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Mesa-redonda: “Acompanhando a implementação de Políticas Públicas em Saúde” Nathan Mendes Souza, MFC, MEdM, PhD(c) Escola FIOCRUZ de Governo – Brasília (DF) 24/11/2015
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Mesa-redonda
ldquoAcompanhando a implementaccedilatildeo
de Poliacuteticas Puacuteblicas em Sauacutederdquo
Nathan Mendes Souza MFC MEdM PhD(c)
Escola FIOCRUZ de Governo ndash Brasiacutelia (DF)
24112015
Conflito de Interesse
Revisor cientiacutefico British Medical Journal (BMJ) Journal of
Clinical Epidemiology (JCE) International Journal of Health
Policy and Management (IJPM) International Journal of
Technology Assessment in Health Care e Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade (RBMFC)
Objetivos
1 Demarcar a emergecircncia da ciecircncia da implementaccedilatildeo no contexto da Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e Poliacutetica Informada por Evidecircncia
2 Destacar a importacircncia do monitoramentoe avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
3 Apresentar Ferramenta SUPPORT para implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
1 Ciecircncia da Implementaccedilatildeo Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e
Poliacutetica Informada por Evidecircnciabull ldquoImplementation research is the scientific
inquiry into questions concerning
implementationmdashthe act of carrying an
intention into effect which in health research
can be policies programs or individual
practices (collectively called interventions)rdquo
bull ldquoThe intent is to understand what why and how interventions work in ldquoreal worldrdquo settings and to test approaches to improve themrdquo
Peters et al BMJ 2013
Fonte The Guardian David Sackett obituary Maio 2015
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Conflito de Interesse
Revisor cientiacutefico British Medical Journal (BMJ) Journal of
Clinical Epidemiology (JCE) International Journal of Health
Policy and Management (IJPM) International Journal of
Technology Assessment in Health Care e Revista Brasileira
de Medicina de Famiacutelia e Comunidade (RBMFC)
Objetivos
1 Demarcar a emergecircncia da ciecircncia da implementaccedilatildeo no contexto da Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e Poliacutetica Informada por Evidecircncia
2 Destacar a importacircncia do monitoramentoe avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
3 Apresentar Ferramenta SUPPORT para implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
1 Ciecircncia da Implementaccedilatildeo Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e
Poliacutetica Informada por Evidecircnciabull ldquoImplementation research is the scientific
inquiry into questions concerning
implementationmdashthe act of carrying an
intention into effect which in health research
can be policies programs or individual
practices (collectively called interventions)rdquo
bull ldquoThe intent is to understand what why and how interventions work in ldquoreal worldrdquo settings and to test approaches to improve themrdquo
Peters et al BMJ 2013
Fonte The Guardian David Sackett obituary Maio 2015
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivos
1 Demarcar a emergecircncia da ciecircncia da implementaccedilatildeo no contexto da Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e Poliacutetica Informada por Evidecircncia
2 Destacar a importacircncia do monitoramentoe avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
3 Apresentar Ferramenta SUPPORT para implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
1 Ciecircncia da Implementaccedilatildeo Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e
Poliacutetica Informada por Evidecircnciabull ldquoImplementation research is the scientific
inquiry into questions concerning
implementationmdashthe act of carrying an
intention into effect which in health research
can be policies programs or individual
practices (collectively called interventions)rdquo
bull ldquoThe intent is to understand what why and how interventions work in ldquoreal worldrdquo settings and to test approaches to improve themrdquo
Peters et al BMJ 2013
Fonte The Guardian David Sackett obituary Maio 2015
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
1 Ciecircncia da Implementaccedilatildeo Traduccedilatildeo do Conhecimento Sauacutede Baseada em Evidecircncia e
Poliacutetica Informada por Evidecircnciabull ldquoImplementation research is the scientific
inquiry into questions concerning
implementationmdashthe act of carrying an
intention into effect which in health research
