Metas de Reanimacion en Trauma

METAS DE REANIMACION EN TRAUMA

JOSE LUIS CASTILLO GARCIA, MD

URGENCIOLOGO – FELLOW CUIDADO CRITICO

UNIVALLE – FUNDACION VALLE DEL LILI

OCTUBRE 2011

Definiciones.

Fisiología y Fisiopatología básicas.

Parámetros Hemodinámicos.

DO2, TA, FC, GU, SI, PVC, PAOP

Parámetros Metabólicos.

BD, Lactato, Bicarbonato.

Parámetros de Perfusión regional.

StO2.

Para recordar…

MAPA DE RUTA

“Un alto momentáneo en el acto de

morir” (J.Collins, 1800)

“Una desarticulación brusca de la

maquinaria de la vida” (S. Gross, 1872)

Hipoperfusión orgánica generalizada que

conlleva a una inadecuada oxigenación

tisular incapaz de cumplir requerimientos

tisulares.

Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529–538

SHOCK: DEFINICIONES

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.

Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

PÉRDIDA SANGUÍNEA

↓ PA

↓PRESIONES

DE LLENADO

↓ GC

↓ RV

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

↓ PAS, PAP

Baro Rc

Quimio Rc

SNS

VASOCONSTRICCIÓN

TAQUICARDIA

ARTERIOLAR

VENOSA




MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:

Reflejos de los Baroreceptores.

Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min

Formación y Liberación de ADH.

Reabsorción compensatoria: hasta 48 h

Tracto GI.

Capilares-Espacio Intersticial.

Renal.

Incremento de la sed.

30-60 seg




PROGRESIÓN DEL SHOCK:

↓ DO2

↑Ac.Láctico

GLICÓLISIS

ANAERÓBICA

CO2 + H2O → H2CO3

METABOLISMO

OXIDATIVO




Engleharta M.,Schreiber M. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:569–574


PROGRESION DEL SHOCK:

↓ Transporte activo membrana Na-K.

↓ Actividad Mitocondrial.

contenido Lisosomas (hidrolasas).

↓ metabolismo celular.




PARAMETROS DE REANIMACION EN

TRAUMA

Trauma severo, alto riesgo de:

Muerte

MODS

Prioridades para mejorar sobrevida:

Apropiada resucitación con fluidos.

Rápida hemostasis.

Shock, ↑ severidad y ↑ duración:

DEUDA DE OXÍGENO ACUMULADA.

Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation

J Trauma. 2004;57:898 –912.

CUAL ES EL PROBLEMA?

Resucitación adecuada:

Deuda de O2: Pagada.

Acidosis tisular: Eliminada

Metabolismo aeróbico tisular: Recuperado.

“Shock compensado”:

Hipoperfusión oculta.

Acidosis tisular progresiva.

MODS, Muerte.


J Trauma. 2004;57:898 –912.


DO2 inadecuada → Ac. Metabólica →

Disfunción celular → > morbi-mortalidad.

Dx temprano → Resucitación temprana →

Prevención del daño tisular.


“Endpoints” (Parámetros o Metas):

Detección temprana

Reversión del estado de shock

Potencial ↓ Morbi-Mortalidad.

Requisitos:

Severidad, pronóstico y seguimiento.

Fácil y rápida aplicación a todo nivel, ↓ costo.

Seguimiento continuo.

Confiable y reproducible.


J Trauma. 2004;57:898 –912.

CUAL ES LA SOLUCION?

PARÁMETROS

HEMODINAMICOS

PARÁMETROS

METABOLICOS

PARÁMETROS DE

PERFUSIÓN TISULAR


J Trauma. 2004;57:898 –912.

CUALES SON ESOS PARAMETROS?

PARAMETROS HEMODINAMICOS

Diagnóstico en urgencias y APH:

Pulsos disminuidos o ausentes.

Extremidades pálidas, frías, sudorosas.

Llenado capilar prolongado.

FC, PAM, GU:

Utilidad en estadios iniciales.

No como únicos indicadores

Scalea et al. Crit Car Med. 1994;20:1610 –1615.

Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82– 89.

PRESION, PULSO, GASTO URINARIO

Pacientes quienes NO responden a carga

de volumen:

Hipovolemia severa (30-40%)

Shock cardiogénico.

Shock neurogénico.

PVC: > 15 ó < 5 mm Hg.

Responden parcialmente:

PVC + ABG → CAP.

Indicación: PAS < 90 y/ó BD > 6 mEq/L


PRESION VENOSA CENTRAL

Discusión:

“Los resultados de esta revisión sistemática son evidentes:

(1) no existe una asociación entre la CVP y el volumen de

sangre circulante, y

(2) CVP no predice la respuesta de fluidos en un amplio

espectro de condiciones clínicas.

(3) En ninguno de los estudios incluidos en este análisis CVP

fue capaz de predecir cualquiera de estas variables”

Volumen de O2 que alcanza los capilares

sistémicos por min.

DO2= 1,34 x Hb x SaO2 x CI

Valor Normal: 500-600 mL/min/m².

