Björn Philips

Linköpings universitet

Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet

1. Mentaliseringsteorin

2. MBT

3. Forskning om MBT

Anknytningsteori och –forskning

Psykoanalytisk klinisk teori och utvecklingsteori

Kognitiv utvecklingspsykologi

Förmågan att uppfatta och tolka (implicit och explicit) sina egna och andras handlingar i termer av intentionella mentala tillstånd som: - önskningar - behov - känslor - föreställningar - tankar

Den normala förmågan att tillskriva avsikt och mening åt mänskligt beteende

Formar vår förmåga att förutsäga och förstå vårt eget och andras beteende

Hjälper oss att forma sammanhängande och integrerade bilder av oss själv och den andra

Ger sammanhang och mening åt känslor, tankar, intentioner, önskningar

Centralt i mänsklig kommunikation och relationer

Kanslighet infor andras och egna kanslor

Att forsta skalen till manniskors (andras och eget) agerande

Att rakna ut vad andra personer kan, vet och vill

Att avlasa lyssnarens matt av intresse for det man talar om

Att forutse vad andra kan tanka om det man gor

Att forsta missforstand

Att luras eller forsta nar nagon luras

Naiva, förvrängda automatiska antaganden om själv/andra

Tvärsäkerhet om inre tillstånd hos sig själv/andra

Totalt fokus på yttre faktorer och försummande av inre tillstånd

Oförmåga att se till fler perspektiv samtidigt (eget och andras)

Mycket sparsam eller överdrivet detaljerad beskrivning av mentala tillstånd

Fokus på klichéartade personlighetsbeskrivningar eller diagnoser

Defensivt undvikande av mentalisering genom att bli aggressiv, manipulativ, byta samtalsämne etc

Anknytningspersonens förmåga att inta barnets perspektiv (mind-in-mind) underlättar trygg anknytning och mentalisering

Kongruent, markerad spegling av barnets känslor

Familjens förmåga att tolerera och reflektera över negativ affekt

Anknytningspersonernas förmåga till öppet utforskande av egna och barnets mentala tillstånd

Mentaliserande konversationer i familjen

Lek där fantasi och perspektivtagande utövas

Med växande mentaliseringsförmåga får barnet en mer kontinuerlig och stabil upplevelse av sig själv

Barnet börjar förstå andra människor bättre, eftersom det förstår att deras handlingar beror på hur de tänker och känner

Världen blir då mer förutsägbar och trygg

Känslor kan regleras allt bättre

Mentaliseringsförmågan utvecklas gradvis och är ganska väl etablerad i fyra–fem-årsåldern

Teleologisk hållning

Psykisk ekvivalens

Låtsasläge (”pretend mode”)

Uppnås när barnet är ca 9 månader Handlingar bedöms enbart utifrån sina

fysiska, synbara resultat. Känslor kan inte hanteras genom reflektion,

utan man måste göra något som ger ett synbart resultat

Exempel: ”Jag kan bara tro att du bryr dig om mig om du skriver ett intyg”

Uppnås när barnet är ca 2 år

Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten

De egna tankarna och känslorna måste vara sanna, och andra människor uppfattar med nödvändighet världen på samma sätt som man själv gör

Inre upplevelser kan bli fasansfulla (flashbacks)

Negativa tankar om en själv blir alltför verkliga

Exempel: ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ful.”

Uppnås när barnet är 2-3 år

Fantasi och verklighet upplevs som åtskilda och helt frikopplade från varandra

Den mentala världen har inget samband med den yttre verkligheten

Pseudomentalisering – ändlöst pratande om tankar och känslor utan subjektiv mening

Medfödd känslighet hos barnet

En otrygg bas (ombytlighet, opålitlighet, separationer)

Bristande spegling av barnets känslor

Icke-mentaliserande vuxna

Desorganiserad anknytning (anknytningstrauma)

Misshandel, övergrepp, försummelse – särskilt allvarligt om anknytningspersonen är förövare

Barnet förväntar sig ingen tröst – blir tröstlös Ingen tillit till tänkandet Prementaliserande tillstånd dominerar Barnet blir mer upptaget av självförsörjande

aktiviteter för att ta sig ur sitt tillstånd (som kan bli ett självdestruktivt beteende)