can be policies programs or individual
practices (collectively called interventions)rdquo
bull ldquoThe intent is to understand what why and how interventions work in ldquoreal worldrdquo settings and to test approaches to improve themrdquo
Peters et al BMJ 2013
Fonte The Guardian David Sackett obituary Maio 2015
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Fonte The Guardian David Sackett obituary Maio 2015
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias
ldquoUso consciencioso expliacutecito e judicioso das melhores evidecircncias cientiacuteficas correntemente disponiacuteveis para tomar decisotildees relativas ao cuidado de pacientes individuais rdquoFonte SACKETT DL ROSENBERG WM GRAY JA HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence-based medicine what it is and what it isnt Br Med J 1996 31271-72 Editorial
ldquoO objetivo eacute estar ciente das evidecircncias em que a
praacutetica profissional esteja baseada da solidez das
evidecircncias e da forccedila das inferecircncias permitidas por
elasrdquo Fonte ldquoThe Usersrsquo Guide to the Medical Literaturerdquo
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia
1 ndash Asking
2 ndash Acquiring
3 ndash Appraising
4 ndash Applying
5 ndash Analyzing
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
SBE prioriza a significacircncia do desfecho de Sauacutede
Doenccedila (ou complicaccedilatildeo cliacutenica de doenccedila) Disfunccedilatildeo Desconforto Descontentamento Desenlace (morte) Despesa
Significacircncia direta
bullMedidas fisioloacutegicas
bullMedidas bioquiacutemicas etc
Significacircncia indireta
bull Risco relativo (RR e RRR)
bull Risco absoluto (NNT)
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
AppraisingVieacutes = Erro sistemaacutetico = Fator de confusatildeo
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Classificaccedilatildeo das Fontes de Evidecircncias para a Decisatildeo em Sauacutede
Estudos primaacuterios
de boa qualidade
Revisotildees Sistemaacuteticas
Diretrizes
Cliacutenicas Baseadas
em Evidecircncias
Fonte da imagem wwwstatrefcom
Consenso de
especialistas
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Trecircs geraccedilotildees de reformas educacionais
bull 1a geraccedilatildeo (iniacutecio do seacutec XX)=gt curriacuteculo baseado naciecircncia
bull 2a geraccedilatildeo (metade do seacutec XX) =gt curriacuteculo baseadoem problemas
bull 3a geraccedilatildeo (agora) =gt curriacuteculo baseado no sistema de sauacutede - otimizar performance dos sistemas de sauacutedevia adaptaccedilatildeo de competecircncias profissionais a contextos especiacuteficos e uso de evidecircncias
Fonte Frenk J Health professionals for a new century transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world Lancet 2010 376 1923ndash58
Objetivo 1
Formaccedilatildeo nas ciecircncias da sauacutede destaca o papel das evidecircncias cientiacuteficas
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Art 4ordm Dada a necessaacuteria articulaccedilatildeo entre conhecimentos habilidades e atitudes requeridas do egresso para o futuro exerciacutecio profissional do meacutedico a formaccedilatildeo do graduado em Medicina desdobrar-se-aacute nas seguintes aacutereas
bull I - Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull II - Gestatildeo em Sauacutede e
bull III - Educaccedilatildeo em Sauacutede
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
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Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Seccedilatildeo I - Da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
bull III - qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede pautando seu pensamento criacutetico que conduz o seu fazer nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na escuta ativa e singular de cada pessoa famiacutelia grupos e comunidades e nas poliacuteticas puacuteblicas programas accedilotildees estrateacutegicas e diretrizes vigentes
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Seccedilatildeo II - Da Gestatildeo em Sauacutede
Art 6ordm - III - Tomada de Decisotildees com base na anaacutelise criacutetica e contextualizada das evidecircncias cientiacuteficas da escuta ativa das pessoas famiacutelias grupos e comunidades das poliacuteticas puacuteblicas sociais e de sauacutede de modo a racionalizar e otimizar a aplicaccedilatildeo de conhecimentos metodologias procedimentos instalaccedilotildees equipamentos insumos e medicamentos de modo a produzir melhorias no acesso e na qualidade integral agrave sauacutede da populaccedilatildeo e no desenvolvimento cientiacutefico tecnoloacutegico e inovaccedilatildeo que retroalimentam as decisotildees
