Méningites bactériennesMéningites bactériennes

Incidence des Méningites bactériennes communautaires:

2006: 2,23 pour 100 000h ttes bacteries et tous âges

Supérieure chez les enfants: (invs* 2002) 44 / 100 000 < 1 an 6,9/ 100 000 1 à 4 ans

Mortalité : 20% pour les adultes 10% pour les enfantsSéquelles dans 30% des cas

*invs= institut de veille sanitaire

Méningites bactériennesMéningites bactériennes

Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

Définition anatomo-clinique:

Méningites bactériennesMéningites bactériennes

Rappels anatomo-physiologiques :

• les méninges et le liquide céphalorachidien (LCR)

• l’invasion bactérienne

Les méninges entourent le cerveau et la moelle épinière

Les méninges

Dure mère

Arachnoïde

Pie mère

Le L.C.R.Le L.C.R.

Sécrété au niveau des plexus choroïdes et

réabsorbé au niveau des granules de Pacchioni à

raison de 3 à 4 fois son volume par jour :

volume = 140 à 150ml chez l’adulte

La ponction lombaire

Recueil: 5cc pour l’adulte, 3cc pour l’enfant

moelle épinière L2

LCR S2

Méningites bactériennesMéningites bactériennes

Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

Définition anatomo-clinique:

La voie sanguine

La barrière hémato-méningée La barrière hémato-méningée (BHM)(BHM)

Cellules endothéliales jointives des vaisseaux

Au niveau des plexus choroïdes la barrière est franchissable.

Cellules endothéliales des vaisseaux

jointives

au niveau

des plexus choroïdes

non jointives

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:

bactériémie

Passage de la barrière hématoméningéeMultiplication et/ou lyse bactérienne

dans le LCR production de cytokines

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:

bactériémie

Passage de la barrière hématoméningéeMultiplication et/ou lyse bactérienne

dans le LCR production de cytokines

PN dans LCR

Perméabilité BHM

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:

bactériémie

Passage de la barrière hématoméningéeMultiplication et/ou lyse bactérienne

dans le LCR production de cytokines

PN dans LCR

Perméabilité BHM

Inflammation, oedème

L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:

Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de

cytokines PN dans LCR

Inflammation, oedème

[par voie locale: oreille, ethmoïde,

post trauma,chirurgie…]= M. secondaires

*

Cyto-chimie du Cyto-chimie du LCRLCR

valeurs normales normales normales méningite

méningite

<2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus

PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100

protéines

0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5

glucose >60% glycémie

>50% glycémie

>50% glycémie

<40% glycémie

<40% glycémie

Hyperleucocytose HyperprotéinorachieHypoglycorachie

Méningite purulente bactérienne

Cyto-chimie du Cyto-chimie du LCRLCR

valeurs normales normales normales méningite

méningite

<2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus

PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100

protéines

0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5

glucose >60% glycémie

>50% glycémie

>50% glycémie

<40% glycémie

<40% glycémie

Hyperleucocytose HyperprotéinorachieHypoglycorachie

Méningite purulente bactérienne

Les bactériesbactériesDes méningites primitives: en fonction de l’âge

Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque)

Listeria monocytogenes

(immunodéprimés, âges extrêmes)

Les bactériesMéningites primitives: en fonction de l’âge

Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque)

Listeria monocytogenes

Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b

Les bactériesMéningites primitives: en fonction de l’âge

Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque)

Listeria monocytogenes

Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b

Nouveau-né (I.MaternoFoetale) E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes (rares)

Méningites bactériennesMéningites primitives M.

purulentes

MycobactérieLeptospireTreponema pallidum.

M. à liq. clair

Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes

Nouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes

Méningites bactériennes

M. purulentes

MycobactérieLeptospireTreponema pallidum.

M. à liq. clair

Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenesNouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB L.monocytogenes

Encéphalites T.pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi (Maladie de Lyme)

Les bactériesLes bactéries

Adultes et enfants

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

Neisseria meningitidis (méningocoque)

= 90% des bactéries des méningites primitives

Quelques données épidémiologiquesLe paysage s’est transformé radicalement ces

dernières années:

--disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence,

--diminution de moitié des cas de méningites

Quelques données épidémiologiquesLe paysage s’est transformé radicalement ces

dernières années:

--disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence,

--diminution de moitié des cas de méningitesL’âge et les facteurs L’âge et les facteurs

favorisantsfavorisants•Pneumocoques: 60% des cas avant 2 ans alcoolisme, déficit immunitaire, asplénie•Méningocoques: enfants, adolescents, épidémie déficit en complément•Listeria : embryon, nouveau-né,vieillard déficit immunitaire, Suisses

rhinopharynx sang BHM LCR

Schéma de l’invasion par voie sanguine (ex méningocoque)

Au départ, colonisation pharyngée le plus souvent

Le diagnostic au laboratoire

= urgence +++

Obligatoires : examen direct

culture +identification/antibio.