Barnet internaliserar ett ”frammande sjalv”, som det sedan behöver externalisera (projektiv identifikation)

Vid ökat anknytningsbeteende minskar mentaliseringsförmågan

T ex förälskelse

Andra situationer med hyperaktiverat anknytningsbeteende (rädsla för övergivande, osäkerhet om den andres känslor)

Särskilt uttalat vid Borderline PS

Anknytningssystemet hos personer med BPS är hyperkänsligt

Tecken på detta bland kärnsymptomen: - Desperata ansträngningar för att undvika separationer - Mönster av instabila och intensiva relationer till andra - Snabbt eskalerande tempo i att gå från ytlig bekantskap till stor intimitet

Stress (hotande separation, rädsla) gör att systemet rasar samman och psyket fungerar på ett tanke- och känslomässigt primitivare sätt

Många med borderlineproblematik är bra på mentalisering tills de blir stressade

Individuell psykoterapi

Gruppsykoterapi

Kurs i explicit mentalisering

Vårdplaneringsmöten

Krisplanering

Teamhandledning

Icke-vetande: utforskande, frågande, tolerera osäkerhet

Uppmärksamma egna misstag

Implicit mentalisering

Explicit mentalisering

Visa på alternativa perspektiv (identifiera skillnader mellan patientens och terapeutens perspektiv)

Enkla

Fokus på känslor och interpersonella händelser

Fokus på mentala tillstånd (inte på beteendet)

Relatera aktuella symptom (t ex självskadande) till aktuella händelser, fr a i relationer

Tona ned omedvetna aspekter och betona i stället medvetet eller nästan medvetet innehåll

”Motsatta rorelser”

Anpassade till pat:s aktuella mentaliseringsnivå

Reglera nivån av anknytning och känslor

Bekräfta god mentalisering

Utforskande av mentala tillstånd, nyfikenhet, icke-vetande hållning

Stimulering av mentalisering genom processen: - sättet man talar på - en kedja av utforskande interventioner ur olika perspektiv - utmana tankar, känslor och föreställningar på ett sådant sätt som leder till nya, ofta överraskande synpunkter från patienten

P: Jag är en känslokall person.

T: Känslokall? Vad menar du med det?

P: Jag är inget bra på att lyssna på andra. Har ingen medkänsla när någon mår dåligt.

T: Tänker du på någon händelse nyligen där du tycker att du inte hade medkänsla?

P berättar om en interaktion med en vän igår.

T: Jag tycker att det låter som att du blev berörd, men att du hade svårt att uttrycka det. Tror du att det kan vara så?

P: Ja, kanske. Jag visste inte vad jag skulle säga.

T: Vad tror du att din vän ville med att berätta det här för dig?

P: Hon ville väl att jag skulle hålla med om att hennes chef varit dum. Men jag tycker faktiskt att hon själv har varit med om att sätta sig i den här sitsen.

……..

Patienten är fast i starka känslor och tvärsäkra, onyanserade föreställningar

Som terapeut kan man känna sig provocerad – se upp för interventioner som färgas av sådan motöverföring

Reglera emotionella spänningsnivån

Var empatisk med P:s upplevelse, men utmana samtidigt ogrundade uppfattningar

Exempel: ”Du sager att ingen tycker om dig i gruppen. Det låter lite konstigt. Vad bygger du det på?

Patientens prat går på tomgång – detaljerat men ytligt, oengagerat och känsloflackt. Fullt av intellektualiseringar och klichéer.

Terapeuten blir ofta uttråkad och ointresserad, ibland irriterad eller förvirrad.

T bör försöka bryta tillståndet med utforskande frågor, affektfokus, reglering av känslonivån etc.

Om det fortsätter, identifiera låtsatsläget och utmana det.

Exempel: ”Jag maste erkanna att jag inte hanger med längre. Vi har tidigare talat om att du ibland har en tendens att använda uttryck som gör det svårt för mig att förstå vad du talar om. Har vi hamnat i ett sådant samtal igen?”