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Seccedilatildeo III - Da Educaccedilatildeo em Sauacutede
Art 7ordm - I - aprender a aprender como parte do processo de ensino aprendizagem identificando conhecimentos preacutevios desenvolvendo a curiosidade e formulando questotildees para a busca de respostas cientificamente consolidadas construindo sentidos para a identidade profissional e avaliando criticamente as informaccedilotildees obtidas preservando a privacidade das fontes
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Marcos de competecircncias para SBE nas diferentes fases da carreira profissional
bull Referecircncia mundial mais respeitada CanMeds
=gt Receacutem formado ldquodescrever os diferentes tipos de evidecircncias
e o papel de cada tipo na tomada de decisotildees cliacutenicasrdquo
Residente deve ter competecircncias para ldquogarantir que
pacientes e suas famiacutelias estejam informados sobre os riscos
e os benefiacutecios de cada opccedilatildeo de tratamento no contexto da
melhor evidecircncia e das diretrizesrdquo
Profissional experiente ldquotreinar outros profissionais de
sauacutede na seleccedilatildeo das fontes de evidecircncia relevantes para uma
dada questatildeo do conhecimentordquo e ldquoparticipar no
desenvolvimento de siacutenteses de evidecircncias para os seus
paresrdquo
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
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Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
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Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
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bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Strauss S et al Evaluating the teaching fo evidence based medicine conceptual framework
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Explorar a doenccedila e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo
Incrementar a relaccedilatildeo meacutedico-paciente
Ser realista
Meacutetodo Cliacutenico Centrado na Pessoa
Sauacutede
baseada
em
evidecircncia
McWhinney Stewart M et al
Sacket Haines B Guyatt G
Tugwell P et al
Decisatildeo compartilhada
Legareacute F et al
Objetivo 1Sauacutede Baseada em Evidecircncias em perspectiva
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Rastreamento do cacircncer de proacutestata
bull Posicionamento contraacuterio do INCA 2008 2013
bull 3 de novembro de 2015
ldquoCampanha Novembro Azul
alerta para prevenccedilatildeo do
cacircncer de proacutestatardquo
Fonte Agecircncia Brasil
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Mascote da campanha de rastreamento
do cacircncer de testiacuteculo em um municiacutepio
de Minas Gerais
ldquoA popularidade do teste (PSA) levou a um grande desastre de sauacutede puacuteblicardquo
Richard J Ablin criador do PSAFonte The Great Prostate Mistake The New York Times Mar 2010
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
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Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
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Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero
- Recomendaccedilatildeo de rastreamento trienal a partir de 25
anos desde 1988
- Mais de 20 dos exames fora da faixa etaacuteria alvo (25-
64 anos) e apenas 11 com periodicidade trienal
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Rastreamento com Mamografia cenaacuterio atual no SUS
bull Periodicidade
45 anual ou menor
32 bienal
bull Faixa etaacuteria
47 fora da populaccedilatildeo-alvo (50-69 anos consenso 2004)
(Fonte SISMAMA 2012 e 2013)
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Controveacutersias baseadas em desinformaccedilatildeo
bull Mamografia ldquopreventivardquo Chances de cura de 95
bull Lei garante a mamografia a partir dos 40 anos (direito)
bull Vieacutes de informaccedilatildeo de tempo de antecipaccedilatildeo e de duraccedilatildeo sobrediagnoacutestico
bull RRR vs RRA
bull Decisatildeo compartilhada
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
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Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
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bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Diretrizes para a Detecccedilatildeo Precoce do Cacircncer de Mama no Brasil
Consulta puacuteblica de out ndash nov 2014
Aprovaccedilatildeo na plenaacuteria da CONITEC ndash abr 2015
Lanccedilamento livro out 2015
INCA
DAET
DECIT
GHC UFCSPA ULBRA
IMS - UERJ
ENSP ndash FIOCRUZ
