Meningitis bacteriana aguda por Streptococcus pyogenes: Caso ...
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
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MENINGITIS AGUDA
BACTERIANA
DRA. CLARISSA DA COSTATUTOR: DR. CRISTHIAN
SEGOVIA
RESIDENCIA EMERGENTOLOGIA I.P.S.
JULIO - 2014
Es la inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la medula espinal secundaria a la presencia de una MO y que se caracteriza por un número anormal de células en el
líquido cefalorraquídeo (LCR).
ETIOLOGÍA
SEGÚN LA CAUSA: INFECCIOSA / NO INFECCIOSA
SEGÚN PERFIL DE LCR: PMN / LINFOCITOS - GLUCOSA
SEGÚN EVOLUCIÓN: AGUDAS / SUB-AGUDAS / CRÓNICAS
TABLA 3Tiempo evolutivo
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Aguda: Fulminante y de menos de 24 horas de duración y que puede ser de causa infecciosa o no infecciosa.
Sub-Aguda: se caracteriza por un cuadro de 1 a 7 días de evolución
Crónica: son a aquellas con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o más semanas.
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Proceso fisiopatológico que se produce por colonización bacteriana del espacio sub-aracnoideo y se manifiesta por
cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo, de curso fulminante y de menos de 24 horas de duración.
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES DE NEUMONÍA, OTITIS MEDIA AGUDA Y SINUSITIS AGUDA. ENFERMEDAD CRÓNICA E INMUNOCOMPROMETIDOS, TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR, DESNUTRICIÓN.
LOS GRUPOS CON MAYOR RIEGO INCLUYEN PCTES NIÑOS Y DE EDAD AVANZADA, FUMADORES, DIABÉTICOS, ALCOHÓLICOS.
QUIENES DESARROLLAN RINORREA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO POSTERIOR A UNA FRACTURA DE LA BASE DE CRÁNEO.
Sx INFECCIOSO Sx HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Sx IRRITACIÓN MENÍNGEA
Sx DE DAÑO NEURONAL
FIEBRE VÓMITOS RIGIDEZ NUCA ALT. CONCIENCIA
HIPOTERMIA CEFALEA S. KERNING CONVULSIONES
ANOREXIA IRRITABILIDAD S. BRUDZINSKY FOCALIZACION
ATAQUE AL ESTADO GENERAL
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA*ABOM FONTANELAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Complicaciones y resultados en pacientes con meningitis aguda bacterianaComplicaciones Niños (%) Adultos (%)
Convulsiones Parálisis nervios craneales Sordera Déficit neurológicos focales Hidrocefalia Afectación cerebro vascular Hemorragia SNC Herniación Retraso mental Epilepsia
31 3-5 10
4-15 2-20 2-12
2 2-8 4-6 4-7
24 5 -- 28
12-14 6-15
2 8 -- --
MAYOR MORBI-MORTALIDAD QUE LOS DEMÁS TIPOS DE MENINGITIS Y REQUIEREN UN RÁPIDO DX Y TTO PARA EVITAR UNA EVOLUCIÓN FATAL O SECUELAS IRREVERSIBLES,
POR LO TANTO ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA. LA TASA GENERAL DE MORTALIDAD ES DE 25% Y DE MORBILIDAD HASTA 60%.
MAYOR MORBI-MORTALIDAD QUE LOS DEMÁS TIPOS DE MENINGITIS Y REQUIEREN UN RÁPIDO DX Y TTO PARA EVITAR UNA EVOLUCIÓN FATAL O SECUELAS IRREVERSIBLES,
POR LO TANTO ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA. LA TASA GENERAL DE MORTALIDAD ES DE 25% Y DE MORBILIDAD HASTA 60%.
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOS HALLAZGOS EXPLORATORIOS EXAMEN DEL LCR
EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO POR IMÁGENES ES EL DX
DE ANORMALIDADES ESTRUCTURALES GRAVES, QUE
CONTRAINDICARÍAN LA REALIZACIÓN DE LA PL Y
ESTABLECERÍAN LAS OPCIONES DE TTO DE LA CAUSA PRIMARIA DE LA HEC (HIDROCEFALIA AGUDA,
COLECCIONES SUBDURALES, EDEMA CEREBRAL MASIVO).
EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO POR IMÁGENES ES EL DX
DE ANORMALIDADES ESTRUCTURALES GRAVES, QUE
CONTRAINDICARÍAN LA REALIZACIÓN DE LA PL Y
ESTABLECERÍAN LAS OPCIONES DE TTO DE LA CAUSA PRIMARIA DE LA HEC (HIDROCEFALIA AGUDA,
COLECCIONES SUBDURALES, EDEMA CEREBRAL MASIVO).
CON EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE MENINGITIS, EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEBE SER INICIADO TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, PREFERIBLEMENTE CON UNA DEMORA INFERIOR A 30-60 MINUTOS TRAS ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO.
.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Tratamiento antibiótico empírico*
Niños Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h) o Ceftriaxona (100 mg./kg./24 h) + vancomicina (15 mg./kg./6 h)
Niños alérgicos a la penicilina Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h) o Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + cloramfenicol (100 mg./kg./6 h) en los niños vacunados contra H. Influenzae
Adultos Cefotaxima** (75 mg/kg./6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60 mg./kg./6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes
Adultos alérgicos a la penicilina Vancomicina (15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h; máximo,8 g/dia)
*Tinción de Gram y pruebas de detección de antígeno en LCR negativas. **Si la etiología neumocócica se considera muy improbable puede administrarse ceftriaxona (100 mg./kg./6 h; máximo 8 g/día)
Antibioterapia basada ante aislamiento o sospecha de un germenOrganismo AntibióticoS. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (MS)
S. aureus (MR)
L. monocytogenes
Streptococos
Bacilos Gram-neg
Enterobacterias P. aeruginosa
S. epidermidis Anaerobios
Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, penicilina G, vanco
Penicilina G, ampicilina, cefotaxima, cloranfenicol
Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina
Oxacilina
Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, ampicilina
Ceftriaxona, cefotaxima, trimpetropin-sulfametozaxol
Ceftriaxona, cefotaxima Ceftazidima
Vancomicina + Rifampicina Cefotaxima + metronidazol + rifampicina
TRATAMIENTO BASADO EN EL GERMEN
TRATAMIENTO EMPÍRICO S/ EDAD
Antibioterapia empírica según edad y factores predisponentesEdad y factor predisponente
Tratamiento Gérmenes a cubrir
Neonatos (<1 mes) Ampicilina + Cefotaximaa Enterobacterias, Estreptococo B Listeria
1-3 meses Ampicilina + Cefotaximaa Meningococo, H. Influenzae3 meses-5 años Cefotaximaa Meningococo, H. Influenzae,
Neumococo> 5 años y adultos Cefotaximaa Meningococo, Neumococo,
Estreptococo AAncianos Cefotaximaa,b,c Neumococo, Meningococo,
Bacilos gram-negativos, ListeriaFractura de cráneo cerrada o fístula de LCR
Cefotaximaa,d Neumococo Estreptococo A
Fractura de cráneo abierta o craneotomía. Neutropenia
Vancomicina + Ceftazidima + Amikacina
Enterobacterias Pseudomonas S.aureus y epidermidis
Inmunodepresión sin neutropenia. Alcoholismo.
Cefotaxima + Ampicilina
Igual que en adultos + enterobacterias, H. influenzae y Listeria
a Puede usarse también ceftriaxona b Muchas autores recomiendan antibioterapia de amplio espectro c Si se quiere cubrir Listeria, debe añadirse amplicilina d En pacientes graves, cubrir también estafilococos
Antibioterapia en meningitis bacterianas Pautas sugeridas en resistencias a antibiótico
Bacteria Antibiótico DosisN. meningitidis beta-Lactamasa (+) R-Ra a penicilina, si la concentración minima inhibitoria ( CMI) es 0.1-0.7 mcg/mL.
Vancomicina Penicilina
2 g cada 12 h 4 X 106 U cada 4 h
H. influenzae beta-Lactamasa (+)
Ceftriaxona o
cefotaxima
2 g cada 12 h 2 g cada 4-6 h
S. pneumoniae A-Rb a penicilina (CMI, >1 mcg/mL) R-Ra a penicilina (CMI, 0.1-1.0 ?g/mL)
Vancomicina Ceftriaxona o
Cefotaxima o
Vancomicinac
2 g cada 12 h 2-3 g cada 12 h 2 g cada 4 h 2 g cada 12 h
a Relativamente resistente b Altamente resistente c Usar si CMI de ceftriaxona y cefotaxima es >= 1 mcg/mL
TRATAMIENTO EMPÍRICO S/ RESISTENCIA
LA DURACIÓN DEL TTO DEBE SER DECIDIDA DE MANERA INDIVIDUAL, DEPENDIENDO DEL PATÓGENO ESPECÍFICO, LA
RESPUESTA AL TTO, PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS O NEUROLÓGICOS, O LA PRESENCIA DE AFECTACIÓN GRAVE DEL
SISTEMA NERVIOSO O COLECCIONES PARENQUIMATOSAS O EXTRA PARENQUIMATOSAS
LA DURACIÓN DEL TTO DEBE SER DECIDIDA DE MANERA INDIVIDUAL, DEPENDIENDO DEL PATÓGENO ESPECÍFICO, LA
RESPUESTA AL TTO, PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS SISTÉMICOS O NEUROLÓGICOS, O LA PRESENCIA DE AFECTACIÓN GRAVE DEL
SISTEMA NERVIOSO O COLECCIONES PARENQUIMATOSAS O EXTRA PARENQUIMATOSAS
PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PUEDE SER ADECUADO UN TRATAMIENTO DE 10 A 14 DÍAS. PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PUEDE SER ADECUADO UN TRATAMIENTO DE 10 A 14 DÍAS.
ESTUDIOS RECIENTES SUGIEREN QUE UN TTO DE 7 DÍAS PUEDE SER SUFICIENTE PARA LA INFECCIÓN POR H. INFLUENZAE O
MENINGOCOCO. EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS
ESTUDIOS RECIENTES SUGIEREN QUE UN TTO DE 7 DÍAS PUEDE SER SUFICIENTE PARA LA INFECCIÓN POR H. INFLUENZAE O
MENINGOCOCO. EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS
EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS, SIN EMBARGO, PUEDEN SER
NECESARIOS TTOS DE MAYOR DURACIÓN, MAYOR A 21 DÍAS
EN EL RECIÉN NACIDO Y EN LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS, SIN EMBARGO, PUEDEN SER
NECESARIOS TTOS DE MAYOR DURACIÓN, MAYOR A 21 DÍAS
TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
UN ESTUDIO MÁS RECIENTE MUESTRA QUE LOS BENEFICIOS DEL TTO CON CORTICOIDES PUEDE ESTAR LIMITADO SOLO A LOS NIÑOS CON MENINGITIS POR H. INFLUENZAE.
PARA LOS ADULTOS CON MBA, LOS BENEFICIOS DE LOS ESTEROIDES ESTÁN MENOS CONTRASTADOS, Y SU USO DEBERÍA SER MÁS RESTRINGIDO.
LA DOSIS RECOMENDADA DE DEXAMETASONA ES DE 0.15 MG./KG. VÍA EV, C/ 6 HORAS Y DURANTE LOS PRIMEROS 4 DÍAS, CON UNA PRIMERA DOSIS ADMINISTRADA PREFERIBLEMENTE ANTES DE LA INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Las secuelas neurológicas pueden ocurrir en el 20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales,
disfunción cognitiva, cambios del comportamiento, hidrocefalia persistente, convulsiones y déficit motor en pacientes adultos con
meningitis bacteriana aguda
Las secuelas neurológicas pueden ocurrir en el 20 a 40% de los pacientes. Se caracterizan por alteraciones auditivas, visuales,
disfunción cognitiva, cambios del comportamiento, hidrocefalia persistente, convulsiones y déficit motor en pacientes adultos con
meningitis bacteriana aguda
LA MENINGITIS ES DE ETIOLOGÍA VARIABLE, EN LA QUE PREDOMINAN LOS AGENTES INFECCIOSOS, DE LOS CUALES LOS BACTERIANOS Y VIRALES SON LOS MAS FRECUENTES.
LAS MENINGITIS TIENEN PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIADA, SIN EMBARGO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES QUE SE PRESENTAN EN LA MAYORÍA DE TIPOS SON: CEFALEA, FIEBRE, VÓMITOS Y SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
EL DIAGNÓSTICO DE LAS MENINGITIS SE ESTABLECE EN FUNCIÓN DE DETERMINADOS HALLAZGOS EN EL ANÁLISIS BÁSICO DEL LCR, OBTENIDO TRAS EFECTUAR UNA PL A LOS PACIENTES QUE PRESENTAN SÍNTOMAS Y/O SIGNOS SUGESTIVOS DE LA MISMA, SIN EMBARGO NO ES SUFICIENTE PARA IDENTIFICAR EL AGENTE ETOLÓGICO.
EL ESTUDIO DEL LCR NO DEBE RETARDAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTE LA SOSPECHA DE UNA MBA, PUES EL INICIO RÁPIDO NOS PREVIENE MUCHAS SECUELAS DE LA ENFERMEDAD.
EL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ES EL AGENTE BACTERIANO QUE CON MAYOR FRECUENCIA CAUSA MENINGITIS, LA VACUNACIÓN ES UNA ALTERNATIVA DE PRECAUCIÓN PARA SU CONTAGIO.
CONCLUSIÓN