1 Stöd och empati

2 Klarifikation och utmaning

3 Basal mentalisering

4 Tolkande mentalisering

5 Mentalisera överföringen

I princip, starta alltid på nivå 1 – stöd och empati

Rör dig mot ”djupare” nivåer endast om patientens aktuella mentaliseringsförmåga tillåter det

Om känslorna riskerar att bli överväldigande, tag då ett steg mot ytan

Gå tillbaka till nivå 1, om känslorna blir helt ohanterliga eller det inte alls går att förstå vad som händer

T: Så du skar dig i armen i lördags. Jag antar att du känner dig ledsen och besviken nu, eftersom du lovat dig själv och andra att inte göra så igen. (Stöd och empati)

T: Kan du berätta vad som hände? När gjorde du det? Var var du? (Klarifikation)

T: Kan vi titta på vad som hände innan du skar dig i lördags? Hur mådde du när du vaknade på morgonen? Vad gjorde du sedan? (”Stop and rewind”)

T: Så du ringde din mamma, men hon sade att hon inte hade tid att prata med dig. Hur kände du då? (Basal mentalisering)

T: Att din mamma sade så, behöver det verkligen betyda att hon hatar dig? Kan det vara så att hon helt enkelt var stressad? (Tolkande mentalisering)

T: Hur känns det att komma hit till mig efter att det här har hänt? (Mentalisera överföringen)

Övning av mentalisering i ett sammanhang med fler personer

Mentalisering av andras inre tillstånd

Interpersonella skeenden, implicit mentaliserande

Mer struktur än i gruppanalys, mindre struktur än i KBT-grupp

Terapeuten står för struktur och tar ansvar, gruppdeltagarna uppmuntras att engagera sig i varandras upplevelser

Att känna igen sig i andra och särskilja sig från andra, olika alternativa perspektiv

Trygghet och allians ar forutsattningar for att få igång en mentaliserande process

Anknytning till terapeuterna utmanar mentaliseringen, och då behövs hjälp att kunna mentalisera i en anknytningsrelation

Att hejda sig i ogonblicket i mentaliserat tankande ger okade valmojligheter till hur man kan handla (eller inte handla)

Da minskar behovet av andra stabiliserande aktiviteter som t ex självskadande eller missbruk

Förbättrad mentalisering ger också stabilare självbild och förutsättning till bättre relationer till andra

Videoinspelade sessioner som visas i handledning

Transparens i teamet

Samarbete mellan teamets medlemmar

Delad kunskap om patienterna

Integration av individual- och gruppterapi

Atmosfär av reflektion och stöd

Bateman och Fonagy (1999, 2001, 2003, 2008)

MBT som dagvård vs allmän psykiatrisk vård, 18 månader

38 patienter med BPS

MBT signifikant mer effektivt vid avslut, avseende självmords-och självskadehandlingar, depression, sjukhusdagar, socialt och interpersonellt fungerande.

MBT signifikant mer effektivt vid uppföljning efter 18 mån och 5 år (fortsatt positiv utveckling efter avslut)

Inga skillnader i vårdkostnader mellan MBT och allmän psykiatrisk vård under behandlingstiden. Trend till sjunkande vårdkostnader i uppföljningen efter MBT, men inte i kontrollgruppen.

Bateman och Fonagy (2009)

MBT i öppenvård (individ + grupp) vs strukturerad stödjande behandling, 18 mån

134 patienter med BPS

MBT signifikant mer effektivt vid avslut avseende självmords- och självskadehandlingar, sjukhusdagar och psykiatriska symptom

Skillnaderna var dock små – klar förbättring i båda grupperna

Jörgensen et al (2012)

MBT i öppenvård (individuell + grupp) vs stödjande gruppterapi (varannan vecka), 2 år

84 patienter med BPS (56 fullföljde)

Klara förbättringar i båda grupperna vid avslut, ingen signifikant skillnad i effekt avseende antal BPS-kriterier, depression eller socialt fungerande.

MBT endast signifikant mer effektivt avseende GAF (global funktion och symptomnivå)

Rossouw och Fonagy (2012)

MBT-A (individual + familj) vs sedvanlig behandling (TAU), 1 år

80 ungdomar (12-17 år) med depression och självskadebeteende

MBT-A var signifikant mer effektivt avseende självskadehandlingar och depression

Förbättringen förklarades av förbättrad mentalisering och reducerad undvikande anknytning.