UFRJ
ICESP
FOSP
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Novas Diretrizes Elaboraccedilatildeo e graduaccedilatildeo das recomendaccedilotildees
bull Sistema GRADE
bull Natildeo eacute o niacutevel de evidecircncia que determina isoladamente a recomendaccedilatildeo
bull O balanccedilo entre benefiacutecios e danos determina a direccedilatildeo (favoraacutevel ou contraacuteria) da recomendaccedilatildeo
bull A forccedila (forte ou fraca) depende da magnitude dos danos e benefiacutecios e tambeacutem da incerteza envolvendo essas estimativas (niacutevel de evidecircncia)
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Interpretaccedilatildeo dos graus de recomendaccedilatildeo de acordo com o puacuteblico-alvo
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivo 1
Traduccedilatildeo do conhecimento
bull A evidecircncia cientiacutefica habitualmente natildeo eacute utilizada sistematicamente na elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull As necessidades dos usuaacuterios finais frequentemente natildeo satildeo consideradas
bull Existe pouca atenccedilatildeo em como implementar recomendaccedilotildees globais ao contexto local
bull A OMS nem sempre cumpre seus proacuteprios criteacuterios para a elaboraccedilatildeo de recomendaccedilotildees
Oxman AD Lavis JN Fretheim A Use of evidence in WHO recommendations
Lancet 20073691883-9
Hill S Pang T Leading by example a culture of change at WHO Lancet
20073691842-4
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
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Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
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Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
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bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Amianto
bull Associado agrave asbestose cacircncer pulmonar e mesotelioma da pleura
Natildeo haacute nenhum limite seguro de exposiccedilatildeo para o risco carcinogecircnico (OMS 1998)
bull OMS e OIT recomendam substituiccedilatildeo do amianto (1986)
bull 2015 Brasil eacute o maior produtor consumidor e exportador de asbesto do mundo
Fontes Castro H et al 2013 Terracine B Pedra F Otero U 2015
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Carnes Processadas
bull IARC 2015 ndash carnes processadas satildeo carcinogecircnicas para humanos
bull Presunto mortadela salame linguumliccedila salsicha entre outras
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
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Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
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bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Desafios na vinculaccedilatildeo da evidecircncia com as poliacuteticas programas e serviccedilos de sauacutede
1 A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulaccedilatildeo de poliacuteticas
2 A pesquisa natildeo eacute valorizada como um insumo de informaccedilatildeo3 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute relevante 4 A pesquisa disponiacutevel natildeo eacute faacutecil de usar
a Natildeo eacute comunicada efetivamenteb Natildeo estaacute disponiacutevel quando os tomadores de decisatildeo necessitamc Os tomadores de decisatildeo natildeo possuem mecanismos que os levem a
usar evidecircncia (prompting)d Os tomadores de decisotildees natildeo dispotildeem de foacuteruns onde possam
discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulaccedilatildeo de poliacuteticas
Lavis JN (2003)
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
58ordf Assembleia Mundial da Sauacutede ndash 2005Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferecircncia de conhecimentos para apoiar a sauacutede puacuteblica os sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede e as
poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede informadas sobre a base de evidecircncias cientiacuteficas
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Traduccedilatildeo do conhecimento (KT) Uma definiccedilatildeo
bull Knowledge translation (KT) eacute um processo dinacircmico e reiterativo que inclui a siacutentese disseminaccedilatildeo intercacircmbio e aplicaccedilatildeo do conhecimento com a finalidade de melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo oferecer serviccedilo e produtos de sauacutede mais efetivos e fortalecer o sistema de sauacutede
bull Este processo se realiza em um complexo sistema de interaccedilotildees entre pesquisadores e tomadores de decisatildeo que pode variar em intensidade complexidade e niacutevel de compromisso dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de puacuteblicos especiacuteficos
