MESLEKİ ASTIMMESLEKİ ASTIM

Dr Ferda ÖnerProf Dr Numan Numanoğlu

İlk defa Rammazzini tarafından 1713’de ‘De Morbis Atrificum’ adlı kitapta fırıncı

ve çiftçilerde tanımlanmıştır. Ciddi anlamda 1960’larda ele alınmıştır. Mesleki hastalık kategorisine ancak

1990’da alınmıştır.

TANIMTANIM Brooks, Newman-Taylor, Bernstein mesleki astımı ‘iş yerinde

çalışanın direkt olarak uyarıcı maddeye maruziyeti sonucunda ortaya çıkan sıklıkla reversibl hava yolu darlıðı’ olarak tanımlarlar.

ıngiltere’de ‘Industrial Injuries Advisory Council’ ise mesleki astımı ‘iş yerinde sensitize edici ajana belirli bir süre maruziyetten sonra ortaya çıkan astım’ olarak tanımlamıştır.

ımmünolojik mesleki astım: *İş yerinde maruz kalınan maddeye karşı

sensitizasyon periodunun ve iş yeri ile ilişkili şekilde reversibl hava yolu darlıðının olduğu, spesifik ve nonspesifik hava yolu hiperreaktivitesi ile seyreder.

Nonimmünolojik mesleki astım: *İş yerinde ciddi iritan madde maruziyetine bağlı

oluşur. Latent period gerektirmez ve devamlı nonspesifik hava yolu hiperreaktivitesi varlığı ile tanımlanır.

RADS: (Reaktif Hava Yolu Disfonksiyonu) *Latent period yoktur. Nonspesifik hava yolu reaktivitesi

ile seyreder. Fakat maruziyet sıklıkla bir defalık ve çok yüksek konsantrasyondadır.

Bisinosis ve hububat tozu maruziyeti: *Reversibl hava yolu darlıðının görüldüðü durumlardır.

Fakat nonspesifik hava yolu hiper reaktivitesi yoktur ve çalışanların büyük çoğunluğunda görülür.

ışe başlamadan önce astımı olanlar: *Normal populasyona göre daha çok risk altındalar. Yeni

allerjene karþı sensitizasyon oluşturabilir. Yani daha önceden astım tanısı olmak mesleki astım tanısını ekarte ettirmez.

EPİDEMİOLOJİEPİDEMİOLOJİ Mesleki astım prevalansı: *Bölgedeki endüstri tipi *Allerjenlere maruz kalan insan sayısı *Maruziyet miktarı *Irksal duyarlılık ABD ve ıngiltere’de bütün astım hastalarının %2’sini oluşturur. Japonya’da yetişkinlerdeki astımın %15’ni oluşturur. İngiltere’de meslek hastalıklarının %26’sını oluşturur. (SWORD)

MEDİKOLEGAL SORUNLARMEDİKOLEGAL SORUNLAR

Ýþ Durumu Hastalar n %

Ayný iþ yerinde çalýþýyor Ayný iþ Ayný iþte koþullar düzeltilmiþ olarak

117 56 20 10 46 22

Ayný is yerinde baþka bir bölümde Kronik hastalýk nedeni ile raporluÝþsizYeni bir iþ yerinde çalýþýyorEmekliye ayrýlmýþ

38 18 13 6 52 25 33 16 7 3

Medikolegal SorunlarMedikolegal Sorunlar Maruziyet süresine bağlı olarak olay irreversibl hal alabilir. *Suçlanan ajandan en az 2 yıl uzak olarak çalışan 15

mesleki astım hastası incelenmiştir. *11 vakanın spesifik provakasyonları positif bulunmuştur. *4 vakadan 3’ünde spesifik provakasyon sonrası yapılan nonspesifik

provakasyon bazal değere göre mesleki astım dedirtecek kadar farklıdır. *Bu çalışmada 15 vakanın ancak birinde sensitizasyonun ortadan kalktıðı

görülmektedir. Lemiere C, Cartier A, Dolovich J et al. Am J Respir Crit Care Med 1996

MEDİKOLEGAL SORUNLARMEDİKOLEGAL SORUNLARKaynak Ajan Kiþi(n) Takip

(Yýl)Persistansemptomlar

Paggiaro et al.1990Losewicz et al 1987Chan-Yeung et al.1987Burge et al. 1982Venables et al. 1987

