Mesa Redonda: “Ejercicios Prácticos en el Tratamiento del Tabaquismo”

El fumador con EPOC: mayor dependencia Algunas herramientas para el neumonólogo

BEATRIZ L. GILNEUMONÓLOGA

Mar del Plata - Argentina12 de Octubre de 2014

NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes

Paciente 1: Primera consulta

Hombre - 44 años - Fumador activo

Consulta por publicidad AAMR.

Desea hacer la espirometría.

Disnea 0, tos leve, expectoración

escasa.

FEV1/FVC <70%; FEV1 80%

EPOC leve, GOLD 1 A

Tratamiento : SABA

Diagnóstico reciente de EPOC

Paciente 2: Consulta de control

Hombre – 65 años - Fumador activo

EPOC muy severo, GOLD 4 D (disnea

4, 2 exacerbaciones en el último

año, FEV1 30% del teórico)

Tratamiento: LABA+CI, LAMA,

Roflumilast.

Rehabilitación

Oxigenoterapia domiciliaria

Diagnóstico previo de EPOC

EL NEUMONÓLOGO…

¿hizo un proceso diagnóstico y terapéutico completo en ambos pacientes?

● Síntomas ¿Varió alguna de sus molestias?

● Medicación ¿Cumple? ¿Usa los inhaladores

correctamente? ¿Precisa antibióticos?

● ¿Hace un Plan de rehabilitación adecuado?

● ¿Usa el oxígeno correctamente?

● ¿Tiene una nutrición adecuada?

● ¿…?

El neumonólogo y el paciente con EPOC,reciente o previa

NEUMONÓLOGO

¿Qué faltó? ¿a qué le atribuyó mayor peso?

EPOC

TBQ

• Concepto de EPOC GOLD 2014• Datos epidemiológicos de EPOC, en Argentina y el mundo.• Edad de presentación• Causa y factores predisponentes• Enfermedad subdiagnosticada• Elevada morbimortalidad• Elevados costos socioeconómicos• Diagnóstico:

• Criterios clínicos• Criterios Espirométricos

• Determinación de la severidad:• FEV1• Intensidad actual de los síntomas (mMRC o CAT)• Riesgo de exacerbaciones• Comorbilidades

• Estudios complementarios adicionales• Opciones terapéuticas según grado de severidad

El neumonólogo y la EPOC: un solo

El neumonólogo y el Tabaquismo

• Concepto de tabaquismo• Datos epidemiológicos de Tabaquismo, en Argentina y el mundo.• Edad de inicio y de aparición de enfermedad por tabaco• Causas y factores predisponentes• Elevados costos socioeconómicos• Diagnóstico:

• En el paciente con diagnóstico reciente de EPOC• En el paciente con diagnóstico previo de EPOC

• Determinación del grado de tabaquismo• Determinación del grado de dependencia• Determinación del grado de motivación y autoeficacia• Valoración del estado de ánimo• Opciones terapéuticas según diagnóstico.• Convencimiento cierto para aconsejar, intervenir, tratar.

EPOC TBQ

+

85-90% de los casos de EPOC son debidos al consumo de tabaco. GOLD 2014

Más del 30% de pacientes con EPOC siguen consumiendo tabaco. CA Jimenez-Ruiz et al. Arch Bronconeumol.2013;49(8):354-363

Hasta un 20% de pacientes con EPOC que ingresan a hospitales, aún fuma.FPozo et al. AUDIPOC. Arch Bronconumol.2010;46:349-357

EPOC Tabaquismo

+EPOC Tabaquismo

Los pacientes con EPOC son más resistentes a dejar de fumar que los fumadores “sanos” y necesitan más soporte:

• Edad más avanzada.

• Historia de mayor consumo de tabaco.

• Menor motivación.

• Mayor grado de depresión y baja autoeficacia.

• Grado de dependencia a la nicotina más elevado.Jiménez-Ruiz CA et al. Nicotine Tob Res. 2012;14:1035-9Jimenez-Ruiz CA et al. Arch Bronconeumol. 2013;49:354-63.Warnier MJ et al. Eur Respir J 2013;41:727-34.

¿Cómo puede el neumonólogo utilizar las herramientas diagnósticas de EPOC para transformar los resultados

de las mismas en:

motivación

adherencia

¿Puede el neumonólogo en los pacientes que diagnostica EPOC, diagnosticar y tratar también el

Tabaquismo?

Diagnóstico del Tabaquismo en fumadores con EPOC

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico.

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada.

