Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan...

Memperbaiki diagnosis danpengobatan TB BTA-negatif dan

luar paru di antara orangdewasa dan remaja

Usulan untuk rangkaian prevalen-HIVdan terbatas sumber daya

Terjemahan oleh Yayasan Spiritia dari:Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and

extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents.Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings

Stop TB Department Department of HIV/AIDS, World Health Organisation

Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/

Draft I: Februari 2007

2

Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru

3

Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif

Bagian IMemperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif

4


Latar belakangAngka TB paru BTA-negatif dan luar paru sudahmeningkat di negara dengan epidemi HIV. Angkakematian di antara pasien TB terinfeksi HIV lebihtinggi dibandingkan pasien TB yang tidakterinfeksi HIV, terutama untuk mereka dengan TBparu BTA-negatif atau luar paru. Diagnosistertunda dapat menjadi penyebab pentingmortalitas terlalu tinggi pada orang yang hidupdengan HIV (Odha) dengan TB paru BTA-negatifdan luar paru. Dalam ketiadaan alat diagnostikyang cepat, sederhana dan tepat untuk TB paruBTA-negatif dan luar paru, algoritme diagnostikdiusulkan. Algoritme dan rekomendasi sebelumnyadikembangkan melalui konsensus dan pendapatahli, tanpa dasar bukti yang kuat. Algoritme itumemperpanjang penilaian pasien selama jangkawaktu yang lama dan selama waktu tersebut pasiendapat meninggal akibat TB yang tidak terdiagnosisatau komplikasi HIV lanjutan. Strategi Stop TBsekarang menekankan diagnosis dan pengobatansecara cepat untuk semua kasus TB, termasuk TBparu BTA-negatif dan luar paru.

Pedoman yang ada untuk diagnosis TB paru BTA-negatif diterbitkan oleh WHO pada 2003 (1) dandisusun pada 2006 dalam Standar InternasionalPenanganan Tuberkulosis (2), sebuah terbitanorganisasi, termasuk WHO, yang merupakananggota Stop TB Partnership. Standar Internasionalsecara umum sesuai dengan rekomendasi WHO2003, tetapi mengakui pentingnya “fleksibilitas”saat memakai pedoman ini dengan pasien BTA-negatif yang sakit berat, misalnya pasien denganinfeksi HIV. Standar tersebut juga menyorotiketiadaan bukti yang menunjukkan keberhasilanpedoman ini dengan pasien terinfeksi HIV.

Sasaran pembacaDokumen ini ditujukan bagi mereka yangmenangani TB dan HIV di semua tingkat rangkaiansumber daya terbatas dengan prevalensi HIV.Dokumen ini ditujukan untuk membantuperkembangan kebijakan nasional untukmemperbaiki diagnosis dan penatalaksanaan TBparu BTA-negatif dan luar paru. Usulan danalgoritme dirancang untuk dipakai oleh programnasional penganggulangan TB dan HIV/AIDS sertapara pemberi layanan. Rangkaian prevalen-HIV(HIV tersebar luas) didefinisikan sebagai negara,daerah administrasi subnasional (mis. provinsi,kabupaten/kota) atau fasilitas tertentu (mis. rumahsakit rujukan, pusat pemulihan narkoba) dengan

angka prevalensi HIV orang dewasa di antaraperempuan hamil e•1 persen atau prevalensi HIV diantara pasien TB e•5 persen. Di negara denganprevalensi nasional HIV di bawah 1 persen, yangbertanggung jawab untuk penanggulangan TB danHIV nasional harus mengenal dan mendefinisikanrangkaian prevalen-HIV (pusat atau fasilitasadministratif subnasional) berdasarkanepidemiologi epidemi HIV dan besarnya masalahTB terkait HIV, dan mengembangkan petunjukyang sesuai untuk penerapan usulan ini. Usulandan algoritme yang diperbarui dimaksudkan untuksegera diterapkan di Afrika sub-Sahara danrangkaian lain prevalen-HIV, sebagaimanadidefinisikan oleh yang bertanggung jawab secaranasional untuk penanggulangan TB dan HIV, untukmenuntun diagnosis dan penatalaksanaan TBsecara lebih cepat.

Proses pembentukanPada September 2005, WHO membentukkelompok ahli untuk meninjau kembali pendekatanyang diusulkan saat itu dengan diagnosis TB BTA-negatif di rangkaian prevalen-HIV dan untukmengusulkan perubahan pada pedoman WHO yangada. Kelompok Ahli tersebut sudah meninjaukembali bukti yang ada di setiap bidang terkait danmembuat usulan serta memperbarui algoritmediagnostik yang ada. Kemudian usulan danalgoritme diagnostik yang diperbarui tersebutdiumumkan melalui situs web Departemen StopTB WHO untuk konsultasi terbuka. Masukanditerima dari pimpinan program nasional, peneliti,dokter dan petugas layanan kesehatan lain diseluruh dunia, dan dari semua organisasiinternasional terkemuka yang bekerja di bidangTB. Kemudian Kelompok Ahli memperbaruiusulan dan algoritme berdasarkan masukan darikonsultasi global dan dari presentasi pada berbagaipertemuan ilmiah internasional. The Strategic andTechnical Advisory Group for Tuberculosis(STAG-TB) dan Strategic and Advisory Committeefor HIV (STAC-HIV), dua badan independenpenasihat WHO dalam hal TB dan HIVmensahihkan usulan ini.

Kekuatan usulanUsulan yang terdapat dalam panduan ini didasaridengan bukti-bukti hasil uji klinis yang diambilsecara acak, hasil peneletian ilmiah berkualitas,data pasien, dan pendapat para ahli apabila tidakada cukup bukti (lihat Tabel 1) Apabila dianggaplayak, sejumlah bukti yang dipakai untuk

5


merumuskan usulan ini akan dimasukan dalambentuk teks dan ditampilkan dalam Tabel 1.Apabila dimungkinkan, kekuatan setiap usulanakan disebutkan beserta sejumlah bukti, sebagaipentujuk umum sejauh mana suatu daerah ataunegara harus mempertimbangkan penerapanrekomendasi tersebut.

Sebagai contoh, sebuah usulan tertanda AII adalahusulan yang harus ditegakkan, dan didasari padabukti dari paling sedikit satu penelitian ilmiahberkualitas tinggi, atau dari beberapa hasil ujiklinis, dengan hasil akhir laboratorium atauprogram. Semua usulan itu berdasarkan hasil ujicoba klinis terkemuka disampaikan sebagaimanaadanya tanpa sejumlah bukti petunjuk. Contohnya,usulan yang ditujukan untuk peningkatan perhatiandan kemampuan medis dalam menangani TB parudan luar paru bagi penyedia layanan kesehatantingkat dasar, tidak secara khusus dikaitkan denganbukti-bukti. Usulan ini tidak secara terbukamengkaji tentang pengeluaran biaya yangdibutuhkan, meskipun beban penyakit yangsesungguhnya, sumber daya manusia, prasaranasistim kesehatan dan sosial ekonomi masyarakatharus diperhitungkan ketika menerapkan usulandalam program suatu daerah atau negara.

Penerapan dan evaluasiApabila tidak ada bukti yang lengkap, maka usulanakan dibuat berdasarkan konsensus dan pendapattertulis dari para ahli tingkat internasional. Sudah

dipercaya bahwa mereka akan memberikantanggapan tepat atas bencana besar yangditimbulkan dari gabungan kedua epidemi, yaituTB dan HIV. Sudah barang tentu, usulan ini harusditerapkan di daerah prevalen-HIV dengan tujuanuntuk memperbaiki dan mempercepat penemuanpenyakit TB di antara para Odha. Penerapan sistimini membutuhkan sistim kesehatan yang cukupefisien, termasuk di dalamnya jaminan mutulaboratorium, program pelatihan karyawan danmanajemen pengadaan yang efektif. Lebih lanjut,tergantung dari kondisi tiap negara, mungkindibutuhkan perubahan pada aturan atau panduannasional, persiapan kebutuhan teknis dan logistiktermasuk sumber daya manusia, pelatihan danpengembangan prasarana. Sementara usulan inisedang diterapkan, sangatlah penting untukmencari dan mengumpulkan bukti-bukti yangdiperlukan untuk mengkaji efektivitas serta tingkatkemungkinan keberhasilannya. Penilaian yangcermat oleh badan yang berwenang, kelompokpeneliti dan badan lain yang menaruh perhatiandalam bidang ini sangat diperlukan untuk mengkajimanfaat dan tingkat keberhasilan dari usulan inidalam menghadapi gabungan epidemi TB dan HIV.Temuan dari penilaian ini akan menjadi perubahanperaturan untuk meningkatkan efektivitas programini baik secara nasional maupun internasional.Protokol yang memberikan panduan mengenaipenilaian usulan untuk meningkatkan penemuanTB di wilayah prevalen-HIV dilampirkan padadokumen ini.

