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Doenças Doenças HemorrágicasHemorrágicas
Mesa redondaAspectos laboratoriais em coagulação
Cláudio Brandão
Setembro 2007
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Doenças HemorrágicasDoenças Hemorrágicas
ADQUIRIDAS
•Hemofilias
•Inibidores
•Venenos
•Doença Hepática
•Púrpuras
−PTI,
−PTT
•S. hemolitica-urêmica
ADQUIRIDAS
•Hemofilias
•Inibidores
•Venenos
•Doença Hepática
•Púrpuras
−PTI,
−PTT
•S. hemolitica-urêmica
CONGÊNITAS
• Deficiências de Fatores
(Ex. Hemofilias)
• Doença de von Willebrand
• Síndromes plaquetárias −S. Bernard-Soulier,
−T. Glanzmann,
− D. de depósito (esestocagem)
−S da plaqueta cinza
CONGÊNITAS
• Deficiências de Fatores
(Ex. Hemofilias)
• Doença de von Willebrand
• Síndromes plaquetárias −S. Bernard-Soulier,
−T. Glanzmann,
− D. de depósito (esestocagem)
−S da plaqueta cinza
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Equilíbrio HemolstáticoEquilíbrio Hemolstático
COAGULADO
FLUIDO
Vaso
Plaqueta
Estímulo
Fatores Plasmáticos
Anticoagulantes• Heparinatos • Proteína C / S• AT III
Doença Hepática
Deficiências de fatores• Congênitas (Hemofilias)• Inibidores imunológicos• Cumarínicos
FibrinóliseFibrinólise(Plasmina)(Plasmina) D-Di
D-Di
D
DD-Di
PDF(s)
PróPró--coacoagulgu açãolação Anticoagulação
Anticoagulação
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Hemostasia Hemostasia Fluxo Laminar
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Tríade da HemostasiaTríade da Hemostasia
tor P
laque
tário
tor P
laque
tário
Fator Vascular
Fator VascularFaFa
Fatores PlasmáticosFatores Plasmáticos
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Principais Disfunções que afetam as Plaquetas:
PLAQUETA
Ca++III aII b
PLAQUETA
III aII b
IV Ib
vWF Doença de von Willebrand
Trombastenia de Glanzmann
Síndrome de Bernard-Soulier
Disfibrinogenemia
Ca++
Fibrinogênio
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Doença de von Willebrand
Ca++
PLAQUETA
III aII b
IV Ib
vWFTS IvyvW:Ag
(Quantitativo)
Cofator da Ristocetina (Qualitativo)
Adesividade plaquetária p/
Ristocetina
Investigação
LaboratorialPLAQUETA
III aII b
Ca++
Fibrinogênio
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Doença de von Willebrand
Testes de TriagemTTPATempo de sangramentoTempo de trombinaContagem plaquetária
Testes ConfirmatóriosFvW:AgF vWR:CoDosagem do FVIII:CAdesão plaquetária por ristocetina (RIPA)FvW B:Co (ligação ao colágeno)
Testes ComplementaresMultímeros de vWF
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Teste de Agregação plaquetária
Plasma rico
em plaquetas
(PRP)
Reagente agregante (agonista)
Agregadosplaquetários
Transmitânciade base
Transmitânciaaumentada
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Típico padrão bifásico
Plasma ricoem plaquetas
Plasma pobreem plaquetas
Ponto de aplicação do agonista
Resposta primária
Resposta secundáriaLiberação de
agonistas plaquetários
Resposta primária
Resposta secundáriaLiberação de
agonistas plaquetários
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Colágeno Ácido Araquidônico
ADPEpinefrina
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Cascata da Coagulação Cascata da Coagulação (MODELO TEÓRICO)(MODELO TEÓRICO)
Complexo Tissular
Protrombina II
VII
Trombina
CoáguloFibrinaFibrinogênio IXIII
VIIIIX
XIXII
PLAQUETAVXVia ComumVia Comum
Via de ContatoVia de Contato Via ExtrínsecaVia Extrínseca
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LesLesããoo FT 1
FVII 2 → FVIIa 3
Proteólise
FX → FXa 3 FVa
FV
Plaqueta
FII 4 → FIIa 5
FI 6 → FIa 7 Coágulofibrino-plaquetário
DABBAGH, CHAMBERS, LAURENT, 1998 SPIEGEL,
STODDARD, 2002 (VIA EXTRÍNSECA)
FIX → FIXaFVIIIa ← FVIII
FXIa ← FXI+
“FXativase” 8
LACROIX-DESMAZES, MISRA, BAYRY et al.,
2002; ZHONG, SAENKO, SHIMA et al., 1998
1 – FT (Glicoproteína de membrana)2 - FVII (serio-protease)3 – FVIIa + FXa (complexo protrombinase)4 – FII (Protrombina)5 – FIIa (Trombina)6 – FI (Fibrinogênio)7 – FIa (Fibrina) 8 – FIXa + FVIIIa (“F X ativase”)
Ativação→ Conversão Ligação
VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECACoagulaçãoCoagulação
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Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular
Superfície não ativante
Vasoconstrição
Síntese de Inibidores da Coagulação
Endotélio Vascular
IX
VIIXII
V XI
vWFVII
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Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular
Endotélio Vascular
Resistência
Contratividade
Resistência
Contratividade
Matriz extra-celular
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Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular
• Fator Plaquetário Fibrinogênio
PLAQUETA
Ca+
+III aII b
Ca++
PLAQUETA
III aII b
IV Ib ADESÃOADESÃO
AGREGAÇÃOAGREGAÇÃOVa
vWF
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ácido Araquidônico
ADP
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Plaqueta e Vaso SanguíneoPlaqueta e Vaso Sanguíneo
Fibrinogênio
PLAQUETA
Ca++
III aII b
Ca++
PLAQUETA
III aII b
IV Ib
Va
vWF
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ácido Araquidônico
ADP
PLAQUETA
PLAQUETA PLAQUETA
• Fator Vascular
• Fator Plaquetário
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VIII+ IX
VII
Fibrinogênio
PLAQUETA
Ca+
+III aII b
Ca++
PLAQUETA
III aII b
IV Ib
Va
vWF
Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular
• Fator Plaquetário
• Fatores de Coagulação
II
I
Fibrina
Trombina
FP3FP3Xa
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FP3FP3Fibrinogênio
PLAQUETA
Ca+
+III aII b
Ca++
PLAQUETA
III aII b
IV Ib
Va
vWF
II
I
Fibrina
Trombina
Xa
VIII+ IX
VII
VII XI
Hemostasia Hemostasia • Fator Vascular
• Fator Plaquetário
• Fatores de Coagulação
FibrinaFibrina
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TESTES FUNCIONAIS
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T.de Sangramento
0
ORGANONORGANON
60 220
80
40
20
100
120 160
200
240
280
180
0
140
ORGANONORGANON
(Ivy)
T.de Sangramento(Ivy)
ORGANONORGANON
3 a 10 min.