Limitante:

Monitoria invasiva.


ENTREGA DE O2 – (DO2)

Shoemaker: Reanimación supranormal.

DO2 > 600 mL/min/m².

CI > 4.5 L/min/m²

VO2 > 170 mL/min/m².

Menor morbi-mortalidad.

Heyland:

No hay diferencia en morbi – mortalidad.

Mayor Sd. Compartimiento Abdominal.



McKinley:

“we have found DO2 500 mL O2/min/m² to be

an endpoint with more general applicability”.

Guidelines for Shock Resuscitation

“we recommend using a CI 3.8 L/min/m² as the

resuscitation goal. During active reuscitation,

most severely injured patients will have SaO2

92% and [Hb] 10 g/dL and, therefore, DO2I will

approach 500 mL/min/m2”.

McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292–299



Estudios observacionales:

Mortalidad

Días en UCI

Costos

Meta-análisis:

No mejora sobrevida ni estancia hospitalaria.

Beneficio en:

ISS > 25 + BD > 11

> 61 años + BD > 6

Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889–897.

Shah, et al. JAMA 2005; 294:1664–1670.

Friese, et al. Crit Care Med 2006; 34:1597–1601


PARAMETROS METABOLICOS

DEFINICIÓN:

“Cantidad de base (mmol) requerida para

titular 1 L de sangre total a un pH normal,

asumiendo una SaO2 100% y PCO2 40 mm Hg

y ºT de 37ºC.”


DEFICIT DE BASE – (BD)

BD= -[(HCO3) - 24.8 + (16.2 x (pH – 7.4))]

Valor calculado.

Método estándar en Urgencias.

Superior al pH.

Clasificación:

Leve: 2-5 mmol/L

Moderado: 6-14 mmol/L

Severo: >15 mmol/L

Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889–897.

Shah, et al. JAMA 2005; 294:1664–1670.

Correlaciona con LEV y

vol. trasfundido 1ras 24h.


↑ HCO3: Mejora BD pero no el shock.

BD > 6 mmol/L: Trauma severo.

Sobrevida:

Valor inicial.

Respuesta al manejo:

> 48 horas: sobrevida 13%

Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:2294–2301)


BD predictor de:

Mortalidad.

Necesidad de trasfusiones sanguíneas.

MODS

ARDS.

Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82– 89


META:

Déficit de Base < 2 mmol/L



↓ HCO3 refleja la Ac. Metabólica.

HCO3 vs pH y Anion gap:

Mejor predictor: acidosis.

No ha demostrado mejora en sobrevida.


BICARBONATO – (HCO3)

Causas de hiperlactatemia:

Glicólisis anaeróbica.

Lactato inicial → Pronóstico.

Relación con MODS.

Hiperlactatemia y resucitación > 12 horas:

Disfunción mitocondrial.


LACTATO SERICO

Seguimiento del lactato:

Mejor predictor de mortalidad.

Lactato normalizado (< 2 mmol/L):

< 24 h: mortalidad 0-10%.

24-48 h: mortalidad 25%.

> 48 h: mortalidad 80-86%

Sensibilidad: 87%

Especificidad: 80%


LACTATO SERICO

J Trauma 2011 Apr;70(4):782-6.

J Trauma. 2011;71: 789–792

META:

Lactato sérico < 1.5 mEq/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:2294–2301

LACTATO SERICO

PARAMETROS DE PERFUSION

REGIONAL

(700-1000 nm)

Piel, Hueso, Músculo, tej. Blandos.

Absorbida por: Hb, Mioglobina, Citocromo aa3

Diferencia absorción Hb vs deoxiHb.

Monitoriza

saturación Hb en músculo.

Saturación tejido subcutáneo.

pO2, pCO2, pH.



ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRAROJO (NIRS)

McKinley (2000): (Trauma severo)

StO2 deltoidea: correlación DO2, BD, Lactato

Estudios animales:

StO2 correlación con DO2.

Mejor que Lactato, BD, SvO2.

Ventajas:

Indicador temprano de hipoperfusión.

Monitoriza consumo O2 mitocondrial.

MODS: 7 veces > probabilidad.




“A pesar del gran número de parámetros

disponibles en la clínica, ninguno es

universalmente aplicable y ninguno ha

demostrado independientemente mejora en la

sobrevida al guiar la reanimación”


PARA RECORDAR…

Ni el HCO3 ni el Lactato ni el BD ni el NIRS

han demostrado ser superiores a los otros en

el Dx de shock. Lo que ha probado ser más útil

es la tendencia de estos parámetros en el

tiempo durante la resucitación y la capacidad

de normalizarlos en 24h.


PARA RECORDAR…

“…una identificación temprana de los

pacientes de alto riesgo y el uso de

parámetros de reanimación como un mapa

de ruta para aplicar las terapias dirigidas

por metas permitirá establecer la

normoxia…”


PARA RECORDAR…

META:

Déficit de Base < 2 mmol/L


PARA RECORDAR…

META:

Lactato sérico < 2 mmol/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:2294–2301

PARA RECORDAR…

Metas de Reanimacion en Trauma

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