Mengisi Surat Pernyataan Tidak Berkewarganegaraan Asing Paspor RI.pdf · Mengisi Surat Pernyataan...
-
Upload
hoangquynh -
Category
Documents
-
view
320 -
download
2
Transcript of Mengisi Surat Pernyataan Tidak Berkewarganegaraan Asing Paspor RI.pdf · Mengisi Surat Pernyataan...
Mengisi Surat Pernyataan Tidak Berkewarganegaraan Asing
PERDIM :14 KONSULATJENDERAL REPUBLIK INDONESIA 72 Queens Road Melbourne Victoria 3004 T:03 9525 2755 F: 03 9575 158B I E;[email protected] www.kemlu.go.1d/melbourne
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI WAR NEGERI PERHATIAN 1.15i Formullr dengan HURUF CETAK 2. Tanda Asterlk berartl : (1 DOM sesual dengan nomor pllihan (•.) lengkapl dengan nama lain Callas) bila ada (•••) Bagl Mahasls-wa/Pela jar, alarnat !cantor des) dengan mama perguruan tinggi/sekolah 3.Cara penghlsan tanggal adalah dengan unstan tanggatbulan.tahun, masing-masing dlnyatakan dengan dua angka Contoh : 26Januari 2008 mealadl :26 1 01 I 08
PERMOHONAN Tangpl Permohonan. A. BARD" B. PENGGANTIAN• C. PERUBAHAN•
: 1. Pasant- Masa 2. 5PLP untuk WNI 1 1 1 1 1 : 1. Habls Berlaku 2. Halaman Penuh 3. Mang 4. Rusak : 1. Name 2. Ala mat Tempar Ting gal
NAMA LENGKAP !EMS KELAMIN• :I 1 r I 1 I I 1 I I i i 1 1.1 1 2. P
1 r 1 1 1 I 1 1
TANGGALLAHIR NAMA LAIN (AUAS■••
1 1 1 1 1 1 TEMPAT LAH1R
1 1 1111 1111 1 1 1 ALAMATTEMPAT TINGGAL DI AUSTRAUA
1 1 1 1 1 1 1 1 1111 SUBURB KODEPOS EMAIL
1 I 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 TELP/HP I 1 1 1 1 11111 11 11
ALAMATTEMPAT TINGGAL DI INDONESIA 1 11 111111 1 1 1 TELP/HP
TGL DIKELUARKAN III III III
STATUS VISA DI AUSTRAUA S/D I1 1 1 1 1 1 BERLAKU 111_11
PEKERJAAN / PROFESI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 111111
ALAMATRANTOR••• 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 111 1 1 1 TELP/HP
Kawin 1 1 11 III
STATUS SIPIL • NAMA IBU
1. Kawin 2. Tldak 3. Cerai Matl 4. Ceral Hldup
1 1 1 I 1 1.11 11 11 1 1 TEMPAT LAHR MAMA AYAH
1 1 1 1 1 1 [ 1 TGL 1AHIR 1 1 1 1111 1 III 111 1 1 111 TEMPAT KEWARGANEGARAAN
MIR 1 1 1 .I 1 1 1 1 1 1 TGL LAHR 1 ORANG WA
IBU 1 1 1 1 1 AYAH 1 ALAMAT ORANG WA
1 1 1 1 111 1 111 11 1 111 111 11111 111
TELP/HP NAMA SUAMI/15TRI
IBU I 1 1 TELP/HP AYAH 1
1 1 I- 1 1 [III 1111111 11 liii TEMPAT LAHIR 1 i 1- 111 111111 TANGGAL LAHIR 1 _ 1 KEWARGANEGARAAN SUAMI/1STFU
1 [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11_111 1 11 MA1YIAT SUAM1/151R1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 111111 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TEIP/HP 1111 1 11
2
01151 UNTUK PERMOliONAN PERUBAHAN`
NAMA
I 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 AtAMAT TEMPATTINGGAL DI AUSTRAUA
I I I I I I I I I
SUBURB
KODEPOS
1 1 1 1 III I I 1 r 1 1 1 I I I I j I I I I I TELP/HP I I
BILA TERJADI PERMASAIAHAN HARAP HUBUNGI :
NAMA LENGKAP
II I I I I I I I I I I
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRAUA
1 1 1 1 1 I 1 1 1 I 1 I
SUBURB
KODEPOS
ALAMAT
I 1 I I I I I I I
I I I -I I I TELP/HP I 1 TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA
I I -I I I I I I I I I I I I
I I 1 I TELP/HP I
TANDA TANGAN PETUGAS TANDA TANGAN PEMOHON/APLIKAN
PAS FOTO
3,5 CM x 4,5 CM
Catatan
LAMPIRAN
Kelengkapan
KELENGKAPAN
PERSYARATAN:
Surat PerjaIanan / Paspor lama
Copy Halaman Blodata Paspor
Copy KTP Indonesia / SIM Indonesia (yang masih bedaku)/ Copy
Copy bukti alamat di Australia yang terbaru (SIM Australia /
Copy status visa di Australia - Visa Entitlement VerificetIon
2 Lembar Pas Foto dengan ukuran standar paspor Internatlonai
Untuk pembuatan Pa spot Baru Anak harus dllampirl sallnan
: Untuk Formulir pembuatan Paspor Anak harus dltandatangani
Persyaratan : LENGKAP I
PERSYARATAN
Akta tahir Indonesia
tiank Statement/ Tagihan
Online NEM) melalui
(yang faints muka,
copy paspor clan visa
oieh orang tua
TIOAX
SURAT PEFUALANAN REPUBLIK INDONESIA
/ Copy Surat Nikah Indonesia / Copy ljazah Indonesia / Copy Ka rtu Keluarga Indonesia
Ustrik/Gas/Aid - untuk pembuatan pa spot anak bin menggunakan bukti ala mat orangtua
( http://www.immtgov.au/Services/Pages/vevolvevo-overviemaspa)
berlatar beiakang pulth dan tidak menggunakan kaca maw)
kedua wan tua yang ma slh berlaku
I Pont Petugas
CATATAN PET1JGAS
No Paspor /SPLP Lama
Nomor Register
Tempat DIkeluarkan
Tgl DIkeluarkan
1 1 I I I I I I I
I I I
IBerlaku s/d I I I
No Paspor / SPLP Baru 1 I I 1 Nomor BCN I I I
Tempat Dikeluarkan I I I I
Tgl DIkeluarkan I I I Beriaku s/d
Paraf Petugas, An Kepala PerwakIlan RI,
3