FUMADOR

Paq - año

5 o menos

6 a 15

más de 15

Motivación

Ahora

Preparado

Más tarde

No preparado

Test de Fagerström

0 - 3

4 - 6

7 - 10

Test de recompensa

Positiva

Negativa

Análisis de intentos previos

Niveles de CO

< 15

15 - 20

> 20

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico

C.A. Jiménez-Ruiz et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(8):354–363

1. Grado de tabaquismo• Leve: 5 o menos paq-año y < 15 ppm CO• Moderado: 6 – 15 paq-año y 15-20 ppm CO• Severo: más de 15 paq-año y 20 ppm CO

2. Grado de dependencia• Leve: 0 – 3 puntos• Moderado: 4 – 6 puntos• Severo: 7 – 10 puntos

3. Motivación• Preparado• No preparado

4. Recompensa• Positiva• Negativa

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada

FUMADOR

Identificación consumo

Nº de cigarrillos/día

Test de Fagerström

Tiempo

5’ o menos

6 – 30’

31 – 60’

Más de 60’

Motivación

EAV

Autoeficacia Valoración estado de

ánimo

Intentos previos CO

5 o menos

Más de 5

Cotinina

S: 10 ng/ml

O: 200 ng/ml

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada

1. Grado de tabaquismo• Valoración número de cigarrillos/día• Valoración niveles de CO• Valoración Cotinina

2. Grado de dependencia• Leve: más de 60’• Moderado: 31 a 60’• Severo: 6 a 30’• Muy severo: 5’ o menos

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada

3. Grado de motivación y autoeficacia

4. Valoración del estado de ánimo

• ¿ha tenido Ud. algún sentimiento de tristeza, desánimo, o se ha sentido deprimido?

• ¿se ha sentido a menudo sin ganas y/o interés por hacer cosas que antes le proporcionaban placer o bienestar?

Motivación alta Motivación baja

Autoeficacia alta Tratamiento Educación

Autoeficacia baja Tratamiento Entrevista motivacional

FUMADOR

Paq - año

5 o menos

6 a 15

más de 15

Motivación

Ahora

Preparado

Más tarde

No preparado

Test de Fagerström

0 - 3

4 - 6

7 - 10

Test de recompensa

Positiva

Negativa

Análisis de intentos previos

Niveles de CO

< 15

15 - 20

> 20

Paciente 1: Primera consultaEPOC diagnóstico reciente

NO

NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes

Diagnóstico reciente de EPOC

Hombre - 44 años - Fumador activo

Más de 75 paq-año

Diagnóstico de Tabaquismo

Grado de tabaquismo severo

Grado de dependencia severo

No preparado

Recompensa positiva

FUMADOR

Identificación consumo

Nº de cigarrillos/día

Test de Fagerström

Tiempo

5’ o menos

6 – 30’

31 – 60’

Más de 60’

motivación

EAV

autoeficacia Valoración estado de

ánimo

Intentos previos CO

5 o menos

Más de 5

Cotinina

S: 10 ng/ml

O: 200 ng/ml

Paciente 2: Consulta de controlEPOC diagnóstico previo

20

2 TD

SI

NEUMONÓLOGOEn su consulta recibe dos pacientes

Diagnóstico previo de EPOCHombre – 65 años - Fumador activoFuma alrededor de los 5’ de despertarse. Fuma de noche.

Diagnóstico de Tabaquismo

Grado de tabaquismo severo Grado de dependencia severo

.

Cesación tabáquica en EPOCEvidencia contundente de los beneficios

• Mejora los síntomas y la calidad de vida. Mejora la respuesta al tratamiento farmacológico.

Kanner RE et al. AM J Med 1999;106:410-416Tønnesen P et al. Chest 2006;130:334–342Godtfredsen NS et al. Thorax 2002;57:967–972

• Reduce la mortalidad por toda causa. Disminuye el riesgo y, eventualmente, morir por cáncer de pulmón, ECV y otras enfermedades ligadas al tabaco.

Anthonisen NR et al. JAMA 1994;272:1497–1505Burchfiel CM et al. AJRCCM 1995;151:1778–1785Doll R et al. BMJ 2004;328:1519–1519Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233–239

.

Cesación tabáquica en EPOCEvidencia contundente de los beneficios

• Disminuye la pérdida de función pulmonar.

Scanlon PD y col: Lung Health Study AJRCCM 2000

• Reduce el número de exacerbaciones

Anthonisen NR et al. AJRCCM 2002; 166:333–339Kessler R et al. AJRCCM 1999; 159:158–164Garcia-Aymerich J et al. AJRCCM 2001;164:1002–1007Godtfredsen NS et al. Thorax 2002; 57:967–972

.

Herramientas para el neumonólogoConclusiones

- SI, y debe intervenir.- Si no lo hace por algún motivo:

Considera que sus conocimientos no son suficientes No está totalmente convencido de los beneficios,

sobre todo si el paciente es EPOC avanzado Fuma él Considera que no es económicamente redituable en

su práctica asistencial.

DEBE DERIVAR AL PACIENTE A CESACIÓN

¿Puede el neumonólogo ….?