Hudson et al. 1985

IsosiyanatIsosiyanatKýrmýzý sedirColophonyTetrakolorofitalikanhidratYengeç(Snowcrab)

125075207

31

>2>41-91-44-5

4-6

67824990100

100

Predispozan FaktörlerPredispozan Faktörler Daha önceden astım varlığı Sigara içimi *Dolaþımdaki IgE düzeyini arttırıcı etkisi vardır. *Bronş mukozası üzerine irite edici etkisi ile allerjenlerin submukozal

immünokompetan hücreler ile etkileşimini arttırır. Atopi *Atopi olmaması astım tanısını ekarte ettirmez; atopi olması ise mesleki

astım tanısı koymak için yeterli değildir. Genetik *Lateks..........HLADR1 ve DR4 *ısosiyanat.....DQB1*1503 ve DQB1 *1501

NEDENLERNEDENLER Mesleki astýma yol açan ajanlar

1.Hayvansal Ürünler Arachnids (Ev tozu akarlarý)Labaratuar hayvanlarýDeniz ürünleri (Yengeç, karides)

2.Bitkisel Ürünler Soya fasülyesiColophonyUnOdun tozlarý

3.Mikrobial Ajanlar

4.Farmakolojik Ajanlar

5.Kimyasal Ajanlar

Basillus subtilis enzimleri

SimetidinSefalosporinlerMetildopaPankreas ekstreleriPenisilinler

Asit anhidridlerAliminyumDiisosiyanatlarNikelPersülfatlarPlatin tozlarý

NedenlerNedenler Yüksek molekül ağırlıklı ajanlar * Molekül aðırlıðı >1000 dalton *Proteinler, polisakkaritler ve hayvansal, bitkisel, bakteriel orijinli peptitler. *Kompleks allerjenlerdir. Sıklıkla IgE baðımlı mekanizmalar rol oynar. *Bu ürünler ile temasta maruziyet derecesine bağlı olarak yüksek oranda

astım oluşur. *Atopi predispozan faktördür. *Cilt testleri ve serolojik testler positif bulunabilir. *Erken ya da dual yanıt görülür.

NedenlerNedenler Düþük molekül ağırlıklı ajanlar *ısosiyanatlar, aminler, ağaç tozları, boyalar, anhidritler, kimyasallar, metal

tozları *Astım prevalansı düşüktür. *Atopi predispozan faktör değildir. *Hapten özelliğinde yapılardır. *Patogenezde IgE’den baðımsız mekanizmalar rol oynar. Cilt testleri ve seroloji

anlamlı değildir. Ancak asit anhid ve isosiyanatlara karþı spesifik IgE tespit edilen vakalarda vardır. (%15)

*ızole geç reaksiyon görülür.

Özel AllerjenlerÖzel Allerjenler Fırıncı Astımı *Semptom oluşma sıklığı %9 (+Rinit%10-30) *Unun kendisi, depo akarları, enzimler * Soya fasülyesi lesitini %65, Alfa amilaz %55 * Ig E bağımlı mekanizmalar rol oynar. * Epidemik astım !!!!! Lateks *ılk kez 1927’de Stern tanımlamıştır. *Semptom oluşma sıklıðı %2-17 *Patogenezde Ig E bağımlı mekanizmalar rol oynar. * Atopi risk faktörüdür. (spesifik Ig E %14-87)

Özel allerjenlerÖzel allerjenler İsosiyanatlar *Diisosiyanat (TDI), Hekzametilen diisosiyanat (HDI), difenilmetan diisosiyanat (NDI) *Astım oluşturma sıklıðı %5-10 *Büyük çoğunluğu nonatopik *ımmünolojik mekanizmalar??? Latent period vardır. Spesifik Ig E tespit edilebilir. (%15-18, %3-16) Baur ve ark %4 vakada immünolojik mekanizmanın etkili olduğundan

bahsetmetedir. *Hiper sensitivite pnömonisi?? Spesifik Ig G, serum presipite edici ak, pulmoner infiltrat