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TS de Ivy TS de Ivy
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Retração do CoáguloRetração do Coágulo
Após 2 h% Retração = Vol. de Soro x 100
Vol. Total
Normal = 40 a 50%
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TESTES DE TRIAGEM PARA FATORES DA COAGULAÇÃO
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Colheita das amostras de sangue
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CoagulogramaResultados EsperadosCoagulogramaResultados Esperados
ptl ca eca
na
Nº de Plaquetas
Retração do Coágulo
Tempo de Sangramento
TP
TTPA
TT
o
o
o
Plaq
ueto
peni
desã
o gr
egaç
a int
rína
extr
ogen
e
a co
m
e He
paaDe
f. A
ptl
Def.
A
ãoDe
f. vi
se
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Def.
viín
s
Afibr
in
mia ri
o
Def.
vium
Uso
d
o o
o o o
o o
o
Cláudio Brandão – março/2005
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Testes de triagem em desordens adquiridas da coagulação
Nº de plaquetas TP TTPA TT
Doença Hepática ↓ ↑ ↑ N ou ↑
CIVD (CID) ↓ ↑ ↑ ↑
Transfusão Maciça ↓ ↑ ↑ ↑
Uso de heparina N N ou ↑ ↑ ↑
Anticoag. Circul. N N ou ↑ ↑ N
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Anti-Factor-VIII Antibody
VIIXI
IX
X + V
II → TROMBINA
I → FIBRINA
CLOTHEALTHY
VIIXI
IX
X + V
II → TROMBINA
I → FIBRINA
CLOTHEMOPHILIA A
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Pesquisa de InibidorPesquisa de Inibidor AdquiridoAdquirido
YYYY
YY YYVIII
VIII
YY
YY
YY
YY YYVIII
YY
YY
YY YY
YY
YY
YY YYVIII
YY
YY
YY YYVIII
YY
YYYY YYVIII
MisturaTTPA >1,20
(Inibidor Positivo)
2 h a 37ºC
Plasma Teste (PT)
(Inibidor?)
Plasma de paciente normal
(PPN)
YY
YY
YY YYVIII
VIII
YY
YY
YY
YY
YY
YY
YY YYYY
VIII
YY
YY
YY YYVIII
VIII
VIII
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Dosagem de Inibidor (Bethesda)Dosagem de Inibidor (Bethesda)
VIII
VIII
VIII
YY
YY
YY YYVIII
VIII
YY
YY
YY
YY
YY
YY
YY YYYY
VIII
YY
YY
YY YY
Tampão veronal
VIII
VIII
VIII
PPN
2 h a 37ºC
FVIII (1)FVIII (2)FVIII Residual = x100
Plasma PacientePPN
Dosar FVIII (1)2 h a 37ºC
Dosar FVIII (2)
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Quantificação do Inibidor em Unid. Bethesda Quantificação do Inibidor em Unid. Bethesda Fator VIII
Residual
97 %
93 %
90 %
87 %
84 %
81 %
78 %
75 %
73 %
70 %
68 %
66 %
64%
Unidades
Bethesda
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
Fator VIII
Residual
61 %
59 %
57 %
55 %
53 %
51 %
50 %
48 %
46 %
45 %
43 %
42 %
41 %
Os resultados Obtidos do fator residual (FR) devem ser <ou=25%.
Se o resultado estiver acima deverão ser feitas diluições sucessivas até obter FR < ou = a 25% (corrigir para o fator de diluição)
Os resultados Obtidos do fator residual (FR) devem ser <ou=25%.
Se o resultado estiver acima deverão ser feitas diluições sucessivas até obter FR < ou = a 25% (corrigir para o fator de diluição)
Unidades
Bethesda
1,35
1,40
1,45
1,50
1,55
1,60
1,65
1,70
1,75
1,80
1,85
1,90
2,00
Unidades
Bethesda
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
Fator VIII
Residual
40 %
38 %
37 %
35 %
34 %
33 %
32 %
30 %
29 %
28 %
27 %
26 %
25 %