Tabel 1. Menggolongkan usulan dan tingkat bukti

Kekuatan usulan Tingkat bukti tersedia untuk usulan

A. Diusulkan – sebaiknya diikuti I. Sedikitnya satu uji coba klinis dikontrol secara acak dengan hasil akhir klinis, laboratorium atau program

B. Dipertimbangkan – layak dipakai dalam kebanyak keadaan

II. Sedikitnya satu penelitian mutu tinggi atau beberapa penelitian yang lumayan dengan hasil akhir klinis, laboratorium atau program

C. Pilihan III. Data pengamatan dari kelompok, satu atau lebih penelitian dikontrol kasus atau analisis yang dilakukan secara cukup baik

IV. Pendapat para ahli berdasarkan penilaian bukti lain

Sumber: Disesuaikan dari (3), (4), (5), (6)

6


Usulan

Definisi kasus yang diperbaruiBerikut ini adalah usulan definisi kasus untukdipakai dalam lingkup prevalens-HIV:

TB paru BTA-positif

• Satu kali pemeriksaan dahak BTA-positif dan• Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dengan tes

laboratorium atau• Tingkat kecurigaan klinis yang kuat adanya

infeksi HIV.1

TB paru BTA-negatif

• Minimal dua contoh dahak BTA-negatif dan• Kelainan rontgen yang cocok dengan TB aktif

dan• Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dari tes


infeksi HIV1 dan• Keputusan oleh dokter untuk menjalani

perawatan terapi anti-TB secara penuhATAU• Pasien BTA-negatif dengan biakan positif untuk

Mycobacterium TB

TB luar paru

• Satu contoh dari tempat luar paru yang biakanpositif untuk Mycobacterium TB atau BTA-positif

ATAU• Bukti histologis atau klinis yang kuat, cocok

dengan TB luar paru yang aktif dan• Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dari tes


infeksi HIV1 dan• Keputusan oleh dokter untuk menjalani

perawatan terapi anti-TB secara penuh

Kekuatan usulan ini: A

Percobaan dengan antibiotikKonteks: Hanya ditemukan bukti terbatas yangmendukung penggunaan antibiotik secara empirisuntuk mengesampingkan TB sebagai penyebabbatuk pada orang terinfeksi HIV. Walaupunketidaktanggapan terhadap antibiotik ini dapat

meningkatkan kemungkinan adanya TB,sebaliknya tidak benar; tanggapan terhadapantibiotik tidak mengesampingkan TB dari orangyang dicurigai TB yang tinggal di daerah prevalen-HIV. Penggunaan antibiotik spektrum luas jugadapat mengakibatkan resistansi terhadap obat,penundaan perawatan dan kematian pasien karenagejala yang berkepanjangan.

Usulan:

• Fungsi utama antibiotik jangan sebagaipenolong diagnosis, tetapi untuk mengobatiinfeksi bakteri bersamaan bagi orang yanghidup dengan HIV dengan batuk atau penyakitberat lain (Kekuatan: A-IV).

• Terapi antibiotik cocok untuk pasien terinfeksiHIV dengan batuk, karena infeksi bakteri umumuntuk bersamaan dengan TB maupun tidak(Kekuatan: A-II).

• Pasien yang sakit parah dengan gejala yangmenandai TB harus diobati secara empirisdengan antibiotik spektrum luas karenamanfaatnya lebih besar daripada risikonya(Kekuatan: A-II).

• Bila ada indikasi, satu putaran antibiotikspetrum luas, termasuk untuk penyebab umumatau tidak umum untuk pneumonia didapatdalam komunitas, harus diberikan untukmengurangi penundaan diagnosis TB(Kekuatan: A-IV). Di dalam keadaan sepertiitu fluorokwinolon harus dihindari, karena obatini dapat menunda diagnosis TB (Kekuatan: A-II).

• Penelitian lebih lanjut tentang keberhasilanserta penggunaan percobaan antibiotik dalamalgoritme diagnosis dan pilihan jenis antibiotikyang dipakai perlu dilakukan, khususnya untukorang yang hidup dengan HIV (Kekuatan: A).

Rontgen dadaKonteks: Walaupun kelainan rontgen dada adalahumum pada orang terinfeksi HIV tanpa TB,rontgen dada berperan penting untuk diagnosis TBpada orang yang hidup dengan HIV. Rontgen dadaini juga menjadi langkah awal yang penting untukdiagnosis penyakit dada bukan TB, yang umum diantara orang yang hidup dengan HIV.

Usulan:

• Tampilan TB pada rontgen dada pasien HIVsaat ini sudah sangat jelas dan sudah tidak perlulagi dianggap sebagai TB “atipikal” di tempatdengan prevelan-HIV (Kekuatan: A-IV).

1 Tergantung pada penilaian klinis dan kebijakan nasionaldan/atau lokal, seseorang dengan status HIV tidak diketahuidapat digolongkan sebagai HIV-positif untuk kepentingandiagnosis dan penatalkasanaan.

7


• Rontgen dada berperan penting untukmemperpendek penundaan diagnosis TB danharus dilakukan secara dini dalam pemeriksaanpasien diduga TB (Kekuatan: A-II).

• Pertimbangan klnis yang sesuai diperlukanuntuk memberikan terapi anti-TB pada pasienyang sakit parah dengan hasil tes dahak negatifhanya berdasarkan penemuan rontgen yangdicurigai. Dalam keadaan ini, tanggapan klinispasien harus terus dipantau dan diagnosis TBharus dipastikan paling tidak dengan melaluitanggapan klinis terhadap terapi anti-TB danlebih disukai dengan pembiakan (Kekuatan: B-II).

• Keterbatasan yang ada pada penggunaanrontgen dada secara lebih luas, sepertiketidaktersedianya pada fasilitas kesehatandasar, dan kesulitan menafsirkan hasilnya,bahkan oleh dokter yang terlatih, semua iniperlu dihadapi, termasuk melalui pelatihan(Kekuatan: A).

• Penelitian diperlukan untuk menemukan carayang inovatif untuk meningkatkan kemampuanpara dokter dan pelayan kesehatan bukandokter, untuk menafsirkan rontgen dada secaratepat, untuk mengkaji feasibilitas dan nilaitambah dari penilaian rontgen dada antarsesamarekan dan untuk meninjau teknik rekam baruyang mungkin dapat menggantikan teknikrontgen yang konvensional (Kekuatan: A).

Pemeriksaan dahakKonteks: Pemeriksaan dahak adalah cara terbaikuntuk mendiagnosis TB. Tetapi mikobakteri adalahorganisme yang sangat lamban pertumbuhannya,dan pembiakan membutuhkan beberapa minggudengan peralatan yang relatif canggih dan teknisiyang ahli. Pembiakan dahak dari orang denganHIV membutuhkan masa inkubasi yang lebih lamadibandingkan pasien yang tidak terinfeksi HIV,namun demikian tes ini tetap bernilai. Masihbanyak tantangan besar untuk memastikantersedianya pembiakan dahak yang bermutu tinggidi tempat prevalen-HIV dan dengan sumber dayaterbatas.

Usulan:

• Penelitian feasibilitas yang cermat diperlukan,khususnya untuk sistem pembiakan cairan yanglebih sensitif dan cepat dibandingkan denganpembiakan padat, dan berpotensi untukpenggunaan secara lebih luas, termasuk ditempat dengan prevalen-HIV dan sumber dayaterbatas (Kekuatan: A-I).

• Pada pasien BTA-negatif, pembiakan dahakharus didorong sebagai bagian prosedurdiagnosis untuk orang yang hidup dengan HIVyang sedang dinilai untuk TB BTA-negatif,karena tes ini akan meningkatkan mutuperawatan dan membantu kepastian diagnosis(Kekuatan: A-I).

• Saat ini kemampuan dalam menggunakansistem pembiakan yang konvensional di negara-negara perlu ditelusuri, didorong dan diperkuat.Desentralisasi layanan pembiakan dahak dengansistim pengawasan kualitas yang efisien adalahpenting. Pembentukan sistim transportasi untukdahak juga penting (Kekuatan: A).

Sindrom pemulihan kekebalan (IRIS)dan diagnosis TBKonteks: Pemulihan kekebalan biasanya cepattimbul pada Odha dewasa yang memulai ART.Kadang-kadang pemulihan sistim kekebalanmenimbulkan tanda dan gejala klinis TB aktif. Halini mungkin terjadi karena pasien sudah pernahmenderita TB subklinis sebelumnya, atau karenainfeksi TB yang laten (bersembunyi) diaktifkankembali. Keadaan ini yang disebut sindrompemulihan kekebalan (immune reconstitutioninflammatory syndrome/IRIS) biasanya munculdalam tiga bulan pertama sejak ART dimulai.Sindrom ini juga dapat tampak sebagai TB yangmemburuk saat permulaan ART pada pasien TByang telah menjalani pengobatan TB, serupadengan tanggapan kebalikan (paradoxicalreaction) yang tercatat pada sebagian pasien tanpainfeksi HIV mendasar. IRIS umumnya terkait TB,walaupun IRIS dapat timbul juga dengan patogenlain.

Usulan:

• TB harus didiagnosis dan diobati sebelum ARTdimulai dan bilamana ada dugaan klinis IRIS(Kekuatan: A-IV).

• IRIS bukan alasan untuk mengalihkan pasienpada ART lini kedua, walaupun menyesuaianterapi rejimen mungkin diperlukan untukmemastikan kecocokan dengan pengobatan TB(Kekuatan: A-IV).