• Con respeto, empatía, comprensión y con la convicción firme de los beneficios.

• Con Terapia Cognitivo Conductual: Educación

Fumar es causa directa de su enfermedad.

Dejar de fumar es la única medida terapéutica que se ha mostrado eficaz.

La utilización de fármacos será de baja eficacia si aún persiste fumando.

El abandono mejorará la evolución de la enfermedad, la calidad de vida, la respuesta terapéutica.

¿Cómo….?

• La motivación debe realizarse invariablemente.

• Siempre es un buen momento para dejar de fumar.

• Mostrar el plan de cesación como una elección de vital importancia.

• Qué se pueda:

fijar el Día D,

identificar las situaciones de alto riesgo,

desarrollar conductas alternativas,

hacer del proceso un verdadero compromiso

• Dar folletos, tareas para el hogar, ideas motivadores constantes (que serán más cuanto más conozcamos al paciente)

ESPIRO

EDAD PULMONAR

IMAGEN

TM6M

CO

Alcancías

Salidas juntos

Motivación con rehabilitación y ejercicios programados

Charlas en escuelas dadas por ellos.

Escribir las experiencias

Darles un plan nutricional

Ofrecerles tratamiento farmacológico

Sugerirles ayuda psicológica

¡Creatividad y compromiso del neumonólogo!

y si sos o fuiste

fumador…. consultá a

un neumonólogo.

¡Muchas Gracias!

Si no somos nosotros,

quiénes???

Paciente preparado: TSN Bupropion Vareniclina

Dautzenberg B et al. BMC Clin Pharmacol 2007;8:11.Strassmann R et al. Eur Respir J. 2009;34:634–40Hoogendoorn M. Thorax. 2010;65:711–8.

Tratamiento farmacológico del Tabaquismo

en los pacientes con EPOC ES OBLIGATORIO

Paciente no preparado:

TSN

Vareniclina

Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11.Moore D et al. BMJ. 2009;338:b1024.Fiore MC, Baker TB. N Engl J Med. 2011;365:1222–31.Hughes J et al. Nic Tob Res. 2011;13:955–64.

Nivel de dependencia Parches 16 horas Parches 24 horas

Alta dependencia

Chicles 2mg o comprimidos 1 mg si craving30 mg/día 6 semanas25 mg/día 4 semanas15 mg/día 4 semanas10 mg/día 2 semanas

Chicles 2mg o comprimidos 1 mg si craving42 mg/día 6 semanas 21 mg/día 4 semanas14 mg/día 4 semanas7 mg/día 2 semanas

Asociada o no a Bupropion o Veranicline

Test de Fagerström

Pregunta Respuesta Puntos¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que enciende su primer cigarrillo?

− Hasta 5 minutos − De 6 a 30 minutos − de 31 a 60 minutos − Más de una hora

3210

¿Le resulta difícil no fumar en los lugares donde está prohibido?

− Sí − No

10

¿Qué cigarrillo le resulta imprescindible? El primero de la mañanaCualquier otro

10

¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día? − 10 o menos− 11 a 20− 21 a 30− Más de 30

0123

¿Fuma usted más en las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?

− Si− No

10

¿Fuma estando enfermo? − Si− No

10

ETAPA DE CAMBIO ACTITUD DEL FUMADOR

Pre-contemplación Está conforme con su condición de fumador/a. No conoce o no considera tener problemas con la adicción y no se ha planteado la posibilidad de dejar de fumar.

Contemplación Comenzó a pensar en la posibilidad de dejar de fumar.

Preparación Tomó la decisión y está dispuesto/a a dejar de fumar.

Acción Dejó efectivamente de fumar.

Mantenimiento Permanece sin fumar.

Recaída Vuelve a consumir tabaco.

Test de recompensa

Cando intenta dejar de fumar ¿Cuál de estas situaciones es la que le

causa mayor dificultad? Debe elegir entre una de estas dos

respuestas. Señale la que es más determinante para usted.

A. Se muestra continuamente ansioso, irritable, nervioso.

B. No le gusta no poder fumar en aquellos momentos en los que

auténticamente disfruta del placer de consumir un cigarrillo.

Respuesta A Recompensa negativa

Respuesta B Recompensa positiva

Técnica cooximetríaEl sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa.ValoraciónNiveles de 10 o más partes por millón (ppm) de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 5 a 10 ppm, a individuos fumadores esporádicos o consumidores diarios de muy escasa cantidad de cigarrillos. Cifras por debajo de 5 ppm, a personas no fumadorasVentajas1. El nivel de CO en aire espirado puede utilizarse como un marcador real de abstinencia2. La realización de la cooximetría permite que el fumador conozca un parámetro objetivo del daño que el tabaquismo le está produciendo en su organismo y ese será un dato que les motivará para dejar de fumar

3. Se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO en el aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que los que tienen niveles más bajos.