Methods Primary care Prevention …Edik Ramon Aragón Medina, Angélica María Martínez Contreras,...

Órgano de difusión científica de la Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Aten. Fam. Volumen 27 no. 1 enero-marzo, 2020

www.fmposgrado.unam.mx ■ www.revistas.unam.mxRegistrada en: latindex, www.latindex.org

periódica, www.dgbiblio.unam.mx ■ iresie, www.iisue.unam.mx/iresieBiBlioteca cgt-iBt-unam, biblioteca.ibt.unam.mx ■ medigraphic, www.medigraphic.com

doi: http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p

• Motivos de referencia al servicio de urgencias del primer al segundo nivel de atención

• Depresión y factores asociados en niños y adolescentes de 7 a 14 años de edad

Artículos originales• Ideación suicida y su asociación con el apoyo social

percibido en adolescentes

• Terapia sustitutiva y su impacto en calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal

• Factores de riesgo para síndrome de caídas en adultos mayores con polifarmacia

Knowledge

Technology

Key word

Patient Family medicine

Prevention

Diagnosis

Medicament Net

Research

Summary

Medicine

Digital

Results

Preservation

Data

MethodsDisease

Conclusions

Objective

Clinical Study

Primary care

issn digitalen trámite

Universidad nacional aUtónoma de méxico

Dr. Enrique Luis Graue WiechersRector

FacUltad de medicina

Dr. Germán Enrique Fajardo DolciDirector

Dra. Irene Durante MontielSecretaria general

Dr. José Halabe CheremJefe de la División de Estudios de Posgrado

Dra. Rosalinda Guevara GuzmánJefa de la División de Investigación

Dra. María de los Ángeles Fernández AltunaSecretaria de Servicios Escolares

Dra. Alicia Hamui SuttonSecretaria de Educación Médica

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergSecretario de Enseñanza Clínicae Internado Médico

división de estUdios de Posgrado

Dr. José Halabe CheremJefe de la División

Dr. Rogelio Chavolla MagañaSecretario académico

Dr. Gerhard Heinze MartinJefe de la Subdivisión de Especializaciones Médicas

Dr. Juan José Mazón RamírezJefe de la Subdivisión de Medicina Familiar

Dr. Julio Cacho SalazarJefe de la Subdivisión de Graduadosy Educación Continua

atención Familiar

Dr. Juan José Mazón RamírezFundador

Dr. Geovani López OrtizEditor responsable

Mtra. Lilia Aurora Arévalo RamírezEditora técnica

Dr. Raúl Ariza AndracaDr. Eduardo López OrtizDra. Indira Mendiola PastranaCoeditores

dg David Cortés ÁlvarezDiseñador

Libia Brenda Castro RojanoAsistente editorial

Comité EditorialDra. Verónica Casado Vicente (España)Dr. Javier Domínguez del Olmo (México)Dr. Carlo Alberto Frati Munari (México)Dr. Carlos Roberto Jaen (Estados Unidos) Dr. Eduardo López Ortiz (México)Dr. Javier Santacruz Varela (México)Dr. José Saura Llamas (España)

Traducción y corrección de estilo en inglésLic. Patricia A. Arévalo Ramírez

Atención Familiarvol. 27, no. 1enero-marzo de 2020issn digital: en trámite

Publicación trimestral de la Universidad Nacional Autónoma de México,Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, c.p. 04510, Ciudad de México, a través de la Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgradode la Facultad de Medicina, Unidad de Posgrado, edificio G, segundo nivel, Circuito de Posgrados, Centro Cultural Universitario, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, c.p. 04510, Ciudad de México

Editor responsable:Dr. Geovani López Ortiz

Número de certificado de reservade derechos al uso exclusivo del título:04-2003-121914243800-203Certificado de licitud de título: 11938Certificado de licitud de contenido: 8342

Para consultarse en internet:http://www.revistas.unam.mx/index.php/atencion_familiarhttp://www.fmposgrado.unam.mxdoi: http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p

Cualquier comentario o información se agradecerá a: [email protected]. 55 56 23 72 74

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Los artículos contenidos en esta publica-ción pueden reproducirse citando la fuente.

El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos.

Editorial• Lenguaje, ciencia y medicina

Geovani López-Ortiz

artículos originalEs• ideación suicida y su asociación con eL apoyo sociaL percibido en adoLescentes

Blanca Ivett Franco Neri, Zuleyma Mendieta Ávila, Nancy Elizabeth Juárez Huicochea, Ricardo Castrejón Salgado

• terapia sustitutiva y su impacto en caLidad de vida de pacientes con enfermedad renaL crónica terminaL

Fernando Martínez Gutiérrez, Ivonne Analí Roy García, José Luis Torres Rodríguez

• factores de riesgo para síndrome de caídas en aduLtos mayores con poLifarmacia

Oscar Cabrera Valenzuela, Ivonne Roy García, Adriana Toriz Saldaña

• motivos de referencia aL servicio de urgencias deL primer aL segundo niveL de atención

Edik Ramon Aragón Medina, Angélica María Martínez Contreras, Francisco López Parra, Joan Dautt Silva, Alfonso Magaña Méndez

• depresión y factores asociados en niños y adoLescentes de 7 a 14 años de edad

Juan Pablo Hernández Nava, Baltazar Joanico Morales, Guillermina Juanico Morales, María de los Ángeles Salgado Jiménez, Ingrid Zaragoza Ruiz

artículos dE rEvisión• uso de bifosfonatos asociado a riesgo de osteonecrosis en maxiLares

Alexis A. Sánchez López, Yadira Ruiz Vargas, Deni Avilés Alonso, Roxana Cepeda Uribe, Gabriela García Morales

• manejo médico LegaL de heridas faciaLes por mordedura de perro en méxico

Jorge Arnulfo Carrillo Rivera, Manuel Alejandro Carrillo Heredia, René de Jesús Quiñones Ravelo, José Ricardo Martínez Pérez

caso clínico• ictus por consumo de tóxicos iniciaLmente no reconocido

David Vazquez Andrés, Antonio Diaz García, Juan Antonio Encarnación Navarro, Félix Martínez Monje, Marta Pérez Valencia, Mariano Leal Hernández

idEntifiquE El caso• eritema pernio. perniosis

Domínguez Gasca Luis Gerardo, Domínguez Carrillo Luis Gerardo

Órgano de difusión científica de la Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam

Aten. Fam. Volumen 27 no. 1 enero-marzo, 2020

www.fmposgrado.unam.mxwww.revistas.unam.mx

Contenido

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Editorial• Language, science and medicine

Geovani López-Ortiz

original articlEs• suicidaL ideation and its association with sociaL support perceived by adoLescents

Blanca Ivett Franco Neri, Zuleyma Mendieta Ávila, Nancy Elizabeth Juárez Huicochea, Ricardo Castrejón Salgado

• repLacement therapy and its impact on QuaLity of Life in patients with end-stage Kidney disease

Fernando Martínez Gutiérrez, Ivonne Analí Roy García, José Luis Torres Rodríguez

• eLderLy faLLing over syndrome risK factors and poLypharmacy

Oscar Cabrera Valenzuela, Ivonne Roy García, Adriana Toriz Saldaña

• reasons for referraL from the primary care LeveL to the second care LeveL of the emergency room

Edik Ramon Aragón Medina, Angélica María Martínez Contreras, Francisco López Parra, Joan Dautt Silva, Alfonso Magaña Méndez

• depression and associated factors in chiLdren and adoLescents ages 7 to 14Juan Pablo Hernández Nava, Baltazar Joanico Morales, Guillermina Juanico Morales, María de los Ángeles Salgado Jiménez, Ingrid Zaragoza Ruiz

rEviEw articlEs• use of bisphosphonates associated with risK of osteonecrosis in jaws

Alexis A. Sánchez López, Yadira Ruiz Vargas, Deni Avilés Alonso, Roxana Cepeda Uribe, Gabriela García Morales

• LegaL medicaL management of faciaL dog bite wounds in mexico

Jorge Arnulfo Carrillo Rivera, Manuel Alejandro Carrillo Heredia, René de Jesús Quiñones Ravelo, José Ricardo Martínez Pérez

clinical casE• non-recognized toxic consumption ictus

David Vazquez Andrés, Antonio Diaz García, Juan Antonio Encarnación Navarro, Félix Martínez Monje, Marta Pérez Valencia, Mariano Leal Hernández

idEntify a casE• erythema pernio. perniosis (chiLbLains)

Domínguez Gasca Luis Gerardo, Domínguez Carrillo Luis Gerardo

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Scientific Journal of the Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam

Aten. Fam. Volume 27 no. 1 january-march, 2020

Content

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Editorial

The history of language has been dynamic, in evolutionary and cultural terms, and is full of events spanning several fields that shaped the way in which humans have orally and written transmitted information for generations, consolidating art and science, as we know them today.

In Medical field there are three language events that defined the way knowledge is transmitted, the first one was the record of Western medical writings with Hip-pocrates (Centuries v-vi bc.), which ushered the Greek era of language in medicine, and whose influence extended to the 2nd century ad. The second language event was the incorporation of Latin as a scientific language, which became the language par excellence to pass knowledge on different fields, an example were the writings of Vesalius and Harvey, as well as the work of Isaac Newton: Philosophia naturalis prin-cipia mathematica, published in 1687. Latin’s influence on the medical area extended to the 19th century; there are records that in Denmark, medical notes were written in this language until 1853.1 From the mid-19th century, until the middle of the twentieth century, Latin’s influence began disappearing and new languages emerged and had a relative preponderance in transmission knowledge; German, French and English positioned themselves as the possible heirs of Latin, however, the exodus of scientists to the United States that took place during the Second World War, due to German racial policies and the weakening of French academic institutions, English became the main vehicle for the dissemination of knowledge in the medical area, its consolidation was the third language event that marked the way in which the main medical contributions have been made during the 20th and 21st centuries.

In 1967, about 62% of the articles published on PubMed were in English, this number grew steadily over the next fifty years; currently, more than 90% of the scientific

Language, Science and Medicine

Lenguaje, ciencia y medicina

Geovani López-Ortiz*

Suggested citation: López-Ortiz G. Lenguaje, ciencia y medicina. Aten Fam. 2020:27-(1)1-2. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72294

Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Na-cional Autónoma de México.

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papers produced in the world are written in this language.2 Regardless of nationa-lisms and relevant criticisms regarding the risks of using a single language in the dissemination of knowledge,3 not knowing or ignoring the production of medical writings in English represents a serious barrier to knowledge acquisition which can have an impact on different cognitive level.4 This has to be modified due to the ethical and health implications for patients; it is no exaggeration to say, that a physician who does not know the language in which most studies in his area are published will be a physician with serious limitations that can negati-vely impact health care.

Every scientific publication pursues at least two objectives: to contribute to knowledge improvement and to reach the widest possible audience, the existence of a lingua franca makes this latter objective possible; in this regard, it has been established that English ar-ticles have greater visualization around the world and are more cited, this can be explained by the widespread use of this language in the different areas of knowledge. In the same way, there is an urgent need for academic and scientific institutions to be aware of this scenario and to strengthen the teaching of this language to students and researchers,

due to the scientific biases implied by their lack of knowledge.5

In this context, the Atención Fami-liar Journal has decided to incorporate medical articles in English, with a dou-ble purpose: to share the contribution of research carried out in the country with a wider audience and that Family and Primary Care physicians from other parts of the world disseminate the outco-me of their research to make it known to the Spanish-speaking community. It is intended that any research written in English in Atención Familiar Journal have a Spanish version; in order to go beyond language barriers to the benefit and strengthening of Family Medicine.

References1. Wulff HR. The Language of Medicine. J R Soc Med.

2004;97(4):187-8.2. Valkimadi PE, Karageorgopoulos DE, Vliagoftis H,

Falagas ME. Increasing dominance of English in publications archived by PubMed. Scientometrics. 2009;81(1):219-23.

3. Villar R. The importance of language. J Hip Preserv Surg. 2018;5(1):1-2.

4. Amano T, González-Varo JP, Sutherland WJ. Lan-guages Are Still a Major Barrier to Global Science. PLOS Biol. 2016;14(12):e2000933.

5. Di Bitetti MS, Ferreras JA. Publish (in English) or perish: The effect on citation rate of using languag-es other than English in scientific publications. Ambio. 2017;46(1):121-7.

López-Ortiz G. Aten Fam. 2020:27-(1)1-2. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72294

3

Lenguaje, ciencia y medicina

Language, Science and Medicine

Geovani López-Ortiz*

La historia del lenguaje ha sido dinámica, en términos evolutivos y culturales, y está llena de eventos que abarcan varios campos que moldearon la manera en la cual los seres humanos han transmitido información oral y escrita durante generaciones, ello ha permitido la consolidación del arte y la ciencia tal y como las conocemos en la actualidad.

En el campo médico existen tres eventos idiomáticos que definieron la forma en que se transmite el conocimiento, el primero fue el registro de los escritos médicos occidentales con Hipócrates (siglo v-iv a.C), lo que dio inicio a la era griega del len-guaje en medicina, y cuya influencia se extendió hasta siglo ii d.C. El segundo evento idiomático fue la incorporación del latín como lenguaje científico, éste se convirtió en la lengua por excelencia para transmitir el conocimiento en los distintos campos del saber, un ejemplo fueron los escritos de Vesalius y Harvey, así como la obra de Issac Newton: Philosophiæ naturalis principia mathematica, publicada en 1687. La influencia del latín en el área médica se extendió hasta el siglo xix; se tiene registro de que en Dinamarca, las notas médicas fueron escritas en esta lengua hasta 1853.1 Desde mediados del siglo xix, hasta la mitad del siglo xx, el influjo del latín se diluyó y nue-vos idiomas emergieron y tuvieron una relativa preponderancia en la transmisión del conocimiento; el alemán, francés e inglés se posicionaron como los posibles herederos del latín, sin embargo, el éxodo de científicos a Estados Unidos que se dio durante la segunda guerra mundial, debido a las políticas raciales alemanas y al debilitamiento de las instituciones académicas francesas, propició que el inglés se convirtiera en el vehículo principal de difusión de conocimiento en el área médica, su consolidación fue el tercer evento idiomático que marcó la manera en la cual se han dado a conocer los principales aportes médicos durante los siglos xx y xxi.

En 1967, cerca de 62% de los artículos publicados en PubMed estaban en in-glés, este número creció de manera continua durante los siguientes cincuenta años;

Editorial

Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Na-cional Autónoma de México.

Sugerencia de citación: López-Ortiz G. Lenguaje, ciencia y medicina. Aten Fam. 2020:27-(1)3-4. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72276

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actualmente, más de 90% de los trabajos científicos producidos en el mundo están escritos en este idioma.2 Independiente-mente de los nacionalismos y las críticas pertinentes en cuanto a los riesgos de utilizar un solo lenguaje en la difusión de conocimiento,3 desconocer o ignorar la producción de escritos médicos en inglés representa una seria barrera en la adquisición de conocimiento y esto pue-de tener un impacto en diferentes niveles cognoscitivos,4 escenario que tiene que modificarse debido a las implicaciones éticas y de salud para los pacientes; no es exagerado decir, que un médico que desconoce el lenguaje en el que se publica la mayoría de los estudios realizados en su área será un médico con limitaciones serias que pueden impactar de manera negativa en la atención médica.

Toda publicación científica persi-gue al menos dos objetivos: contribuir al avance del conocimiento y llegar a la mayor audiencia posible, la existencia de una lingua franca hace posible este último objetivo; al respecto, se ha establecido que los artículos en inglés tienen mayor visualización alrededor del mundo y se citan más, esto puede explicarse por el uso extendido de esta lengua en las dife-rentes áreas del conocimiento. Asimismo, se ha señalado la imperiosa necesidad de que instituciones académicas y científi-cas sean conscientes de este escenario y fortalezcan la enseñanza de este idioma en el personal que las compone, debido

a los sesgos científicos que implica su desconocimiento.5

En este contexto, la revista Atención Familiar ha decidido incorporar desde el presente número artículos médicos en inglés, esto con un doble propósito: compartir el aporte de las investigaciones realizadas en el país con una audiencia más amplia y que los médicos familiares y de atención primaria de otras partes del mundo difundan el resultado de sus investigaciones para darlo a conocer a la comunidad hispanoparlante. Se pretende que todo escrito publicado en inglés en Atención Familiar tenga una versión en español; esperamos con ello trascender barreras idiomáticas para el beneficio y fortalecimiento de la medi-cina familiar.

Referencias1. Wulff HR. The Language of Medicine. J R Soc

Med. 2004;97(4):187-8.2. Valkimadi PE, Karageorgopoulos DE, Vliagoftis

H, Falagas ME. Increasing dominance of English in publications archived by PubMed. Scientomet-rics. 2009;81(1):219-23.

3. Villar R. The importance of language. J Hip Pre-serv Surg. 2018;5(1):1-2.

4. Amano T, González-Varo JP, Sutherland WJ. Lan-guages Are Still a Major Barrier to Global Science. PLOS Biol. 2016;14(12):e2000933.

5. Di Bitetti MS, Ferreras JA. Publish (in English) or perish: The effect on citation rate of using languag-es other than English in scientific publications. Ambio. 2017;46(1):121-7.

López-Ortiz G. Aten Fam. 2020:27-(1)1-2. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72276

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Original Article

SummaryObjective: to know the prevalence of suicidal ideation and to determine the associa-tion between suicidal ideation and social support perceived by adolescents. Methods: analytical cross-sectional study. 267 adolescents between twelve and seventeen years old, both genders were evaluated, all beneficiaries of the General Regional Hospital with Family Medicine No.1, of the Mexican Institute of Social Security (imss), in Cuernavaca, Morelos, Mexico, who attended the external Family Medicine consul-tation for any reason other than a mental disorder. The information on the main variables of interest was obtained through Beck’s suicide ideation questionnaire and Vaux’s perceived social support scale. A descriptive analysis was carried out and a logistic regression model was adjusted to assess the strength of association between suicidal ideation and social support. Results: the prevalence of suicidal ideation was 16.48%. The estimated protection for suicidal ideation odds ratio (or) was or = 0.37 (ic 95% 0.16, 0.84, p = 0.018) and 0.30 (ic 95% 0.12, 0.71, p = 0.006) medium and high social support, respectively, in comparison to low social support. Additionally, it was noted that as more social support perceived by adolescents higher protection for suicidal ideation (p trending <0.05). Conclusion: it was detected a high prevalence of suicidal ideation and also that the more perceived social support the less suicidal ideation in adolescents. These findings could help at the primary care level to support preventive programs that could be added to suicide prevention efforts.

Keywords: suicidal ideation, social support, adolescents

Suicidal Ideation and its Association with Social Support Perceived by Adolescents

Ideación suicida y su asociación con el apoyo social percibido en adolescente

Blanca Ivett Franco Neri,* Zuleyma Mendieta Ávila,* Nancy Elizabeth Juárez Huicochea,* Ricardo Castrejón Salgado**

Suggested citation: Franco Neri BI, Mendieta Ávila, Juárez Huicochea NE, Castrejón Salgado R. Ideación suicida y su asociación con el apoyo social percibido en adolescentes. Aten Fam. 2020:27-(1)5-10. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72295

Recibido: 28/06/2019Aceptado: 29/10/2019

*Hospital General Regional con Medicina Familiar No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cuernavaca, Morelos, México.**Unidad de Medicina Familiar No. 03, Instituto Mexi-cano del Seguro Social, Jiutepec, Morelos, México.

Correspondencia:Ricardo Castrejón [email protected]

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Resumen Objetivo: conocer la prevalencia de la ideación suicida y determinar la aso-ciación entre la ideación suicida y el apoyo social percibido en adolescentes. Métodos: estudio transversal analítico. Se evaluaron 267 adolescentes de doce a diecisiete años de edad, ambos sexos, derechohabientes del Hospital General Regional con Medicina Familiar No.1, del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), en Cuernavaca, Morelos, México, que acudieron a la consulta externa de medicina familiar por cualquier motivo diferente de un trastorno mental. La obtención de la información de las prin-cipales variables de interés fue a través del cuestionario de ideación suicida de Beck y la escala de apoyo social percibido de Vaux. Se realizó un análisis descriptivo y se ajustó un modelo de regresión logís-tica para evaluar la fuerza de asociación entre la ideación suicida y el apoyo social. Resultados: la prevalencia de ideación suicida fue de 16.48%. Se estimó una razón de momios (rm) de protección para ideación suicida rm = 0.37 (ic 95% 0.16, 0.84, p = 0.018) y 0.30 (ic 95% 0.12, 0.71, p = 0.006) del apoyo social medio y alto, respectivamente, en comparación con el apoyo social bajo. Asimismo, se ob-servó que a mayor apoyo social percibido en los adolescentes mayor protección para ideación suicida (p de tendencia < 0.05). Conclusión: se detectó una alta prevalencia de ideación suicida y se determinó que a mayor apoyo social percibido menor ideación suicida en adolescentes. Estos hallazgos podrían ayudar a sustentar programas preventivos en el primer nivel de atención y sumarse a los esfuerzos de prevención del suicidio.

Palabras clave: ideación suicida, apoyo social, adolescentes

IntroductionSuicide is a public health problem that has increased in recent decades, and is one of the leading causes of death in adolescents.1 Annually, there are 800,000 deaths worldwide related to suicide and represents the second leading cause of death between the ages of 15 and 29.2 In Mexico, suicide ranks the third lea-ding cause of death in adolescents.3 It is estimated that up to twenty suicide attempts are reported for each suicide.4 Suicidal behavior is a complex pheno-menon that includes those behaviors ranging from suicidal ideation (thinking about suicide), suicide planning, suicide attempt and suicide itself.2 Some resear-ches emphasize that suicidal ideation, while not a determining factor, is the first indicator for a possible suicide attempt or completed suicide.2,5

According to the Pan American Health Organization (paho) data, the prevalence of suicidal ideation in ado-lescents in Latin America is 13.8%.6 In developed countries, such as Canada, it is 9.5%;7 and in the United States the estimated range is 17% to 36.1%.8,9 In Mexico, epidemiological research with national representativeness conducted on Mexican adolescents aged twelve to seventeen years reported a similar prevalence. Borges et al.10 noted that 10.01% of the population aged twelve to seventeen reported suicidal ideation in the last twelve months. Pérez Amezcua et al.11 estimated that 47% of middle high-school students had at least had a symptom of suicidal ideation in their life. Benjet et al.12 through the Mexican Adolescent Mental Health Survey, found a prevalence of 13.3% in adolescents.