Utiles, essentiels car rapides : antigènes solubles

LCR., urines, sérum

Nécessaire, surtout si cultures et Ag négatives : PCR

LCR. LCR. HémocultureHémoculture.. ** Gorge Gorge ((N.meningitidis ).N.meningitidis ).

méningocoque

pneumocoque

Grains de caféFlamme, en huit, lancéolés

EXAMEN DIRECT

PN+++

méningocoque

pneumocoque

Grains de caféFlamme, en huit, lancéolés

Gram +Gram -

EXAMEN DIRECT

Streptococcus pneumoniae

Facteurs de virulence principaux: capsule et pneumolysine

•autolysine•alphahémolysine

Neisseria meningitidis

Données 2001-INVS (679 cas) : sérogroupes: B 54%, C 35%, W135 6% (la mecque), Y, A,X ~5%, NG<1%. Purpura: 25% Mortalité: 15%

B=K1E.coli(5/13)

Résistance aux antibiotiquesSensibilité naturelle aux beta lactamines

Sensibilité diminuée aux betalactamines par modification des PLP

CMI

50% des isolats cliniques ont une Sensibilité Diminuée aux Pénicillines SDPpar modification des PLP (PBP)

PurpuraPurpura et méningitesméningites :

2 bactéries N.meningitidis et S.pneumoniae

Purpura fulminans : N.meningitidis

méningoccocémie: septicémie avec choc endotoxinique

Le LCR peut être normal

en pratiqueexamen microscopique :

•bleu•Gram

•état fraisles 3 sont informatifs

culture •milieux enrichis ( COS,« chocolat »)•(milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.)•atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie)

en pratique

examen microscopique :

•bleu•Gram

•état fraisles 3 sont informatifs

culture •milieux enrichis ( COS,« chocolat »)•(milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.)•atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie)

+ Antigènes solubles

en pratique

examen microscopique :

•bleu•Gram

•état fraisles 3 sont informatifs

culture •milieux enrichis ( COS,« chocolat »)•(milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.)•atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie)

+

Orientation meningo: importance détermination du sérogroupe +++

PCR

Antigènes solubles

Conduite à Conduite à tenirtenirTraitement:

Céphalosporine de troisième génération(C3G),qui passe bien la BHM:

Céfotaxime

Ceftriaxone

(+ vancomycine pour S.pneumoniae SDP)

Attention: Listeria résistante aux C2G et C3G, prescrire amino-pénicillines + aminosides

Méningococcies: déclaration obligatoire

Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

prophylaxprophylaxieie

Vaccinations:

adulte (23valences)

enfant (13valences)

Méningococcies: déclaration obligatoire

Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

pneumocoque méningocoque

Vaccinations: A,C,Y,W135

A,C

C

Rifampicine

Vaccination contre les infections invasives àméningocoque de sérogroupe non B

Recommandationsvaccin méningococcique C conjugué est recommandéechez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois

pour les groupes à risque:– les sujets contacts d’un cas d’infection invasive àméningocoque de sérogroupe A, C (non antérieurementvaccinés), Y ou W13536, pour lesquels unvaccin existe, au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation du cas index - Enfant ayant un déficit en complément

MATEO 6ans

16/01/05: hyperthermie et douleurs diffuses17/01/05: éruption érythémateuse évoquant une scarlatine de plus céphalées, vomissements TRt: clamoxyl et paracétamol

18/01/05: arrivée aux urgences: syndrome méningé franc ( céphalées, photophobies..) +purpura diffus: pétéchies avec quelques élts nécrotiques au niveau des chevilles. T°= 39°C

Ponction lombaire

TRt: Rocephine (=C3G)

Ponction lombaire:

245 polynucléaires

glycorachie: 0

protéinorachie: élevée (1,40g/l)

(CRP:319 mg/l)

Ponction lombaire:

245 polynucléaires

glycorachie: 0

protéinorachie: élevée (1,40g/l)

Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif

(CRP:319 mg/l)

Ponction lombaire:

245 polynucléaires

glycorachie: 0

protéinorachie: élevée (1,40g/l)

Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif culture: Neisseria meningitidis du groupe C

(CRP:319 mg/l)

C.A.T.?

Ponction lombaire:

245 polynucléaires

glycorachie: 0

protéinorachie: élevée (1,40g/l)

Bactériologie du LCR : Neisseria meningitidis du groupe C

Vaccination de la famille

(CRP:319 mg/l)

Méningites bactériennesMéningites bactériennes

Urgence absolue de mise en route de l’antibiothérapie