Canadian Institutes of Health Research
Objetivo 1Traduccedilatildeo de conhecimento
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
36
Modelos de interaccedilatildeo entre pesquisadores e tomadores de decisotildees
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processos assincrocircnicos natildeo-vinculados
Processo
de pesquisa
Processos vinculados fortuitamente
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Processo de
pesquisa
Processos de
traduccedilatildeo de
conhecimento
Processos vinculados a um propoacutesito
Processo
de pesquisa
Processo de
formulaccedilatildeo
de poliacuteticas
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivo 1
SBE-KT-PIE =gt Implementaccedilatildeo
O progresso na praacutetica da Sauacutede Baseada em Evidecircncia o desenvolvimento conceitual da traduccedilatildeo do conhecimento e sua aplicaccedilatildeo nas Poliacuteticas Informadas em Evidecircncia permitiram o emergecircncia da Ciecircncia da Implementaccedilatildeo no acircmbito individual puacuteblico e de sistemas de sauacutede
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivo 2Destacar a importacircncia do
monitoramento e avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
em sauacutede
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Por que avaliar Impacto
bull Auxiliar a tomada de melhor decisatildeo e o alcance de melhores resultados em sauacutede
bullOfertar melhores serviccedilos (puacuteblico e privado) mediante
1 Compaccedilotildees objetivas e rigorosas entre opccedilotildees poliacuteticas
2 Caacutelculo da magnitude do efeito dos impactos esperados
3 Caacutelculo da diversidadevariabilidade dos impactos
4 Obtenccedilatildeo de estimativas mais precisas dos riscos de vieacutes(estimates of risk and bias)
5 Estabelece base evidenciaacuteria acumulativa para a tomadade decisatildeo
www3ieimpactorg
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Por que avaliar o que funciona
bullEfetividade garante poliacuteticas com impacto positivo
bullEficiecircncia garante uso optimum de recursos puacuteblicos escassos
bull Implementaccedilatildeo garante efetiva e bem sucedida implementaccedilatildeo e entrega
bullOrientaccedilatildeo aos serviccedilos garante consonacircncia com as necessidades expectativas desejos e esperanccedilas dos usuaacuterios
bullAdaptaccedilatildeo permite decisores saber quando a mudanccedila poliacutetica se faz necessaacuteria
bull Accountability oferece base expliacutecita e transparente de porque uma poliacutetica foi implementada e de seu progresso ao longo do tempo
www3ieimpactorg
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Uma famiacutelia de metodologias de pesquisa que busca
ldquoto systematically investigate the effectiveness of
social interventionshellipin ways that improve social
conditionsrdquo
(Rossi Freeman and Lipsey 199920)
ldquothe process of determining the merit worth or
value of something or the product of that processrdquo
Michael Scriven Evaluation Thesaurus 1991 4th Ed
O que Avaliaccedilatildeo
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Monitoramento refere-se a coleta em tempo real de
informaccedilotildees sobre o progresso de poliacuteticas
programas e serviccedilos
bull Eacute importante que estas informaccedilotildees sejam coletadas
de maneira planejada organizada e sistemaacutetica Esta
informaccedilatildeo eacute essencial para avaliar se as poliacuteticas
estatildeo ou natildeo funcionando
bull Monitoramento nos diz o que estaacute ocorrendo mas
natildeo o porquecirc de algo estar ocorrendo
bull Monitoramento natildeo nos permite atribuir nenhuma
mudanccedila observada a determinada poliacutetica ou
intervenccedilatildeo
O que eacute Monitoramento
www3ieimpactorg
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Avaliaccedilatildeo do Impacto (ou somativa)
bull a poliacutetica (programa intervenccedilatildeo) funciona
bullAvalia uma poliacuteticaprograma mediante comparaccedilatildeo
contra um opccedilatildeo alternativa (controle)
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila (theory of change)
Avaliaccedilatildeo do Processo (ou formativa)
bull Como por que e sob que condiccedilotildees uma poliacutetica
(programa intervenccedilatildeo) funciona
bullUtiliza uma teoria da mudanccedila
Dois principais tipos de avaliaccedilatildeo
www3ieimpactorg
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Como uma poliacuteticaprograma deveria funcionar
bull Que atividades procedimentos pessoas deveriam atuar