• Petugas layanan kesehatan harus menyadarikeadaan tanggapan paradoxical yangmemburuk ketika ART dimulai, dan ART sertaTB harus dilanjutkan (Kekuatan: A-IV).

8


Diagnosis TB luar paruKonteks: TB luar paru mempunyai kaitan lebiherat dengan HIV dibandingkan TB paru, dengankombinasi kedua penyakit terutama memberi kesanbahwa adanya infeksi HIV yang mendasari. TBluar paru terkait HIV adalah diagnosis penyakitklinis HIV WHO stadium 4 (AIDS lanjutan), danpasien dengan TB luar paru terkait HIV seringmengalami penyakit diseminata dan berisiko tinggiterhadap pemburukan klinis secara cepat dankematian. Diagnosis tepat TB luar paru adalahrumit dan sulit, terutama di layanan kesehatandasar dengan dukungan dan prasarana diagnosisterbatas. Pedoman penatalkasanaan klinis yangdisederhanakan dan dibakukan untuk bentuk TBluar paru yang paling parah dimasukkan padadokumen ini untuk membantu petugas layanankesehatan di rumah sakit tingkat kabupaten dirangkaian prevalen-HIV (lihat Bagian II di bawah).

Usulan:

• Harus ada peningkatan dalam kesadaran dankemampuan dalam penanganan TB luar parupada layanan kesehatan dasar, termasuk rujukanlebih dini bagi pasien bila tepat (Kekuatan: A).

• Di layanan kesehatan dasar di rangkaianprevalen-HIV, para petugas layanan kesehatanharus mulai terapi TB secara empiris lebih dinipada pasien yang sakit berat yang diperkirakandisebabkan oleh TB luar paru. Selanjutnyasegala upaya harus dibuat untuk memastikandiagnosis TB, termasuk pemantauan tanggapanklinis pasien, untuk memastikan bahwapenyakit pasien sudah ditangani secara tepat.Apabila tes diagnosis tambahan tidak tersedia,dan apabila rujukan pada layanan kesehatantingkat lebih tinggi untuk memastikan diagnosisjuga tidak mungkin, terapi TB harus dilanjutkandan diselesaikan (Kekuatan: B-IV).

• Percobaan terapi empiris dengan rejimen obatTB yang tidak lengkap tidak boleh dilakukan(Kekuatan: A-I).

• Apabila pasien diberi terapi anti-TB empiris,terapi harus dengan rejimen baku lini pertama,yang harus dipakai selama masa terapi TBsecara keseluruhan. Terapi empiris hanya bolehdihentikan apabila ada bukti bakteriologis,histologis atau klinis yang kuat adanyadiagnosis lain (Kekuatan: A).

Pencatatan dan pelaporanKonteks: Pencatatan dan pelaporan TB BTA-negatif dan luar paru oleh programpenanggulangan TB nasional perlu diperkuat.Informasi dari pelaporan kasus harus semakindipergunakan untuk mendasari perubahan dalamhasil pelaksanaan program.

Usulan:

• Usulan 2003 perihal kasus tanpa hasil BTAharus dilaporkan sebagai kasus BTA-negatifharus direvisi (Kekuatan: A).

• Bentuk standar pencatatan dan pelaporan TByang divisi harus dipakai untuk menghasilkanpemberitahuan yang tepat atas pencatatan danhasil pengobatan kasus BTA-negatif dan luarparu. Ini harus mendasari kebijakan dan hasilpelaksanaan program secara nasional dan global(Kekuatan: A).

Algoritme diagnosis dari BTA-negatifKarena tidak ada perangkat untuk mendiagnosisTB secara cepat dan sederhana, maka tujuan utamaalgoritme ini adalah untuk membantu pengambilankeputusan klinis dalam rangkaian prevalen-HIVdan terbatas sumber daya, untuk mempercepatproses diagnosis dan meminimalkan diagnosisyang keliru serta mortalitas. Algoritme ini akanmempunyai implikasi yang bermakna untukpemberi layanan TB dan HIV, dan akan memicupemaduan intervensi HIV dan TB pada titikpemberian layanan. Algoritme bertujuan padapasien dewasa dan remaja yang datang ke klinikdengan batuk jangka waktu 2-3 minggu danberbeda sesuai dengan keadaan klinis pasien (rawatjalan atau sakit gawat).

Asas penuntunKelompok sasaran: Algoritme yang barudiperbarui (Gambar 1 dan 2) ditujukan pada orangdewasa yang hidup dengan HIV/AIDS dan merekayang dianggap berisiko tinggi terhadap infeksi HIVberdasarkan klinis dan epidemiologi, sepertiditentukan dalam kebijakan nasional dan/ataulokal. Prosedur diagnosis untuk pasien HIV-negatifdan mereka yang kurang mungkin terinfeksi HIVharus mengikuti algoritme yang ditetapkan(berdasarkan usulan 2003 WHO) yang ada diInternational standards of TB care, 2006 (2)(Gambar 3).

9


Pasien rawat jalan dengan batuk 2-3 minggu dan tanpa tanda gawata

Tes dahak Tes HIVb

HIV+ atau status tidak dilketahuic

BTA-positifd BTA-negatifd

Obati untuk TB Profilaksis kotrimoksazol

Penilaian HIVe

Rontgen dadaf Tes dahak dan pembiakanf

Penilaian klinisf

TB mungkin

TB tidak mungkin

Obati untuk infeksi bakterig Penilaian HIVe

Profilaksis kotrimoksazol

Obati untuk PCPh Penilaian HIVe

Tanggapani Tidak ada atau sedikit tanggapan Tanggapani

Nilai ulang untuk TB

Ku

nju

ng

an ke-1

Ku

nju

ng

an ke-2

Ku

nju

ng

an ke-3

Ku

nju

ng

an ke-4

Gambar 1: Algoritme untuk diagnosis TB pada pasien HIV-positif

a Tanda gawat termasuk salah satu dari: denyut napas > 30/menit, demam > 39°C, denyut nadi > 120/menit dan tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan.

b Untuk negara dengan prevalensi HIV di atanra orang dewasa 1% or prevalensi HIV di antara pasien TB 5%.

c Bila tidak ada tes HIV, menggolongkan status HIV tidak diketahui sebagai HIV-positif tergantung pada penilaian klinis atau kebijakan nasional dan/atau lokal.

d BTA-positif didefinisi sebagai paling sedikit satu positif, dan BTA-negatif sebagai dua atau lebih negatif.

e Penilaian HIV termasuk menentukan stadium HIV, jumlah CD4 bila tersedia dan rujukan pada perawatan HIV.

f Penyelidikan dalam boks ini harus dilakukan pada waktu yang sama bila mungkin agar mengurangi jumlah kunjungan dan mempercepat diagnosis.

g Antibiotik (kecuali fluorokwinilin) untuk meliputi bakteri baik tipikal maupun atipikal harus dipertimbangkan.

h PCP: Pneumonia Pneumocystis jiroveci. i Suruh kembali untuk dinilai kembali bila gejala kambuh.

10


Tanda gawat: Pasien dewasa akan digolongkansebagai sakit gawat bila satu atau lebih tanda gawatyang berikut diamati:

• tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan• denyut napas lebih dari 30 per menit• demam di atas 39°C• denyut nadi lebih dari 120 per menit

Mikroskopi BTA: Paling sedikit dua contoh dahakharus diambil dan diperiksa untuk BTA. Salah satucontoh harus dahak yang diambil pada pagi harisetelah tidur semalam. Satu contoh yang BTA-positif adalah cukup untuk mengolongkan pasiensebagai BTA-positif bila pasien terinfeksi HIV atauada kecurigaan klinis kuat adanya infeksi HIV.

Tes HIV: Tes HIV harus ditawarkan secaraotomatis bersamaan dengan pemeriksaan dahakuntuk BTA dalam rangkaian prevalen-HIV untukpasien yang datang dengan batuk selama 2-3minggu. Seseorang dengan status HIV tidakdiketahui (mis. karena tidak tersedia alat tes HIVatau menolak dites) dapat digolongkan sebagaiHIV-positif bila ada bukti klinis yang kuat adanyainfeksi HIV.

Penilaian HIV: Penilaian ini termasukmenentukan stadium klinis infeksi HIV (lihat Tabel2), menentukan stadium imunologis (jumlah CD4),rujukkan untuk perawatan HIV termasuk terapiantiretroviral (ART), pemantauan danpenatalaksanaan kronis jangka panjang, termasukterapi pencegahan kotrimoksazol. Penentuanstadium klinis adalah penting, karena beberapapasien dengan TB paru mungkin juga mempunyaipenyakit stadium IV secara bersamaan yangmembutuhkan permulaan ART secara lebih cepat.