TANITANINIOSH Kriterlerine Göre Mesleki Astım Tanısı1. Klinisyen tarafından astım tanısı konulması VE2.Astım semptomlarının iş yeri ile ilişkili olması VE3.Aşaðıdaki kriterlerden birinin bulunması: a.Mesleki astıma yol açtığı bilinen bir ajanla iş yerinde temas

hikayesi b.ış yerinde FEV1’de veya PEF’de anlamlı düþüş olması c.ış yerinde uygulanan nonspesifik provakasyonda anlamlı farklılık

olması d.ış yerinde maruz kalınan bir ajanla positif provakasyon testi

Hikaye ve serolojik testler

Nonspesifik provakasyon(+) Nonspesifik provakasyon(-)

Þüphelenilen ajanla yapılan nonspesifik provakasyon

ışte ve iş dıþındaPEF takibi

ve/veya

Positive Negative

Mesleki Astım

NegativePositive

ış yeri provakasyonu

Meslek dıþı AstımAstım yoktur

Hikaye Ve Fizik MuayeneHikaye Ve Fizik Muayene Öksürük, hırıltı hışırtı, dispne, balgam Rinit, konjonktivit, deri döküntüsü Klasik Hikaye *Semptomlar iş yerinde oluşur ve hafta sonlarında azalır. Geç reaksiyon?????? ışe başlama zamanı ve semptolar arasındaki süre Risk faktörleri

Hikaye ve Fizik muayeneHikaye ve Fizik muayene Sensitif fakat yeterince spesifik değildir. Malo ve ark mesleki astım düþünülen 163 vakada yaptıkları

bir çalışmada positif prediktif değer %63 negatif prediktif değer %83 bulunmuştur.

Am Rev Respir Dis 1991;143:528-532 FM : Hava yolu darlıðı reversibl olduğundan çoğunlukla

normaldir.

Atak sırasında wheezing, ronkus duyulabilir

ımmünolojik testlerımmünolojik testlerDeri Testleri *Atopinin ortaya konmasında *Bazı ajanlar ile (özelliklle yüksek moleküler aðırlıklı ajanlar) deri

testi yapılabilir. Sensitivitesi %81-90 Spesivitesi %90-100 *Deri testleri sensitizasyonun göstergesidir. Astımın göstergesi

olamaz. *Semptomlarla deri testi sonuçları arasında bire bir korelasyon yoktur.

ımmunolojik Testlerımmunolojik TestlerSerolojik Testler *Total serum IgE hastanın monitörizasyonunda kullanılabilir. *Bazı ajanlar için spesifik IgE ölçülebilir. Sensitivitesi düþük Spesifitesi yüksek *Cilt testlerinde olduğu gibi ancak maruziyetin ve

sensitizasyonun göstergesidir.

Nonspesifik ProvakasyonNonspesifik Provakasyon Solunum fonksiyon testleri normal olan kişilerde astım

tanısının konulmasında önemlidir. FEV1’de %20’lik düþüş yapan metakolin veya histamin düzeyi

PC20 olarak adlandırılır. PC20 <8mg/ml olduğu durumlarda test positif kabul edilir. Nonspesifik provakasyon testi, spesifik provakasyon

yapılması planlanan kişilerde allerjen dozunun ayarlanmasında ve spesifik provakasyon süresinin belirlenmesinde faydalıdır.

ış yeri ve semptom ilişkisinin ış yeri ve semptom ilişkisinin gösterimesigösterimesi

I) ış öncesinde ve sonrasında FEV1 ölçümü

*ıki ölçüm arasında semptomlarla uyumlu olarak %10’luk fark olması anlamlı kabul edilir.

*Sensitivitesi ve spesifitesi düþüktür.(Burge %22) *Geç reaksiyonları göstermez. *Diürnal varyasyon nedeni ile ‘false negatif’ sonuçlar ortaya

çıkar.

