultivos de sangre, materia fecal o mdula sea.

3. La determinacin de los ndices de eficacia diagnstica para determinar quistes ovricos por ultrasonido. Prueba estndar de oro: la parotoma exploradora.

4. La comparacin de la curva de tolerancia a la glucosa (prueba estndar de oro) y cinta glucotest para diagnosticar diabetes, costo, molestias, tiempo, facilidad de interpretacin, dificultad en la tcnica, destreza para realizar estas pruebas.

5. Prueba psicomtrica para determinar capacidad y desempeo de un trabajador bajo presin intensa. Prueba estndar de oro: estudio de entrevistas con el involucrado, sus compaeros y sus jefes. Algunas pruebas de laboratorio o de imgenes pueden dar resulta-

dos dudosos. En estos casos, se recomienda emplear las siguientes frmulas para calcular los ndices:

COMO MEDIR LA EFICACIA DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA Y COMPARARLA 35

Valor de prediccin negativo = Resultados en NO enfermos de un resultado incierto Total de resultados inciertos

Evaluacin econmica de una actividad o un programa de salud

Gran importancia revisten las investigaciones que nos permiten conocer el costo de las acciones de salud, sobre todo en los pases en desarrollo donde el gasto en esta materia es reducido.

Cuando se habla de gasto deben considerarse los factores ms im-portantes que intervienen en una actividad, no nicamente el costo del material especfico empleado. Por ejemplo, si se estudi el costo de una mamografa, debe tomarse en cuenta no slo el de las placas radiogrfi-cas, tambin el salario de los tcnicos, el desgaste de los equipos, el costo de electricidad y otros factores, todos ellos considerados en la propor-cin adecuada.

Entre los ejemplos de estudios de evaluacin de este tipo cabe mencionar:

Se debe tomar un electrocardiograma a todo paciente mayor de 40 aos?

Efectos de una campaa antitabquica en una institucin. Efectividad de los chequeos anuales. Qu exmenes deben incluirse? Estudio auditivo efectuado por las enfermeras a todas las personas

mayores de 50 aos. Medicin del cociente intelectual de los aspirantes a una universidad.

Este tipo de investigaciones responden las siguientes preguntas:

36

EVALUACIN ECONMICA DE UNA ACTIVIDAD O UN PROGRAMA DE SALUD 37

Vale la pena empezar a realizar este tipo de procedimiento o programa en salud, ya que su beneficio justifica su costo?

La distribucin de los recursos tal como existe actualmente es la ms apropiada? Se justifican las acciones, procedimientos y programas que estn en marcha?

Los programas son efectivos, se est cumpliendo lo planeado? Los programas son tiles, cumplen los objetivos, resultados o el im

pacto en la salud que se espera de ellos? Los programas son accesibles a las personas que los necesitan o que

pueden beneficiarse de ellos?

Considrese que las necesidades en salud son muy grandes y, en cambio, los recursos son limitados incluso en pases o instituciones ricos. De ah que intentar responder las preguntas anteriores puede ser de mucho provecho para una poblacin o una comunidad. El investigador puede contribuir con sus resultados a la toma de decisiones que benefi-cien a la poblacin.

Todo estudio econmico debe comprender los siguientes aspectos:

1. Costos del programa o actividad. 2. Resultados del programa. 3. Comparacin con otras acciones similares. 4. Debe incluir un anlisis comparativo para identificar, medir, evaluar

y contrapuntear los costos y consecuencias de las alternativas consi- deradas.

La comparacin de los costos y los resultados se puede hacer desde cuatro puntos de vista, de los cuales se muestran algunos ejemplos:

Cuando los resultados en dos grupos tratados en forma diferente son prcticamente idnticos, se estudia cul de los dos procedimientos es el que tiene el menor costo. Por ejemplo, qu es ms barato, la ciruga ambulatoria o aquella en la que el paciente se encama? Qu procedi miento tiene menor costo, el manejo de pacientes psiquitricos en un hospital o en una institucin donde permanezca slo de las 8 a las 18 h? En estos dos ejemplos se presupone que se ha comprobado previamente que los procedimientos producen efectos prcticamente idnticos.