Penilaiaan klinis: Hal ini adalah langkah yangsangat penting dalam proses diagnosis, terutamadalam ketidakadaan konfirmasi secara bakteriologiadanya TB. Semaksimal mungkin, penilaian iniharus didasari pemeriksaan dukungan danpertimbangan klinis yang sesuai agar sampai kediagnosis yang benar tanpa membuang waktu danmencegah mortalitas tambahan akibat TB yangtidak didiagnosis. Juga ada manfaat bila adadiagnosis dan penanganan masalah non-TB padasetiap penilaian pasien. Pertimbangan klinis sesuaiadalah penting untuk: menggolongkan pasiensebagai rawat jalan atau sakit gawat berdasarkantanda gawat; menggolongkan pasien dengan statusHIV tidak diketahui sebagai HIV-positif ataunegatif; mulai pemakaian antibiotik spektrum luasatau obat anti-TB berdasarkan keadaan klinis dan

alasan datang; menilai, menangani dan/ataumerujuk pasien untuk diobati penyakit lain. Karenamelakukan kegiatan ini adalah bagian dari praktekklinis dasar, tidak mungkin menyediakan pedomanlebih dalam pada usulan ini.

Tanggapan klinis: Untuk pasien yang kurangmungkin TB dan diobati secara empiris untukpneumonia bakteri atau Pneumocystis jiroveci(PCP), tanggapan klinis sebaiknya tidak secaraotomatis dikesampingkan diagnosis TB.Pneumonia bakteri akut atau PCP dapat terjadipada pasien dengan TB yang mendasarinya danoleh karena itu, pasien harus dinilai kembali untukTB, terutama bila gejala pernapasan tetap adasetelah pengobatan. Penilaian lanjutan pasientersebut dapat dilakukan oleh layanan TB ataulayanan HIV, tergantung pada pedoman ataupraktek khusus negara yang bersangkutan.

Algoritme untuk pasien rawat jalanAlgoritme ini dipakai untuk orang yang dicurigaiTB tanpa tanda gawat sebagaimana ditentukan diatas (pasien rawat jalan). Proses diagnosis harusdipercepat bila pasien HIV-positif, ataukemungkinan HIV-positif. Jumlah kunjungan untukpenilaian berbeda dari kunjungan awal pada kliniksampai saat diagnosis tidak boleh melebihi empat.Jumlah hari diliputi di antara penilaian akanberbeda tergantung pada beberapa faktor khususnegara, dan tindakan yang sesuai harus ditetapkanoleh yang berwewenang secara nasional dan lokaluntuk TB dan HIV untuk meminimalkan waktu danjumlah kunjungan dibutuhkan untuk memastikandiagnosis. Mempersingkat waktu yang dibutuhkanuntuk tes BTA adalah sangat penting.

Asas berikut harus diikuti saat memakai algoritmedengan pasien rawat jalan agar mempercepatdiagnosis TB paru BTA-negatif.

• Kunjungan pertama: Tes HIV harusditawarkan dan pemeriksaan dahak dilakukan.Bila BTA-positif, mengobati seolah-oleh TB.

• Kunjungan kedua: Bila BTA-negatif, pasienharus diberikan semua pemeriksaan yangtersedia pada kunjungan kedua. Kunjungankedua secara ideal harus terjadi pada kariberikut setelah kunjungan pertama apa klinik.Pemeriksaan tersebut termasuk: tes dahakulang, biakan dahak, dan rontgen dada.Penilaian klinis juga penting untuk menentukanapakah sebaiknya dimulai terapi anti-TB padasaat ini. Penilaian HIV juga harus dilakukan dan

11


Pasien sakit gawat dengan batuk 2-3 minggu dan tanda gawata

Rujuk ke layanan kesehatan lebih tinggi

Rujukan langsung tidak mungkin

Pengobatan antibiotik parenteral untuk infeksi bakterib,d

Tes dahak dan pembiakan dahakb Tes HIVb,c

Rontgen dadab

Pengobatan antibiotik parenteral untuk infeksi bakterib,d

Pertimbangkan pengobatan PCPe

Tes dahak dan pembiakan dahakb

Tes HIVb,c

HIV+ atau tidak diketahuif

Mulai terapi TB Selesaikan antibiotik

Rujuk untuk perawatan HIV dan TB

Nilai ulanguntuk TBh

Tidak ada TB Obati TB BTA-positifg BTA-negatifg

Perbaikan setelah 3-5 hari

Tidak ada perbaikan setelah 3-5 hari

TB tidakmungkin

Nilai ulang untuk penyakit lain terkait HIV

Gambar 2: Algoritme untuk diagnosis TB pada pasien HIV-positif yang sakit gawat

a Tanda gawat termasuk salah satu dari: denyut napas > 30/menit, demam > 39°C, denyut nadi

> 120/menit dan tidak dapat berjalan kaki tanpa bantuan. b Penyelidikan dalam boks ini harus dilakukan pada waktu yang sama bila mungkin agar mengurangi

jumlah kunjungan dan mempercepat diagnosis. c Untuk negara dengan prevalensi HIV di atanra orang dewasa 1% or prevalensi HIV di antara pasien

TB 5%. d Antibiotik (kecuali fluorokwinilin) untuk meliputi bakteri baik tipikal maupun atipikal harus

dipertimbangkan. e PCP: Pneumonia Pneumocystis jiroveci. f Bila tidak ada tes HIV, menggolongkan status HIV tidak diketahui sebagai HIV-positif tergantung pada

penilaian klinis atau kebijakan nasional dan/atau lokal. g BTA-positif didefinisi sebagai paling sedikit satu positif, dan BTA-negatif sebagai dua atau lebih

negatif. h Penilaian untuk TB termasuk pemeriksaan dahak dan penilaian klinis.

12


Semua pasien dicurigai dengan TB paru

Mikroskopi dahak ulang

Rontgen dada dan pertimbangan dokter

Mikroskopi dahak untuk BTA

BTA-negatif tiga kali

Antimikroba spektrum luas (tidak termasuk obat anti-TB

dan fluorokwinilon)

Tidak ada perbaikan Ada perbaikan

Satu kali atau lebih BTA-positif

Semua BTA-negatif

TB Tidak TB

Gambar 3: Algoritme untuk diagnosis TB pada pasien HIV-negatif (International standards for tuberculosis care, 2006)

Sumber: Disesuaikan dari (1)

13


Tabel 2: Revisi stadium klinis WHO untuk HIV/AIDS pada orang dewasa dan remaja dengan infeksi HIV yang dipastikan

Stadium Klinis 1 Tanpa gejala (asimtomatis) Limfadenopati generalisata persisten

Stadium Klinis 2 Kehilangan berat badani yang sedang tanpa alasana (<10% berat badan diperkirakan atau diukur)b

Infeksi saluran napas bagian atas yang berulang (sinusitis, tonsilitis, ototis media dan faringitis) Herpes zoster Kheilitis angularis Ulkus di mulut yang berulang Erupsi papular pruritis Dermatitis seboroik Infeksi jamur di kuku

Stadium Klinis 3 Kehilangan berat badan yang parah tanpa alasana (>10% berat badan diperkirakan atau diukur)b

Diare kronis tanpa alasana yang berlangsung lebih dari 1 bulan Demam berkepanjangan tanpa alasana (di atas 37,5°C, sementara atau terus-menerus, lebih dari 1

bulan) Kandidiasis mulut berkepanjangan Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru Infeksi bakteri yang berat (mis. pnemonia, empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis

atau bakteremia) Stomatitis, gingivitis atau periodontitis nekrotising berulkus yang akut

Anemia (<8g/dl), neutropenia (<0,5 109/l) dan/atau trombositopenia kronis (<50 109/l) tanpa alasan

Stadium Klinis 4c Sindrom wasting HIV Pneumonia Pneumocystis Pneumonia bakteri parah yang berulang Infeksi herpes simplex kronis (orolabial, kelamin, atau rektum/anus lebih dari 1 bulan atau viskeral

pada tempat apa pun) Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis pada trakea, bronkus atau paru) Tuberkulosis di luar paru Sarkoma Kaposi (KS) Infeksi sitomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain) Toksoplasmosis susunan saraf pusat Kriptokokosis di luar paru termasuk meningitis Infeksi mikobakteri non-TB diseminata Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Kriptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata (histoplasmosis atau kokidiomikosis di luar paru) Septisemia yang berulang (termasuk Salmonela nontifoid) Limfoma (serebral atau non-Hodgkin sel-B) Karsinoma leher rahim invasif Leishmaniasis diseminata atipikal Nefropati bergejala terkait HIV atau kardiomiopati bergejala terkait HIV

Sumber: Disesuaikan dari (7)

a. ‘Tanpa alasan’ berarti keadaan tidak dapat diakibatkan oleh alasan lain. b. Penilaian berat badan pada perempuan hamil harus mempertimbangkan penambahan yang umum waktu hamil c. Beberapa penyakit khusus yang juga dapat dimasukkan pada klasifikasi wilayah (misalnya penisiliosis di Asia)

14


terapi pencegahan kotrimoksazol diberikansesuai dengan pedoman nasional.

• Kunjungan ketiga: Hasil dari pemeriksaankunjugan kedua (selain biakan) harus tersediapada kunjungan ketiga. Pasien dicurigai TBsetelah pemeriksaan tersebut (mis. rontgen yangsesuai plus gejala) harus diobati untuk TB.Pasien yang tidak diobati untuk TB harusdiberikan antibiotik spektrum luas (bukanfluorokwinilon) untuk mengobati infeksi bakteriatau pengobatan untuk PCP. Penilaian HIV jugaharus dilakukan dan terapi pencegahankotrimoksazol diberikan sesuai denganpedoman nasional.