bull E qual eacute a sequecircncia ou cadeia causal envolvida
bull Quais recursos satildeo necessaacuterios e estatildeo disponiacuteveis
bull Quais dados satildeo requiridos e estatildeo disponiacuteveis
bull A poliacuteticaprograma eacute viaacutevelalcanccedilaacutevel
Avaliaccedilatildeo Teoria da mudanccedila Modelo Loacutegico
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Teoria da mudanccedila (theory of change)
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Teoria da mudanccedila do programa
Evidecircncia do programa
Uso de
conselheiro
pessoal
Oferecer
apoio
conselho e
guia aos
usuaacuterios
Oportuniza
ganho de auto-
confianccedila dos
usuaacuterios
Reduz
ansiedade e
incerteza dos
usuaacuterios sobre
ambiente de
trabalho
Melhora
tempo de
permanecircncia e
progressatildeo no
cargo
Uso de
conselheiro
pessoal
Conselheiro
visto como
fiscal que
forccedila
usuaacuterios ao
trabalho
Reforccedila
percepccedilatildeo do
usuaacuterio sobre
serviccedilo social
e o ambiente
de trabalho
Aumenta
ansiedade
frustaccedilatildeo e
raiva dos
usuaacuterios
Efeito
negativo na
retenccedilatildeo e
progressatildeo
no cargo
Teoria da mudanccedilamodelo loacutegico e evidecircncia de sua implementaccedilatildeo
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Surveys sociais ndash cross sectional e time series
bull Estudos longitudinais ndash cohort e panel data (dados
administrativos e censitaacuterio)
bull Estudos experimentais (alocaccedilatildeo aleatorizada)
bull Estudos Quasi-Experimentais (Matched samples
Interrupted Time Series Regression analysis)
bull Estudos econocircmicos ndash Anaacutelise de Custo-Benefiacutecio e
Custo-Efectividade
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias quantitativas
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Entrevistas (In-Depth interviews)
bullGrupos Focais
bullOutros desenhos Consultivos
bull Estudos observacionais e ou participativos
bull Etnografia
bull Estudo de caso
Avaliaccedilatildeo ndash Metodologias qualitativas
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
bull Grupo controle estima o que teria acontecido sem
uma intervenccedilatildeo
bull Fazendo algo alternativo ou natildeo fazendo nadafazendo
o miacutenimo
bull Necessidade de estabelecer um grupo controle ou
grupo de comparaccedilatildeo
Importacircncia do grupo controle (Counterfactual)
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Metodologia lsquoBefore and Afterrsquo para grupo uacutenico
Grupo de intervenccedilatildeo
(puacuteblico alvo do ESPIE)Efeito
= O2
Curso ESPIE
Baseline
Data
= O1
Effect Size = O2 ndash O1
Note Inexiste grupo controle
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoSingle Group Before and Afterrsquo
bull Inexistecircncia de grupo controle
bull Diferenccedila pode ser atribuiacuteda a outros fatores
bull Ou regression to the mean
bull Natildeo provecirc evidecircncia do impacto total
bull Mas pode ser importante para monitorar progresso
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Morte por traacutefego em rodovias Reino Unido 1950-1972
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11
Road Traffic Act 1967
Interrupted Time Series MampE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoInterrupted Time
Seriesrsquo
bull O uacutenico controle eacute o tempo ndash a menos que dados de
seacuteries temporais de aacutereas comparaacuteveis estiverem
disponiacuteveis
bull Requer certo grau de especulaccedilatildeo sobre possiacuteveis
explicaccedilotildees alternativas
bull Triangulaccedilatildeo de dados pode ser dif[icil de ser
estabelecida
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Metodologia lsquoMatched Comparison Designrsquo
lsquoTwo Group Before and After-Studiesrsquo
lsquoCase Control Studiesrsquo
Grupo de Intervenccedilatildeo
(Casos)
Grupo controle (ou
grupo sem intervenccedilatildeo
(Controles)
Outcome
= O1ESPIE
Outcome
= O2
Matched (PSM)
Effect Size = O1 - O2
Note Efeito no Grupo Controle eacute O2
Sem ESPIE
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoPropensity Score
Matchingrsquo
bull Declaraccedilatildeo de conflito de interesse Statement e
protocolo do ensaio
bull Acesso a dados apropriados para o pareamento
(matching)
bull Tamanho amostral e poder estatiacutestico (Sample
Size and Power)
bull Pareamento nas caracteriacutesitcas da linha de base
(Matching on Baseline Characteristics)
bull Fatores observaacuteveis e natildeo observaacuteveis
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Ensaio Controlado Aleatorizado (RCT)
Populaccedilatildeo
elegiacutevelR
Grupo de
intervenccedilatildeo
Grupo
Controle
IntervenccedilatildeoOutcome