ış yeri ve semptom ilişkisinin ış yeri ve semptom ilişkisinin gösterilmesi gösterilmesi

II)PEF takibi *2 saat aralarla ölçüm yapılır. (En az 4-9 ölçüm) *2 hafta işte ve 2 hafta iş dıþında *Diürnal varyasyonun >%20 ve iş ile iş haricindeki ölçümler

arasında fark olması anlamlıdır. *ılaçları aynen kullanırlar; ancak beta 2 mimetik kullanımı

en az tutulmalıdır. *Sensitivitesi %81-89 Spesifitesi %74-90

NORMAL SUBJECT

350

370

390

410

430

450

470

490

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

DAYS

PEA

K F

LOW

(lt/m

in)

WORK RELATED ASTHMA

200

250

300

350

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

DAYS

PEA

K F

LOW

(lt/m

in)

ASTHMA UNRELATED TO WORK

200

250

300

350

400

450

500

550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28DAYS

PEAK

FLO

W (l

t/min

)

PEF Takibi PEF Takibi Hasta kooperasyonu gereklidir. ıkincil kazançlara dikkat Ölçümlerin değerlendiren kişiden kişiye değişme

riski *74 vaka ; 2 saatlik, günde 4 defa,günde 3 defa, günde 2 defa

ölçümler yapılmıştır. 3 otör tarafından incelenmiştir.

*Otorler arasında uyum 2 saatlik ölçümlerde %82 *2,3,4 ölçüm yapıldıðında uyum %61-70 *Negatif testlerde uyum %78-88 *Otörlerin kendi içinde uyumu %83-100 Thorax1993;48:1211-1217

Spesifik Provakasyon TestiSpesifik Provakasyon Testi 1873’de Blackley polenlerle spesifik provakasyon

yapılabileceğini göstemiştir; 1970’lerde mesleki astım tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir.

Deneyimli kişilerce hastane ortamında yapılmalıdır. Ancak stabl dönemdeki hastalara yapılır Bazal FEV1 beklenenin %60-70’i düzeyinde ve/veya

olmalalıdır. Kontraendikasyonlar: 3 ay içinde kalp krizi gerirmek Serebrovaküler olay geçirmek Kontrolsüz hipertansiyon Hamilelik

Spesifik provakasyon testiSpesifik provakasyon testi Oral veya inhaler formdaki beta 2 adrenerjikler,

antikolinerjikler, teofilinler, antihistaminikler, nedokromil : Kesilmelidir.

Oral/inhaler steroidler: Devam edilebilir. (10 saat önce tek doz olarak verilmeli)

Kontrol günü: *FEV1’deki düþüş <%10 olmalıdır.

*Kontrol maddesi ajanın cinsine göre seçilir.

Spesifik provakasyonSpesifik provakasyon Maruziyetin sağlanması *Suda çözünen maddeler nebül cihazı ile verilebilir. *Toz şeklinde olanlar kaptan kaba boşaltılabilir. Maruziyet miktarı *Maruziyet süresi:Yüksek moleküler aðırlıklı ajanlar için her 10dk’da

bir FEV1 ölçülerek 2saatte kaddar çıkılabilir.

Düþük moleküler aðırlıklı aðırlıklı ajanlar için ise maruziyet daha kademeli olmalıdır. Aşamalı olarak 2 saate kadar çıkılabilir.

*Konsantrasyon: ıdeal olan ortamddaki konsantrasyonu ölçerek irritan düzeyin altında tutmaktır. (Örneğin isosiyanatlar için 20ppm)

*Nonspesifik provakasyoon !!!!!

Spesifik ProvakasyonSpesifik Provakasyon

Cevabın değerlendirilmesi: *FEV1, PEF, MMEF kullanılabilir.

*ılk saat 15 dk’da, ikinci saat 30 dk’da ve 6 saat boyunca saatlik ölçüm FEV1 ölçümü ve sonrasında PEF takibi en çok kullanılan metottur.

*Kontrol gününde FEV1’de <%10’luk değişiklik varken; test gününde FEV1’de >%20 değişiklik anlamlıdır.

Spesifik provakasyon sonrasında erken, geç, dual yanıt oluşabilir.

IMMEDIATE

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

time (min)

% C

hang

e in

FEV

1

LATE

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

time (min)

% C

hang

e in

FEV

1

DUAL

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

time (min)

% C

hang

e in

FEV

1

Spesifik ProvakasyonSpesifik Provakasyon False negative: *Test yanlış madde ile yapılıyor olabilir. *Uzun zamandır spesifik madde maruziyeti yoksa False positive: *ırritasyon *Unstabl astım Vakaların %5’inde 2-3 gün astım semptomlarında

kötüleşme olabilir. Cilt reaksiyonları ve anaflaksi bildirilen seriler de vardır.