• Kunjungan keempat: Tanggapan pasien dinilaidan mekanisme pemantauan klinis ditentukan(di layanan TB atau HIV). Untuk pasien dengantanggapan langsung pada pengobatan PCP atauantibiotik, kewaspadaan tetap dibutuhkan untukmengesampingkan TB bersamaan. Pasiendengan tanggapan yang tidak baik terhadappengobatan PCP atau pneumonia bakteri harusdinilai kembali baik secara klinis maupunbakteriologi untuk TB.

Algoritme untuk pasien sakit gawatSeorang pasien sakit gawat dengan satu tandagawat harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatantingkat lebih tinggi. Bila rujukan langsung tidakdimungkinkan, tindakan berikut harus dilakukanpada klinik.

Segera mulai antibiotik spektrum luas secara infusuntuk infeksi bakteri dan melakukan tes HIV danpemeriksaan dahak. Praktek suntikan yang amanharus diikuti dengan seksama. Bila ditemukanindikasi yang ditentukan di pedoman nasional,pengobatan PCP harus dipertimbangkan. Bila tesHIV adalh negatif atau ada tingkat kecurigaaninfeksi HIV yang lebih rendah, atau bila pedomannasional atau lokal tidak menggolangkandaerahnya sebagai HIV-prevalen, teruskanpenatalaksanaan pasien HIV-negatif sesuai denganpraktek atau pedoman nasional. Bila hasil tes HIVadalah positif, atau ada tingkat kecurigaan infeksiHIV yang tinggi, mengikuti algoritme.

• Bila diagnosis TB dipastikan denganpemeriksaan BTA, mulai terapi TB. Pengobatanantibiotik harus diteruskan dan diselesaikan.

• Bila hasil pemeriksaan BTA negatif, tanggapanpada antibiotik infus harus dinilai 3-5 harisetelah mulai pengobatan, dan bila tidak adaperbaikan, terapi TB harus dimulai. Pengobatanantibiotik awal harus diteruskan dan

diselesaikan. Penilaian HIV dan penentuanstadiumnya harus dilakukan. Pasien harusdirujuk pada tingkat perawatan lebih tinggiuntuk memastikan diagnosis TB dan untukperawatan HIV. Bila rujukan tidak mungkin,terapi TB harus diselesaiakan.

• Bila rujukan pada tingkat perawatan lebih tinggidimungkinkan, pasien harus ditatalaksanakansebagai gawat/darurat dan semua pemeriksaanyang tersedia, termasuk tes HIV, harusdilakukan pada waktu yang sama untukdiagnosis TB.

15

Bagian II: Pedoman penatalaksanaan klinis yang disederhanakan dan dibakukan

Bagian IIPedoman penatalaksanaan klinis untuk TB luar paru yang

disederhanakan dan dibakukan

16


Latar belakangSatu dari lima pasien TB yang terdaftarmempunyai TB luar paru (8, 9, 10). Bentuk palingumum termasuk TB kelenjar getah bening(terutama pada leher dan ketiak), pleural (biasanyaefusi pleural satu sisi) dan diseminata (penyakityang tidak terbatas pada satu tempat di tubuh). TBperikardial dan meningeal adalah bentuk TB luarparu yang kurang lazim, yang juga diliputi dalampedoman ini. Kurang lebih sepertiga kematian padaorang Afrika yang HIV-positif disebabkan oleh TBdiseminata (11, 12, 13) tetapi hanya separuh pasienHIV-positif yang meninggal karena TB diseminatadidiagnosis sebelum meninggal (12, 13, 14).Kecuali TB kelenjar, yang biasanya dapatdipastikan melalui aspirasi kelenjar yangdipengaruhi, kebanyakan pasien dengan TB luarparu ditangani tanpa konfirmasi secara bateriologisatau histologis (15). Oleh karena itu, adalahpenting untuk petugas layanan kesehatan untukdiberikan pedoman yang disederhanakan dandibakukan untuk diagnosis dini danpenatalaksanaan TB luar paru.

Sasaran pembacaPedoman ini bermaksud untuk membantu diagnosisdan penanganan secara cepat TB luar paru olehdokter dan petugas kesehatan lain yang bekerja dirumah sakit kabupaten dalam rangkaian prevalen-HIV dan terbatas sumber daya sebagai bagian darikegiatan penanggulangan TB nasional.

Diagnosis dan penatalaksanaanIndikasi untuk TB luar paru yang dicurigai dantanda penting untuk dicari dalam bentuk penyakityang paling lazim diringkas pada Gambar 4. Tabel3 meringkas pemeriksaan esensial dibutuhkanuntuk diagnosis dan langkah penting untukpenatalaksanaan langsung kasus TB luar paru yangdicurigai. Untuk pasien dicurigai TB luar paruyang dimulai dengan pengobatan anti-TB tanpakonfirmasi bakteriologis atau histologis, tanggapanklinis terhadap pengobatan harus dinilai setelahsatu bulan. Bila tidak ada perbaikan, peninjauanklinis kembali harus dilakukan dan diagnosis laindicari.

Tes HIV harus ditawarkan pada semua pasien yangdicurigai TB luar paru. Hal ini karena TB luar paruterkait HIV adalah indikasi untuk permulaan terapiantiretroviral (ART) secara dini (penyait HIVstadium klinis 4). Untuk TB luar paru terkait HIV,intervensi berikut harus dilakukan:

• rujuk untuk perawatan HIV atau mulai ARTsesuai dengan pedoman nasional

• mulai terapi pencegahan kotrimoksazol• tetap waspada untuk pemburukan klinis TB luar

paru setelah ART dimulai (sindrom pemulihankekebalan/IRIS) dan mengambil tindakan yangsesuai.

LimfadenitisTBLimfadenitis TB harus dicurigai pada pasien apapun dengan kelenjar getah bening yang bengkak,yang kenyal (firm), asimetris, lingkar lebih dari2cm, atau bila kelenjar sudah menjadi fluktuan(reaksi seperti gelombang saat ditekan) ataumengembangkan fistula selama beberapa bulan.Penyakit ini paling umum mempengaruhi kelenjardi leher dan sulit dibedakan secara klinis daripenyebab kelenjar bengkak yang lain, misalnyalimfadenopati reaktif dan/atau terkait HIV, tumordan infeksi kelenjar lain, yang juga lazim. Olehkarena itu, aspirasi jarum dengan memakai teknikyang disarankan (lihat boks “Pedoman untukaspirasi kelenjar getah bening” di bawah) harusdilakukan pada kunjungan rawat jalan pertamauntuk semua pasien.

Aspirasi jarum dengan sitologi dan mikroskopi TBterhadap bahan aspirasi mempunyai hasil diagnosisyang tinggi, dengan memastikan lebih dari 85persen pasien dengan limfadenitis TB di beberapa(16, 17, 18, 19) tetapi tidak semua (20) laporan,dengan kesan bahwa teknik tersebut mungkinpenting. Bila fistula sudah terbentuk, makamikroskopi terhadap nanah yang keluarkemungkinan akan menunjukkan BTA. Sitologibila tersedia dapat menunjukkan kebanyakanpenyebab penting kelenjar bengkak yang lain,termasuk tumor dan infeksi lain. Pemantauan untukmenerima hasil seharusnya dalam tujuh hari. Bilaaspirasi tidak menghasilkan diagnosis, maka biopsieksisi untuk pemeriksaan tanpa mikroskop (gross),mikroskopi Ziehl-Neelsen, pembiakan mikobakteridan pemeriksaan histologis dapat dipertimbangkan.

Namun pengobatan TB harus langsung dimulaibila:

• pasien terinfeksi HIV dan mempunyai tanda TBdiseminata (mis. kehilangan berat badan yangbermakna, pemburukan klinis cepat atau TBdicurigai di beberapa tempat) atau

• limfadenitis TB diperkirakan diagnosis palingmungkin, tetapi hambatan logistik atauekonomis mungkin akan menunda biopsi eksisiselama dua minggu atau lebih.

17


Gambar 4: Ciri klinis yang diusulkan untuk membantu diagnosis TB luar paru

Curigai TB luar paru pada pasien dengan

Batuk selama dua minggu atau lebih atau

Kehilangan berat badan tanpa sengaja dan

Keringat malam dan Suhu badan > 37,5°C atau merasa demam

Sesak napas (efusi/perikarditis) atau Kelenjar bengkak pada leher/ketiak atau Rontgen dada

Bayangan miliar atau difus Jantung besar (terutama bila simetris dan dibulatkan) Efusi pleural Kelenjar getah bening bengkak dalam dada

Sakit kepala kronis atau perubahan pada suasana jiwa

Curigai TB diseminata pada semua orang yang hidup dengan HIV dan mengalami kehilangan berat badan yang cepat atau bermakna, demam dan keringat malam

Lihat dan dengar untuk

Kelenjar getah bening yang bengkak di leher atau ketiak (bila ada dengan jenis TB luar paru lain, tanda ini mungkin adalah satu-satunya cara untuk memastikan diagnosis)

TB limfadenitis mungkin

Tanda ada cairan di dada Tidak ada suara napas Kekurangan gerak tembok dada Perkusinya dull (mati)

TB efusi pleural mungkin

Tanda cairan dikelilingi jantung Suara jantung jauh Kaki dan/atau lambung bengkak Pembuluh darah di leher dan tangan gembung dengan lengan di atas bahu

TB meningitis mungkin

Tentukan status HIV bila TB luar paru dicurigai

Tawarkan dan mengurus tes HIV cepat bila status tidak diketahui atau tes sebelumnya negatif

Jelaskan bahwa hal ini akan mempengaruhi cara penyakit ini diselidiki dan diobati Bahas kebutuhan akan terapi antiretroviral bila TB terkait HIV didiagnosis Bila diberi persetujuan, coba mengurus tes pada hari yang sama

18


Efusi pleuralTB mungkin penyebab untuk efusi pleuralunilateral di negara dengan beban TB yang tinggi.TB adalah diagnosis yang diambil pada 95 persendi dua seri-kasus baru-baru ini dari Uganda danZimbabwe (21, 22). Efusi pleural adalah bentuk TBluar paru terkait HIV yang paling lazim, denganmortalitas tinggi (di atas 20 persen) pada dua bulanpertama pengobatan TB (21, 22).