= O1
Effect estimate = lsquoO1-O2rsquo-
Efeito no grupo controle eacute O2
Outcome
= O2
Sem
intervenccedilatildeo
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Risco de Vieacutes na metodologia lsquoRCTrsquo
bull Fidelidade da alocaccedilatildeo
bull Caacutelculo adequado do tamanho amostral e do poder
estatiacutestico (Sample Size and Power)
bull Fidelidade da intervenccedilatildeo
bull Perda de participantes (Attrition rate)
bull Reportagem dos desfechos
bull Reportagem das anaacutelises
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Objetivo 3
Apresentar Ferramenta SUPPORT para
implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas em sauacutede
Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
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Desafios na implementaccedilatildeo de poliacuteticas
bull Pode requerer mudanccedilas em vaacuterios niacuteveis incluindondash Mudanccedilas no comportamento dos usuaacuterios e provedores
de cuidados de sauacutede
ndash Mudanccedilas organizacionais
ndash Mudanccedilas no sistema de sauacutede
bull As estrateacutegias para alcanccedilar essas mudanccedilas teratildeomaior probabilidade de sucesso se abordarem asbarreiras para sua implementaccedilatildeo
bull No entanto pouco se sabe sobre a efetividade ousobre os diferentes meacutetodos de identificaccedilatildeo debarreiras e como propor intervenccedilotildees para abordaacute-las
Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
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Ferramenta SUPPORT para Implementaccedilatildeo de recomendaccedilotildees
bull Quais satildeo as barreiras para a implementaccedilatildeo de cada recomendaccedilatildeo
bull Quais estrateacutegias podem ser abordadas
bull O que se conhece em relaccedilatildeo aos efeitos das estrateacutegias
bull Como as informaccedilotildees sobre as barreiras e os possiacuteveis efeitos das estrateacutegias deveriam ser resumidas para que possam ser enfrentadas
brasilevipnetorg
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Checklist para considerar diferentes tipos de barreiras
As barreiras podem ocorrer em diferentes niacuteveis
bull Os usuaacuterios do sistema de sauacutede
bull Profissionais de sauacutede
bull Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
bull Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
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Usuaacuterios e profissionais do sistema de sauacutede
Conhecimento
Competecircncias
Atitudes
Acesso ao cuidado
Motivaccedilatildeo para a mudanccedila
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
nathanmendeshotmailcom
Limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Falta de recursos financeiros Processos inadequados
Recursos humanos escassos Sistemas de aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo deficientes
Treinamento insatisfatoacuterio Gestatildeo ineficaz
Supervisatildeo deficiente Lideranccedila falha
Comunicaccedilatildeo interna limitada Incentivos insuficientes
Comunicaccedilatildeo externa inapropriada Atribuiccedilatildeo de autoridade inadequada
Sistemas de informaccedilatildeo precaacuterios Falta de transparecircncia
Infraestrutura insatisfatoacuteria Excesso de burocracia
Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
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Limitaccedilotildees sociais e poliacuteticas
Ideologia Contratos inapropriados
Pensamento imediatista Praacuteticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)
Conflitos de interesse Formadores de opiniatildeo
Normas inapropriadas Corrupccedilatildeo
Prioridades concorrentes Instabilidade poliacutetica
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
Gratidatildeo
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Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar barreiras quanto aos usuaacuterios do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminar informaccedilotildees que sejam confiaacuteveis e acessiacuteveisusando por exemplo meios de comunicaccedilatildeo em massa evoluntaacuterios de sauacutede
Competecircncias Fornecer treinamento e suporte
Atitudes Divulgar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes
Acesso aos cuidados
Reduzir barreiras financeiras ou fiacutesicas
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Divulgar informaccedilotildees com o intuito de motivar as pessoas aprocurar ajuda usando incentivos financeiros ou materiais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
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2) Diretriz para Parto Normal e Cesariano
Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
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Conhecimento Disseminaccedilatildeo de material educativo
Competecircncias Encontros educacionais ou visitas externas
Atitudes Disseminar informaccedilotildees sobre a magnitude do problema incluindocomparaccedilotildees relevantes como a utilizaccedilatildeo de formadores deopiniatildeo
Acesso a insumos Melhorar a distribuiccedilatildeo de insumos necessaacuterios
Motivaccedilatildeo para mudanccedila
Disseminar informaccedilotildees destinadas a incentivar os provedores amudar a sua praacutetica incentivos financeiros ou outros reduzir ocusto da mudanccedila das praacuteticas
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar as barreiras no niacutevel dos provedores de sauacutede
Intervenccedilotildees possiacuteveis para enfrentar as limitaccedilotildees do sistema de sauacutede
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
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Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
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Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
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Conclusotildees
bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
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Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Recursos financeiros inadequados
Estrateacutegias para gerar os recursos necessaacuterios ou reduzir oscustos de implementaccedilatildeo da opccedilatildeo
Recursos humanos inadequados
Transferecircncia de papeis treinamento e suporte criaccedilatildeo deincentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessaacuterio
Formaccedilatildeo inadequada
Mudar programas de treinamento ou desenvolver programasnovos
Supervisatildeo inadequada
Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suportegarantir incentivos adequados para os supervisores acordos emecanismos formais de monitoramento
Comunicaccedilatildeo interna inadequada
Formulaacuterios estruturados de referecircncia envolver especialistas ematividades educativas na atenccedilatildeo primaacuteria
Possiacuteveis intervenccedilotildees para enfrentar restriccedilotildees poliacuteticas ou sociais
Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
implementaccedilatildeo de accedilotildees em sauacutede
Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
System
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bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
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Barreiras Exemplos de estrateacutegias de implementaccedilatildeo
Ideologia Abordagens sistemaacuteticas e transparentes para usar evidecircncias parainformar as decisotildees processos de tomada de decisatildeo maistransparentes
Pensamento a curto prazo
Abordagens mais sistemaacuteticas e transparentes para avaliar os proacutes econtras das opccedilotildees processos de tomada de decisatildeo mais transparente
Conflitos de interesse
Exposiccedilatildeo dos conflito de interesses declaraccedilatildeo e gestatildeo de conflitos deinteresses no processo de desenvolvimento de poliacuteticas
Normas inapropriadas
Envolvimento de formadores de opiniatildeo processos de consenso oestabelecimento de padrotildees profissionais
Prioridades concorrentes
Processos de priorizaccedilatildeo mais sistemaacuteticos e transparentes fornecimentode evidecircncias da magnitude do problema e comparaccedilotildees relevantes
Impacto das celebridades na
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Durante o desenvolvimento da estrateacutegia
Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
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bull O estudo sistemaacutetico das barreiras e facilitadores da estrateacutegia e o uso de evidecircncias sobre os efeitos desta requer tempo e trabalho dedicado
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Abordagem participativa na produccedilatildeo da estrateacutegia pode aumentar sua implementaccedilatildeo
1) Computerized Clinical Decision Support
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bull A ciecircncia da implementaccedilatildeo emerge a partir da maturaccedilatildeo dos campos da SBE KT PIE e todos visam reduzir o know-do-gap
bull Deve-se aumentar o rigo metodoloacutegico na avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede
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bull Desenvolver colaborativamente estrateacutegias em sauacutede pode aumentar sua implementaccedilatildeo
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