Puede hacerse el anlisis del costo-efectividad. Cul es el costo de lograr un resultado especfico que puede ser medido? Cunto cuesta alargar un mes de vida a un paciente con un tipo de cncer, si se trata con dos medicamentos diferentes? Cunto cuesta disminuir 10 mnlHg la presin arterial de dos grupos de hipertensos tratados con dos medicamentos distintos? Cul es el costo de dos anticidos en relacin con das de incapacidad en dos grupos de pacientes con lcera pptica?


Puede hacerse la comparacin de dos procedimientos o programas, no necesariamente enfocados a un padecimiento o una situacin anormal de salud, estudiando el costo-beneficio de los dos grupos de acciones. Qu es preferible en costo-beneficio, un programa de ciruga de corazn abierto o la creacin de varios talleres antialcohlicos, antitabquicos, etc.? En este tipo de investigaciones es necesario comparar magnitudes que tengan un mismo denominador. En gene ral, se toman en cuenta los aos de vida til ganados con ambos tipos de programas, o lo que representan esos aos en dinero gastado. Convencionalmente, se determina a cunto equivale, en dinero, un ao de vida segn la calidad de vida esperada. El anlisis costo-beneficio resulta, as, de la comparacin de los gastos y el dinero ahorrado con diferentes programas, y permite tomar decisiones que puedan ser adecuadas.

El anlisis del costo-utilidad de dos o ms programas que se refiere al beneficio que, segn la sociedad, se obtiene por dinero gastado en un grupo de pacientes con padecimientos que los incapacitan para tra bajar. Este beneficio puede ser la calidad de vida, o los aos de vida ajustados segn su calidad. Esta ltima magnitud se obtiene multipli cando los aos de vida esperados con los tratamientos, por el ndice- de la calidad de vida (de 0 a 1) obtenida.

Como puede verse, se necesita conocer tanto la esperanza de vida de un padecimiento como establecer un procedimiento convencional para calcular, de forma aproximada, el ndice de calidad de vida. Este puede basarse en el tipo de actitudes que tiene el paciente; por ejemplo, ser diferente una artritis de mano en un albail que en un pianista.

La mayora de los investigadores prefiere calcular el costo-utilidad que determinar el costo-beneficio por la dificultad de convertir en uni-dades monetarias los aos o la calidad de vida. Observe que la transfor-macin de elementos cualitativos en magnitudes cuantitativas puede propiciar errores, por lo que el buen juicio y el razonamiento sobre la utilidad de un programa o procedimiento siempre deben tomarse en cuenta. Las investigaciones econmicas constituyen orientaciones tiles en la toma de decisiones.

El clasificar una serie de fenmenos similares ha originado avances de gran trascendencia en las ciencias de la salud. Los siguientes son ejem-plos donde se aprecia que la clasificacin modifica, de un modo impor-tante, el tratamiento o manejo administrativo o tcnico de una enferme-dad o alteracin patolgica.

Las neurosis de acuerdo con sus manifestaciones. Los cnceres de colon de acuerdo con la diseminacin del proceso

neoplsico. La satisfaccin de pacientes de acuerdo con la calidad de atencin

proporcionada en una unidad. El sentido de responsabilidad de los tcnicos de rayos X de un hos-

pital. El conocimiento y destrezas de los mdicos al terminar su residencia

en una especialidad.

Puede ser definida la clasificacin como el agrupamiento de ele-mentos similares en varias categoras, de acuerdo con sus caractersticas. Para ser una buena clasificacin debe reunir los siguientes requisitos:

1. Nmero pequeo de categoras. 2. Que las categoras sean mutuamente excluyentes. 3. Que todos los elementos del grupo puedan incluirse en alguna cate-

gora.

39

Clasificacin


4. Que exista, hasta donde sea posible, un solo criterio para establecer las categoras.

5. Que cada categora est definida de tal forma que cualquier persona con conocimientos promedio pueda clasificar en ella a los elementos que corresponden.

La clasificacin exige una investigacin muy cuidadosa y un anlisis de los datos de un numeroso grupo de individuos con los requisitos sealados.

Anexos

CONTENIDO

I. Tipos de investigacin II. Medicin y escalas, poblacin y muestra III. Cmo se elabora una encuesta IV. Series, valores medios y valores de dispersin V. Tasas comunes empleadas en salud pblica VI. Normalidad

Vll. Procedimientos de muestreo VIII. Cdula de recoleccin de datos

IX. Grupos testigo X. Pruebas de significancia estadstica XI. Prueba piloto

XII. Tamao de una muestra XIII. Estadstica y factores de riesgo XIV. Protocolo XV. tica de la investigacin

Tipos de investigacin

Segn su contenido

De acuerdo con el tema de estudio, en las ciencias de la salud convencio-nalmente se consideran los siguientes tipos de investigacin segn su contenido:

Investigacin bsica. Estudia los fenmenos y los hechos biolgicos, sus desviaciones y los fundamentos de la atencin a la salud. Produce conceptos tericos que no buscan una aplicacin inmediata; por ejem-plo, anatoma, bioqumica, bases de la administracin de salud, filosofa de la educacin en salud.

Investigacin clnica. Estudia las manifestaciones de los procesos morbosos (enfermedades, lesiones, alteraciones) y su forma de prevenir-los, diagnosticarlos, tratarlos y lograr la rehabilitacin del paciente. Produce conceptos prcticos dirigidos a beneficiar a los enfermos.

Investigacin epidemiolgica. Estudia grandes grupos de pacientes para conocer la frecuencia y distribucin de las enfermedades y sus rela-ciones con otros factores, como condiciones personales, socioeconmi-cas y ambientales. Establece conceptos de salud de las poblaciones, causalidad de los padecimientos y factores de riesgo con base en ndices o indicadores.

Investigacin operacional. Estudia los medios para proporcionar aten-cin de salud de la manera ms adecuada. Analiza los medios, el proceso y los resultados de la atencin que se proporciona a los pacientes. Busca la forma de hacer estos factores ms eficientes (alcanzar lo buscado a un costo mnimo), ms efectivos (alcanzar las metas buscadas) y ms tiles (lograr el impacto deseado).

Toda investigacin en salud debe hacerse con la autorizacin de los Comits de Investigacin y de Etica de la unidad o institucin corres-pondiente. Para ello, es necesaria la elaboracin y revisin de un proto-

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col (vase Anexo XIV) y del estricto apego de las normas ticas (vase Anexo XV).

Segn su diseo

Frecuentemente, una pregunta puede tener varias respuestas pero, cuando se planea investigar algn problema de salud, se busca obtener la que ms se acerque a la verdad. Para llegar a ella hay que desarrollar una estrategia en el plan de investigacin que nos d la orientacin adecuada. A esta estrategia se le denomina diseo de la investigacin. Cada problema requiere de un diseo especfico que controle el efecto de va-riables indeseables y factores de confusin, adems de reducir cualquier error de medicin.

Existen vanas clasificaciones de los tipos de investigacin. La ms utilizada es la descrita en seguida; se basa en algunos criterios que toman en cuenta el periodo en que se capta la informacin, la evolucin del fenmeno estudiado; si hay o no comparacin de poblaciones, y la in-terferencia del investigador sobre el fenmeno que estudia (vase cua-dro siguiente).

Criterio TipoCaptacin de la informacin Retrospectivo, prospectivo

Evolucin del fenmeno Transversal, longitudinalComparacin de poblaciones Descriptivo, comparativoInterferencia del investigador Observacional, experimentalDireccionalidad del estudio Causa-efecto, efecto-causa

Clasificacin de tipos de investigacin segn su diseo

Diseo retrospectivo

Aqu se recolecta y analiza una informacin que se produjo con ante-rioridad. Por lo comn, los datos se encuentran en expedientes clnicos, cdulas u otras formas de archivo hechas como parte de la rutina de tra-bajo de una institucin, sin que hayan sido planeados para alguna in-vestigacin en especial.

Un ejemplo de diseo retrospectivo es cuando se desea saber cun-tos pacientes con diagnstico de hipertensin arterial esencial ingresa-ron en 1996 a un servicio de cardiologa y ver los rangos de edad en que se present el padecimiento. Para ello, se revisan los expedientes cl-nicos de ese ao y se obtienen los pacientes con ese diagnstico y sus edades.