Langkah berikut sebaiknya dilakukan.

• Penatalaksanaan efusi pleural akibat TB harusbertujuan untuk mulai pengobatan TB danmengetahui infeksi HIV yang mendasarinyasecepat mungkin. Biopsi pleural mempunyaihasil diagnosis tinggi (21, 22), tetapi tidakdiusulkan karena tindakan ini invasif tanpa gunadan mempunyai potensi untuk menundadiagnosis.

• Efusi pleural yang dicurigai harus dipastikandengan rontgen paru dan langsung aspirasicairan bila mungkin (lihat Tabel 3), denganmenempatkan aliquot aspirasi dalam satutabung umum (plain) dan dua tabungantikoagulat.

• Pengobatan dengan antibiotik spektrum luastidak dibutuhkan sebelum pengobatan TB padapasien dengan efusi unilateral bila cairan pleuraljernih dan membeku bila ditaruh, kecuali adakeprihatinan klinis tentang pneumonia bakteri.

• Pasien dengan penemuan luar biasa, misalnyaefusi bilateral, aspirarasi yang keruh atauberdarah, harus dilakukan penyelidikantambahan yang dirincikan di Tabel 3. Bilabekuan kasatmata terbentuk di aspirasi dalambeberapa menit setelah ditempatkan dalamtabung umum (tanpa antikoagulan), maka halini memastikan kandungan protein yang tinggidalam cairan, yang menandai TB. Tidakdibutuhkan penyelidikan lebih lanjut bilaaspirasi jernih dan berwarna jerami serta tidakada tanda lain yang memberi kesan adanyadiagnosis lain selain TB.

• Bila aspirasi tidak membeku, hal ini tidakmengesampingkan TB, dan pasien yangbersangkutan tetap dapat langsung dimulaipengobatan TB bila tidak ada penemuan luarbiasa yang lain (Tabel 3), tetapi analisislaboratorium atas cairan dibutuhkan untukmenentukan kandungan protein (seharusnya ≥30g/L pada pasien dengan efusi TB, tetapi dapatlebih rendah pada pasien dengan wasting parah)dan hitung sel diferensial (seharusnya ≥ 50

Pedoman untuk aspirasi kelenjargetah beningAlat yang dibutuhkan: antiseptik topikal,sarung tangan, semprit 5ml dengan jarum18-21G,* 3 slide kaca mikroskopi, fiksatifsitologis (mis. alkohol absolut ataumetanol) bila sitologi tersedia

Langkah

1. Siapkan slide mikroskopi dengan namapasien dan nomor identifikasi.

2. Oleskan antiseptik topikal pada kulityang di atas kelenjar getah bening yangbengkak.

3. Stel jarum dan mengeluarkan semuaangin dari semprit.

4. Dengan memakai tangan nondominan,pegang kelenjar antar ibu jari dantelunjuk agar menonjil dan pegangnyasecara mantap.

5. Dengan pegang semprit pada tangandominan, masukkan jarum melalui kulitsehat ke dalam pertengahan kelenjaratau pada titik paling terfluktuan, dantarik kembali piston semprit. Bila tidakberhasil ambil aspirasi, gerakkan jarumke dalam dan keluar pertengahankelenjar sekaligus tarik piston semprit.Tekan kelanjar secara halus dengantangan nondominan dan putarkan jarumkiri-kanan. Sejumlah kecil jaringankelenjar akan kumpul pada jarum dannaf jarum, walau tidak ada aspirasikasamata di tabung.

6. Cabut jarum dan semprit dan oleskanaspirasi pada masing-masing slide.Mungkin harus mencabut semprit danmemasukkan sedikit udara agarmengeluarkan isi. Mungkin setiap slidemembutuhkan aspirasi sendiri.

7. Biarkan slide kering dalam suhu ruang.Bila nanah diambil, kirim satu slideuntuk pemulasan Gram dan satu untukTB mikroskopi. Bila nanah tidak diambil,kirim kedua slide untuk mikroskopi TB.

8. Bila tersedia, semprot slide sisa denganfiksatif sitologis, dan kirim untuk sitologisetelah kering.

* Hasil yang dilaporkan adalah lebih baikdengan jarum yang lebih besar (18 atau19G: aspirasi jarum lebar), tetapi aspirasijarum halus dengan jarum flebotomi baku(21G) dapat dipakai bila hanya itu yangtersedia. Biopsi kelenjar getah beningneedle-core adalah pilihan lain yang cocokuntuk fasilitas dengan alat yang sesuai.

19


Tab

el 3

. Dia

gn

osi

s d

an p

enat

alak

san

aan

lan

gsu

ng

TB

yan

g d

icu

rig

ai d

i lu

ar p

aru

TB

KE

LE

NJA

R G

ET

AH

B

EN

ING

(P

ER

IFE

R)

Pem

erik

saan

ese

nsi

al

Tes

HIV

(ce

pat b

ila m

ungk

in)

Tes

dah

ak b

ila b

atuk

Asp

irasi

jaru

m u

ntuk

BT

A

(18-

21g)

T

B s

anga

t dic

urig

ai b

ila:

Uku

ran

2cm

ata

u le

bih

Asi

met

ris/lo

kal

Ben

gkak

tanp

a ny

eri

Pad

at/fl

uktu

an/fi

stul

asi

Pad

a da

erah

lehe

r

Keh

ilang

an b

erat

bad

an,

kerin

gat m

alam

P

enem

uan

yang

mem

beri

kesa

n bu

kan

TB

K

Sa

di k

ulit

atau

mul

ut

(kem

ungk

inan

kel

enja

r K

S)

Sim

etris

(ke

mun

gkin

an li

mfo

ma

atau

lim

fade

nopa

ti H

IV)

Per

ih, b

erad

ang,

ber

nana

h (b

akte

ri at

au ja

mur

)

Tid

ak d

i dae

rah

lehe

r

Pen

atal

aksa

naa

n

lan

gsu

ng

A

spira

si u

ntuk

sito

logi

dan

m

ikro

skop

i BT

A

Bio

psi e

ksis

i bila

has

il as

pira

si

tidak

mem

beri

diag

nosi

s,

kecu

ali

- H

IV+

den

gan

TB

dis

emin

ata

yang

mun

gkin

(m

is.

pem

buru

kan

klin

is c

epat

) -

TB

dia

ngga

p di

agno

sis

klin

is

yang

pal

ing

mun

gkin

, dan

bi

opsi

tida

k da

pat d

ilaku

kan

sela

ma

2 m

ingg

u

EF

US

I PL

EU

RA

L

Pem

erik

saan

ese

nsi

al

Tes

HIV

(ce

pat b

ila m

ungk

in)

Tes

dah

ak b

ila b

atuk

Asp

irasi

dan

per

iksa

cai

ranb

Hitu

ng s

el d

arah

put

ih d

ifere

nsia

l dan

m

enen

tuka

n pr

otei

n (b

ila m

ungk

in)

dari

hasi

l asp

irasi

T

B s

anga

t dic

urig

ai b

ila:

Efu

si u

nila

tera

l

Cai

ran

aspi

rasi

b ad

alah

: -

Jern

ih d

an b

erw

arna

jera

mi d

an

- B

eku

bila

dib

iark

an d

alam

tabu

ng ta

npa

zat a

ntik

oagu

lan

Keh

ilang

an b

erat

bad

an, k

erin

gat m

alam

, de

mam

P

enem

uan

yang

mem

beri

ke

san

buka

n T

B

Efu

si b

ilate

ral (

mun

gkin

keg

agal

an ja

ntun

g at

au p

neum

onia

)

KS

a kl

inis

/kan

ker

lain

Cai

ran

aspi

rasi

ada

lah:

-

Ker

uh/n

anah

(tid

ak m

enge

sam

ping

kan

TB

, tet

api k

irim

cai

ran

untu

k hi

tung

pr

otei

n da

n se

l dife

rens

ial,

dan

pert

imba

ngka

n ke

gaga

lan

jant

ung)

Pen

atal

aksa

naa

n la

ng

sun

g

Tan

da T

B s

aja:

M

ulai

tera

pi T

B

Tan

da d

iagn

osis

non

-TB

K

irim

asp

irasi

unt

uk h

itung

sel

dife

rens

ial,

prot

ein,

dan

, bila

ters

edia

, sito

logi

: 5

0%

limfo

sit d

an p

rote

in >

30g

/L m

embe

ri ke

san

TB

Oba

ti se

baga

i TB

bila

sat

u-sa

tuny

a ta

nda

luar

bia

sa a

dala

h ca

iran

aspi

rasi

tida

k be

ku, a

tau

tidak

ada

dia

gnos

is la

in s

etel

ah

7 ha

ri

TB

DIS

EM

INA

TA

Pem

erik

saan

ese

nsi

al

Tes

HIV

(ce

pat b

ila m

ungk

in)

Ron

tgen

dad

a

Pem

ulas

an d

arah

mal

aria

Tes

dah

ak b

ila b

atuk

Pem

biak

an d

arah

, hitu

ng d

arah

le

ngka

p da

n an

tigen

krip

toko

kus

TB

san

gat d

icur

igai

bila

: K

ehila

ngan

ber

at b

adan

, dem

am

dan

batu

k

Ron

tgen

dad

a ab

norm

al (

yang

da

pat t

erm

asuk

pol

a m

iliar

)

Lim

pa/h

ati b

esar

Ker

inga

t mal

am

Ane

mia

P

enem

uan

yang

mem

beri

kesa

n bu

kan

TB

B

ila H

IV+

, per

timba

ngka

n S

alm

onel

a. p

neum

okok

us, m

alar

ia,

Krip

toko

kus

Kej

ang

Ses

ak n

apas

(de

nyut

nap

as

> 3

0/m

enit

Dia

re b

erat

Dar

ah d

alam

tinj

a

Pos

itif a

ntig

en k

ripto

koku

s,

pem

ulas

an m

alar

ia a

tau

pato

gen

mun

gkin

diio

lasi

dar

i bia

kan

dara

h

Pen

atal

aksa

naa

n

lan

gsu

ng

T

anda

TB

saj

a:

Mul

ai te

rapi

TB

(ta

mba

h an

tibio

tik

bila

sak

it ga

wat

) T

anda

dia

gnos

is n

on-T

B

Men

yelid

iki p

enye

bab

lain

Mul

ai te

rapi

TB

ber

sam

aan

deng

an a

ntib

iotik

bila

sak

it ga

wat

EF

US

I PE

RIK

AR

DIA

L

Pem

erik

saan

ese

nsi

al

Tes

HIV

(ce

pat b

ila m

ungk

in)

Ron

tgen

dad

a

Tes

dah

ak b

ila b

atuk

Ultr

asou

nd k

ardi

ak (

idea

l)

Ele

ktro

kard

iogr

am b

ila u

ltras

ound

tida

k te

rsed

ia

TB

san

gat d

icur

igai

bila

: D

aera

h pa

ru b

ersi

h (t

etap

i mun

gkin

ada

ef

usi p

leur

al b

ilate

ral)

Keh

ilang

an b

erat

bad

an, k

erin

gat m

alam

, de

mam

Tan

da a

da T

B d

i tem

pat l

ain

Pen

emua

n ya

ng m

embe

ri

kesa

n bu

kan

TB

F

ield

par

u be

rbay

ang

berg

aris

-gar

is

dan/

atau

ben

tung

jant

ung

asim

etris

(k

emun

gkin

an k

egag

alan

jant

ung)

Tek

anan

dar

ah ti

nggi

Ele

ktro

kard

iogr

am m

embe

ri ke

san

peny

ebab

lain

jant

ung

besa

r (m

is. t

ekan

an

dara

h tin

ggi,

peny

akit

katu

p, k

ardi

omio

pati

pem

besa

ran)

Bun

yi d

esira

n ya

ng a

bnor

mal

(k

emun

gkin

an p

enya

kit k

atup

)

Kej

ang

(kem

ungk

inan

per

ikar

diat

is b

akte

ri)

Pen

atal

aksa

naa

n la

ng

sun

g

Tan

da T

B s

aja:

M

ulai

tera

pi T

B

Ruj

uk u

ntuk

asp

irasi

dar

urat

bila

san

gat

sesa

k na

pas/

saki

t gaw

at

Tan

da d

iagn

osis

non

-TB

M

enye

lidik

i pen

yeba

b la

in (

urea

dan

ul

tras

ound

kar

diak

)

Mul

ai te

rapi

TB

bila

ultr

asou

nd

men

entu

kan

efus

i, at

au ti

dak

ada

diag

nosi

s la

in s

etel

ah 7

har

i

ME

NIN

GIT

IS T

B

Pem

erik

saan

ese

nsi

al

Tes

HIV

(ce

pat b

ila m

ungk

in)

Pun

gsi l

umba

l

Mik

rosk

opi (

pem

ulas

an G

ram

dan

B

TA

/pro

tein

/glu

kosa

di c

aira

n tu

lang

be

laka

ng

Ant

igen

/pem

ulas

an k

ripto

koku

s

Tes

dah

ak b

ila b

atuk

T

B s

anga

t dic

urig

ai b

ila:

Keh

ilang

an b

erat

bad

an, k

erin

gat m

alam

, de

mam

Cai

ran

tula

ng b

elak

ang

jern

ih d

enga

n pr

otei

n tin

ggi,

gluk

osa

dan

limfo

sit

rend

ah

Ant

igen

krip

toko

kus

(ata

u tin

ta In

dia

dan

pem

biak

an ja

mur

) ne

gatif

di c

aira

n tu

lang

be

laka

ng

Tan

da a

da T

B d

i tem

pat l

ain

Pen

emua

n ya

ng m

embe

ri

kesa

n bu

kan

TB

T

es H

IV p

ositi

f (pe

nyak

it kr

ipto

koku

s le

bih

mun

gkin

dar

ipad

a T

B)

Cai

ran

tula

ng b

elak

ang

keru

h at

au

neut

rofil

pad

a m

ikro

skop

i (ke

mun

gkin

an

bakt

eri)

Tes

krip

toko

kus

posi

tif

Mul

ai c

epat

Tek

anan

cai

ran

tula

ng b

elak

ang

tingg

i (k

emun

gkin

an k

ripto

koku

s)

Pen

atal

aksa

naa

n la

ng

sun

g

Tan

da T

B s

aja:

M

ulai

tera

pi T

B

Raw

at in

ap

Tan

da d

iagn

osis

non

-TB

O

bati

untu

k pe

nyak

it kr

ipto

koku

s bi

la te

s kr

ipto

pos

itif a

tau

bila

HIV

-pos

itif d

an

tidak

ada

dia

gnos

is la

in

a K

S: S

arko

ma

Kap

osi

b C

aira

n as

pira

si h

arus

dim

asuk

kan

pada

tabu

ng k

oson

g (t

anpa

ant

ikoa

gula

n) u

ntuk

dia

mat

i pen

ampi

lan

dan

beku

nya.

Alik

wot

ked

ua h

arus

dita

ruh

di ta

bung

den

gan

antik

oagu

lan,

aga

r hi

tung

an s

el d

arah

put

ih d

ifere

nsia

l dan

pen

entu

an

prot

ein

dapa

t dim

inta

bila

ada

pen

emua

n ap

a pu

n ya

ng m

embe

ri ke

san

diag

nosi

s no

n-T

B

20


persen limfosit pada efusi TB). Harus bertujuanuntuk mulai pengobatan TB dalam tujuh harikecuali diagnosis lain diambil.

• Bila torasentesis tidak tersedia, pengobatanTBharus langsung dimulai, terutama bila pasienterinfeksi HIV, kecuali ada tanda klinis ataurontgen yang member kesan ada diagnosis lainselain TB.

Bentuk TB luar paru yang lainKebanyakan pasien dengan bentuk TB luar paruyang lain dilihat dengan cara yang cukup khassehingga memungkinkan pengobatan TB dimulailangsung tanpa mencoba memastikan penyakitsecara bakteriologis atau histologis. Walau TB luarparu dapat dipastikan pada kebanyakan pasienmelalui biopsi invasif dan/atau biakan berkali-kali,penyelidikan tersebut tidak diusulkan secara rutin,karena mahal dan dapat menyebabkan diagnosisterlambat, yang dapat mengurangi kemungkinantanggapan baik terhadap pengobatan.

Mengambil contoh untuk dibiakkan meningkatkankemungkinan TB dipastikan, tetapi umumnyapengobatan sebaiknya tidak ditunda menungguhasil pembiakan. Sebaliknya pengobatan TBseharusnya langsung dimulai, bila diindikasisetelah penyelidikan esensial dan penilaian yangditunjukkan di Tabel 3. Petugas layanan kesehatanyang menangani harus mempertimbang secara hati-hati apakah dibutuhkan penyelidikan danpengobatan tambahan (mis. antibiotik) biladiagnosis selain TB dicurigai. Namun tidak harusdiberi antibiotik spektrum luas secara rutinsebelum mempertimbangkan pengobatan TB.

Pegobatan TB harus dimulai secepatnya setelahkondisi umum lain yang dapat menyebabkangambaran klinis yang serupa dikesampingkan (lihatTabel 3 untuk penyelidikan esensial) pada pasienyang datang dengan kondisi berikut.