The development of suicidal be-havior is considered multi-causal and complex,13 however, there are well-

defined risk factors for developing this behavior, which include: female, living alone, religion, low social and family support, and the group from fifteen to 34 years of age.14-16 In this regard, it is known that 50% of mental health con-ditions appear at approximately at the age of fourteen, but most of these are not diagnosed and therefore untreated.17

On the other hand, it is worth remembering that the closest social net-works in adolescents are family, school and friends. Evidence suggests that the presence of social support perceived by adolescents is associated to positive mental health outcomes, helps them feel connected, valued and cared for, and that day-to-day stress is mitigated among individuals with good social media.18 It has also been reported that increased so-cial support has protective effects against some forms of suicidal behavior.19

Therefore, it is necessary to generate up-to-date evidence on protective factors that could prevent the development of suicidal ideation or progression of suicidal behavior in adolescents, with a prevention approach from the primary care level, which serves as a basis for de-signing and planning strategies to reduce the trend of this problem. Hence, this study aimed to understand the preva-lence of suicidal ideation and determine the association between suicidal ideation and perceived social support.

MethodsAn analytical cross-sectional study was conducted. Adolescents from twelve to seventeen years of age took part, both genders, beneficiaries of the General Regional Hospital with Family Medicine No.1, of the Mexican Institute of Social Security (imss) in Cuernavaca, Morelos, Mexico. Participants attended an exter-

Franco Neri BI, et.al. Aten Fam. 2020:27-(1)5-10. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72295

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nal Family Medicine consultation for different of reasons. Those individuals with a history of known psychiatric and neurological diseases were excluded. The sample size was calculated using a ratio for infinite population formula, accuracy of 6% and confidence level of 95%. The sample size was 267 adolescents, who were recruited using non-probabilistic sampling technique. The collection of the data took place from April to July 2018, after voluntary acceptance and signed informed consent by the father, mother or guardian and informed assent of the adolescent. The protocol was authorized by local ethics and research committees number R-2018-2103-20.

The information was obtained through a questionnaire evaluating sociodemographic, clinical and family characteristics. Beck’s suicide ideation scale, which is validated in Mexican adolescents with a Cronbach alpha of 0.82, was used for the suicidal ideation variable. The questionnaire consists of nineteen questions, each goes in a range of 0 to 2 response options, in case of answering 0 in questions 4 (“desire to make an active suicide attempt in the last 12 months”) and 5 (“passive desire for suicide in the last 12 months”) the application of the questionnaire was suspended by coding as “without suici-dal ideation”. A score of 1 or more on any of these questions was considered a “presence of suicidal ideation”. The variable was dictated to “yes” or “no”. In addition, the severity of suicidal ideation was assessed in those adolescents who reported having had it; this was done by summing the scores of each of the questions, which ranged from 1 to 38 points (discrete scale):20 the highest score obtained the greatest severity of suicidal ideation.

To learn about social support, Vaux’s perceived social support scale was used, in its short and validated version in Mexico for adolescents. It consists of fifteen questions with structured Likert questions, each one goes from 1 (completely disagree) to 4 (completely agree), its score ranges from 15 to 60 points maximum. The assessment of social support was carried out in two ways: the first, by categories (in tercils) in low, medium and high social support, because there are no predefined cut-off points. The second, according to the total obtained score (discrete scale) with which the highest score indicates the highest social support.21

A descriptive analysis was per-formed to examine the characteristics of the participants. The average age and its interquartile range (ir) were re-ported, because it did not meet a normal distribution. Categorical variables are reported in frequencies and percent-ages. The Wilcoxon range test was used for difference among quantitative vari-ables. The statistical test χ2 or Fisher’s exact test was used for the bivariate analysis between suicidal ideation, in its dichotomous form, its relationship with perceived social support (in tercils) and the rest of the categorical covari-ates. The Spearman’s correlation was used to perform a correlation analysis between severity of suicidal ideation, in adolescents with suicidal ideation, and perceived social support (both in their original discrete quantitative score). For the analysis of association between the main variables of interest, two logistic regression models were performed, one crude (unadjusted) and one adjusted for confounding. Statistical significance was established considering the confidence intervals at 95% and the p value <0.05.

All analyses were developed using the statistical program Stata version 14.0.

ResultsA prevalence of suicidal ideation was obtained of 16.48% (n=44) of the 267 adolescents where women’s participation dominated with 51.69%, average age 13 years (ir 13.14 years), 80.92% are midd-le high school students, 42.70% were Catholic and 67.04% lived with both parents. When stratifying by suicidal ideation, no statistically significant di-fferences were observed with the analysis covariates, see Table 1.

Analyzing the relation between suicidal ideation and social support perceived by category, it was observed that among those adolescents who sub-mitted suicidal ideation (n=44), 54.55% reported having low social support and only 20.45% high social support, as opposed to those who had no suicidal ideation (n=223), where it was observed that 29.15% and 34.98% reported low and high social support, respectively. These percentage differences were statis-tically significant (p < 0.05), see Table 2.

Estimating the correlation between the severity of suicidal ideation score with an overall score of social support perceived, a negative statistically signi-ficant correlation was determined (Rho -0.298, p = 0.04) in those adolescents who presented suicidal ideation (no = 44), which means that, the more social support perceived, the less severity of suicidal ideation.

Table 3 shows the estimation of the odds ratio (or) with confidence inter-vals (ci95%), to assess the association strength between suicidal ideation and perceived social support, using both crude (unadjusted) and adjusted logistic regression models by gender, age, educa-

Suicidal Ideation and Social Support in AdolescentsAten Fam. 2020:27-(1)5-10. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72295

8

tion, religion and persons they live with. In the adjusted model, a protection or for suicidal ideation was observed or=0.37 (ic95% 0.16, 0.84) and 0.30 (ic95% 0.12, 0.71) of medium and high social support, respectively, compared to low social support. A statistically significant trend was also observed in which, the more social support, greater protection against suicidal ideation (p trending < 0.05).

DiscussionThe prevalence of suicidal ideation esti-mated in this study was 16.64%, which correlates with Orozco et al.,22 who reported a prevalence of 13.3% suicidal ideation in Mexican adolescents. Similar data were generated by the National Ins-titute of Statistics and Geography (inegi, 2016),23 whose reported prevalence was 11% in adolescents aged ten to fourteen years and up to 23% at ages fifteen to nineteen years. Other authors also report a similar prevalence in this study.24,25 In general, previous research in Mexican adolescents estimates prevalence in a range running from 10.01% to 47%.10-12 However, in the most representative na-tional survey, National Survey of Drug, Alcohol and Tobacco Use (encodat, 2016-2017),4 a prevalence of 2.3% was observed. In contrast, to the data obtai-ned in this study it could be explained mainly by the age group analyzed by the survey (12 to 65 years of age). However, other explanations for the wide variety of prevalence reported by other authors are the different scales used to measu-re suicidal ideation, the extent of the question used (e.g. “ever in a lifetime” vs. “in the last 12 months”), the age group under study and the selection of participants. This study estimates that, despite methodological difficulties in co-

Table 1. Sociodemographic Characteristics and its Relation with Suicidal Ideation

Variable Suicidal Ideation

No Yes Totalp Valuen = 223

(83.52%)n = 44

(16.48%)N= 267 (100%)

Sex 0.932£

Men 108 (48.43) 21 (47.72) 129 (48.31)

Women 115 (51.57) 23 (52.28) 138 (51.69)

Age 0.604¥

12 46 (20.63) 14 (31.82) 60 (22.47)

13 84 (37.67) 14 (31.82) 98 (36.70)

14 43 (19.28) 8 (18.18) 51 (19.10)

15 15 (6.72) 1 (2.27) 16 (5.99)

16 16 (7.18) 4 (9.09) 20 (7.49)

17 19 (8.52) 3 (6.82) 22 (8.24)

Median age (p25, p75*) 13 (13, 14) 13 (12, 14) 13 (13, 14) 0.236ᶱ

Education Level 0.603¥

None 1 (0.45 0 (0.00) 1 (0.37)

Elementary 2 (0.90) 1 (2.27) 3 (1.12)

Middle high-school 181 (81.17) 35 (79.55) 216 (80.90)

High-school 39 (17.49) 8 (18.18) 47 (17.60)

Religion 0.792¥

None 74 (33.18) 15 (34.09) 89 (33.33)

Catholic 95 (42.60) 19 (43.18) 114 (42.70)

Jehovah’s Witness 8 (3.59) 2 (4.55) 10 (3.75)

Christian 44 (19.74) 7 (15.91) 51 (19.10)

Other** 2 (0.89) 1 (2.27) 3 (1.12)

Person they live with 0.149¥

Father 7 (3.14) 0 (0.00) 7 (2.62)

Mother 57 (25.56) 8 (18.18) 65 (24.34)

Both parents 147 (65.92) 32 (72.73) 179 (67.04)

Other** 12 (5.38) 4 (9.09) 16 (6. 00)

*Other religion: Spiritualist, Adventist. **Other person they live with: grandparent, sibling, aunt, uncle. *p25, p75 = Interquartile range (IR). £ Test χ2, ¥ Fisher oᶱ Wilcoxon exact Test

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rrectly determining the prevalence of suicidal ideation in adolescents, it is important the continuance of stu-dies from different perspectives and methodological approaches. This is due to it is considered a common problem among adolescents, often misdiagnosed and under registered, which is one of the main predictors for carrying out a suicide attempt or reaching suicide per se.

On the other hand, this study esti-mated a protection association between medium and high social support for sui-cidal ideation, with a significant trend in which the greater social support percei-ved by adolescents the more protection for suicidal ideation. In addition, it was found that, the more social support perceived, the less severity of suicidal

ideation during the last twelve months. These findings are consistent with those of other studies26,27 that found that ado-lescents who receive high social support have less willingness to present suicidal ideation. As Farrel et al.28 reported the in-crease of social support reduced the risk of a suicide attempt on African-Ameri-can adolescents. Macrynikola et al.29 also reported that greater social connection protects against suicidal ideation or 0.26 (ic 95% 0.21-0.33). Furthermore, it has been established that low social support represents a risk factor for the adolescent to develop some form of suicidal beha-vior.30 Miller et al.31 found that those adolescents who had a lower perception of school and parents support showed the highest levels of suicidal ideation.

Similar to what Mackin et al.32 found that the lack of support from parents increases the risk of suicidal ideation. Therefore, the obtained results in this study are particularly important from an elementary prevention perspective, because strengthening the adolescents’ social media bonds would have a positive impact on their mental health and par-ticularly in the development of suicidal ideation.

The main limitation of this study was to use non-probabilistic sampling due to lack of economic resources and operational difficulty, so the sample is not representative of all adolescents, which limits the generalization of results. One of the greatest strengths of this study was the use of validated instruments for measuring the main variables of interest.

Conclusions This research found a high prevalence of suicidal ideation in adolescents. Suicidal ideation was lower in those participants who reported having greater perceived social support. While more research is required, these results could help sup-port preventive programs at the primary care level, with an emphasis on mental health on specific groups of risk, such as adolescents, and add evidence to taking decisions on suicide prevention efforts. It is suggested to implement awareness-raising strategies for primary care level physicians and all first-contact health personnel on mental health issues, to timely achieve multidisciplinary detec-tion and care.

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Table 2. Relation between Suicidal Ideation and Social Support Perceived

Suicidal Ideation

No Yes Total p Value

n = 223 (%) n = 44 (%) N = 267 (%)

Social Support 0.005

Low 65 (29.15) 24 (54.55) 89 (33.33)

Medium 80 (35.87) 11 (25.00) 91 (34.08)

High 78 (34.98) 9 (20.45) 87 (32.58)

Statistic Test: χ2

Table 3. Association Analysis between Suicidal Ideation and the Social Support Perceived by Adolescents n = 267

Spearman’s Rho p Value

Social Support Perceived -0.298 0.04

Crude or (ic95%) p Value Adjusted or*

(ic95%) p Value

Social Support

Low 1.00 - 1.00 -

Medium 0.37 (0.16, 0.81) 0.014 0.37 (0.16, 0.84) 0.018

High 0.31 (0.13, 0.71) 0.006 0.30 (0.12, 0.71) 0.006

P trending 0.004 0.04

*Adjusted Logistic Regression Model by: gender, age, school level, religion and person they live with

Suicidal Ideation and Social Support in AdolescentsAten Fam. 2020:27-(1)5-10. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72295

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Franco Neri BI et. al. Aten Fam. 2020:27-(1)5-10. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72295

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Resumen Objetivo: conocer la prevalencia de la ideación suicida y determinar la asociación entre la ideación suicida y el apoyo social percibido en adolescentes. Métodos: estudio transversal analítico. Se evaluaron 267 adolescentes de doce a diecisiete años de edad, ambos sexos, derechohabientes del Hospital General Regional con Medicina Familiar No.1, del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social (imss), en Cuernavaca, Morelos, México, que acudieron a la consulta externa de medicina familiar por cualquier motivo diferente de un trastorno mental. La obtención de la información de las principales variables de interés fue a través del cuestionario de ideación suicida de Beck y la escala de apoyo social percibido de Vaux. Se realizó un análisis descriptivo y se ajustó un modelo de regresión logística para evaluar la fuerza de asociación entre la ideación suicida y el apoyo social. Resultados: la prevalencia de ideación suicida fue de 16.48%. Se estimó una razón de momios (rm) de protección para ideación suicida rm = 0.37 (ic 95% 0.16, 0.84, p = 0.018) y 0.30 (ic 95% 0.12, 0.71, p = 0.006) del apoyo social medio y alto, respectivamente, en comparación con el apoyo social bajo. Asimismo, se observó que a mayor apoyo social percibido en los adolescentes mayor protección para ideación suicida (p de tendencia < 0.05). Conclusión: se detectó una alta prevalencia de ideación suicida y se determinó que a mayor apoyo social percibido menor ideación suicida en adolescentes. Estos hallazgos podrían ayudar a sustentar programas pre-ventivos en el primer nivel de atención y sumarse a los esfuerzos de prevención del suicidio.

Palabras clave: ideación suicida, apoyo social, adolescentes


*Hospital General Regional con Medicina Fami-liar No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cuernavaca, Morelos, México.**Unidad de Medicina Familiar No. 03, Instituto Mexicano del Seguro Social, Jiutepec, Morelos, México.

Correspondencia:Ricardo Castrejón [email protected]

Sugerencia de citación: Franco Neri BI, Mendieta Ávila, Juárez Huicochea NE, Castrejón Salgado R. Ideación suicida y su asociación con el apoyo social percibido en adolescentes. Aten Fam. 2020:27-(1)11-16. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72278

Ideación suicida y su asociación con el apoyo social percibido en adolescentes

Suicidal Ideation and its Association with Social Support Perceived by Adolescents

Blanca Ivett Franco Neri,* Zuleyma Mendieta Ávila,* Nancy Elizabeth Juárez Huicochea,* Ricardo Castrejón Salgado**

Artículo original

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SummaryObjective: to know the prevalence of suicidal ideation and to determine the association between suicidal ideation and social support perceived by adolescents. Methods: analytical cross-sectional study. 267 adolescents between twelve and seventeen years old, both genders were evaluated, all beneficiaries of the General Regional Hospital with Family Medicine No.1, of the Mexican Institute of Social Security (imss), in Cuernavaca, Morelos, Mexico, who attended the ex-ternal Family Medicine consultation for any reason other than a mental disorder. The information on the main variables of interest was obtained through Beck’s suicide ideation questionnaire and Vaux’s perceived social support scale. A descriptive analysis was carried out and a logistic regression model was adjusted to assess the strength of association between suicidal ideation and social support. Re-sults: the prevalence of suicidal ideation was 16.48%. The estimated protection for suicidal ideation odds ratio (or) was or = 0.37 (ic 95% 0.16, 0.84, p = 0.018) and 0.30 (ic 95% 0.12, 0.71, p = 0.006) medium and high social support, respectively, in comparison to low social support. Additionally, it was noted that as more social support perceived by ado-lescents higher protection for suicidal ideation (p trending <0.05). Conclu-sion: it was detected a high prevalence of suicidal ideation and also that the more perceived social support the less suicidal ideation in adolescents. These findings could help at the primary care level to support preventive programs that could be added to suicide prevention efforts.

Keywords: suicidal ideation, social sup-port, adolescents

Introducción El suicidio es un problema de salud pública que ha aumentado en las últimas décadas, y es una de las princi-pales causas de muerte en adolescentes.1 Anualmente, en el mundo se registran 800 000 defunciones relacionadas con el suicidio y representa la segunda causa de muerte entre los 15 y los 29 años de edad.2 En México, el suicidio ocupa la tercera causa de muerte en adolescentes.3

Se estima que por cada suicidio consu-mado se reportan hasta veinte intentos suicidas.4 La conducta suicida es un fenómeno complejo, que incluye aque-llos comportamientos que van desde la ideación suicida (pensar en el suicidio), la planeación suicida, el intento suicida y cometer suicidio.2 Algunas investiga-ciones destacan que la ideación suicida, aunque no es un factor determinante, es el primer predictor para un eventual intento suicida o suicidio consumado.2, 5

Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (ops), la preva-lencia de ideación suicida en adolescentes en América Latina es de 13.8%.6 En países de altos ingresos, como Canadá, es de 9.5%;7 y en Estados Unidos las estimaciones van en un rango de 17% a 36.1%.8,9 En México, investigaciones epidemiológicas con representatividad nacional realizadas en adolescentes mexi-canos de doce a diecisiete años reportaron prevalencias similares. Borges y cols.10 señalaron que 10.01% de la población de doce a diecisiete años refirió ideación suicida en los últimos doce meses. Pérez Amezcua y cols.11 estimaron que 47% de estudiantes de nivel medio superior ha-bían presentado al menos un síntoma de ideación suicida en la vida. Benjet y cols.,12

a través de la Encuesta Mexicana de Salud Mental Adolescente, encontraron una prevalencia de 13.3% en los adolescentes.

El desarrollo de la conducta suicida se considera multicausal y complejo,13 sin embargo, existen factores de riesgo bien definidos para desarrollar esta conducta, los cuales incluyen: sexo femenino, vivir solo, tipo de religión, bajo apoyo social y familiar, y el grupo etario de quince a 34 años de edad.14-16 Al respecto, se sabe que 50% de las condiciones de salud mental aparecen aproximadamente a los catorce años, pero la mayoría de estas no son diagnosticadas y por tanto, no tratadas.17

Por otro lado, es conveniente recor-dar que las redes sociales más próximas en los adolescentes son la familia, escuela y amigos. La evidencia sugiere que la presencia de un mayor apoyo social per-cibido por los adolescentes se asocia con resultados positivos en su salud mental, los ayuda a sentirse conectados, valorados y cuidados, además de que el estrés del día a día es mitigado entre los individuos con buenas redes sociales.18 Asimismo, se ha reportado que el mayor apoyo social tiene efectos protectores contra algunas formas de conductas suicida.19

Por lo anterior, es necesario generar evidencia actualizada sobre los factores protectores que podrían evitar el desarro-llo de la ideación suicida o progresión de la conducta suicida en los jóvenes, con un enfoque de prevención desde el primer nivel de atención, el cual sirva de base para diseñar y planificar estrategias con el fin de disminuir la tendencia de esta problemática. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo conocer la prevalen-cia de la ideación suicida y determinar la asociación entre la ideación suicida y el apoyo social percibido.

MétodosSe realizó un estudio transversal analíti-co. Participaron adolescentes de doce a diecisiete años de edad, de ambos sexos,

Franco Neri BI, y cols.Aten Fam. 2020:27-(1)11-16. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72278

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Ideación suicida y apoyo social en adolescentesAten Fam. 2020:27-(1)11-16. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72278

derechohabientes del Hospital General Regional con Medicina Familiar No.1, del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) en Cuernavaca, Morelos, México. Los participantes acudieron a consulta externa de medicina familiar por diversos motivos. Se excluyeron aquellos indivi-duos con antecedente de enfermedades psiquiátricas y neurológicas conocidas. Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó la fórmula de una proporción para población infinita, precisión de 6% y nivel de confianza de 95%. El tamaño muestral fue de 267 adolescentes, los cuales fueron reclutados mediante téc-nica de muestreo no probabilístico. La recolección de los datos se llevó acabo en el periodo de abril a julio de 2018, previa aceptación voluntaria y firma de consentimiento informado por parte del padre, madre o tutor y asentimiento informado del adolescente. El protocolo fue autorizado por los comités locales de ética e investigación número R-2018-2103-20.

La información se obtuvo me-diante un cuestionario que evaluaba características sociodemográficas, clínicas y familiares. Para determinar la variable de ideación suicida se utilizó la escala de ideación suicida de Beck, que está vali-dada en adolescentes mexicanos con un alfa de Cronbach de 0.82. El cuestionario consta de diecinueve reactivos, cada re-activo va en un rango de 0 a 2 opciones de respuesta, en caso de responder 0 en los reactivos 4 (“deseo de realizar un intento de suicidio activo en los últimos 12 meses”) y 5 (“deseo pasivo de suicidio en los últimos 12 meses”) se suspendió la aplicación del cuestionario codificando como “sin ideación suicida”. Un puntaje de 1 o más en cualquiera de estos reac-tivos se consideró como “presencia de ideación suicida”. La variable se dicoto-

mizó en “sí” o “no”. Adicionalmente, se evaluó la severidad de la ideación suicida en aquellos adolescentes que refirieron haberla tenido; esto se realizó mediante la suma de los puntajes de cada uno de los reactivos, que oscilaron entre 1 y 38 puntos (escala discreta):20 a mayor puntaje obtenido mayor severidad de ideación suicida.

Para conocer el apoyo social se uti-lizó la escala de apoyo social percibido de Vaux, en su versión corta y validada en México para población adolescente. Consta de quince reactivos con preguntas estructuradas tipo Likert, cada reactivo va de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo), su puntaje oscila entre 15 y 60 puntos como máxi-mo). La evaluación del apoyo social se realizó de dos maneras: la primera, por categorías (en terciles) en bajo, mediano y alto apoyo social, debido a que no existen puntos de corte predefinidos. La segunda, de acuerdo con el puntaje total obtenido (escala discreta) con el que ma-yor puntaje indica mayor apoyo social.21

Se realizó un análisis descriptivo para examinar las características de los participantes. Se reportó la mediana de edad y su rango intercuartil (ri), debido a que no cumplió con una distribución normal. Las variables categóricas se re-portan en frecuencias y porcentajes. Se utilizó prueba de rangos de Wilcoxon para diferencia de medianas entre las variables cuantitativas. Para el análisis bivariado entre la ideación suicida, en su forma dicotómica, su relación con el apoyo social percibido (en terciles) y el resto de las covariables categóricas se utilizó la prueba estadística de χ2 o prueba exacta de Fisher. Se realizó un análisis de correlación entre severidad de la ideación suicida, en aquellos adoles-centes con presencia de ideación suicida,

y el apoyo social percibido (ambas en su puntaje original cuantitativo discreto), para lo cual se utilizó la correlación de Spearman. Para el análisis de asociación entre las principales variables de interés se realizaron dos modelos de regresión logística, uno crudo y otro ajustado por confusores. Se estableció significancia estadística considerando los intervalos de confianza a 95% y el valor p <0.05. Todos los análisis fueron desarrollados utilizando el programa estadístico Stata versión 14.0.

Resultados De los 267 adolescentes, se obtuvo una prevalencia de ideación suicida de 16.48% (n=44), predominó la partici-pación de las mujeres con 51.69%, la mediana de edad fue 13 años (ri 13.14 años), 80.92% estudiaba secundaria, 42.70% refirió ser católico y 67.04% vivía con ambos padres. Al estratificar por ideación suicida, no se observaron diferencias estadísticamente significativas con las covariables de análisis, ver tabla 1.

Al analizar la relación entre la ideación suicida y el apoyo social perci-bido por categorías se observó que entre aquellos adolescentes que presentaron ideación suicida (n = 44), 54.55% refirió tener bajo apoyo social y solo 20.45% alto apoyo social, a diferencia de aquellos que no tuvieron ideación suicida (n = 223), en quienes se observó que 29.15% y 34.98% refirieron bajo y alto apoyo social, respectivamente. Estas diferencias porcentuales fueron estadísticamente significativas (p < 0.05), ver tabla 2.

Al estimar la correlación entre la puntuación de la severidad de la idea-ción suicida con puntaje global del apoyo social percibido, se determinó una correlación negativa estadísticamente significativa (Rho -0.298, p = 0.04) en

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como ajustado por sexo, edad, escolari-dad, religión y persona con la que viven. En el modelo ajustado, se observó una rm de protección para ideación suicida rm= 0.37 (ic 95% 0.16, 0.84) y 0.30 (ic 95% 0.12, 0.71) del apoyo social medio y alto, respectivamente, en comparación con el apoyo social bajo. Asimismo, se observó una tendencia estadísticamente significativa en la cual, a mayor apoyo social, mayor protección contra ideación suicida (p de tendencia < 0.05).

Discusión La prevalencia de ideación suicida es-timada en este estudio fue de 16.64%, la cual se correlaciona con Orozco y cols.,22 quienes reportaron una preva-lencia de 13.3% de ideación suicida en adolescentes mexicanos. Datos similares fueron generados por el Instituto Nacio-nal de Estadística y Geografía (inegi, 2016),23 cuya prevalencia reportada fue de 11% en adolescentes de diez a catorce años y de hasta 23% en edades de quince a diecinueve años. Otros autores también reportan prevalencias similares en este estudio.24,25 En general,

investigaciones previas realizadas en adolescentes mexicanos estiman preva-lencias de ideación suicida en un rango que va de 10.01% hasta 47%.10-12 Sin embargo, en la encuesta más reciente con representatividad nacional, Encues-ta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (encodat, 2016-2017),4 se observó una prevalencia de 2.3%. Lo que claramente contrasta con la obtenida en este estudio, esto podría explicarse principalmente por el grupo etario analizado por la encuesta (12 a 65 años de edad). Sin embargo, otras explicaciones a la gran variedad de pre-valencias reportadas por otros autores son las diferentes escalas que se utilizan

Tabla 1. Características sociodemográficas y su relacióncon la ideación suicida

Variable Ideación suicida

No Sí TotalValor pn = 223

(83.52%)n = 44

(16.48%)N= 267(100%)

Sexo 0.932£

Hombres 108 (48.43) 21 (47.72) 129 (48.31)

Mujeres 115 (51.57) 23 (52.28) 138 (51.69)

Edad 0.604¥

12 46 (20.63) 14 (31.82) 60 (22.47)

13 84 (37.67) 14 (31.82) 98 (36.70)

14 43 (19.28) 8 (18.18) 51 (19.10)

15 15 (6.72) 1 (2.27) 16 (5.99)

16 16 (7.18) 4 (9.09) 20 (7.49)

17 19 (8.52) 3 (6.82) 22 (8.24)

Mediana en años (p25, p75*) 13 (13, 14) 13 (12, 14) 13 (13, 14) 0.236ᶱ

Escolaridad 0.603¥

Ninguna 1 (0.45) 0 (0.00) 1 (0.37)

Primaria 2 (0.90) 1 (2.27) 3 (1.12)

Secundaria 181 (81.17) 35 (79.55) 216 (80.90)

Nivel medio superior 39 (17.49) 8 (18.18) 47 (17.60)

Religión 0.792¥

Ninguna 74 (33.18) 15 (34.09) 89 (33.33)

Católica 95 (42.60) 19 (43.18) 114 (42.70)

Testigo de Jehová 8 (3.59) 2 (4.55) 10 (3.75)

Cristiana 44 (19.74) 7 (15.91) 51 (19.10)

Otra** 2 (0.89) 1 (2.27) 3 (1.12)

Persona con la que viven 0.149¥

Padre 7 (3.14) 0 (0.00) 7 (2.62)

Madre 57 (25.56) 8 (18.18) 65 (24.34)

Ambos padres 147 (65.92) 32 (72.73) 179 (67.04)

Otro*** 12 (5.38) 4 (9.09) 16 (6. 00)

*p25, p75 = Rango intercuartil (RI). £ Prueba χ2, ¥ Prueba exacta de Fisher o ᶱ Wilcoxon**Otra religión: espiritista, adventista***Otro con quien vive: abuelo(a), hermano(a), tío(a)

aquellos adolescentes que presentaron ideación suicida (n=44). Lo que indica que, a mayor apoyo social percibido menor severidad de ideación suicida.

La tabla 3 presenta la estimación de las razones de momios (rm) con sus intervalos de confianza (ic95%), para evaluar la fuerza de asociación entre la ideación suicida y el apoyo social percibido, utilizando modelos de regresión logística tanto crudo


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para medir el evento de la ideación suicida, el alcance en la temporalidad de la pregunta utilizada (p. ej. “alguna vez en la vida” vs. “en los últimos 12 meses”), el grupo etario bajo estudio y la selección de los participantes. En este estudio se estima que, a pesar de las dificultades metodológicas para deter-minar correctamente la prevalencia de la ideación suicida en adolescentes, es conveniente seguir realizando estudios desde diferentes perspectivas y enfoques metodológicos. Esto debido a que se considera un problema común entre los adolescentes, muchas veces subdiagnos-ticado y subregistrado, que constituye uno de los principales predictores para llevar a cabo un intento suicida o llegar al suicidio per se.

Por otro lado, en este estudio se esti-mó una asociación de protección entre el apoyo social medio y alto para ideación suicida, con una tendencia significativa en la que a mayor apoyo social percibi-do por los adolescentes se presentaba mayor protección para ideación suicida. Adicionalmente, se encontró que, a ma-yor apoyo social percibido fue menor la severidad de la ideación suicida en los últimos doce meses. Estos hallazgos son consistentes con los de otros estudios26,27 en los que se encuentra que los adoles-centes que perciben alto apoyo social tienen menor predisposición a presentar ideación suicida. Tal como lo reportan Farrel y cols.,28 el aumento del apoyo social redujo el riesgo de un intento de suicidio en adolescentes afroamericanos.

Asimismo, Macrynikola y cols.29 repor-taron que una mayor conexión social protege contra la ideación suicida or 0.26 (ic 95% 0.21-0.33). En otro senti-do, se ha establecido que un bajo apoyo social representa un factor de riesgo para que el adolescente desarrolle algún tipo de conducta suicida.30 Miller y cols.31 encontraron que entre los adolescentes que presentaron una menor percepción de apoyo escolar y de los padres, repor-taron los niveles más altos de ideación suicida. Similar a lo que reportan Mackin y cols.,32 quienes hallaron que la falta de apoyo por parte de los padres aumenta el riesgo de ideación suicida. Por tanto, los resultados obtenidos en este estudio son particularmente importantes desde la perspectiva de prevención primaria, debido a que el fortalecimiento de los vínculos de las redes sociales en los ado-lescentes tendrían un impacto positivo en su salud mental y particularmente en el desarrollo de la ideación suicida.

La principal limitación de este estudio fue utilizar un muestreo no probabilístico por la falta de recursos económicos y dificultad operativa, por lo que la muestra no es representativa de todos los adolescentes, lo que limita la generalización de los resultados. Una de las mayores fortalezas de este estudio fue utilizar instrumentos validados para la medición de las principales variables de interés.

Conclusiones En esta investigación se detectó una alta prevalencia de ideación suicida en ado-lescentes. La ideación suicida fue menor en aquellos participantes que refirieron tener mayor apoyo social percibido. Si bien se requiere de más investigación al respecto, estos resultados podrían ayu-dar a sustentar programas preventivos en

Tabla 2. Relación entre la ideación suicida y apoyo social percibido

Ideación suicida

No Sí TotalValor p

n = 223 (%) n = 44 (%) N = 267 (%)

Apoyo social 0.005

Bajo 65 (29.15) 24 (54.55) 89 (33.33)

Mediano 80 (35.87) 11 (25.00) 91 (34.08)

Alto 78 (34.98) 9 (20.45) 87 (32.58)

Prueba estadística: χ2

Tabla 3. Análisis de asociación entre la ideación suiciday el apoyo social percibido de adolescentes n = 267

Rho de Spearman Valor p

Apoyo social percibido -0.298 0.04

rm crudo (ic95%) Valor p rm ajustado*

(ic95%) Valor p

Apoyo social

Bajo 1.00 - 1.00 -

Medio 0.37 (0.16, 0.81) 0.014 0.37 (0.16, 0.84) 0.018

Alto 0.31 (0.13, 0.71) 0.006 0.30 (0.12, 0.71) 0.006

P de tendencia 0.004 0.04

*Modelo de regresión logística ajustado por: sexo, edad, escolaridad, religión y persona con la que viven.

Ideación suicida y apoyo social en adolescentesAten Fam. 2020:27-(1)11-16. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72278

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el primer nivel de atención, con énfasis en salud mental sobre grupos específi-cos de riesgo, como los adolescentes, y sumar evidencia a la toma de decisiones sobre los esfuerzos de prevención del suicidio. Se sugiere implementar estra-tegias de sensibilización a los médicos de primer nivel de atención y todo el personal de salud de primer contacto en temas de salud mental, para lograr una detección y atención oportuna multidisciplinaria.

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Original Article

SummaryObjective: to assess the quality of life (QoL) score according to the type of renal replacement therapy (rrt) in patients with end-stage renal disease (esrd). Methods: cross-sectional, analytical study. Patients with esrd, on peritoneal dialysis (pd) or hemodialysis (hd), older than 18 years, without disease exacerbation, assigned to the Regional General Hospital No. 1 of Mexico City, were included. The study was carried out from December 2018 to March 2019. QoL was measured with the eq-5D index and the visual analogue scale to obtain a health self-assessment index; clinical and sociodemographic variables were obtained from the medical record and through interrogation. Results: a total of 406 participants, 203 patients on hemodialysis and 203 on pd, were included. A mean eq-5D index score of 0.46 ± 0.18 was found for pd versus 0.29 ± 0.22 for hd (p < 0.001). The self-assessment index showed no difference between both groups. The quality of life indicators that were most affected in patients treated with hd were pain and anxiety or depression. Conclusion: in patients with end-stage renal disease, hd is associated with lower quality of life.

Keywords: quality of life, hemodialysis, peritoneal dialysis

Suggested citation: Martínez Gutiérrez F, Roy García IA, Torres Rodríguez JL. Terapia sustitutiva y su impacto en calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Aten Fam. 2018:25-(3)17-21. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72296

Replacement Therapy and its Impact on Quality of Life in Patients With End-Stage Kidney Disease

Terapia sustitutiva y su impacto en la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal

Fernando Martínez Gutiérrez,* Ivonne Analí Roy García,* José Luis Torres Rodríguez**


*Unidad de Medicina Familiar no. 28 Gabriel Mancera, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.***Hospital General Regional No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.

Correspondencia:Ivonne Analí Roy Garcí[email protected]

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ResumenObjetivo: evaluar el puntaje de calidad de vida (cv) de acuerdo con el tipo de tratamiento sustitutivo de función renal (tsfr) en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Métodos: estu-dio transversal analítico. Se incluyeron pacientes con tsfr, en diálisis peritoneal (dp) o hemodiálisis (hd), mayores de 18 años, sin agudización de enfermedad, adscritos al Hospital General Regional No. 1 de la Ciudad de México. Se llevó a cabo de diciembre de 2018 a marzo de 2019. La cv se midió con el índice eq-5D y la escala de evaluación análoga para obtener índice de autoevaluación de salud, las variables clínicas y sociodemo-gráficas se tomaron de expediente clínico y mediante el interrogatorio. Resultados: se incluyó un total de 406 participantes, 203 pacientes en hemodiálisis y 203 pacientes en dp. Se encontró una media del índice eq-5D de 0.46±0.18 para dp versus 0.29±0.22 para hd (p<0.001). El índice de autoevaluación no mostró di-ferencia entre los grupos. Los indicadores de calidad de vida con mayor afección en los pacientes con hd fueron dolor y ansiedad o depresión. Conclusión: en pacientes con enfermedad renal crónica terminal la hd se asocia a menor calidad de vida.

Palabras clave: calidad de vida, hemodiálisis, diálisis peritoneal

IntroductionChronic kidney disease (ckd) is the ele-venth cause of mortality in Mexico and it is estimated that it affects 10% of the population. It is a process with multiple causes that results from a loss in the num-ber and function of nephrons, and it is characterized by a decrease in the glome-rular filtration rate (gfr) to less than 60

mL/min/1.73 m2, which is an indicator of renal damage, for at least three months. ckd often culminates in end-stage renal disease (esrd), with the risk of death increasing as renal function worsens. esrd is a state where irreversible loss of endogenous renal function has occurred, the magnitude of which is sufficient for the subject to permanently depend on renal replacement therapy (peritoneal dialysis, hemodialysis or transplantation) in order to avoid life-threatening uremia. This occurs when gfr is between 5 and 10 mL/min/1.73 m2.1-5

esrd negatively impacts the quality of life of patients, due to its effect on social and economic functioning, body image and psychological well-being. He-modialysis (hd) and peritoneal dialysis (pd) are two forms of renal replacement therapy (rrt), with the questioning on which the best dialysis modality is being a matter of debate. During rrt, different symptoms occur, such as pain, depression, sleep disorders, weakness and blood pressure fluctuations, which vary according to the type of treatment. Patients who receive hemodialysis attend the hospital two or three times a week, with a duration of three or four hours per session, which will impact on quality of life, while peritoneal dialysis can be carried out independently at patients’ domicile.6-8

Previous studies have identified that the modality of replacement therapy can influence on quality of life in patients with esrd, with results that are incon-sistent.9 In Mexico, the population has different characteristics to those reported in other populations, such as the type of comorbidities, different disease severity and delay in treatment initiation; hence, the purpose of this study was to assess the quality of life (QoL) score according to

the type of renal replacement therapy in patients with end-stage renal disease. The secondary endpoint was the determina-tion of quality of life predictors.

MethodsCross-sectional, analytical study, carried out from December 2018 to March 2019 at the Regional General Hospital No. 1 from Mexico City. A non-prob-abilistic sampling of consecutive cases was performed. The sample size was calculated using a mean difference for-mula, with a statistical power of 80%, 95% ci, with a total of 406 participants being obtained: 203 patients on hemo-dialysis and 203 on peritoneal dialysis. This project was approved by the ethics and research committee of the Mexican Institute of Social Security (imss), and all patients included in the study signed an informed consent form. The risk level of this investigation was minimal.

Patients older than 18 years, with esrd on renal replacement therapy, treated with any of both replacement therapy modalities: hd or pd in the ambulatory (apd) or continuous am-bulatory (capd) modality, with more than one month of having started renal replacement therapy, were included. Patients with disease exacerbation, trans-planted patients and pregnant women were excluded. The quality of life index was assessed using the EuroQol 5-D test (eq-5D) and the health self-evaluation scale as a health self-assessment index.10 A clinical interrogation was conducted to collect data such as age, previous therapy, therapy-associated compli-cations, attendance to the nutrition department, support networks, as well as for obtaining the eq-5D test five di-mensions (mobility, self-care, activities of daily life, pain, discomfort, anxiety,

Martínez Gutiérrez F, et al.http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72296

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Replacement Therapy and Quality of Life in Patients With esrd

http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72296

depression). For the interpretation of the eq-5D test, the index was calculated using the formula established with cons-tants according to the answers provided for each dimension, with 1.0 being the best possible QoL obtained. The health self-assessment scale is interpreted from 0 to 1.0, the higher the represented index, the better the patient’s percep-tion of health at the time of the study. Biochemical values such as hemoglobin (Hb), creatinine (Cr), potassium (K), gfr and albumin were obtained from the medical record.

Statistical analysis was carried out using the spss program; the Kolmogo-rov-Smirnov test was used to determine quantitative variables (age, Hb, Cr, K, and gfr levels) type of distribution. For freely-distributed quantitative va-riables, the median and interquartile range (iqr) were calculated; for variables with normal distribution, the mean and standard deviation were used as a mea-sure of dispersion. Qualitative variables were represented in frequencies and percentages. To find out the differences between both study groups according to the type of rrt, the chi-square test, Mann-Whitney’s U-test and Student’s t-test were resorted to. A p-value < 0.05 was considered significant.

ResultsA total of 406 participants were inclu-ded, out of which 51% corresponded to women (n = 209); median age was 65 years (iqr 59, 69.25), and 38.7% of patients had rrt-associated complica-tions (n = 157); mean Hb was 9.92 mg/dL ± 0.93, Cr was 5.89 mg/dL ± 1.46, K, 5.66 mEq/L ± 0.86, gfr, 8.69 mL/min/1.73m2 ± 2.60; 61.3% of patients had diabetes (n = 249), followed by 57.7% with high blood pressure (n = 117); 49.3%

of participants experienced a depressive episode (n = 200).

Table 1 shows the population characteristics according to the type of rrt. Differences are observed in the quality of life score (eq-5D index), which are lower in patients treated with hd, corresponding to higher deterioration in the quality of life (p <0.001). The self-assessment index did not show differences between groups. Other variables that showed significant differences were previous therapy and depressive episodes, which were more commonly observed in the group of patients on hd.

In table 2, it is possible to observe the quality of life indicators according to the renal replacement therapy, with a larger effect on the pain, anxiety and depression variables in patients treated with hd being observed.

DiscussionThe purpose of this study was to assess the difference in the quality of life score according to the type of renal replace-ment therapy in patients with end-stage renal disease. In patients on hemodialy-sis, a lower quality of life score was found in comparison with subjects on pd. Our results are not consistent with

Table 1. General characteristics according to the typeof rrt

General VariablesPeritoneal dialysis

total=203 n(%)

Hemodialysis total=203

n(%)p

Gender1

FemalesMales

110 (54.2)93 (45.8)

97 (47.8)106 (52.2)

0.197

Age (years)2 65 (59-70) 65 (60-69) 0.727

Associated comorbidities1

Diabetes mellitusHigh blood pressureOther

127 (62.6)60 (29.6)16 (7.8)

122 (60.1)57 (28.1)24 (11.8)

0.506

Albumin1

HypoalbuminemiaNormal albumin

69 (34)134 (66)

61 (30)142 (70)

0.395

rrt-associated complications1 71 (35.0) 86 (42.4) 0.126

Previous therapy1 17 (8.4) 46 (22.7) <0.001

Hemoglobin (Hb)(g/dL)2 9.90 (9.30-10.50) 9.90 (9.70-10.70) 0.515

Creatinine (Cr)(mg/dL)2 5.80 (4.90-6.90) 5.60 (4.70-6.80) 0.427

Potassium (K)(mEq/L)2 5.70 (5.20-6.33) 5.50 (5.0-6.0) 0.049

gfr (ml/min/1.73 m²)² 8.40 (6.33-10.54) 8.57 (6.67-11.14) 0.178

Support networks1 184 (90.6) 180 (88.7) 0.514

Depressive episode1 82 (20.1) 118 (29.06) <0.001

eq5d index3 0.46 ± 0.18 0.29 ± 0.22 <0.001

Self-assessment index3 0.66 ± 0.15 0.65 ± 0.14 0.315¹Variables are presented as frequencies and percentages, chi-square test²Values are presented as the median and interquartile range, Mann-Whitney’s U-test3Values are presented as the mean, standard deviation, Student’s t-test

20

ofsky scale that would allow us assessing the functional capacity of patients on replacement therapy and measure the impact on their quality of life.12

In a study carried out by Hernández et al. in 2014, patients treated with hd were also found to show higher quality of life deterioration in comparison with patients receiving capd, which are results that are consistent with those of this study. When an analysis by categories was performed, quality of life in patients on hd was found to be determined by a higher involvement of the general health, mental health and emotional role areas, in comparison with patients on capd, in whom there is greater involvement found in the general health and feeling of vitality areas. In our study, the most affected eq-5D test indicators in patients treated with hd were anxiety, depression and pain.13

those reported by Günalay et al., which show a mean eq-5D index of 0.60 ± 0.29 for hd and 0.68 ± 0.33 for pd; however, no significant differences were found between both therapies, and their scores show a better quality of life than that of our population. This discrepancy in results between the different studies may be due to different general conditions of the patients, disease severity and the time to require replacement therapy.11

It is important to consider that hd is offered as an alternative when peritoneal dialysis catheter dysfunction has occurred. In our population, 22.7% of patients on hd had previously received pd; therefore, it is possible that patients on hd have higher deterioration of health status, which might explain the lower score and higher quality of life deterioration in this population. However, in the study we did not have an indicator such as the Karn-

In a study where only patients treated with hd were analyzed, there was greater deterioration in activities of daily living and self-care.11 Another study reported greater deterioration in patients with malnourishment. However, no bet-ween-group differences were observed in this study when hypoalbuminemia was assessed as a nutritional status indicator.14

Alvares J et al.15 indicate that patient clinical condition and age were variables associated with QoL. Another factor that has been associated with decreased QoL is anemia; however, in this study, no differences were found between both groups.16 Previous studies have shown better survival in patients treated with pd versus hd, with a mortality risk of 48% at two years of follow-up, which is possibly related to better general condi-tions in these patients.17

The present study has as strengths its sample size calculation, with a sufficient size to show the differences in quality of life between both types of treatment, in addition to quality of life assessment through an instrument that is valid and reliable in the Mexican population. The possible limitations of the study are due to its cross-sectional design, which entails temporal ambiguity; although the gender and type of rrt variables are statistically significant, they only allow us predic-ting 15.8% of the quality of life score. The analysis of results grouped both pd modalities, and no QoL stratification was performed for each modality (apd or capd).

Patients on rrt are treated at se-condary or tertiary level of care, with irregular care by the family doctor, and it is therefore required for patients receiving rrt to be treated by a multidis-ciplinary health team that includes the nutrition, social work, psychiatry and

Table 2. EQ-5D quality of life indicators according to the type of rrt

Indicator

Peritoneal dialysis

Total=203 n(%)

Hemodialysis Total=203

n(%)p

MobilityNo problemsSome problems

121 (54.2)82 (45.8)

86 (47.8)117 (52.2)

0.001

Self-careNo problemsSome problemsUnable to get dressed

126 (62.06)71 (34.97)6 (2.95)

96 (47.29)104 (51.23)

3 (1.4)

0.004

Daily life activitiesNo problemsSome problemsUnable to perform activities

106 (52.21)90 (44.33)

7 (3.4)

89 (43.84)98 (48.27)16 (7.88)

0.069

Pain/ DiscomfortNo painModerate painSevere pain

90 (44.33)92 (45.32)21 (10.34)

63 (31.03)98 (48.27)42 (20.68)

0.003

Anxiety/ DepressionNo anxiety/depressionModerate anxiety/depressionHighly anxious/depressive

85 (41.87)94 (46.30)24 (11.82)

61 (30.04)94 (46.30)66 (32.51)

<0.001

Data presented in frequencies and percentages, chi-square test

Martínez Gutiérrez F, et al.http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72296

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13. Hernández J, Castañeda A, Burciaga C, Garvalena M. Calidad de vida en pacientes con tratamiento

psychology departments, in addition to monitoring by the family doctor in order to implement strategies that improve the quality of life of these patients.18 Inter-vention by the psychology department in patients and primary caregivers has been effective in improving quality of life and adherence in patients with esrd.19-20

ConclusionIn patients with esrd and renal repla-cement therapy based on hemodialysis, there is a lower quality of life in compa-rison with patients on treatment with peritoneal dialysis. It is necessary for future research to assess other variables that can explain a higher percentage of the phenomenon, such as patient general conditions, associated symptoms and economic impact of the disease.

AcknowledgementsThis project is part of the M initiative: @iniciativaMp

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Replacement Therapy and Quality of Life in Patients With esrd

http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72296

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Artículo original

ResumenObjetivo: evaluar el puntaje de calidad de vida (cv) de acuerdo con el tipo de trata-miento sustitutivo de función renal (tsfr) en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Métodos: estudio transversal analítico. Se incluyeron pacientes con tsfr, en diálisis peritoneal (dp) o hemodiálisis (hd), mayores de 18 años, sin agudización de enfermedad, adscritos al Hospital General Regional No. 1 de la Ciudad de México. Se llevó a cabo de diciembre de 2018 a marzo de 2019. La cv se midió con el índice eq-5D y la escala de evaluación análoga para obtener índice de autoevaluación de salud, las variables clínicas y sociodemográficas se tomaron de expediente clínico y mediante el interrogatorio. Resultados: se incluyó un total de 406 participantes, 203 pacientes en hemodiálisis y 203 pacientes en dp. Se encontró una media del índice eq-5D de 0.46±0.18 para dp versus 0.29±0.22 para hd (p<0.001). El índice de autoevaluación no mostró diferencia entre los grupos. Los indicadores de calidad de vida con mayor afección en los pacientes con hd fueron dolor y ansiedad o depresión. Conclusión: en pacientes con enfermedad renal crónica terminal la hd se asocia a menor calidad de vida.

Palabras clave: calidad de vida, hemodiálisis, diálisis peritoneal

Terapia sustitutiva y su impacto en la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal

Replacement Therapy and its Impact on Quality of Life in Patients with end-stage Kidney Disease

Fernando Martínez Gutiérrez,* Ivonne Analí Roy García,* José Luis Torres Rodríguez**


*Unidad de Medicina Familiar no. 28 Gabriel Mancera, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.***Hospital General Regional No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.

Correspondencia:Ivonne Analí Roy Garcí[email protected]

Sugerencia de citación: Martínez Gutiérrez F, Roy García IA, Torres Rodríguez JL. Terapia sustitutiva y su impacto en calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Aten Fam. 2020:27-(1)22-26. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72277

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tres meses. La erc a menudo culmina en enfermedad renal terminal (ert) incre-mentando el riesgo de muerte conforme la función renal empeora. La ert es un estado en el que ha ocurrido la pérdida irreversible de función renal endógena, de magnitud suficiente para que el su-jeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante), con el fin de evitar la uremia que pone en peligro la vida. Esto ocurre cuando la tfg se encuentra entre 5-10mL/min/1.73m2 .1-5

La ert impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes, por su efecto en la función social, económica, imagen corporal y bienestar psicológico. La hemodiálisis (hd) y la diálisis perito-neal (dp) son dos formas de tratamiento sustitutivo de la función renal (tsfr), el cuestionamiento sobre cuál es la mejor modalidad de diálisis es motivo de debate. Durante el tsfr se presentan diferentes síntomas como dolor, depre-sión, trastornos del sueño, debilidad y fluctuaciones de la presión arterial, los cuales varían de acuerdo con el tipo de tratamiento. Los pacientes que reciben hemodiálisis acuden al hospital dos o tres veces por semana, con una duración de tres o cuatro horas por sesión, lo cual va a impactar en la calidad de vida; mientras que la diálisis peritoneal puede ser lleva-da a cabo de forma independiente en el domicilio de los pacientes.6-8

Estudios previos han identificado que la modalidad de tratamiento sustitu-tivo puede influenciar la calidad de vida en el paciente con ert, con resultados que no son consistentes.9 En México, la población tiene distintas condiciones a las reportadas en otras poblaciones, como el tipo de comorbilidad, distinta severidad de la enfermedad y retraso en el inicio del

SummaryObjective: to assess the quality of life (QoL) score according to the type of re-nal replacement therapy (rrt) in patients with end-stage renal disease (esrd). Methods: cross-sectional, analytical study. Patients with esrd, on peritoneal dialysis (pd) or hemodialysis (hd), older than 18 years, without disease exacerbation, assig-ned to the Regional General Hospital No. 1 of Mexico City, were included. The stu-dy was carried out from December 2018 to March 2019. QoL was measured with the eq-5D index and the visual analogue scale to obtain a health self-assessment index; clinical and sociodemographic variables were obtained from the me-dical record and through interrogation. Results: a total of 406 participants, 203 patients on hemodialysis and 203 on pd, were included. A mean eq-5D index sco-re of 0.46 ± 0.18 was found for pd versus 0.29 ± 0.22 for hd (p < 0.001). The self-assessment index showed no difference between both groups. The quality of life indicators that were most affected in patients treated with hd were pain and anxiety or depression. Conclusion: in patients with end-stage renal disease, hd is associated with lower quality of life.

Keywords: quality of life, hemodialysis, peritoneal dialysis

IntroducciónLa enfermedad renal crónica (erc) es la decimoprimera causa de mortalidad en México y se estima que afecta a 10% de la población. Es un proceso con múltiples causas, consecuencia de la pérdida del número y funcionamiento de las nefro-nas, y se caracteriza por la disminución en la tasa de filtrado glomerular (tfg) menor a 60mL/min/1.73m2, marcadores de daño renal o ambos, durante al menos

tratamiento, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el puntaje de calidad de vida (cv) de acuerdo con el tipo de tratamiento sustitutivo de función renal en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Como objetivo secundario, se planteó la determinación de los factores predictores de calidad de vida.

MétodosEstudio transversal analítico llevado a cabo de diciembre de 2018 a marzo de 2019 en el Hospital General Regional no. 1 de la Ciudad de México. Se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se calculó el tamaño de muestra mediante una fórmula de diferencia de medias, con un poder estadístico de 80%, ic de 95%, obte-niéndose un total de 406 participantes; 203 pacientes en hemodiálisis y 203 pacientes en diálisis peritoneal. Este proyecto fue aprobado por el comité de ética e investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), to-dos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un formato de consentimiento informado. El nivel de riesgo de esta investigación fue mínimo.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con ert bajo tratamiento sustitutivo, en alguna de las dos modali-dades de tratamiento sustitutivo: hd o dp en la modalidad ambulatoria o continua ambulatoria, con más de un mes de haber iniciado su terapia sustitutiva de función renal. Se excluyeron los pacientes que presentaran agudización de la enferme-dad, pacientes trasplantados y mujeres embarazadas. El índice de calidad de vida se evaluó mediante el test EuroQol 5-D (eq-5D) y escala de autoevaluación de salud como índice de autoevaluación de salud.10 Se realizó un interrogatorio clínico para recolección de datos como

Terapia sustitutiva y calidad de vida en pacientes con ert

Aten Fam. 2020:27-(1)22-26. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72277

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edad, terapia previa, complicaciones asociadas a la terapia, asistencia a servicio de nutrición, redes de apoyo, así como la obtención de las cinco dimensiones del test eq-5D (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor, malestar, ansiedad, depresión). Para la interpreta-ción del test eq-5D se calculó el índice mediante la fórmula establecida con constantes de acuerdo con las respuestas brindadas para cada dimensión; siendo 1.0 la mejor cv posible obtenida. La escala de autoevaluación de salud se interpreta de 0 a 1.0, entre mayor sea el índice representado es mejor la percep-ción de salud del paciente al momento del estudio. Los valores bioquímicos como hemoglobina (Hb), creatinina (Cr), potasio (K), tfg y albúmina se tomaron del expediente clínico.

El análisis estadístico se realizó en spss; para determinar el tipo de distri-bución de variables cuantitativas (edad, niveles de Hb, Cr, K, y tfg) se empleó la prueba Kolmogorov-Smirnov. Para variables cuantitativas de libre distri-bución se calculó la mediana y rango intercuartil (ric), para las variables con distribución normal se calculó la media y desviación estándar como medida de dispersión. Las variables cualitativas se representaron en frecuencias y porcen-tajes. Para conocer las diferencias entre los dos grupos de estudio de acuerdo con el tipo de tsfr se recurrió a la prueba de χ2, U de Mann-Whitney y T de Student. Se consideró significativo un valor de p <0.05.

ResultadosSe incluyó un total de 406 participan-tes, de los cuales 51% correspondió a mujeres (n=209); la mediana de edad fue 65 años (ric 59, 69.25), 38.7% de los pacientes presentó complicaciones

asociadas a tsfr (n=157), la media de Hb fue 9.92mg/dL ± 0.93, Cr 5.89mg/dL ± 1.46, K 5.66 mEq/L ±0.86, tfg 8.69 ml/min/1.73m² ± 2.60. 61.3% presentó diabetes (n=249), seguido por 57.7% con hipertensión arterial sistémi-ca (n=117). 49.3% de los participantes presentó episodio depresivo (n=200).

La tabla 1 muestra las características de la población de acuerdo con el tipo de tsfr. Se observan diferencias en el puntaje de calidad de vida (índice eq-5D) siendo menor en pacientes con hd, lo que corresponde a un mayor deterioro en la calidad de vida (p<0.001), el índice de autoevaluación no mostró diferencias

entre los grupos. Otras variables que mostraron diferencias significativas fue-ron terapia previa y episodio depresivo, con mayor frecuencia en el grupo de pacientes en hd.

En la tabla 2 es posible observar los indicadores de calidad de vida de acuerdo con la terapia sustitutiva de la función re-nal, observándose mayor afección en las variables de dolor, ansiedad y depresión en los pacientes con hd.

DiscusiónEl objetivo de este estudio fue evaluar la diferencia en el puntaje de calidad de vida de acuerdo con el tipo de trata-

Martínez Gutiérrez F, cols.Aten Fam. 2020:27-(1)22-26. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72277

Tabla 1. Características generales de acuerdo con la tsfr

Variables generalesDiálisis peritoneal

total=203n(%)

Hemodiálisistotal=203

n(%)p

Sexo1

MujerHombre

110 (54.2)93 (45.8)

97 (47.8)106 (52.2)

0.197

Edad (años)2 65 (59-70) 65 (60-69) 0.727

Comorbilidades asociadas1

Diabetes mellitusHipertensión arterial sistémicaOtros

127 (62.6)60 (29.6)

16 (7.8)

122 (60.1)57 (28.1)

24 (11.8)

0.506

Albúmina1

HipoalbuminemiaAlbúmina normal

69 (34)134 (66)

61 (30)142 (70)

0.395

Complicaciones asociadas a tsfr1 71 (35.0) 86 (42.4) 0.126

Terapia previa1 17 (8.4) 46 (22.7) <0.001

Hemoglobina (Hb)(g/dL)2 9.90 (9.30-10.50) 9.90 (9.70-10.70) 0.515

Creatinina (Cr)(mg/dL)2 5.80 (4.90-6.90) 5.60 (4.70-6.80) 0.427

Potasio (K)(mEq/L)2 5.70 (5.20-6.33) 5.50 (5.0-6.0) 0.049

tfg (ml/min/1.73m²)2 8.40 (6.33-10.54) 8.57 (6.67-11.14) 0.178

Redes de apoyo1 184 (90.6) 180 (88.7) 0.514

Episodio depresivo1 82 (20.1) 118 (29.06) <0.001

Índice eq5d3 0.46 ± 0.18 0.29 ± 0.22 <0.001

Índice de autoevaluación3 0.66 ± 0.15 0.65 ± 0.14 0.315

1Las variables son presentadas en frecuencias y porcentajes, χ²²Los valores son presentados como mediana y rango intercuartil, U Mann-Whitney3Los valores son presentados como media, desviación estándar, T de Student

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miento sustitutivo de función renal en pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal. En los pacientes con hemodiálisis se encontró un menor pun-taje de calidad de vida, en comparación con los pacientes en dp. Nuestros resul-tados no coinciden con lo que reportan Günalay y cols., que muestran una media de índice eq-5D de 0.60 ± 0.29 en hd y 0.68 ± 0.33 en dp, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambas terapias, sus puntajes mues-tran una mejor calidad de vida que la de nuestra población, esta discrepancia en los resultados entre los diferentes estudios quizá se deba a las diferentes condiciones generales de los pacientes, a la gravedad y al tiempo de requerimiento del trata-miento sustitutivo.11

Es importante considerar que la hd se ofrece como alternativa cuando ha ocurrido la disfunción de catéter de

diálisis peritoneal. En nuestra población, 22.7% de los pacientes en hd había recibido anteriormente dp, por tanto es posible que los pacientes en hd tengan mayor deterioro en las condiciones generales; esto podría explicar el menor puntaje y mayor deterioro en la calidad de vida en esta población. Sin embargo, en el estudio no contamos con un in-dicador como el de Karnofsky que nos permitiera medir la capacidad funcional de pacientes con tratamiento sustitutivo y medir el impacto en su calidad de vida.12

En un estudio de 2014 que realiza-ron Hernández y cols. se encontró que los pacientes con hd muestran también mayor deterioro en la calidad de vida en comparación con los pacientes que reci-ben dpca, resultados que coinciden con este estudio. Al hacer el análisis por cate-gorías se encontró que la calidad de vida

en pacientes en hd está determinada por mayor afectación en los rubros de salud general, salud mental y rol emocional, en comparación con los pacientes con dpca en los cuales se encuentra mayor afección en salud general y la sensación de vitalidad. En nuestro estudio los in-dicadores del test eq-5D más afectados en los pacientes con hd fueron ansiedad, depresión y dolor.13

En un estudio en el que solo se ana-lizó a pacientes con hd, se evidenció una mayor afección en actividades habituales y autocuidado.11 Otro estudio reportó mayor afección en pacientes con desnu-trición. Sin embargo, en este estudio no se observaron diferencias entre grupos al evaluar como indicador de estado nutri-cional la hipoalbuminemia.14

Alvares J y cols.,15 señalan que la condición clínica del paciente y edad fueron variables asociadas a la cv. Otro de los factores que se ha asociado a disminución de cv es la anemia, sin em-bargo, en este estudio no se encontraron diferencias entre los grupos. 16 Estudios previos han mostrado una mejor super-vivencia en pacientes con dp versus hd; con 48% de riesgo de mortalidad a dos años de seguimiento, lo cual posiblemen-te se relaciona con mejores condiciones generales en estos pacientes.17

El presente estudio posee como fortalezas el cálculo de tamaño de la muestra, con un tamaño suficiente para mostrar las diferencias de la calidad de vida entre los dos tipos de tratamiento, además de la valoración de la calidad de vida a través de un instrumento válido y confiable en población mexicana. Las posibles limitaciones del estudio son debidas al diseño transversal que conlleva ambigüedad temporal, a pesar de ser es-tadísticamente significativas las variables sexo y tipo de tsfr solo nos permiten

Tabla 2. Indicadores de calidad de vida de EQ 5D de acuerdo con la tsfr

IndicadorDiálisis peritoneal

Total=203n(%)

Hemodiálisis Total=203

n(%)p

MovilidadSin problemasAlgunos problemas

121 (54.2)82 (45.8)

86 (47.8)117 (52.2)

0.001

AutocuidadoSin problemasAlgunos problemasIncapaz de vestirse

126 (62.06)71 (34.97)6 (2.95)

96 (47.29)104 (51.23)

3 (1.4)

0.004

Actividades habitualesSin problemasAlgunos problemasIncapaz de realizar actividades

106 (52.21)90 (44.33)

7 (3.4)

89 (43.84)98 (48.27)16 (7.88)

0.069

Dolor/ MalestarSin dolorModerado dolorMucho dolor

90 (44.33)92 (45.32)21 (10.34)

63 (31.03)98 (48.27)42 (20.68)

0.003

Ansiedad/ DepresiónSin ansiedad/depresiónModerada ansiedad/depresiónMuy ansioso/depresivo

85 (41.87)94 (46.30)24 (11.82)

61 (30.04)94 (46.30)66 (32.51)

<0.001

Datos presentados en frecuencias y porcentajes, χ2

Terapia sustitutiva y calidad de vida en pacientes con ert

Aten Fam. 2020:27-(1)22-26. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72277

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predecir 15.8% del puntaje de calidad de vida. El análisis de resultados agrupó ambas modalidades de dp, no se realizó una estratificación de la cv para cada una de las modalidades (dpa o dpca).

Los pacientes con tsfr son tratados por el segundo o tercer nivel de atención, con una atención irregular por el médico familiar, por lo que se requiere que los pacientes con tsfr sean atendidos por el equipo multidisciplinario de salud que incluya al servicio de nutrición, trabajo social, psiquiatría, psicología y el seguimiento por el médico familiar con el fin de implementar estrategias que permitan mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 18 La intervención por psicología a pacientes y cuidadores primarios ha sido efectiva para mejorar la calidad de vida y apego en pacientes con ert.19-20

ConclusiónEn pacientes con ert y tratamiento sustitutivo de la función renal a base de hemodiálisis, se presenta una menor calidad de vida en comparación con los pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal. Es necesario que en futuras investigaciones se evalúen otras variables que puedan explicar un mayor porcentaje del fenómeno, como las condiciones generales del paciente, la sintomatología asociada y el impacto económico de la enfermedad.

AgradecimientoEste proyecto forma parte de la iniciativa M: @iniciativaMp

Martínez Gutiérrez F, cols.Aten Fam. 2020:27-(1)22-26. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72277

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ResumenObjetivo: determinar los factores de riesgo asociados al síndrome de caídas en adultos mayores con polifarmacia. Métodos: se llevó a cabo un estudio transversal, de marzo a abril de 2019. Se incluyeron adultos mayores de 60 años que acudieron a consulta externa en la Unidad de Medicina Familiar No. 28, con prescripción y consumo mínimo de cuatro fármacos simultáneamente (poli-farmacia). Para evaluar las caídas se utilizó el cuestionario de estudio de la Organización Mundial de la Salud (oms). Se evaluaron como factores de riesgo de caídas las variables: edad, sexo, estado civil, escolaridad, peso, talla, índice de masa corporal, tipo de medicamentos, comorbilidades y uso de apoyos externos al desplazarse. Para conocer las diferencias de acuerdo con la presencia de caídas se utilizó la prueba de χ2 en las variables cualitativas, para determinar los factores de riesgo para caídas se calcularon or y se realizó un modelo de regresión logística ajustado por el uso de antidepresivos, diuréticos y benzodiacepinas. Resultados: se incluyó a un total de 264 pacientes, la mediana de medicamentos consumidos fue de seis (ric 4-7), los fármacos que se prescribieron con mayor fre-cuencia fueron los antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroides y diuréticos. Del total de los participantes, 79 presentaron caídas en los últimos seis meses (29.9%). Al analizar los factores de riesgo asociados a caídas en el modelo multivariado, el uso de antidepresivos mostró un or 3.14 (ic 95% 1.46-6-71) y el de diuréticos un or 1.84 (ic 95% 1.1-3.37). Conclusión: los factores de riesgo asociados a caídas en pacientes con polifarmacia fueron el consumo de antidepresivos y diuréticos.

Palabras clave: polifarmacia, adulto mayor, caídas

Factores de riesgo para síndrome de caídas en adultos mayores con polifarmacia

Elderly Falling over Syndrome Risk Factors and Polypharmacy

Oscar Cabrera Valenzuela,* Ivonne Roy García,** Adriana Toriz Saldaña***


*Unidad de Medicina Familiar No. 28, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.**Coordinación de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.***Unidad de Medicina Familiar con Unidad de Atención Ambulatoria No.161, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.

Correspondencia:Ivonne Roy Garcí[email protected]

Sugerencia de citación: Cabrera Valenzuela O, Roy García I, Toriz Saldaña A. Factores de riesgo para síndrome de caídas en adultos mayores con polifarmacia. Aten. Fam. 2020;27(1):27-31. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72280

Artículo original

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SummaryObjective: To determine the risk factors associated with the elderly falling over syndrome with polypharmacy. Methods: cross-sectional study conducted from March to April 2019. Adults over the age of 60 were included who attended an external consultation in the Family Medicine Unit No. 28, with prescrip-tion and minimum consumption of four drugs simultaneously (polypharmacy). The World Health Organization (who) study questionnaire was used to assess falls. The assessed variables as risk factors for falls were: age, gender, marital status, education, weight, size, body mass index, medications, comorbidities and the use of external supports when moving. To un-derstand the differences according to the presence of falls, the χ2 test in the qualita-tive variables was used; to determine the risk factors for falls, or were calculated and an adjusted logistic regression model was made for the use of antidepressants, diuretics and benzodiazepines. Results: A total of 264 patients were included, the average medicines consumed were six (ric 4-7), the most frequently prescribed drugs were antihypertensive, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and diuretics. Of the total participants, 79 had falls in the last six months (29.9%). When analyzing risk factors associated with falls in the multivariate model, the use of antidepressants showed an or 3.14 (ic95% 1.46-6-71) and diuretics an or 1.84 (IC95% 1.1-3.37). Conclusion: the risk factors associated with falls in patients with polypharmacy were the use of antidepressants and diuretics.Keywords: polypharmacy, elderly, falls

Introducción De acuerdo con la encuesta intercensal de 2015, en México, 9.7% de la población

total corresponde a mayores de sesenta años, esto representa un total de 11.7 millones de personas.1 Las enfermedades crónicas son los padecimientos que pre-dominan entre los adultos mayores, esto puede propiciar el uso de polifarmacia en ellos, ésta se define como el consumo simultáneo de cuatro o más fármacos.2

La polifarmacia tiene connotaciones negativas en los ancianos debido a las reacciones adversas de interacciones farmacológicas, esto los expone a más efectos negativos, como el deterioro fun-cional y cognitivo, aumento de ingresos hospitalarios y caídas.3,4 Ciertas clases de medicamentos se han identificado como factores de incremento del riesgo de su-frir caídas en adultos mayores debido a su efecto sobre la cognición, la movilidad, el equilibrio y la marcha.5-7 De acuerdo con los resultados de la Organización Mundial de la Salud (oms), anualmente 646 000 personas mueren como conse-cuencia de caídas, siendo los mayores de 65 años la población más afectada, esto representa la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales no intencionales.8

De acuerdo con datos publicados por el Instituto Nacional de Geriatría (inger), en México, hacia el año 1995, nueve de cada cien personas de setenta años o más había sufrido una caída, actualmente esta cifra aumentó a once. Dentro de los fármacos que provocan más riesgo de caídas se encuentran los sedantes, en México se prescriben tres veces más sedantes que en otros países del mundo, las personas de la tercera edad representan uno de los grupos que más los utilizan, por lo que tienen un mayor riesgo de presentar caídas. En pacientes geriátricos, las caídas son un indicador de eventos adversos de los fármacos, es-pecialmente los que tienen efectos en el

sistema nervioso central y los diuréticos que provocan hipotensión.9-12 Dado este escenario, el objetivo del presente estu-dio fue determinar los factores de riesgo asociados con el síndrome de caídas en adultos mayores con polifarmacia.

MétodosSe llevó a cabo un estudio transversal, en la Unidad de Medicina Familiar no. 28 de la Ciudad de México, durante el periodo comprendido de marzo a abril de 2019. Se incluyeron adultos mayores de sesenta años con polifarmacia que acudieron a consulta externa. Se exclu-yeron pacientes con diagnóstico previo de secuelas de un accidente cerebrovas-cular, síndromes parkinsonianos, lesiones cerebelosas o vestibulares, diabetes me-llitus descontrolada y hallux rigidus. La evaluación de caídas se realizó mediante el cuestionario para el estudio de caídas de la oms, este instrumento permite conocer el perfil del adulto mayor que sufre caídas, evaluando los siguientes indicadores: caídas durante los últimos seis meses, lugar de la caída, actividad de la persona en el momento de la caída y el contacto con el sistema de salud. Los factores de riesgo de caídas se evaluaron mediante la aplicación de un cuestiona-rio que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, tipo de tratamiento farmacológico, consumo de alcohol y uso de apoyos externos para la marcha. La talla se midió con un estadímetro convencional con el paciente descalzo; las medidas fueron tomadas con una cinta en un plano horizontal perpen-dicular al plano vertical tocando la parte superior de la cabeza en el momento de la inspiración. El índice de masa corporal (imc) se calculó a partir del peso en kg de los sujetos dividido entre la estatura en m2. El tamaño de la muestra fue de 264

Cabrera Valenzuela O y cols. Aten. Fam. 2020;27(1):27-31. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72280

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Riesgo de caídas en adultos mayores y polifarmaciaAten. Fam. 2020;27(1):27-31. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72280

pacientes, se calculó con una fórmula de diferencia de proporciones, se consideró el uso de diuréticos como el principal factor de riesgo para caídas de acuerdo con lo reportado en la literatura, con un valor delta de 17% (51% de caídas en el grupo de pacientes con uso de diuréticos vs 34% de caídas en los pacientes sin consumo de diuréticos), con un inter-valo de confianza de 95% y un poder estadístico de 80%; dado que se regis-traron 79 caídas, es posible realizar un modelo multivariado ajustado por cinco variables, considerando quince eventos por variable. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.

Este trabajo fue autorizado por el comité de ética e investigación del imss, número de registro institucional R-2019-3605-066. Todos los participan-tes firmaron la carta de consentimiento informado.

El análisis de resultados se llevó a cabo mediante el programa spss v. 24, para las variables cualitativas se calcularon frecuencias y porcentajes (sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, trastorno psiquiátrico, uso de benzodiacepinas, antidepresivos, antihipertensivos, apo-yos externos para caminar, consumo de alcohol), para las variables cuantitativas (edad, índice de masa corporal, número de comorbilidades y número de fárma-cos prescritos) se realizaron pruebas de normalidad, no se encontró distribución normal, por lo que se utilizó mediana como medida de tendencia central y rango intercuartilar como medida de dispersión. Para conocer las diferencias de acuerdo con la presencia de caídas, para variables cualitativas se utilizó la prueba χ2, para conocer los factores de riesgo asociados a caída se calcularon los or y su ic 95%. Se realizó también un modelo de regresión logística múltiple, el cual fue ajustado

por sexo, comorbilidades y uso de apoyo al caminar. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0.05.

ResultadosEl sexo predominante fue el femenino con 165 participantes (62.5%), la media-na de edad fue de 72 años (ric 66-81). Las comorbilidades más frecuentes fue-ron la hipertensión arterial en 203 casos (76.9%), seguida por diabetes mellitus tipo 2 en 95 participantes (36%); el res-to de las características de la población estudiada se muestran en la tabla 1.

En la tabla 2 se observan las carac-terísticas generales de la polifarmacia en la población de estudio. La mediana de medicamentos consumidos fue de 6 (ric 4-7). Los medicamentos consumidos con mayor frecuencia fueron antihiper-tensivos en 205 participantes (77.5%), uso de antiinflamatorios no esteroideos (aines) en 176 (66.7%), diuréticos en 68 (25.8%) y benzodiacepinas en 53 (20.1%).

De acuerdo con el instrumento para el estudio de caídas de la oms, se

determinó que 79 de los participantes presentaron una caída en los últimos seis meses (29.9%), en 37 casos fue la primera caída (46.8%), 46 de los parti-cipantes cambió su modo de vida como consecuencia de la caída (58.2%), 70 manifestaron tener miedo de volver a caer (88.6%). En 47 de los pacientes el sitio más frecuente de caída fue en el domicilio (59.5%). Al evaluar la causa de la caída, 54 reportaron que fue accidental (68.4%), 17 reportaron que fue secun-daria a mareo (21.5%) y 8 refirieron que la caída fue totalmente sorpresiva (10.1%). Al evaluar las consecuencias de la caída, 62 tuvieron heridas superficiales o contusiones (78.5%), 12 no presenta-ron consecuencias (15.2%) y 5 tuvieron una fractura o alguna otra consecuencia grave de la caída (6.3%). Se identifica-ron los factores de riesgo asociados con caídas; en el modelo no ajustado, las variables de trastorno psiquiátrico, uso de benzodiacepinas y antidepresivos incrementaron el riesgo de sufrir una caída, ver tabla 3.

Tabla 1. Características generales de la población

Géneroa

Masculino n (%)Femenino n (%)

99 (37.5)165 (62.5)

Edad (años)b 72 (66-81)

imc (kg/m2)b 26.2 (23.4-28.8)

Número de comorbilidadesb 2 (2.3)

Diabetes mellitus tipo 2 (dm2)a 95 (36.0)

Hipertensión arterial (has)a 203 (76.9)

Trastorno psiquiátrico (depresión, ansiedad)a 47 (17.8)

Uso de apoyos externos para caminara 27 (10.2)

Tipo de apoyo externo para caminara

BastónAndaderaSilla de ruedas

22 (81.5)1 (3.7)4 (14.8)

Consumo de alcohola 19 (7.2)

N=264aLos datos se presentan en frecuencias y porcentajesbLos datos se presentan en mediana y rango intercuartil

30

En la tabla 4 se muestra el modelo de regresión logística multivariado para predecir caídas, está ajustado por sexo, comorbilidades y uso de apoyo al cami-nar. El uso de antidepresivos y diuréticos se muestran como factores de riesgo. El uso de benzodiacepinas no fue una variable predictora de caídas.

DiscusiónEn este estudio, la frecuencia de caídas fue de 29.9%, esto es similar a lo que reportan Rodríguez Molinero y cols.,13 quienes determinaron una frecuencia de caídas de 28.4% en población es-pañola; ambas poblaciones comparten la característica de ser pacientes no institucionalizados con polifarmacia. En este estudio, el factor de riesgo de caídas más importante fue el uso de benzodiacepinas, con un riesgo de 3.14 (ic 95% 1.46, 6.71), seguido por el uso de diuréticos con or de 1.84 (ic 95% 1.1-3.37). Estudios previos han identificado diferentes factores asociados a un mayor riesgo de caídas, entre estos se encuentran: sexo femenino, alteración en la marcha, antecedente de enferme-dad vascular cerebral (evc), enfermedad de Parkinson, demencia, depresión y consumo de alcohol. Estos datos con-cuerdan con lo que muestra el presente estudio, ya que en el modelo sin ajuste se puede ver un incremento en el riesgo, la presencia de trastorno psiquiátrico, uso de benzodiacepinas y antidepresivos;14-15 mientras que, en el modelo multivariado el consumo de diuréticos incrementó el riesgo de caídas, probablemente asociado con los mareos secundarios, con hipo-tensión ortostática producida al cambiar súbitamente de posición o con el mayor número de veces que el paciente tiene que levantarse de la cama o ponerse de pie para ir al baño. Fernández y cols.12

Tabla 2. Características generales de la polifarmacia

N=264

Cantidad de fármacos prescritosb 6 (4-7)

Uso de benzodiacepinasa 53 (20.1)

Uso de antidepresivosa 40 (15.2)

Uso de antipsicóticosa 4 (1.5)

Uso de antihipertensivosa 205 (77.7)

Uso de diuréticosa 68 (25.8)

Uso de ainesa 176 (66.7)

Uso de suplementos alimenticiosa 8 (3.0)

aLos datos se presentan en frecuencia y porcentajebLos datos se presentan en mediana y rango intercuartil

Tabla 3. Factores de riesgo asociados con caídas.or sin ajuste

Variables Caídas n=79

No caídas n=185 or ic 95% P

GéneroMasculinoFemenino

25 (31.6)(31.6)

54(68.4)74(40)111(60)

1.44 0.8-2.52.5

0.199

Diabetes mellitus 28 (35.4) 67 (36.2%) 0.96 0.5-1.6 0.905

Hipertensión arterial 61 (77.2) 142 (76.8) 1.02 0.5-1.9 0.936

Trastorno psiquiátrico 25 (31.6) 22 (11.9) 3.43 1.7-6.5 < 0.001

Uso de benzodiacepinas 23(29.1) 30(16.2) 2.12 1.1-3.9 0.017

Uso de antidepresivos 22(27.8) 18(9.7) 3.58 1.7-7.1 <0.001

Uso de antihipertensivos 60(75.9) 145(78.4) 0.87 0.4-1.6 0.664

Uso de diuréticos 26(32.9) 42(22.7) 1.67 0.9-2.9 0.082

Uso de apoyos externos para caminar 12(15.2) 15(8.1) 2.03 0.9-4.5 0.082

Los valores son presentados en frecuencias y porcentajes, or sin ajuste

Tabla 4. Modelo de regresión logística múltiple para predecir riesgo de caídas

or ic 95% p

Uso de antidepresivos 3.14 1.46-6.71 0.003

Uso de benzodiacepinas 1.51 0.74-3.07 0.252

Uso de diuréticos 1.84 1.1-3.37 0.048

Modelo ajustado para uso de antidepresivos, uso de benzodiacepinas y el usode diuréticos

Cabrera Valenzuela O y cols. Aten. Fam. 2020;27(1):27-31. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72280

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encontraron que el consumo de medica-mentos diuréticos representa un factor significativo de riesgo de sufrir caídas en la población anciana.

Es importante resaltar que los pacientes incluidos en este estudio acu-dieron a consulta externa, mientras que los pacientes con trastornos neurológicos fueron excluidos.

Es posible que los antidepresivos ocasionen caídas a través de mecanis-mos como sedación, insomnio, tiempos de reacción más lentos, hipotensión ortostática, deterioro del equilibrio y alteraciones electrolíticas.16-18 Estos datos muestran similitudes con lo que reporta un estudio realizado por Richardson y cols,10 en el que se concluye que el uso de un antidepresivo se asocia con un mayor número de caídas y complicaciones.

Dentro de las consecuencias psi-cológicas de las caídas se identificaron el miedo, la ansiedad y un síndrome depresivo llamado síndrome poscaída. En el presente estudio se determinó que 88.6% de los pacientes que se cayeron, refirieron tener miedo de volver a caer y más de la mitad comentaron que su vida cambió de alguna manera como conse-cuencia de la caída; estos dos parámetros representan las características princi-pales del síndrome poscaída, por este motivo el adulto mayor tiende a limitar sus actividades habituales y movilidad, se vuelve más dependiente, sedentario y con mayor grado de sarcopenia, lo que genera un círculo vicioso.19 Es posible evitar estas consecuencias si se reconoce el riesgo de caídas asociadas a polifarma-cia y se ofrece educación al paciente y a sus familiares en la prevención de caídas, con acciones tales como modificaciones en el entorno, realizar actividad física, educación sobre movimientos adecua-dos y estimulación en la ejecución de

actividades propias de la capacidad física de cada anciano.

Las probables limitantes para este estudio radican en el diseño transversal del estudio y que no se evaluaron otras variables asociadas a caídas como la dosis de los fármacos y la inclusión de pa-cientes con distintos grados de riesgo de caídas, incluyendo pacientes con secuelas de evc y enfermedad de Parkinson. Las fortalezas del estudio son secundarias a un tamaño de muestra suficiente para poder evaluar los distintos factores de riesgo en un modelo multivariado; la técnica de recolección fue sistematizada y realizada por un solo investigador.

ConclusiónLos factores de riesgo de caídas en adultos mayores con polifarmacia son el consu-mo de antidepresivos y diuréticos. Es indispensable que el médico familiar eva-lúe el tipo de tratamiento administrado en adultos mayores con polifarmacia y si identifica que el paciente tiene alto riesgo de caídas evite el uso innecesario de estos fármacos y que brinde orientación sobre las medidas de seguridad en el hogar.

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Riesgo de caídas en adultos mayores y polifarmaciaAten. Fam. 2020;27(1):27-31. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72280

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Artículo original

ResumenObjetivo: conocer los motivos de referencia que causan mayor número de derivaciones desde el primer nivel de atención al Servicio de Urgencias de segundo nivel del Hospital General de Zona (hgz) No. 30 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). Métodos: estudio transversal analítico, se llevó a cabo de julio a octubre de 2015. Se analizó el motivo de referencia, etiología, tratamiento previo y si requirió hospitalización. Se aplicó estadística descriptiva e inferencial; para el análisis estadístico se utilizó el programa spss v.21. Resultados: de los 200 pacientes analizados, todos fueron referidos por dos o más motivos, los más comunes fueron: valoración por especialista y auxiliares diagnósticos. Las etiologías abdominales y cardiacas resultaron ser las más frecuentes. 47.5% recibió tratamiento previo (n=95) y 52.5% requirió hospitalización (n=105). Se encontró una asociación entre las siguientes variables para referencia a segundo nivel: edad (p=0.023) y au-sencia de tratamiento previo (p=0.016); se detectó asociación entre ser referido por cuatro motivos y requerir hospitalización (p=0.024). Conclusiones: la necesidad de ser valorado por un especialista y no contar con algunas pruebas auxiliares diagnósticas fueron los principales motivos de referencia del primer al segundo nivel de atención. Un alto porcentaje de pacientes requirieron hospitalización, además de no recibir tratamiento en sus unidades de referencia.

Palabras clave: procesos de referencia, servicios médicos de urgencias, atención primaria, atención secundaria

Motivos de referencia al servicio de urgencias del primer al segundo nivel de atención

Reasons for Referral from the Primary Care Level to the Second Care Level of the Emergency Room

Edik Ramon Aragón Medina,* Angélica María Martínez Contreras,** Francisco López Parra,** Joan Dautt Silva,** Alfonso Magaña Méndez**


*Hospital General de Subzona con Medicina Familiar No. 6. Instituto Mexicano del Seguro Social, Tecate, Baja California, México.**Hospital General de Zona No. 30, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexicali, Baja California, México.

Correspondencia:Angélica María Martínez [email protected]

Sugerencia de citación: Aragón Medina ER, Martínez Contreras AM, López Parra F, Dautt Silva J, Magaña Méndez A. Motivos de referencia al servicio de urgencias del primer al segundo nivel de atención. Aten Fam. 2020;27-(1):32-37 http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72279

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SummaryObjective: to know the reasons that cause the greatest number of referrals from the primary care level to the sec-ond care level of the Emergency Room of the General Zone Hospital (gzh) No. 30 of the Mexican Institute of Social Security (imss). Methods: cross-analytical study, carried out from July to October 2015. The referral reason, etiology, prior treatment and whether it required hospitalization were analyzed. Descriptive and inferential statistics were applied; the spss v.21 program was used for statistical analysis. Results: of the 200 analyzed patients, all were referred for two or more reasons, the most com-mon were the specialist evaluation and the diagnostic auxiliaries. Abdominal and cardiac etiologies proved to be the most common. 47.5% received prior treatment (n=95) and 52.5% required hospitalization (n=105). It was found an association between the following variables for second-level referral: age (p=0.023) and absence of prior treat-ment (p=0.016); an association was detected between being referred for four reasons and requiring hospitalization (p=0.024). Conclusions: the need to be evaluated by a specialist and not having some diagnostic auxiliary tests were the main reasons for referral from the Pri-mary care level to the Second care level. A high percentage of patients required hospitalization, in addition to not receiv-ing treatment in their reference units.

Keywords: referral processes, emergency medical services, primary care, second-ary care

IntroducciónEn México, los médicos de primer nivel de atención son los responsables de otor-

gar la mayoría de los servicios médicos.1

Es en esa instancia en la que se deberían resolver la mayoría de los motivos de atención médica, lo que implicaría que pocos pacientes demandaran ser referidos a segundo nivel, ya sea para consulta o para tratar un problema de salud. 2, 3

La referencia es un documento médico legal utilizado para derivar a los pacientes del primer al segundo nivel de atención, con la finalidad de obtener un procedimiento diagnóstico, consulta, valoración o tratamiento especializado.2

La decisión de referir a un paciente a consulta especializada tiene que ver con complicaciones de salud y características demográficas, como el sexo o el nivel socioeconómico; estas causas tienen un impacto en la tasa de interconsulta, que es mayor en hombres, en la vejez y en un nivel socioeconómico bajo.4, 6

Se estima que en un periodo de cinco años la totalidad de la población adscrita a un centro de salud pasa al menos una vez por su médico de fami-lia; este nivel asistencial mantiene una capacidad de resolución de aproximada-mente 95% de la demanda de atención.3

Mantener un adecuado nivel de inter-consultas o referencias a segundo nivel es fundamental para asegurar la eficiencia y calidad de atención.3, 7

La estructura de los servicios de salud, las características y capacidades de la unidad de primer nivel de aten-ción, la composición del equipo y las características del cupo influyen en el número de interconsultas, además de que el exceso de pacientes y la falta de tiempo del médico familiar se traducen en una disminución de la capacidad re-solutiva y un aumento en la derivación a segundo nivel de atención. La imposibi-lidad para solicitar pruebas diagnósticas y la existencia de dudas diagnósticas se

han reportado como los motivos más frecuentes de referencia.3, 8

Acorde con la División Técnica de Información Estadística del imss (2004), 52.4% de la atención médica se lleva a cabo en los hospitales de segundo nivel, con un perfil de demanda predominante de: traumatismos y envenenamientos (18.4%), infección aguda de vías res-piratorias superiores (16.2%), diarrea (7.3%); además de presentar con espe-cial énfasis diabetes mellitus (2.9%) y enfermedades cardiacas (3.9%).3-5

La saturación de los servicios hospi-talarios de urgencias se ha incrementado en los últimos años, es un problema de todas las unidades hospitalarias. La utilización inadecuada y masiva de estos servicios se debe a diferentes motivos, entre los principales que se identifican están: accesibilidad al medio hospitala-rio, recursos sanitarios y el método de utilizarlos, atender pacientes con pato-logía no urgente (>70%), alta tasa de derivación de pacientes muy ancianos y multienfermos, pacientes multifrecuen-tadores, factores estacionales, personal sanitario insuficiente o con inadecuada preparación, retraso en la realización de ingresos o en el trasporte en ambulancia y falta de espacio físico para el ingreso a hospitalización (probablemente la causa más importante).9,10

De las diez patologías descritas como las más frecuentes de pacientes de-rivados de primer nivel que sobrecargan los servicios de urgencias hospitalarios destacan: 1. patología traumatológica, 2. patología osteomuscular no trau-mática, 3. dolor abdominal, 4. dolor torácico, 5. insuficiencia respiratoria, incluida neumonía, 6. epoc o asma, 7. gastroenteritis aguda, 8. fibrilación auri-cular, 9. hta, 10. insuficiencia cardiaca, entre otras.10

Motivos de referencia al servicio de urgenciasAten Fam. 2020;27-(1):32-37 http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72279

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Esta sobrecarga resulta perjudicial tanto para los servicios de urgencias hospitalarios (como la insuficiencia para atender las verdaderas urgencias, derro-che en recursos sanitarios y materiales), como para la atención del primer nivel (pérdida del seguimiento del paciente y pérdida de la confianza del paciente en su médico), esto se refleja en un servicio sobresaturado, con una mala percepción por parte del derechohabiente y subópti-mo como instrumento de salubridad.8, 9

El objetivo de este estudio es cono-cer los motivos de referencia que causan mayor número de derivaciones desde el primer nivel de atención al Servicio de Urgencias de segundo nivel del Hospital General de Zona (hgz) no. 30 del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social (imss). Objetivos secundarios: identificación de etiologías derivadas, de frecuencia en cuanto al número de motivos de referen-cia, si recibió tratamiento en primer nivel de atención y si requirió hospitalización.

MétodosSe realizó un estudio transversal analí-tico, la población incluida fue en total de 200 pacientes referidos de cuatro unidades de primer nivel de atención (Unidades de Medicina Familiar No. 4, 5, 37 y 40) al servicio de urgencias del Hospital General de Zona (hgz) No. 30 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). Se realizó la recolección de datos de expedientes médicos de pacientes mayores de diecisiete años que contaran con hoja de referencia. El periodo de estudio fue de julio a octubre de 2015.

Se seleccionaron expedientes con base en el censo del área de Información Médica y Archivo Clínico, que hubieran sido referidos de clínicas de primer ni-vel, y se excluyeron los expedientes que estuvieran incompletos.

La muestra se clasificó con base en los motivos de referencia, los que se cata-logaron en cuatro grupos: valoración de especialidad, sin respuesta a tratamien-to, requiere tratamientos definitivos o auxiliares de diagnóstico. Se indagó en los expedientes: sexo, edad, unidad de primer nivel de referencia, etiología, si recibió tratamiento previo y necesidad de hospitalización tras valoración de segundo nivel.

El análisis estadístico se hizo mediante el programa spss v21, reali-

zándose la descripción de las variables con los parámetros habituales (media, desviación estándar, frecuencia y por-centajes). Como medida resumen de asociación se utilizó la χ2 de Pearson para diferencia de proporciones. Un valor p<0.05 fue considerado estadísticamen-te significativo. El presente estudio fue aprobado por el comité local de investi-gación y ética correspondiente, número de registro R-2015-201-25.

Figura 1. Distribución de pacientes por grupo de edad

20

15

10

50

17-20

11.5

21-30

8.5

31-40

15.5

41-50

14

51-60

12.5

61-70

18

71-80

10.5

81-94

9.5

Por

cent

aje

Rango de edades

Figura 2. Porcentaje de motivo de referencias de las unidades de primer nivel

28.50%

67.50%

4%

Sin respuesta a tratamiento, valoración de especialidad, tratamiento definitivo y auxiliares de diagnóstico

Valoración de especialidad y auxiliares de diagnóstico

Valoración de especialidad, tratamiento definitivo y auxiliares de diagnóstico

Aragón Medina ER, y cols.Aten Fam. 2020;27-(1):32-37 http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72279

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ResultadosSe analizaron 200 expedientes de pa-cientes, 51.50% correspondieron al sexo masculino (n=103) y 48.50% al sexo femenino (n=97). La edad media de los pacientes fue de 51± 21.06 años, con un mínimo de 17 y un máximo de

94 años. Se agrupó a los pacientes por rangos de edad en decenios; el grupo con mayor número de pacientes fue el de 61-70 años, conformando 18% (n=36), figura 1.

Existieron de dos a cuatro causas que fueron motivo de referencia al

segundo nivel; la que más destacó, con dos motivos, fue para valoración por especialista, aunada al requerimiento de auxiliares diagnósticos (67.5%, n=135), ver figura 2.

Las etiologías de referencia más co-munes fueron abdominales con 30.5%, seguidas por complicaciones cardiacas con 21.5% y quirúrgicas con 17.5%. Ver figura 3.

Del total de los pacientes estudia-dos, 52.5% no recibieron tratamiento inicial (n=105), mientras que 47.5% sí lo recibieron (n=95).

52.5% de los pacientes referidos del primer nivel al segundo nivel de atención se hospitalizaron (n=105) y 47.5% recibió atención ambulatoria (n=95). Las tasas de hospitalización para los pacientes que tuvieron dos, tres y cuatro motivos de referencia fueron 45.9%, 75.0% y 64.9% respec-tivamente.

Figura 3. Distribución de etiologías por porcentajes

40

50

60

70

30

20

100

16%

21.5%

11%

30.5%

17.5%

3.5%

Pac

ient

es

Motivo de referencia y etiologías

neuro

lógico

cardi

aco

pulm

onar

abdo

minal

renal

quirú

rgico

Valoración de especialidad y auxiliares de diagnóstico

Sin respuesta a tratamiento, valoración de especialidad, tratamiento definitivo y auxiliares de diagnóstico

Valoración de especialidad, tratamiento definitivo y auxiliares de diagnóstico

2 3 4

30

25

20

15

10

5

017-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-94

Rangos de edades

Figura 4. Motivo de referencia por grupo etario

Frec

uenc

ia (p

acie

ntes

)

36

Se analizó la asociación de los mo-tivos de referencia del primer nivel de atención al segundo nivel de atención con la edad y no se encontraron varia-ciones significativas (p=0.763).

28.5% de los pacientes tuvo cua-tro motivos de referencia (n=57), de éstos, 64.9% fue hospitalizado (n=37), mientras que 35.1%, no (n=20). Tener cuatro motivos de referencia y requerir hospitalización tuvo una relación estadís-ticamente significativa (p=0.024).

Al analizar la relación de las variables motivo de referencia y rangos de edad se encontró que el rango de edad de 61-70 años con tres motivos de envío presentó la mayor frecuencia (20.0%) y el rango de edad con menor frecuencia fue de 17-20 años (8.1%); de los pacientes con dos motivos de atención los de rango de edad de 31-40 años fueron los más frecuentes (21.0%) y los de menor frecuencia fue el grupo de 71-80 años (1.7%), dichas diferencias fueron estadísticamente sig-nificativas (p=0.023), ver figura 4.

La relación de los motivos de refe-rencia y la ausencia de tratamiento previo al ingreso a segundo nivel de atención tuvo un valor p=0.016.

DiscusiónEn este estudio se determinó el motivo y la necesidad de referir a un paciente del primer al segundo nivel de atención en el hgz no. 30.

Los resultados de esta investigación demuestran que todos los pacientes es-tudiados tuvieron más de un motivo de referencia, el más frecuente fue la nece-sidad de valoración de especialidad y la imposibilidad de solicitar determinadas pruebas auxiliares de diagnóstico desde el primer nivel de atención.

Respecto a los resultados socio-demográficos, el sexo masculino fue el

más frecuente por número de motivos de referencia. La edad promedio fue de 51 años y el rango de edad fue de 61 a 70 años. Esto concuerda con un estudio en el que el promedio de edad de los pa-cientes fue de 53.9 años;10 los promedios de edad fluctúan de acuerdo con lugares geográficos, otros trabajos han referido que las edades de los pacientes derivados a segundo nivel fueron menores a 30 años, no obstante que los pacientes de entre 51 y 60 años de edad fueron los que más acudieron a recibir atención médica según dicho estudio. 9

De acuerdo con el presente estu-dio, uno de los principales motivos de referencia fue la valoración de especiali-dades en 67.50% de los pacientes. Estos resultados son similares a los de otros estudios, en los cuales se evidencia que la demanda y canalización a otras áreas de especialización es alta.11,12

La necesidad de auxiliares de diag-nóstico influye de manera importante cuando existen referencias a otros niveles de atención, además de las que son para tratamiento médico.13-15 Localmente, las unidades de primer nivel no cuentan con servicios de laboratorio o radiología, lo que fuerza una referencia a segundo nivel de atención. Esta sobrecarga en el servicio disminuye la eficiencia y calidad de la atención y propicia una mayor incidencia de eventos adversos, esto repercute en la calidad de atención al derechohabiente.16

Algunas unidades de primer nivel reportadas en este estudio tienen el míni-mo de recursos para realizar diagnóstico y tratamiento de diversas complicacio-nes, por este motivo, 52.5% no recibió tratamiento inicial, 47.5% de pacientes referidos no requirió hospitalización; en otros escenarios se han reportado condiciones similares, con énfasis en la

imposibilidad de solicitar determinadas pruebas diagnósticas desde las clínicas de atención primaria, aspecto que justifica más de la mitad de casos referidos a segundo nivel.3,17

Otro aspecto que influyó en las referencias fue falta de equipo adecuado para brindar un servicio apropiado al paciente, situación reportada en otros estudios.18,19

Las causas de referencia de primer a segundo nivel son dinámicas e intervie-nen factores geográficos y económicos, ejemplo de ello fue el estudio de Van Dijk C. y cols.,19 quienes no detecta-ron una asociación entre el número de servicios terapéuticos y de diagnóstico realizados dentro de la práctica general y las referencias a especialistas; en Latinoa-mérica se han reportado tasas bajas, hasta de 0.9% de referencia a urgencias.20

De las etiologías de referencia, las abdominales y las cardiacas fueron las más frecuentes, estos resultados son distintos a los reportados por Rodrí-guez y cols.,21 quienes refirieron como principales motivos complicaciones traumatológicas y oftalmológicas. La comparativa de etiologías específicas entre centros es complicada debido a la falta de un criterio unificado, aun así, el presente estudio comparte resultados con otros estudios previos que reportan también una alta frecuencia de patolo-gía abdominal y quirúrgica, así como de origen pulmonar.2,13-15 Sin embargo, difieren en la presencia de enfermedad neurológica, con una alta prevalencia en este estudio de 21.5%.

A más de la mitad de los pacien-tes no se les administró tratamiento farmacológico en su unidad de refe-rencia, probablemente debido a que las etiologías más frecuentes son de difícil diagnóstico clínico y la necesidad de

Aragón Medina ER, y cols.Aten Fam. 2020;27-(1):32-37 http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72279

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estudios paraclínicos y tratamiento so-brepasa el primer nivel de atención.22,23

Asimismo, más de 50% de los pa-cientes que requirieron hospitalización contaban con dos motivos de referencia, esto podría propiciar la saturación del servicio de urgencias, dada la falta de auxiliares de diagnóstico en las unidades de primer nivel. 24 Al respecto, se ha observado que los pacientes referidos a los servicios de urgencias necesitan más pruebas complementarias y, en mayor medida, están sujetos a admisión u ob-servación.16,25

Los alcances de estos resultados son de gran utilidad para distinguir a los pacientes derivados del primer nivel a segundo nivel de atención que realmente requieran ser atendidos, haciendo un uso apropiado de los servicios de urgencias hospitalarios24 y abordando las verdaderas causas de referencias.26,27

Las limitaciones del estudio fueron el tamaño de muestra de los expedientes y que estos no fueron seleccionados en forma aleatoria. Se requiere que se reali-cen estudios aleatorizados con muestras más grandes para tener un escenario más amplio sobre los motivos de referencia en los distintos niveles de atención.

ConclusionesLa necesidad de ser valorado por un especialista y no contar con algunas pruebas auxiliares diagnósticas fueron los principales motivos de referencia del primer al segundo nivel de atención. El promedio de edad y el sexo masculino fueron variables que impactaron en los motivos de referencia.

Es importante que la atención mé-dica brindada en las unidades de primer nivel cumpla con los servicios básicos que requieren los derechohabientes para el diagnóstico y tratamiento de distintas

enfermedades. Esto podría disminuir en gran medida el exceso de referencias a segundo nivel e impactaría positivamente en la atención médica.

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38

Artículo original

Resumen Objetivo: determinar la prevalencia de depresión y factores asociados en niños y adolescentes de siete a catorce años de edad, usuarios de la Unidad de Medicina Familiar (umf ) No. 9 de Acapulco de Juárez, Guerrero, México. Métodos: estudio transversal analítico realizado de junio a agosto de 2017. Participaron 238 menores de siete a catorce años, que desearan participar en este estudio, previa firma de consentimiento y asentimiento informado. Se analizaron datos sociodemográficos y se les aplicó el cuestionario de depresión infantil. Para el análisis estadístico se obtuvieron fre-cuencias simples, prevalencia de depresión, or, intervalos de confianza de 95%, χ2 y significancia estadística (valor p). Resultados: la prevalencia de depresión en el grupo de estudio fue de 5.9%, en individuos con problemas de peso fue de 11.1%, mientras que para quienes tenían peso dentro de los rangos normales fue de 2.7%; tener sobrepeso y obesidad se asocia a un mayor riesgo para padecer depresión con un or de 4.5, ic 95% (1.36-14.8). Conclusión: presentar sobrepeso y obesidad son factores de riesgo para desarrollar depresión, se requieren realizar búsquedas inten-cionadas para identificar posibles riesgos asociados a depresión en este grupo etario.

Palabras clave: depresión, obesidad, niños

Depresión y factores asociados en niños y adolescentes de 7 a 14 años de edad

Depression and Associated Factors in Children and Adolescents Ages 7 to 14

Juan Pablo Hernández Nava,* Baltazar Joanico Morales,** Guillermina Juanico Morales,*** María de los Ángeles Salgado Jiménez,**** Ingrid Zaragoza Ruiz*****


*Unidad de Medicina Familiar No. 9 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Acapulco, Guerrero, México.**Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero, Instituto Mexi-cano del Seguro Social, Acapulco, Guerrero, México.***Delegación Guerrero del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social, Acapulco, Guerrero, México.**Hospital General Regional No. 1 Vicente Guerrero, Instituto Mexi-cano del Seguro Social, Acapulco, Guerrero, México.***Coordinación de Planeación y Enlace Institucional Delegación Guerrero del Instituto Mexicano del Seguro Social, Acapulco, Gue-rrero, México.

Correspondencia:Guillermina Juanico [email protected]

Sugerencia de citación: Hernández Nava JP, Joanico Morales B, Juanico Morales G, Salgado Jiménez MA Ingrid Zaragoza Ruiz I. Depresión y factores asociados en niños y adolescentes de 7 a 14 años de edad. Aten Fam. 2020:27-(1)38-42. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72281

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Depresión y factores asociados en niños y adolescentesAten Fam. 2020:27-(1)38-42. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72281

SummaryObjective: to determine the prevalence of depression and associated factors in children and adolescents from seven to fourteen years old, beneficiaries of the Family Medicine Unit (fmu) No. 9 in Acapulco de Juarez, Guerrero, Mexico. Methods: cross-analytical study con-ducted from June to August 2017. 238 minors from seven to fourteen years old, who wished to participate in this study, after signed consent and informed as-sent. Sociodemographic data were asked and the Child Depression questionnaire was applied. For statistical analysis, simple frequencies, prevalence of de-pression, or, 95% confidence intervals, χ2 and statistical significance (p-value) were obtained. Results: the prevalence of depression in the study group was 5.9%, in individuals with weight prob-lems was 11.1%, while for those who had weight within the normal ranges was 2.7%; being overweight and obese is associated with an increased risk of depression with an or of 4.5, 95% ic (1.36-14.8). Conclusion: being over-weight and obese are risk factors to develop depression, intentional searches are required to identify potential risks associated with depression in this age group.

Keywords: depression, obesity, children

IntroducciónDurante mucho tiempo se consideró que la depresión era propia de la edad adulta, conforme avanzaron diversas investigaciones, la depresión se empe-zó a reconocer como un padecimiento que también afecta a niños y adoles-centes, por lo que ha adquirido gran importancia dentro del ámbito clínico. Actualmente, la depresión en la infan-

cia y adolescencia es un trastorno que representa un importante problema de salud pública, tiene un gran impacto en los ámbitos personal y familiar y es uno de los principales factores de riesgo de suicidio en adolescentes. A pesar de su relevancia, es un trastorno infra-diagnosticado en estas edades y existe variabilidad en su manejo, con diferen-tes actitudes terapéuticas, de derivación o de seguimiento, por lo que representa un reto para el sistema sanitario y los profesionales implicados en su manejo.1

En México, desde hace tiempo se han reportado prevalencias cercanas a 8% que presentan diferencias entre sexos, grupos de edad y lugar de residencia.2

La depresión en niños preadolescentes es de aproximadamente 1.5%; en la etapa de la adolescencia, 6% presenta algún tipo de trastorno depresivo.3, 4 Los niños en edad escolar son más susceptibles a cambios que afectan su ambiente, pueden ser problemas al interior de la familia, conflictos con amigos, vecinos o compañeros de escuela. La adolescencia, por otro lado, es un periodo crítico de la vida caracterizado por importantes cambios biopsicosociales, por lo que se pueden presentar un alto porcentaje de desórdenes mentales.5, 6

Los factores de riesgo para el de-sarrollo de depresión son múltiples y complejos y varían de acuerdo con la edad, el género y el ambiente en que se desarrolla cada individuo.7 El nivel de funcionalismo familiar afecta de manera positiva o negativa en la salud de sus individuos, sobre todo en los más pequeños ya que son extremadamente vulnerables. Los padres proporcionan a los niños la estructura básica de relación interpersonal, la falta del padre o la ma-dre puede producir cambios drásticos para el niño y el resto de la familia.8-10

Debido a imposiciones sociocul-turales centradas en el aspecto físico, el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes constituyen un factor de riesgo para el surgimiento de eventos depresivos; se ha reportado que personas con sobrepeso sufren más agresiones físicas y verbales en la escuela o lugares de trabajo.11-13 La obesidad se considera un importante predictor para desarrollar depresión y se relaciona con problemas de externalización junto con el déficit de atención.14-16 Debido a esto, el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de depresión y factores asociados en niños y adolescentes de siete a catorce años de edad, adscritos a la Unidad de Medicina Familiar (umf ) No. 9 de Acapulco de Juárez, Guerrero, México.

Métodos Estudio transversal analítico realizado de junio a agosto de 2017 en la umf no. 9, que tiene una población de 16 114 indi-viduos en ese rango de edad. La selección de la muestra fue no probabilística por conveniencia y el tamaño se obtuvo mediante la fórmula para estimar una proporción en poblaciones finitas. El tamaño de muestra obtenido fue de 238 individuos. Se tomaron como criterios de inclusión niños y adolescentes de siete a catorce años que, mediante con-sentimiento informado, firmado por el padre o la madre, desearan participar en el presente estudio. Se excluyó a niños y adolescentes con discapacidad o con enfermedad crónica.

Se aplicó una cédula de datos sociodemográficos y se utilizó el Cues-tionario de Depresión Infantil (cdi). La confiabilidad del cdi oscila entre 0.71 y 0.94, el punto de corte es de 19, por lo que a partir de esa puntuación se

40

determina depresión. El cdi consta de 27 apartados, las puntuaciones directas se obtienen sumando las respuestas marcadas por la persona de acuerdo con las siguientes puntuaciones: la ausencia del síntoma (respuesta A) se puntúa 0, la presencia del síntoma en forma leve (res-puesta B) se puntúa 1 y la presencia del síntoma en forma grave (respuesta C) se puntúa 2, por lo que la puntuación total puede oscilar entre 0 y 54 puntos.17, 18

Se llevó acabo la evaluación del índi-ce de masa corporal (imc), dicho cálculo se realizó acorde a la fórmula que emplea peso y talla, se emplearon para ello las tablas de la Organización Mundial de la Salud (oms).

Los datos obtenidos fueron co-dificados, digitados y analizados con el programa spss v. 20. Se obtuvieron frecuencias simples y proporciones. Las variables se analizaron utilizando tablas de contingencia 2 x 2, contrastando los factores asociados a depresión con el gé-nero, edad y estado nutricional. Se realizó cálculo de or para medir asociación entre las variables. Un ic 95% fue considerado estadísticamente significativo.

Se contó con la aprobación previa del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 1101 de

la Unidad de Medicina Familiar No. 9, registro R-2017-1101-18.

ResultadosSe estudiaron 238 niños y adolescentes de siete a catorce años de edad, la distri-bución por sexo fue igual en hombres y mujeres, el promedio de edad fue de 10.8 años ±, 56% era adolescente (n=133) y 44%, niño (n=105). Respecto al estado nutricional, 62% se encontraba en normopeso (n=148); y 63% refirió pertenecer a una familia nuclear (151).

En la población adolescente predo-minaron los hombres con 53.4% (n=71) y en la población infantil, las mujeres con 53% (n=56). El análisis global por edades se muestra en la figura 1.

La prevalencia de depresión fue de 5.9% en la población total (n=14), 7.5% en mujeres (n=9) y 4.2% en hombres (n=5). De los pacientes con depresión, 71.4% era adolescente (n=10) y el mis-mo porcentaje presentaba sobrepeso y obesidad.

Se realizó análisis bivariado con cuatro factores de riesgo, sexo, edad, tipo de familia y el estado nutricional. Se determinó que presentar sobrepeso y obesidad se asocia con 4.5 veces más riesgo de padecer depresión, comparado

con aquellos individuos que estaban en normopeso, ic95% (1.3-14.8), p<0.008. Ver tabla 2.

DiscusiónEn el presente estudio se determina-ron factores de riesgo asociados con depresión en niños y adolescentes. La prevalencia de depresión reportada en este trabajo (5.9%) no difiere de la prevalencia nacional que oscila de 5 a 8%;1,2 globalmente se ubica de 4 a 15%, esto indica que, independientemente del contexto sociocultural y geopolíti-co, existen factores que determinan su manifestación.

En esta investigación se detectaron diez casos en adolescentes, mientras que en infantes hubo cuatro, esto pudo de-berse a las diferencias de proporciones de grupos etarios, por lo que es importante realizar más estudios para determinar cuál de ambos grupos es más propenso a manifestar depresión.

El porcentaje de depresión en ado-lescentes (7.5%) es similar a las cifras presentadas por Huberty,3 quien reporta 8.1%; los factores que destaca en su estudio son sobrepeso y obesidad, esto también fue similar a lo detectado en el presente estudio.

Figura 1. Población de estudio por edad y género

25

20

15

10

50

7 años

12

8 años

9

9 años

14

10 años

21

11 años

9

12 años

19

13 años

19

14 años

Masculino

Femenino

16

Núm

ero

de p

acie

ntes

Años de edad de la población de estudio

Niños n=105 Adolescentes n=133

Hernández Nava JP y cols.Aten Fam. 2020:27-(1)38-42. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72281

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37.8% de la población general pre-sentó sobrepeso y obesidad; mientras que 4.2% tuvo exceso de peso y depresión; los individuos con sobrepeso y obesidad fue-ron más susceptibles a padecer depresión que aquellos que estaban en normopeso; este factor de riesgo fue estadísticamente significativo con or 4.5 y un ic95% (1.36 a 14) p<0.008. Estos hallazgos son similares a otros estudios en los que se señala que a mayor grado de obesidad, existe mayor grado de ansiedad y depre-sión que adolescentes con sobrepeso.3

En este contexto, se ha establecido en Sonora, México, que los individuos con sobrepeso tienen tres veces más riesgo de presentar depresión,19 mientras que las cifras de prevalencia cambian de acuer-do con los estados del país, llegando a reportarse cifras de depresión mayores a 40% en adolescentes obesos.20

Un estudio de metaanálisis que utilizó diferentes tipos de instrumentos para el diagnóstico de depresión de-mostró asociación positiva en niños y adolescentes entre obesidad y depresión con un or de 1.34 con ic95%, indican-do que tienen el riesgo de presentarla quienes tienen problemas de obesidad.21 El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para desarrollar depresión, sin embargo, estos factores son modificables mediante acciones preventivas en el primer nivel de atención, ámbito en el cual el médico familiar tiene un amplio campo de acción.22

Se reconocen como limitaciones de este estudio el tipo de muestreo y la selección de participantes que estuvo acotada a una sola umf, por lo que estos resultados no pueden ser extrapolables a otras poblaciones; no obstante este escenario, la prevalencia determinada en este estudio fue similar a las de otros contextos geográficos.

Tabla 1. Depresión y factores de riesgo estudiados en niños y adolescentes

Factores de Riesgo Depresión

Sí No

Género

Masculino 5 (35.7%) 114 (50.9%)

Femenino 9 (64.3) 110 (49.1%)

Total 14 (100%) 224 (100%)

Edad

7 años 0 (0%) 22 (9.8%)

8 años 0 (0%) 14 (9.8%)

9 años 3 (21.4%) 25 (11.2%)

10 años 1 (7.1%) 40 (17.9%)

11 años 0 (0%) 22 (9.8%)

12 años 3 (21.4%) 36 (16.1%)

13 años 3 (21.4%) 34 (15.2%)

14 años 4 (28.6%) 31 (13.8%)

Total 14 (100%) 224 (100%)

Grupos de edad

Adolescentes 10 (71.4%) 123 (54.9%)

Niños 4 (28.6%) 101 (45.1%)

Total 14 (100%) 224 (100%)

Familia

Monoparental 2 (14.3%) 19 (8.5%)

Monoparental extensa 1 (7.1%) 8 (3.6%)

Nuclear 6 (42.9%) 145 (64.7%)

Nuclear extensa 5 (35.7%) 50 (22.3%)

Compuesta 0 (0%) 2 (0.9%)

Total 14 (100%) 224 (100%)

Estado nutricional imc

Sobrepeso y obesidad 10 (71.4%) 80 (35.7%)

Normopeso 4 (28.6%) 144 (64.3%)

Total 14 (100%) 224 (100%)

Tabla 2. Factores de riesgo

Factores de riesgo or ic95% Valor de p

SexoFemenino 1.865 0.6-5.74 0.27

Masculino

Grupos de edadAdolescentes 2.053 0.6-6.1 0.22

Escolares

Tipo de familia Monoparental 1.99 0.5-7.5 0.3

Nuclear

Estado nutricional Sobrepeso y obesidad 4.5 1.3-14.8 0.008

Normal

Depresión y factores asociados en niños y adolescentesAten Fam. 2020:27-(1)38-42. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72281

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ConclusiónSe determinó una asociación significativa entre sobrepeso-obesidad y depresión en el grupo de riesgo estudiado. Es im-portante identificar a los adolescentes con complicaciones de peso y establecer estrategias de prevención, ya que dichas complicaciones son detonantes de en-fermedades metabólicas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipi-demias, y de padecimientos mentales como depresión y ansiedad. El primer nivel de atención médica es responsable de la detección e intervención oportuna de este tipo de enfermedades, por lo que los médicos familiares deben tomar en cuenta alteraciones en el peso de niños y adolescentes a fin de evitar futuras complicaciones.

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43

Artículo revisión

Resumen Los bifosfonatos son fármacos de rutina que se emplean en las unidades de medicina familiar; son utilizados en el manejo de osteoporosis, lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas, mieloma múltiple, hipercalcemia maligna y enfermedad de Paget. Investigaciones sobre este grupo de medi-camentos han asociado la osteonecrosis de maxilares al uso de bifosfonatos; es importante, que el médico familiar tenga presente esta relación para realizar las actividades preventivas necesarias. La coordinación entre medicina familiar y estomatología en el manejo de estos pacientes es esencial.

Palabras clave: bifosfonatos, osteonecrosis, osteoporosis

Summary Bisphosphonates are routinely used drugs in Family Medicine units, in the management of osteopo-rosis, osteolytic lesions associated with bone metastases, multiple myeloma, malignant hypercalcemia and Paget’s disease. Research on this group of drugs has associated jaws’ osteonecrosis with the use of bisphosphonates; it is important that the Family Physician be mindful of this relationship in order to carry out the necessary preventive activities. Coordination between Family Medicine and stomatology in the management of these patients is essential.

Keywords: bisphosphonates, osteonecrosis, osteoporosis

Uso de bifosfonatos asociado a riesgo de osteonecrosis en maxilares

Use of Bisphosphonates Associated with Risk of Osteonecrosis in Jaws

Alexis A. Sánchez López,* Yadira Ruiz Vargas,** Deni Avilés Alonso,** Roxana Cepeda Uribe,** Gabriela García Morales**


*Instituto Mexicano del Seguro Social, Acapulco, Guerrero, México.**Unidad de Medicina Familiar No. 2, Instituto Mexicano del Seguro Social. Acapulco, Guerrero, México.

Correspondencia:Gabriela García [email protected]

Sugerencia de citación: Sánchez López AA, Ruiz Vargas Y, Avilés Alonso D, Cepeda Uribe R, García Morales G. Uso de bi-fosfonatos asociado a riesgo de osteonecrosis en maxilares. Aten Fam. 2020;27-(1):43-46. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72284

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IntroducciónLa finalidad del presente artículo, es informar al médico familiar de la im-portancia del trabajo coordinado con estomatología cuando se indica manejo con bifosfonatos. La valoración odonto-lógica y su tratamiento puede prevenir focos de infección presentes en la cavidad oral de los pacientes, con ello, pueden evitarse extracciones dentales durante el tratamiento con bifosfonatos, esto puede disminuir el riesgo de osteonecrosis en maxilares.

DefiniciónLos bifosfonatos son medicamentos utilizados como tratamiento de primera línea para osteoporosis o metástasis de neoplasias malignas en los huesos; los prescriben, principalmente, médicos especialistas en medicina familiar, reu-matología, ginecología y traumatología.1

Una de las complicaciones graves que puede desencadenarse en personas que usan bifosfonatos es la osteonecrosis de maxilares.2, 3

La osteonecrosis de maxilares re-lacionada con medicamentos es una afección poco frecuente, puede ocurrir después de la exposición a agentes uti-lizados para prevenir complicaciones óseas como bifosfonatos o tratamiento con agentes inhibidores de angiogénesis. Se manifiesta clínicamente por hueso expuesto, caracterizado por una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofa-cial, con duración mayor a ocho semanas y sin antecedentes de radioterapia en maxilares o enfermedad metastásica. Las características de presentación incluyen ulceración, dolor, movilidad dental y pueden estar presentes datos de infección como inflamación.4-7

Anatómicamente estas lesiones se manifiestan de forma frecuente en el

maxilar inferior, por lo general, en áreas de prominencias óseas donde la mucosa es delgada como los torus, exostosis óseas y cresta milohioidea.8-9

Antecedentes Los primeros casos de osteonecrosis maxilar relacionada con bifosfonatos se publicaron a principios del siglo xxi, y fueron descritos por primera vez por Marx, quien, en 2003, publicó una serie de 36 casos de exposición ósea maxilar por bifosfonatos, acentuando la impor-tancia sobre esta posible complicación.2

En 2004, Ruggiero y cols.9reportaron 63 casos de osteonecrosis de maxilares asociada al uso de bifosfonato, en los cua-les la característica de presentación fue osteomielitis refractaria a tratamiento.

El 70% de los casos de osteonecrosis asociada a bifosfonatos se presenta des-pués de un procedimiento quirúrgico dentoalveolar; por lo anterior, se reco-mienda suspender el tratamiento con bifosfonatos antes de llevar a cabo algún procedimiento quirúrgico odontológico. La interrupción terapéutica posterior a extracción dental no ha demostrado disminuir el riesgo de osteonecrosis.10,11

Los bifosfonatos orales deben sus-penderse tres meses antes y tres meses después de una cirugía dental invasiva, cuando las condiciones sistémicas lo permiten. Estas medidas preventivas se realizan con poca frecuencia, exponiendo al paciente a un riesgo que afectará de forma importante su salud.12-14

Otros medicamentos como denosu-mab, sunitinib, sorafenib, bevacizumab y sirolimus también están asociados con el desarrollo de osteonecrosis.12

Fisiopatología La patogenia no se conoce bien, sin em-bargo, se considera que la osteonecrosis

es resultado de la interrupción en el suministro vascular o necrosis avascular; por lo tanto, la inhibición de la angiogé-nesis figura como hipótesis principal en la fisiopatología. Clínicamente, inicia con una úlcera que puede ser traumática o aftosa, en la que hay una interrupción del suministro sanguíneo desde la capa perióstica hasta el hueso cortical super-ficial poco vascularizado y una posible infección secundaria. La base ósea des-vitalizada y secundariamente infectada impide la resolución de la úlcera. 6-9

Clasificación La osteonecrosis de maxilares relacionada con bifosfonatos se clasifica en cuatro grupos según la gravedad, ver tabla 1.12,14

Cuadro clínicoSi se realiza una extracción dental en pacientes que ingieren bifosfonatos, el médico familiar debe estar atento a los datos clínicos que puedan indicar un proceso de osteonecrosis. Estos datos comienzan con datos de alveolitis refrac-taria al tratamiento que progresa hacia la osteomielitis con secuestro y exposición ósea, inflamación y supuración en el área afectada.14-15

La sintomatología incluye dolor, in-flamación, infección de tejidos blandos, movilidad dental, drenaje, sensación de pesadez e incluso anestesia de la rama mandibular del nervio trigémino. El do-lor y los signos de infección conforman el cuadro clínico más frecuente informado por los pacientes, pero la osteonecrosis puede ser asintomática.14-17

Los elementos claves para poder diagnosticarla son antecedente de uso de bifosfonatos, sin antecedente de ra-dioterapia en el área de cabeza y cuello, presencia clínica de exposición ósea dolo-rosa persistente por más de ocho semanas

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sin señales de cicatrización, evidencia histológica de osteonecrosis y ausencia de cualquier evidencia histológica de neoplasia.14-17

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones clínicas, como osteítis alveolar, sinusitis, gingivitis, periodon-titis, patosis periapical y algunas formas de displasia cemento ósea que muestran secuestro secundario.17

Tratamiento Los principales objetivos en el tratamien-to de osteonecrosis maxilar son: controlar la infección, el dolor, la extensión de la lesión y el desarrollo de nuevas áreas necróticas.18-22

Hay dos opciones para tratar la osteonecrosis maxilar, con antibióticos y antisépticos de forma conservadora, o mediante la remoción de hueso necrótico con diferentes grados de agresividad, desde desbridamiento exclusivo hasta resección segmentaria y la reconstruc-ción con colgajos libres pediculados, ver tabla 2.18-22

Tratamiento conservador. Los en-foques de manejo conservador incluyen mantener higiene oral óptima, eliminar enfermedades dentales y periodontales activas, aplicación de enjuagues bucales antibacterianos tópicos y terapia antibió-tica sistémica.18-22

Tratamiento quirúrgico. La ci-rugía está indicada en pacientes cuya enfermedad no responde o se considera poco probable que responda a manejo conservador. Independientemente de la etapa de la enfermedad, se debe retirar el tejido óseo necrótico para facilitar la curación de los tejidos blandos.18-24

ConclusionesAntes de comenzar tratamiento con bi-fosfonatos en pacientes que lo requieran,

Tabla 1. Estadificación de osteonecrosisde maxilares relacionada con medicación

Etapa de alarma Descripción de la lesión

Etapa 0

No hay aparente hueso necrótico expuesto Hipoestesia o entumecimiento del labio inferior Fístula intraoral Bolsillo periodontal profundo Lesiones osteolíticas pequeñas en radiografía

Etapa 1Hueso expuesto necrótico Asintomático Sin infección

Etapa 2Hueso expuesto necrótico Dolor y eritema Con o sin descarga purulenta

Etapa 3

Etapa 2 más: Extensión de hueso expuesto necrótico Fracturas patológicas Fistula extraoral Comunicación oral antral u oral nasal Extensión de osteólisis

Tabla 2. Estrategias de tratamiento específicasen cada etapa

Etapa Tratamiento

En riesgo No requiere ningún tratamiento. El paciente debe ser informado del riesgo de desarrollar osteonecrosis

Etapa 0

Tratamiento sintomático y conservador de otros factores locales como caries y enfermedad periodontal Manejo sistémico con medicamentos para el dolor y control de la infección con antibióticos Estrecha vigilancia por potencial progresión a una etapa más severa

Etapa 1Tratamiento médico, incluido uso de enjuagues antimicrobianos orales (clorhexidina al 0.12%) No se requiere tratamiento quirúrgico inmediato

Etapa 2 Uso de enjuagues antimicrobianos en combinación con tratamiento sistémico con antibióticos

Etapa 3 Cirugía en combinación con antibióticos

Bifosfonatos y osteonecrosisAten Fam. 2020;27-(1):43-46. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72284

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el médico familiar debe derivar a los pacientes al área de estomatología para valorar y eliminar focos de infección que pudieran presentarse en la cavidad oral, evitando así la necesidad de tener que realizar extracciones dentales durante el tratamiento.

En el caso de que el paciente estu-viese bajo tratamiento con bifosfonatos y este requiera tener una extracción dental, el estomatólogo deberá manejar una adecuada interconsulta con el médico familiar, indicando así la suspensión de mínimo tres meses de ingesta de bifos-fonatos antes de realizar la extracción dentaria para evitar el riesgo.

Cuando se realice una extracción dentaria bajo tratamiento con bifosfo-natos, y si la persona presenta lesión con huesos expuesto en cavidad oral, con antecedente de más de ocho semanas sin cicatrizar, deberá ser derivado inme-diatamente al servicio de estomatología.

Es importante que el médico fami-liar tenga presente la asociación entre osteonecrosis y uso de bifosfonatos, para evitar complicaciones que afectan la sa-lud de las personas consultantes.

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Artículo revisión

ResumenLas heridas por mordedura de perro son un problema de salud importante y son causa frecuente de atención en los centros hospitalarios y clínicas familiares. De acuerdo con el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud de México (cenaprece, 2018), el número de personas agredidas por mordedura de perro ascendió, en la última década, a 876 000 casos. La Organización Mundial de la Salud (oms), menciona que los niños y niñas de entre cinco y catorce años, son las principales víctimas de mordeduras por animales domésticos. El tratamiento médico depende de múltiples factores como tipo de herida, tiempo de evolución, microorganismo involucrado, entre otros. El manejo legal responsabiliza el acto como una agresión en la que se deben reparar los daños; en el presente escrito se aborda el tratamiento médico oportuno de las heridas por mordedura de perro en la región facial, así como su manejo legal.

Palabras clave: herida maxilofacial, mordedura, perro, responsabilidad médica, rabia

SummaryDog bite wounds are a major health problem and are a frequent cause of care in hospitals and family clinics. According to the National Center for Preventive Programs and Disease Control of the Mexican Ministry of Health (cenaprese 2018), the number of people assaulted by dog bite rose to 876,000 cases, in the last decade. The World Health Organization (who) mentions that children between the ages of five and fourteen are the main victims of pet bites. Medical treatment depends on multiple factors such as wound type, time of evolution, microorganism involved, among others. Legal management holds the act accountable as an aggression in which damages must be repaired; this brief addresses the timely medical treatment of dog bite wounds in the facial region, as well as their legal handling.

Keywords: maxillofacial injurie, dog, bite, medical liability, rabies

Manejo médico legal de heridas faciales por mordedura de perro en México

Legal Medical Management of Facial Dog Bite Wounds in Mexico

Jorge Arnulfo Carrillo Rivera,* Manuel Alejandro Carrillo Heredia,** René de Jesús Quiñones Ravelo,*** José Ricardo Martínez Pérez,***


*Hospital General Dr. Darío Fer-nández, Instituto del Seguro Social de los Trabajadores del Estado. Ciudad de México, México.**Hospital General de Zona No. 12, Instituto Mexicano del Seguro Social, Lázaro Cárdenas, Michoa-cán, México.***Práctica privada

Correspondencia:Jorge Carrillo [email protected]

Sugerencia de citación: Carrillo Rivera JA, Carrillo Heredia MA, Quiñones Ravelo RJ, Martínez Pérez JR. Manejo médi-co legal de heridas faciales por mordedura de perro en México. Aten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72283

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IntroducciónUn animal de compañía se define como aquel que vive y convive con las personas, con fines educativos, sociales, laborales y de entretenimiento, sin ningún fin lucra-tivo, que desarrollan una relación afectiva y de dependencia bilateral especialmente con las subespecies y variedades de perros (Canis familiaris) y de gatos (Felix catus).1

La acción por la cual una persona es atacada por un animal de forma es-pontánea o provocada se conoce como agresión.2 Cuando la agresión del perro corresponde a un estado de excitación del mismo, la herida será proporcional al tamaño y temperamento del animal y puede causar heridas avulsivas, laceran-tes, con desgarros, daños a estructuras nerviosas y posibles fracturas óseas.3, 4 La presión masticatoria alcanzada por los perros de mayor tamaño puede alcanzar una fuerza de 300kg/cm2, mientras que en perros adiestrados para defensa y ata-que, se producen presiones masticatorias hasta de 500 kg/cm2.5,6

En 1709 se reportó por primera vez la presencia de epizootia de rabia en perros callejeros de la Ciudad de México y área Metropolitana; ésta afectó a seres humanos y ganado. En 1968 se realizó la primera campaña antirrábica masiva en la Ciudad de México, con la finalidad de controlar esta problemática del sector salud. De 1992 a 1999, se reportaron en promedio 24 defunciones anuales asociadas con heridas por mordedura de perro, 48% de ellas fue en niños de cinco a catorce años de edad, 23% se presentó en personas de 15 a 44 años de edad, mientras que la cantidad restante se distribuyó entre otros grupos etarios; en 90% de estos casos no fue solicitada la atención médica.3

Una mordedura puede producir heridas polimicrobianas en los que los

principales agentes causales aeróbicos son Streptococcus del grupo B, Staphylo-coccus aureus, Moraxella, Neisserias, Corynebacterium; mientras que en los anaeróbicos destacan Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, Peptostrep-tococcus; es importante señalar que la bacteria Pasteurella canis predomina en 50% de las heridas por mordedura de perro.6 Asimismo, se ha reportado que Capnocytophaga canimorsus es el agente causal de múltiples complicaciones como septicemia, púrpura fulminante, gangre-na periférica, endocarditis y meningitis en pacientes inmunocomprometidos.

Las heridas por mordedura de perro pueden ser de tipo lacerante, penetrante, avulsivas, lesiones por aplastamiento, con fracturas adyacentes, presencia de cuerpos extraños, lesiones en tendones y nervios. Actualmente las heridas por mordedura de perro se clasifican de acuerdo con la severidad y compromiso de estructuras anatómicas involucradas. Tabla 1.4

Manejo médicoEn la población adulta, las heridas por mordedura de perro se presentan con mayor frecuencia en extremidades superiores, con una alta incidencia en brazos, destacan también extremidades inferiores, abdomen, tórax y en menor proporción en cabeza y cuello.7,8 En los pacientes pediátricos, la mayoría de las heridas por mordedura de perro ocurren en la región de cabeza y cuello, y oscilan entre 70% y 85% en el siguiente orden: labios, mejillas, nariz, orejas y cuello. En menores de tres años de edad con presencia de heridas en la región de la cabeza se debe solicitar una tomografía simple para descartar la afectación de la bóveda craneal, ya que es delgada e inmadura y predispone a una afección

de la integridad de la duramadre y a un alto riesgo de infección intracraneal.8,9

Debido a que la bacteriología de la infección de la herida por mordedura se ha estudiado extensamente, no hay necesidad de realizar cultivos de heridas frescas o no infectadas, ya que 83% no mostrará crecimiento, los cultivos son requeridos en caso de fracaso del trata-miento, infecciones graves y en pacientes inmunocomprometidos.10

Existen varios protocolos de aten-ción y tratamiento de las heridas por mordedura de perro, entre estos desta-can realizar lavados con solución salina normal (solución fisiológica 0.9%) de elección para la irrigación; se recomienda también utilizar una solución de iodopo-vidona a 1% para la irrigación, debido a que provee un balance terapéutico óptimo entre la capacidad bactericida y la toxicidad tisular, en heridas perior-bitarias se recomienda solo el uso jabón quirúrgico.4-6 La irrigación manual con jeringa de 20 ml y un catéter de 19 gau-ges proporciona un rango de presión de 5 a 8 psi, consideradas apropiadas para una adecuada descontaminación.5,6,11,12 La irrigación es esencial en la prevención de la infección debido a que remueve restos tisulares y microorganismos; las heridas difíciles de irrigar como las heridas pun-zantes o punzocortantes tienen dos veces más probabilidad de infectarse. La irriga-ción continua parece ser más efectiva que el lavado intermitente. Sin embargo, la irrigación a alta presión sostenida debería ser evitada en áreas que contiene tejido areolar laxo, tal como en los párpados y mejillas de los niños, debido a que tal irrigación pudiera causar ruptura tisular y edema excesivo. En general, de 250 a 500 ml de solución provee un adecuado efecto de limpieza para la mayoría de las heridas por mordedura en región facial.4

Carrillo Rivera JA y cols. Aten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72283

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Manejo médico legal de heridas facialesAten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72283

El desbridamiento quirúrgico es una práctica clínica común en el manejo de heridas por mordedura debido a que disminuye significativamente la proba-bilidad de infección.7 Sin embargo, ésta deberá limitarse a lo mínimo necesario para evitar pérdida de tejido con probabi-lidad de supervivencia, particularmente en áreas de referencia anatómicas como el borde del bermellón de los labios, el pliegue naso labial y las cejas.5,6

El cierre primario de la herida es el tratamiento de elección para todas las heridas por mordedura de perro no infec-tadas atendidas dentro de la primera hora (hora dorada), y para algunas lesiones avulsivas. Las suturas subcutáneas deben ser usadas escasamente, debido a que pueden actuar como cuerpo extraño.4

En contraste, las heridas punzan-tes o punzocortantes deberían dejarse abiertas, principalmente cuando son provocadas por gatos. Para heridas por mordedura no complicadas que tienen más de una hora de ocurridas, el cierre primario es controversial. En estos casos, el cierre retrasado es una práctica tradi-cional. Esto implica un periodo de espera de cuatro a cinco días antes del cierre definitivo de la herida, tiempo durante el cual la herida se mantiene abierta, generalmente con un apósito a base de gasa que permita el drenaje, mientras el edema remite. Se deben administrar an-tibióticos adicionalmente para disminuir el riesgo de infección.5,6,9,10 Tabla 2.

Las heridas por mordedura avul-sivas pueden representar grandes retos reconstructivos si el cierre directo no es posible. Intentos de recolocar o reinsertar las partes avulsionadas están general-mente destinadas al fracaso. En estos casos colgajos locales de piel o injertos compuestos deben ser considerados de-pendiendo del área involucrada.9,11

Tabla 1. Clasificación de Lackman (1992) modificada por Stefanopoulos (2009)

Tipo Hallazgos clínicos

I Herida superficial sin abarcar tejido muscular

IIA Herida profunda que abarca tejido muscular

IIB Herida de espesor total de la mejilla o labio con compromisode la mucosa oral

IIIA Herida profunda con defecto de tejido (avulsión completa)

IIIB Herida avulsiva profunda con exposición de cartílago nasal o cartílago auricular

IVA Herida profunda con lesión del nervio facial y/o conducto parotídeo

IVB Herida profunda acompañada de fractura ósea

Tabla 2. Profilaxis antimicrobiana en heridas por mordedura de perro

Paciente Primera elección Alérgicos a penicilina Vía de administración

Adulto Amoxicilina-Ácido clavulánico 875/125 mg (1 comprimido cada 12 horas por 7 días)

• Clindamicina 300 mg. 1 compri-mido cada 8 horas por 7 días

• Doxiciclina 100 mg. 1 cápsula cada 12 horas el primer día, 1 cápsula cada 24 horas por los siguientes 6 días

• Moxifloxacino 400 mg. 1 compri-mido cada 24 horas por 7 días

• Azitromicina 500 mg (1 compri-mido al día por 3 días)

Vía oral o vía intramuscular o intravenosa de acuerdo con la clasificación de Lackman

Pediátrico Amoxicilina-Ácido clavu-lánico (dosis respecto a la edad y peso)

Clindamicina o Trimetoprim con sulfametoxazol (dosis respecto a la edad y peso)

Vía oral

Embarazada Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg (1 comprimido cada 12 horas por 5 días)

Azitromicina 500 mg (1 comprimido al día por 3 días)

Vía oral

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El tratamiento completo de las lesiones por mordedura debe incluir la inmunización contra el tétanos. Cual-quier herida puede estar contaminada con esporas del tétanos, pero las heridas contaminadas con tierra, saliva o ciertos tipos de heridas como las lesiones por aplastamiento y las penetrantes son más propensas a ser asociadas con la inocu-lación del tétanos. Los pacientes que presentan heridas por mordedura que no han sido vacunados en los últimos cinco años deberán ser vacunados con inmu-noglobulina antitetánica humana.12-15

En todos los casos en los que se rea-liza el cierre de la herida, el paciente debe ser llamado para el seguimiento en un periodo comprendido entre 48 y 72 ho-ras,14 con cita subsecuente a los siete días posterior al cierre de la herida para analizar la evolución, retirar puntos de sutura y hacer una valoración para determinar si requerirá tratamiento reconstructivo adicional.

Manejo legalEn el Artículo 1929 del Código Ci-vil mexicano, en el apartado de “La Responsabilidad de Propietarios de Animales Domésticos” se establece que todo propietario de un animal domés-tico, perro, gato, caballo, burro, etc., responderá civilmente por los daños que éstos ocasionen a terceros. La responsa-bilidad se atribuye al poseedor cuando el animal cause perjuicios, cualesquiera sean las circunstancias e incluso en su-puestos en los que se escape o extravíe, si no prueba alguna de las siguientes cir-cunstancias: que lo guardaba y vigilaba con el cuidado necesario; que el animal fue provocado; que hubo imprudencia por parte del ofendido, o que el hecho resultó de un caso fortuito o de fuerza mayor.16

Figura 1

Fotografía clínica en la que se aprecia una herida lacerante por mordedura de perro, tipo iva de Lackman en región mentoniana

Figura 3

Fotografía clínica en la que se aprecia herida avulsiva por mordedura de perro clase IIIA de Lackman en labio superior

Figura 2

Fotografía clínica en la que se aprecia sutura de la herida con puntos simples aislados

Figura 4

Fotografía clínica en la que se aprecia la rota-ción de colgajo de Abbe para reconstrucción del defecto

Carrillo Rivera JA y cols. Aten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72283

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El propietario del animal es respon-sable por norma legal, y debe responder por los daños, debido a que el animal está bajo su guarda, sin importar si se extravió o se escapó.17 Dado el contexto señalado es importante se revise deta-lladamente el marco normativo y legal respecto a las diferentes responsabilida-des que tienen dueños y encargados de animales que potencialmente pueden provocar heridas en seres humanos.

ConclusionesLas heridas por mordedura de perro en la región facial deberán ser valoradas por múltiples especialistas incluyendo los servicios de epidemiología, enfermería, trabajo social, cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva; la nota de valo-ración incluye el tiempo de evolución, las características del animal agresor y deberá tratarse como caso médico legal llenando un formato que contenga los datos de perro agresor como raza, tama-ño y vacunas, y del agredido como el tipo de herida, la profundidad, el grado de afectación, la necesidad de vacunación, los medicamentos y el tratamiento re-querido, así como dar aviso al área legal administrativa correspondiente.

En México no existe ninguna ley que establezca el sacrifico de un animal

por daños y heridas que pueden ocasio-nar en los seres humanos, por lo que el riesgo de otra agresión será latente si no se educa adecuadamente al animal de compañía, es importante que tengan todas las vacunas indicadas y realizar campañas dirigidas a la población en las que se señale que los animales tienen instintos de agresividad como respuesta a una situación adversa.

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Manejo médico legal de heridas facialesAten. Fam. 2020;27(1):47-51. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72283

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ResumenEl consumo excesivo de cocaína es un problema de salud pública en el mundo, dicho consumo representa un reto para los sistemas clínicos y hospitalarios debido al impacto que tiene a nivel cardiovascular en los consumidores. En el presente escrito se aborda el caso de un varón de 46 años con debilidad en el hemicuerpo izquierdo, que refiere haber consumido únicamente tabaco como sustancia tóxica; posterior al estudio clínico, pero en pruebas complementarias, se determina la presencia de vasoespasmo severo inducido por cocaína.

Palabras clave: ictus, cocaína, vasoespasmo

SummaryExcessive cocaine use is a world-wide public health problem, such consumption poses a challenge for clinical and hospital systems due to the cardiovascular impact on consumers. This brief addresses the case of a 46-year-old male with a weakness in the left hemi body, the interrogation referred the use of tobacco as the only toxic substance; after the clinical study, the presence of severe vasospasm was determined induced by cocaine use.

Keywords: stroke, cocaine, vasospam

Caso clínico

Ictus por consumo de tóxicos inicialmente no reconocido

Non-recognized Toxic Consumption Ictus

David Vazquez Andrés,* Antonio Diaz García,** Juan Antonio Encarnación Navarro,* Félix Martínez Monje,** Marta Pérez Valencia,** Mariano Leal Hernández**

Recibido: 17 abril 2017Aceptado: 10 octubre 2019

*Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. **Centro de Salud Docente de San Andrés, Unidad Docente MF y C, Murcia, España.

Correspondencia:Mariano Leal Herná[email protected]

Sugerencia de citación: Vazquez Andrés D, Diaz García A, Encarnación Navarro JA, Martínez Monje F, Pérez Valencia M, Mariano Leal Hernández M. Ictus por consumo de tóxicos inicialmente no reconocido. Aten. Fam. 2020;27(1):52-54. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72282.

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AntecedentesEl abuso de la cocaína sigue siendo un problema médico importante en la sociedad por su alta prevalencia y por sus consecuencias a nivel cardiovas-cular. El consumo de este alcaloide se asocia tanto al ictus hemorrágico como al isquémico, particularmente en los jóvenes. En la actualidad, la cocaína se considera un factor de riesgo inde-pendiente de sufrir eventos isquémicos (or 2.03; ic 95% 1.48-2.79) y hemo-rrágicos (or 2.33; ic 95% 1.74-3.11), independientemente de la frecuencia o la duración de su consumo.1-3 Aunque el proceso fisiopatológico que media entre el consumo de cocaína y la en-fermedad cerebrovascular no se conoce con certeza, los mecanismos implicados son múltiples y, probablemente, super-puestos.4-5

CasoVarón de 46 años asiste a consulta por debilidad en hemicuerpo izquierdo. Como antecedentes personales destaca hipertensión arterial sin tratamiento, sin presencia de diabetes o dislipemia, con sobrepeso, fumador de un paquete por día, niega otros hábitos tóxicos (incluido la cocaína). Síndrome mo-derado de apnea del sueño con presión positiva continua en la vía aérea noc-turna, en seguimiento por neumología. Tendinopatía de hombro izquierdo, lumbalgia, sin tratamiento crónico ni intervenciones quirúrgicas. El día pre-vio, al levantarse, refiere debilidad en hemicuerpo izquierdo que relaciona con su tendinopatía del hombro izquierdo y su lumbalgia. Por la tarde, su hijo le aprecia también alteración del habla. El día del ingreso persiste la clínica por lo que consulta a su médico de familia; sin desviación de la comisura bucal ni

Ictus por consumo de tóxicosAten. Fam. 2020;27(1):52-54. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72282

alteración sensitiva. Sin presencia de dolor torácico, disnea ni palpitaciones. No refiere otra sintomatología. A la exploración física se mide presión ar-terial de 209/117 mm Hg, frecuencia cardiaca 93 lpm, saturación de O2 97%, afebril. Auscultación cardiopul-monar sin soplos ni otros hallazgos. A la exploración neurológica se muestra consciente, alerta, orientado en las tres esferas (tiempo, lugar y persona), lengua-je fluido sin elementos afásicos; disartria leve. Campimetría por confrontación sin déficits; motilidad ocular sin res-tricciones; paresia facial supranuclear izquierda con componente superior. Resto de pares craneales sin alteracio-nes; presenta leve claudicación distal de extremidades izquierdas; reflejo cutáneo plantar indiferente izquierdo. Sensibili-dad tacto-algésica sin déficits; cerebelo (prueba dedo-nariz) sin dismetrías.

Las pruebas complementarias rea-lizadas fueron electrocardiograma en ritmo sinusal a 84 lpm, T negativa en di, avl y V5-V6. Rayos X de tórax normal, en la resonancia magnética nuclear y tomografía axial computarizada craneal no se observaron lesiones hemorrágicas ni efectos de masa. Sin apreciación de alteraciones densitométricas en parén-quima cerebral; sistema ventricular de tamaño normal; línea media centrada. Cisternas basales no ocupadas, míni-mo engrosamiento mucoso crónico de ambos senos maxilares. En conclusión sin evidencia de patología aguda intra-craneal.

Eco de abdomen y doppler normal; en el ecocardiograma transesofágico no se aprecian lesiones embolígenas, ore-juela izquierda libre de trombos y con adecuado flujo en su interior. Septum interauricular íntegro, sin cortocircui-tos por doppler color. Se inyectó suero

salino agitado, sin evidencias de paso de burbujas a cavidades izquierdas.

Datos analíticos bioquímicos generales normales, estudio de auto-inmunidad con anticuerpos anticélulas parietales G positivo 1/640, anticuerpos antinucleares (Hep-2) positivo 1/160 moteado, crioglobulina, metanefrinas en orina, aldosterona y actividad renina plasmática negativas. Cocaína positiva en orina; se hace un interrogatorio diri-gido al consumo de cocaína y el paciente confiesa que treinta horas antes de la aparición de su sintomatología había consumido dicha sustancia. El paciente es diagnosticado con síndrome motor puro izquierdo secundario a tóxicos, en este caso, cocaína. El tratamiento al alta fue abandonar tabaco y otros tóxicos, ejercicio físico controlado, omeprazol 20 mg al día, ácido acetilsalicílico 100 mg al día, bisoprolol 2.5 mg al día, ramipril 5 mg cada 12 horas y atorvas-tatina 80 mg al día. La evolución tras su ingreso en la unidad hospitalaria de ictus fue satisfactoria, iniciándose tratamiento rehabilitador con mejoría prácticamente completa en cuatro días.

DiscusiónEl presente trabajo describe un caso de vasoespasmo severo inducido por cocaína sin que se aprecien lesiones en las pruebas de neuroimagen, este escenario no es frecuente cuando se abordan dichas complicaciones. Esto puede explicarse por el mecanismo de acción de la cocaína, ya que dificulta la recaptación de neurotransmisores simpaticomiméticos en las terminales nerviosas, lo cual provoca una hiper-sensibilización de estas terminales a sustancias como la epinefrina o la no-repinefrina, esto da lugar a un exceso de la actividad simpática, a un aumento

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brusco de la tensión arterial y a una alteración de la capacidad de autorre-gulación cerebral secundaria.

La cocaína inhibe la recaptación de serotonina en las terminales sinápticas, como consecuencia del aumento de los niveles de serotonina y del paso de sus-tancias simpaticomiméticas a través de una barrera hematoencefálica dañada por cifras de tensión arterial elevadas de manera súbita; la cocaína es capaz de producir vasoconstricción intensa, sobre todo en arterias de mediano y gran tamaño. Cuando hay fenómenos hemo-rrágicos, que no es el caso descrito, se relacionan con crisis hipertensivas, rup-tura de malformaciones aneurismáticas o transformación hemorrágica de lesio-nes isquémicas. Los eventos isquémicos se atribuyen a fenómenos de vasoespas-mo, vasoconstricción, agregabilidad plaquetaria y trombosis intravascular (por sus efectos sobre la vía del ácido araquidónico y la depleción de proteína C y antitrombina iii), fenómenos vas-culíticos (vasculitis de pequeño vaso no necrotizante no leucocistoclástica), pa-tología cardiaca (isquemia miocárdica, arritmias o parada cardiaca) y presencia de impurezas en el torrente sanguíneo y a largo plazo, como consecuencia de embolismos arterioarteriales, debido a que la cocaína acelera los procesos aterotrombóticos.6-10

Es importante concientizar a los pacientes sobre la importancia que

tiene responder con honestidad a los interrogatorios realizados por el perso-nal médico, esto puede abreviar y hacer más eficientes los procesos diagnósticos y de tratamiento; no responder adecua-damente puede poner en riesgo su vida.

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Vazquez Andrés D, y cols.Aten. Fam. 2020;27(1):52-54. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72282

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Identifique el caso

Femenino de 24 años, profesionista, sin antecedentes de importancia; en los últimos tres años, durante los me-ses de invierno, ha presentado placas eritematosas en dorso de ambas manos, dolorosas y pruriginosas, las cuales des-aparecen de forma espontánea al inicio de la primavera (ver figura). Exploración prácticamente normal, excepto por las lesiones dérmicas mencionadas.

Estatura de 162 cm, peso 52 kg, imc 19.8. Con el diagnóstico de eri-tema pernio se inicia tratamiento con pentoxifilina a dosis iniciales de 200 mg, tres veces al día por cinco días, in-crementando a 400 mg, tres veces al día por cuatro semanas y disminución paulatina de la dosis.

El eritema pernio fue descrito por Corlett en 1894 con el nombre de “dermatitis hiemalis” (dermatitis invernal), (Chilblains, en la literatura anglosajona). Es una afección recurrente de la piel asociada con la exposición al frío, ya que tiene un patrón estacional, la mayoría de los casos son diagnosticados entre finales de otoño e inicios de la primavera, aparece primordialmente en mujeres jóvenes entre los quince y treinta años de edad, también se observa en niños y ancianos; se caracteriza por pápulas confluentes que llegan a formar placas eritematosas dolorosas y pruriginosas, habitualmente simétricas, observables principalmente en dorso de las manos y en dedos de manos y pies. La exposición al frío es el factor desencadenante, lo que ocasiona vasoconstricción1 persistente de las arteriolas de la dermis profunda, con dilatación de las arteriolas superficiales y daño vascular por hipoxia tisular, originando reacción inflamatoria secundaria; los factores predisponentes son: el género femenino, anorexia nerviosa, malnutrición y bajo índice de masa corporal.

Histológicamente se observa edema en la dermis papilar e infiltrado linfocitario perivascular superficial, profundo y perisudoríparo, con presencia de queratocitos necróticos en el estrato espi-noso; el infiltrado se compone en su mayoría por células T y macrófagos, sin engrosamiento de la membrana basal epidérmica.

Eritema pernio. Perniosis

Erythema Pernio. Perniosis (Chilblains)

Sergio Oswaldo López Padilla,* Luis Gerardo Domínguez Carrillo*

*División de Medicina del Hospital Ángeles León, León, Guanajuato, México.

Correspondencia:Luis Gerardo Domínguez [email protected]

Sugerencia de citación: López Padi l la SO, Domínguez Ca-rr i l lo LG. Er i tema pern io. Aten. Fam. 2020;27(1):55-56. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72285

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El diagnóstico es principalmente clínico, sin embargo el diagnóstico diferen-cial es amplio ya que varias enfermedades pueden causar lesiones semejantes al eritema pernio, incluyendo: eritema indurado de Bazin, vasculitis nodular, eritema nodoso, paniculitis por frío, embolización ateromatosa y fenómenos trombóticos o embólicos, acrocianosis, eritema multiforme, rosácea extrafacial, condrodermatitis nodular del hélix, síndrome de Gianotti-Crosti y lesiones lúpicas, sin embargo en todas las men-cionadas la correlación clínico-patológica y la biopsia muestran cambios muy dife-rentes al eritema pernio.

La gran mayoría de los casos de eritema pernio se resuelve de forma espontánea, siendo imperativo limitar la exposición al frío. Respecto al trata-miento se han propuesto: manejo con

nitroglicerina2 en aplicación dérmica, bloqueadores de calcio3 y, raramente, corticoides, siendo la pentoxifilina4 la que ha demostrado su efectividad en ensayos clínicos controlados.

A pesar de que no es una patología grave, suele producir discapacidad labo-ral temporal y afectar la calidad de vida.

Referencias1. Shahi V, Wetter DA, Cappel JA, Davis MDP, et al.

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López Padilla SO y cols. Aten Fam. 2020:27-(1):55-56. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2020.1.72285

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Nuevo caso

Paciente con epoc

copd patient

Libia E. Corona Caloca*

Mujer de 58 años de edad que acude a consulta urgente por cuadro clínico de ocho días de evolución, caracterizado por tos con expectoración blanquecina y, posteriormente, de caracte-rísticas purulentas, en accesos, disneizante, no cianozante ni emetizante, y de predominio nocturno. Cuatro días después de iniciado el cuadro clínico, se agregó disnea de medianos esfuerzos, no progresiva. Negó haber presentado picos febriles.

Como antecedentes de relevancia, la paciente refirió diag-nóstico de epoc desde hace un año, en tratamiento con bromuro de ipratropio/salbutamol y bromuro de tiotropio. También refirió exposición a biomasa durante 25 años, 250 h/año.

Signos vitales ta 100/70 mmHg, fc 73, fr 22 temperatura 37°C, saturando a 86% al aire ambiente. Peso: 120 kg, talla 1.60 m, imc de 46.9.

A la exploración, la paciente presentó cuello cilíndrico sin adenomegalias, sin plétora yugular, sin reflujo hepatoyugular. Tórax sin lesiones aparentes, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, no adventicios, claro pulmonar a la per-cusión, transmisión de la voz simétrica y sin alteraciones, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Precordio con ruidos cardia-cos rítmicos sin soplos. Durante el resto de la exploración física no se encontraron datos relevantes para el padecimiento actual.

Hallazgos de laboratorioCitometría hemática: leucocitos 6 040, neutrófilos 5 010, plaquetas 208 000. Hb 18.9 g/dl, Hto 64.5%. Química san-guínea: Glucosa 158 mg/dl, urea 40.1 mg/dl, bun 18.7 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl. Electrolitos séricos: Na+ 141 mmol/L, K+ 4.4 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, Ca+ 8.4 mg/dl. ego no patológico. Gasometría arterial: pH 7.26, pCO2 58, pO2 56, HCO3- 26 mmol/L, déficit de base -1, SO2 84% con Fio2 37%. PaO2/FiO2 227. ecg, 15/11/19: ritmo sinusal, fc 105, *Hospital General de Zona No. 1 Ignacio García Téllez

pr .12 seg, complejos qrs estrechos, eje a 90 grados sin datos de lesión, isquemia o necrosis.

Rx tórax sin alteraciones en tejidos blandos u óseos, presencia de infiltrado reticular difuso de predominio en regiones basales, datos de hipertensión venocapilar, cardiome-galia grado iii.

Dadas las características de la paciente, ¿cuál es su impresión diagnóstica y qué tratamiento prescribiría en función de los hallazgos de los estudios de gabinete y laboratorio? Ver figura.

Scientific Journal of the Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Aten. Fam. Volume 27 no. 1 january-march, 2020

Original ArticlesReasons for Referral from the Primary Care Level to the Second Care Level of the Emergency Room

Depression and Associated Factors in Children and Adolescents ages 7 to 14

@revatenfamiliar

Suicidal Ideation and its Association with SocialSupport Perceived by Adolescents

Replacement therapy and its impact on qualityof life in patients with end-stage kidney disease

Elderly Falling over Syndrome Risk Factorsand Polypharmacy

Conocimiento

Tecnología

Palabraclave

Paciente Medicina Familiar

Prevención

Diagnóstico

Medicamento Red

Investigación

Resumen

Medicina

Digital

Resultados

Preservación

Datos

MétodosEnfermedad

Conclusiones

Objetivo

Estudio clínico

Atención primaria

Methods Primary care Prevention …Edik Ramon Aragón Medina, Angélica María Martínez Contreras,...

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