TIPOS DE INVESTIGACIN 4 5

Ventajas: la ventaja ms patente de este diseo es que permite ob-tener datos en forma sencilla, rpida y econmica.

Desventajas: los datos pueden estar incompletos o ser contradicto-rios.

Diseo prospectivo

Estudio en el que toda la informacin se recoge en un futuro, segn criterios del investigador previamente establecidos. Ejemplo de este di-seo es cuando se desea saber si la diabetes mellitus influye en la apa-ricin de caries dentales.

Para ello, se practica un examen dental cada tres meses a un grupo de pacientes diabticos durante un periodo de dos aos y se compara la informacin obtenida desde el principio.

Ventajas: este diseo permite elegir con precisin el grupo de estu-dio y las variables que habrn de considerarse. Con ello, se puede llegar a conclusiones ms fidedignas y de mayor importancia.

Desventajas: mayor costo; implica mayor elaboracin en el trabajo y ocupa un tiempo ms prolongado. Se corre el riesgo de que algunos pa-cientes deserten.

Diseo transversal

Aqu se examinan las caractersticas de una poblacin una sola ocasin y de inmediato se procede a describirlas o analizarlas. En este tipo de investigacin se incluyen los estudios de enumeracin, con los que, por ejemplo, se conoce el nmero de nacimientos en una poblacin determi-nada, o la incidencia de alguna enfermedad parasitaria. Tambin se incluyen las encuestas.

Ventajas: se dispone de un trabajo sencillo, de conduccin rpida y econmica. Asimismo, permite hacer estudios de prevalencia y sugerir hiptesis que pueden estudiarse posteriormente, con diseos ms com-plejos.

Desventajas: ofrece poca representatividad, ya que los datos corres-ponden a lo que sucede en un solo instante. No permite hacer compara-ciones ni dar explicaciones del fenmeno en estudio.

Diseo longitudinal

Se caracteriza por hacer el seguimiento de un fenmeno durante su desarrollo o evolucin. Las variables que van a estudiarse se miden en varias ocasiones con objeto de conocer sus cambios a travs del tiempo. Un ejemplo de investigacin que instrumenta diseo longitudinal es cuando se desea conocer el desarrollo, en el primer ao de vida, de la circunferencia craneal de nios con bajo peso al nacer. Para hacer esta


investigacin se requiere seleccionar un nmero de nios sanos que nacieron con peso menor del considerado normal y medir su circunfe-rencia craneal cada mes, hasta que cumplan el ao de edad.

Ventajas: este tipo de estudio permite hacer asociaciones entre va-riables. En el ejemplo, se vera que la circunferencia craneal aumenta con la edad. Por otra parte, permite sugerir hiptesis de causalidad. Si el progreso de la circunferencia craneal en nios con bajo peso al momen-to de nacer resultara menor que el establecido para nios con peso normal, podra sugerirse que el peso bajo al nacer condiciona menor de-sarrollo de la circunferencia craneal.

Desventajas: suele ser un estudio complejo y costoso. Si el evento que se investiga es poco frecuente, se necesita seleccionar los elementos dentro de un gran nmero de sujetos. Adems, obliga a la presencia del paciente en citas repetidas, lo que suele originar prdida de las unidades de estudio (pacientes) durante el proceso.

Diseo descriptivo

Es el estudio de una poblacin que describe las variables de un fen-meno y sus magnitudes sin hacer comparaciones. En las investigaciones clnicas constituye el nivel ms sencillo pero, a la vez, es fundamental, pues aporta las primeras observaciones sobre las cuales se basarn estudios que posteriormente darn la explicacin y causa del fenmeno. Es clsica la descripcin de series de cases mediante el diseo descrip-tivo.

Un ejemplo de este tipo de investigacin ocurre cuando se desea co-nocer las caractersticas clnicas de la dermatomiositis en pacientes mexicanos. Para ello, se revisa la serie de sntomas y signos que tienen los pacientes que han asistido en un periodo de diez aos a un hospital y se reporta el porcentaje relativo de cada uno de ellos en la serie.

Ventajas: es rpido, econmico y permite hacer estudios de prevalencia. Desventajas: comnmente es poco representativo, ya que con fre-

cuencia informa de lo sucedido en una muestra no aleatoria de pacien-tes. Por otra parte, no permite hacer comparaciones por tratarse del es-tudio de un solo grupo.

Diseo comparativo

Aqu se comparan las mismas variables entre dos o ms poblaciones a fin de poner a prueba (contrastar) una hiptesis. Segn la forma de abordar el fenmeno pueden ser de causa a efecto o de efecto a causa.

Por ejemplo, para determinar si la terapia estrognica sustitutiva en la mujer posmenopusica influye en la incidencia de cncer crvico-uterino, se estudian los antecedentes de dos grupos de mujeres pos-menopusicas: uno que ha tomado estrgenos durante un lapso deter-

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minado y otro que no los ha tomado. En ambos grupos se busca el nmero de mujeres en que se presenta cncer de cuello uterino y se com-para uno con otro.

Ventajas: permite conocer la asociacin entre el factor causal y el efecto; es relativamente rpido y econmico y permite eliminar algunos factores de confusin si se igualan los atributos de los grupos en estudio.

Desventajas: en ocasiones, la asignacin de los elementos puede ocasionar la formacin de grupos no similares, lo que dificulta hacer inferencias correctas.

Diseo observacional

El investigador no influye ni modifica alguno de los factores que inter-vienen en el trabajo, solamente describe o mide el fenmeno estudiado. La mayor parte de los diseos descritos hasta aqu pertenecen al tipo observacional. El investigador se limita a captar la informacin sin intervenir directamente, ni producir cambios intencionales en las varia-bles estudiadas.

Diseo experimental

La diferencia fundamental de este tipo de diseo con el observacional es que el investigador manipula a voluntad una o ms variables del fen-meno en estudio.

Un ejemplo de investigacin de diseo experimental es cuando se desea investigar si una determinada sustancia, al administrarse a seres vivos, aumenta los niveles de glucosa en la sangre. Se forman varios grupos de animales de la misma especie, edad, sexo y peso. A unos gru-pos se les administra una dosis de la sustancia y a otro se le administra una sustancia placebo durante un lapso determinado por el investiga-dor. Cada cierto periodo se toman muestras de sangre a todos los ani-males y se miden los niveles de glucosa. Los resultados de los grupos con la sustancia se comparan con las del grupo placebo. En este caso, el investigador manipul el tipo de animal y sus condiciones, la sustancia y sus dosis, as como el tiempo de administracin.

Ventajas: permite disear las variantes del factor causal, establecer relaciones de causalidad y tener control de calidad.

Desventajas: suele tener mayor probabilidad de problemas ticos, especialmente si se trata de experimentos con seres humanos. Requiere de un trabajo elaborado, que a menudo es de larga duracin y alto costo, y est expuesto a las posibles modificaciones del comportamiento indivi-dual de los seres vivos.


Diseo de causa a efecto

En este tipo de estudio la persona que investiga desea saber cul es el efecto que tiene la presencia de una caracterstica o condicin sobre una poblacin especfica.

Un ejemplo de estudio sustentado en el diseo causa-efecto es cuando un investigador se pregunta si existe alguna relacin entre la ansiedad durante el embarazo y el bajo peso al nacer. En otras palabras, se pregunta si las mujeres que padecen un alto grado de ansiedad durante el embarazo pueden tener un hijo que pese al nacer menos de 2 500 gramos.

El investigador, entonces, debe elegir un grupo de mujeres embara-zadas con ciertas caractersticas similares y con alto grado de ansiedad; asimismo, debe escoger otro grupo con las mismas caractersticas salvo el nivel de ansiedad, que debe ser menor que el del grupo anterior.

Luego debe dar seguimiento a ambos grupos y medir el peso de los hijos recin nacidos de las mujeres de los dos grupos. Tambin debe determinar las frecuencias con que se presenta bajo peso al nacer en cada uno de los grupos. De la comparacin de estas frecuencias puede concluir si la ansiedad de la madre causa el efecto estudiado, que en este ejemplo es el escaso peso al nacer.

Ventajas: este tipo de estudios establece con claridad la relacin de causalidad entre una causa y un efecto. Es til cuando el efecto que se es-tudia es relativamente frecuente.

Desventajas: es ms caro que los dems porque el investigador debe hacer un seguimiento; adems, consume ms tiempo.

Diseo de efecto a causa

A diferencia del diseo anterior, en el que existe una causa cuyo efecto desea investigarse, en los estudios de efecto a causa se conoce un efecto especfico y se desea saber cul fue la causa que lo produjo.

Por ejemplo, es posible decir que se emprende un estudio de efecto a causa cuando con un grupo de recin nacidos con malformaciones, se desea conocer si las caus la ingestin de alguna droga durante el embarazo.

Para ello, el investigador elige dos conjuntos semejantes de recin nacidos, uno de ellos con malformaciones y otro sin ellas. Luego debe determinar el porcentaje de recin nacidos con malformaciones cuyas madres ingirieron la droga durante el embarazo, para despus compa-rarlo con el de recin nacidos sin malformaciones cuyas madres ingirie-ron tambin la droga.

Si en el conjunto de nios con malformaciones la ingestin de la droga ocurri con mucho mayor frecuencia que en el de nios normales, el investigador puede atribuir la malformacin a la droga ingerida durante el embarazo.

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Ventajas: este diseo es til cuando la enfermedad o condicin se presenta con poca frecuencia. Requiere menor tiempo y costo que el estudio con diseo causa-efecto.

Desventajas: a veces es difcil determinar si el efecto fue realmente precedido por la posible causa. Adems, pueden presentarse sesgos de captacin de los datos en los expedientes o tambin de memoria; por ejemplo, cuando tal vez no se registr o no se registr correctamente en el expediente, o la embarazada olvid si ingiri la droga o no.

Clasificacin integral de una investigacin

Es importante sealar que cualquier investigacin puede clasificarse de acuerdo con cada uno de los criterios descritos. As, puede decirse que un estudio es prospectivo transversal, comparativo y experimental; que se trata de una investigacin retrospectiva, longitudinal, comparativa y observacional; o bien cualquiera de las otras muchas posibles combina-ciones.

Medicin y escalas, poblacin y muestra

Cuando se realiza una medicin, se asigna una magnitud cuantitativa o una categora cualitativa a las caractersticas o propiedades de un ele-mento o de un evento. Al asignarle un nmero a la propiedad de un elemento (p. ej., a la inteligencia de un nio) o al decir que tiene una cualidad (p. ej., que est plido), lo conocemos mejor, es posible com-pararlo con otros elementos o llevar un seguimiento de sus cambios. Lo mismo sucede al medir las caractersticas de un evento o suceso (p. ej., la calidad de la atencin mdica proporcionada a una mujer embarazada). Al medir, se compara una propiedad de un elemento con la de otro, llamado escala, que ha sido previamente calibrado en unidades conven-cionales.

Se llama mtodo de medida a la descripcin de los aparatos y de las normas precisas que deben emplearse para hacer la medicin. A la puesta en prctica del mtodo de medida se le llama proceso de medicin, el cual debe apegarse lo ms estrictamente posible a las normas. En oca-siones, puede haber errores en el proceso de medicin, lo cual debe evitarse en toda investigacin. Es muy importante recordar que cuando se miden varios elementos, en todos ellos debe aplicarse el mismo mtodo de medida y seguir el mismo procedimiento. Si es posible, una misma persona debe hacer todas las mediciones.

Los resultados dependen de la calidad y precisin de los aparatos, su adecuada calibracin, el grado de dificultad de su manejo y la habilidad del operador.

La medicin es directa cuando se mide una propiedad comparndo-la con una medida estndar que tiene la misma propiedad. Por ejemplo, cuando se mide la estatura de una persona comparndola con una regla calibrada.

La medicin es indirecta o derivada cuando se compara la propiedad que se mide con otra propiedad distinta, relacionada con ella. Se mide, por poner un caso, la temperatura de un paciente por medio del term-

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MEDICIN Y ESCALAS, POBLACIN Y MUESTRA 51

metro que mide la dilatacin que sufre el mercurio por los cambios de temperatura.

Hay que tomar en cuenta que el instrumento puede medir algo dife-rente a lo que se intenta medir. Por ejemplo, cuando en una prueba con la que queremos conocer el grado de inteligencia y en realidad medimos la capacidad de memoria, que

Metodolog+¡a de la investigaci+¦n en salud

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