Méthode de travail - 4 mercredis - Année 2015BULLETIN D’INSCRIPTION

Nom + prénom de l’élève : ........................................................................................................................................

Adresse : ......................................................................................................................................................................

Adresse e-mail (des parents) : ..................................................................................................................................

Code Postal : ...............................................Localité : ..............................................................................................

Téléphone : .......................................................GSM : .............................................................................................

Date de naissance : ..................................................................................................................................................

Année d’études (entourer) : 1ere - 2e - 3e - 4e - 5e - 6e

Type d’enseignement (cocher) :

général technique de transition technique de qualification professionnel

Je soussigné(e) : ........................................................................................................................................................................Père - Mère - Tuteur

de .............................................................................. déclare savoir que la responsabilité des pédagogues ne s’exerce que durant les cours.

Date et signature (précédées de la mention «Lu et approuvé»)

Bulletin à renvoyer par la poste (Bd Janson 51 - 6000 Charleroi) // fax : 071 30 11 59 // mail : benedicte.monnoye@siep.be

Acompte de 15 € à payer lors de l’inscription :

Soit par virement bancaire au numéro de compte suivant : IBAN : BE95 0011 5350 0758 (BIC : GEBABEBB)

Communication virement : Nom de l’élève + année d’études + «méthode + période (exemple : janvier) » Soit par paiement direct (cash) dans les locaux du SIEP Charleroi (Bd P. Janson 51 - 6000 Charleroi).

Solde de 65 € à payer au plus tard le 1er jour de cours.

En cas d’annulation de votre part une semaine avant les cours, l’acompte sera retenu.

Veuillez cocher la session choisie :

Merci de remplir ce qui suit :

Modalités à respecter :

Nous contacter :

Remarque : Merci de nous contacter avant d’envoyer ce formulaire afin de vous assurer qu’il reste de la place.

de 14 à 16 h de 14 à 16 h

Attention : L’inscription ne sera valable qu’après réception de l’acompte de 15 € et la réception de ce bulletin d’inscription daté et signé (date maximum d’inscription : le vendredi précédant le début de la session)

les mercredis 7, 14, 21 et 28 janvier les mercredis 22 et 29 avril + 6 et 13 mai

Secondaire Inférieur (1e, 2e, 3e) Secondaire Supérieur (4e, 5e, 6e)

Tél. : 071 33 12 06 + taper 2 lors du choix (du mardi au vendredi) Mail : benedicte.monnoye@siep.be

Lieu des cours : SIEP Charleroi - Boulevard Paul Janson 51 (1er étage) - 6000 Charleroi

méthodede travail

80 €

8h de