• Efusi perikardial: TB adalah penyebab kuranglebih 90 persen efusi perikardial terkait HIV,tetapi persentase yang lebih rendah (50-70persen) efusi perikardial pada orang HIV-negatif (23, 24, 25).

• Meningitis dengan tanda cairan tulang belakangyang memberi kesan TB (lihat Tabel 3).

• TB diseminata yang dicurigai pada pasiendengan demam dengan sindrom wasting HIV.Angka diagnosis TB diseminata yang rendahsering ditemukan pada pasien HIV-positif rawatinap dengan demam dan pada seri postmortem

dari beberapa negara (11, 12, 13, 14, 26, 27, 28,29, 30).

Pasien dengan tanda klinis atau hasil penyelidikanyang memberi kesan diagnosis selain TB luar paru(dicantum pada Tabel 3) membutuhkanpenyelidikan lebih luas sebelum pengobatan TBdipertimbangkan, tetapi dengan tujuan untukmeminimalkan penundaan akibat diagnosis.

Kortikosteroid adjuvanKortikosteroid yang dimulai pada saat diagnosisTB dan diberi untuk dua bulan pertama pengobatanmeningkatkan secara bermakna kesintasan(bertahan hidup) pasien HIV-negatif denganmeningitis TB, dan sekarang diusulkan untukpasien tersebut (31). Untuk bentuk TB luar parulain dan untuk meningitis TB terkait HIV, manfaatsteroid masih belum tentu. Hasil uji coba yangkecil terhadap perikarditis TB menjanjikan (32).Tampaknya tidak ada manfaat menambahkansteroid pada pengobatan efusi pleural TB, dengankesan mungkin ada dampak buruk pada pasienHIV-positif (33). Usulan mungkin akan diubah saathasil uji coba klinis yang besar secara acak tersediadalam beberapa tahun berikut.

21

Acuan• Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings:

towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, WorldHealth Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html(accessed 29 October 2006).

• Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis inchildren (WHO/ HTM/TB/2006.371/ WHO/FCH/CAH/2006.7). Geneva, World HealthOrganization, 2006.

• Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among children,adolescents and adults in resource-limited settings. Recommendations for a public healthapproach. Geneva, World Health Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ctx/en/index.html (accessed 29 October 2006).

• Interim policy on collaborative TB/HIV activities (document WHO/HTM/TB/2004.330/WHO/ HTM/HIV/2004.1). Geneva, World Health Organization, 2004. http://www.who.int/hiv/pub/tb/ tbhiv/en/ (accessed 29 October 2006).

• Revised TB recording and reporting forms and registers. Geneva, World Health Organization(in press).

• TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. (document WHO/HTM/TB/2004.329). Geneva, WorldHealth Organization, 2004. http://www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_329/en/index.html (accessed 29 October 2006).

• The Stop TB strategy (document WHO/HTM/TB/2006.368). Geneva, World HealthOrganization, 2006.

• WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification ofHIV-related disease in adults and children. Geneva, World Health Organization, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/index.html (accessed 29 October 2006).

22


Referensi

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for nationalprogrammes, 3rd ed. Geneva, World HealthOrganization, 2003. http://www.who.int/tb/publications/cds_tb_2003_313/en/index.html(accessed 29 October 2006).

2. International standards for tuberculosis care.The Hague, Tuberculosis Coalition for TechnicalAssistance, 2006.

3. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy.London, British HIV Association, 2005. http://www.bhiva.org/guidelines/2005/BHIVA-guidelines (accessed 30 October 2006).

4. Briss PA et al. Developing an evidence-basedguide to community preventive services –methods. The Task Force on CommunityPreventive Services. American Journal ofPreventive Medicine, 2000, 18(1 Suppl):35–43.

5. WHO Health Evidence Network. What is theevidence for the effectiveness of interventions toreduce hepatitis co-infection and the associatedmorbidity? Copenhagen, WHO Regional Officefor Europe, 2005. www.euro.who.int/HEN/Syntheses/hepatitisC/20050412_1 (accessed 30October 2006).

6. EBM guidelines: evidence-based medicine[online database]. New York, Wiley. http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti (accessed 16 June2006).

7. Revised WHO clinical staging andimmunological classification of HIV and casedefinition of HIV for surveillance. Geneva, WorldHealth Organization (in press 2006).

8. Nunn P et al. Cross-sectional survey of HIVinfection among patients with tuberculosis inNairobi, Kenya. Tubercle and Lung Disease,1992, 73:45–51.

9. Harries AD et al. The scourge of HIV-relatedtuberculosis: a cohort study in a district generalhospital in Malawi. Annals of Tropical Medicineand Parasitology, 1997, 91:771–776.

10. Tam CM et al. Tuberculosis in Hong Kong -patient characteristics and treatment outcome.Hong Kong Medical Journal, 2003, 9:90.

11. Lucas SB et al. The mortality and pathology ofHIV infection in a west African city. AIDS, 1993,7:1569–79.

12. Rana FS et al. Autopsy study of HIV-1-positiveand HIV-1-negative adult medical patients inNairobi, Kenya. Journal of Acquired ImmuneDeficiency Syndrome, 2000, 24:23–29.

13. Ansari NA et al. Pathology and causes of deathin a group of 128 predominantly HIV-positivepatients in Botswana, 1997–1998. InternationalJournal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002,6:55–63.

14. Archibald LK et al. Fatal Mycobacteriumtuberculosis bloodstream infections in febrilehospitalized adults in Dar es Salaam, Tanzania.Clinical Infectious Diseases, 1998, 26:290–296.

15. Richter C et al. Extrapulmonary tuberculosis – asimple diagnosis? Tropical and GeographicalMedicine, 1991, 43:375–378.

16. Bem C et al. The value of wide-needle aspirationin the diagnosis of tuberculous lymphadenitis inAfrica. AIDS, 1993, 7:1221–25.

17. Pithie AD, Chicksen B. Fine-needle extrathoraciclymph-node aspiration in HIV-associatedsputum-negative tuberculosis. Lancet, 1992,340:1504–05.

18. Wilson D et al. Diagnostic yield of peripherallymph node needle core biopsies in HIVinfectedadults with suspected smear-negativetuberculosis. International Journal ofTuberculosis and Lung Disease, 2005, 9:220–222.

19. Hudson CP, Wood R, Maartens G. DiagnosingHIV-associated tuberculosis: reducing costs anddiagnostic delay. International Journal ofTuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:240–245.

20. Bekedam HJ et al. Tuberculous lymphadenitis,a diagnostic problem in areas of high prevalenceof HIV and tuberculosis. Transactions of RoyalSociety of Tropical Medicine and Hygiene, 1997,91:294–297.

21. Luzze H et al. Evaluation of suspectedtuberculous pleurisy: clinical and diagnosticfindings in HIV-1-positive and HIV-negativeadults in Uganda. International Journal ofTuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:746–753.

23

22. Heyderman R et al. Pleural tuberculosis inHarare, Zimbabwe: the relationship betweenhuman immunodeficiency virus, CD4lymphocyte count, granuloma formation anddisseminated disease. Tropical Medicine andInternational Health, 1998:3:14–20.

23. Maher D, Harries AD. Tuberculous pericardialeffusion: a prospective clinical study in alowresource setting – Blantyre, Malawi.International Journal of Tuberculosis and LungDisease, 1997, 1:358–364.

24. Cegielski JP et al. Tuberculous pericarditis inTanzanian patients with and without HIVinfection. Tubercle and Lung Disease, 1994,75:429–434.

25. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiologyof pericardial effusions at a large academichospital in South Africa. EpidemiologicalInfection, 2005, 133:393–399.

26. Archibald LK et al. Fever and humanimmunodeficiency virus infection as sentinels foremerging mycobacterial and fungal bloodstreaminfections in hospitalised patients > 15 years old,Bangkok. Journal of Infectious Diseases, 1999,180:87–92.

27. Archibald LK et al. A hospital-based prevalencesurvey of bloodstream infections in febrilepatients in Malawi: implications for diagnosisand therapy. Journal of Acquired Immune Defi-ciency Syndromes and Human Retrovirology.2000, 181:1414–20.

28. Bell M et al. Seasonal variation in the etiologyof bloodstream infections in a febrile inpatientpopulation in a developing country. InternationalJournal of Infectious Diseases, 2001, 5:63- 69.

29. McDonald LC et al. UnrecognisedMycobacterium tuberculosis bacteraemia amonghospital inpatients in less developed countries.Lancet, 1999, 354:1159–63.

30. Lewis DK et al. Clinical indicators ofmycobacteraemia in adults admitted to hospitalin Blantyre, Malawi. International Journal ofTuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:1067–74.

31. Thwaites GE et al. Dexamethasone for thetreatment of tuberculous meningitis inadolescents and adults. New England Journal ofMedicine, 2004, 351:1741–51.

32. Mayosi BM et al. Interventions for treatingtuberculous pericarditis. Cochrane Database ofSystematic Reviews, 2002, (4):CD000526.

33. Elliott AM et al. A randomized, double-blind,placebo-controlled trial of the use ofprednisolone as an adjunct to treatment in HIV-1-associated pleural tuberculosis. Journal ofInfectious Diseases, 2004, 190:869–878.

Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan...

Documents

Transcript of Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan...