Memperbaiki diagnosis danpengobatan TB BTA-negatif dan

luar paru di antara orangdewasa dan remaja

Usulan untuk rangkaian prevalen-HIVdan terbatas sumber daya

Terjemahan oleh Yayasan Spiritia dari:Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and

extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents.Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings

Stop TB Department Department of HIV/AIDS, World Health Organisation

Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/

Draft I: Februari 2007

2

Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru

3

Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif

Bagian IMemperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif

4

Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru

Latar belakangAngka TB paru BTA-negatif dan luar paru sudahmeningkat di negara dengan epidemi HIV. Angkakematian di antara pasien TB terinfeksi HIV lebihtinggi dibandingkan pasien TB yang tidakterinfeksi HIV, terutama untuk mereka dengan TBparu BTA-negatif atau luar paru. Diagnosistertunda dapat menjadi penyebab pentingmortalitas terlalu tinggi pada orang yang hidupdengan HIV (Odha) dengan TB paru BTA-negatifdan luar paru. Dalam ketiadaan alat diagnostikyang cepat, sederhana dan tepat untuk TB paruBTA-negatif dan luar paru, algoritme diagnostikdiusulkan. Algoritme dan rekomendasi sebelumnyadikembangkan melalui konsensus dan pendapatahli, tanpa dasar bukti yang kuat. Algoritme itumemperpanjang penilaian pasien selama jangkawaktu yang lama dan selama waktu tersebut pasiendapat meninggal akibat TB yang tidak terdiagnosisatau komplikasi HIV lanjutan. Strategi Stop TBsekarang menekankan diagnosis dan pengobatansecara cepat untuk semua kasus TB, termasuk TBparu BTA-negatif dan luar paru.

Pedoman yang ada untuk diagnosis TB paru BTA-negatif diterbitkan oleh WHO pada 2003 (1) dandisusun pada 2006 dalam Standar InternasionalPenanganan Tuberkulosis (2), sebuah terbitanorganisasi, termasuk WHO, yang merupakananggota Stop TB Partnership. Standar Internasionalsecara umum sesuai dengan rekomendasi WHO2003, tetapi mengakui pentingnya fleksibilitassaat memakai pedoman ini dengan pasien BTA-negatif yang sakit berat, misalnya pasien denganinfeksi HIV. Standar tersebut juga menyorotiketiadaan bukti yang menunjukkan keberhasilanpedoman ini dengan pasien terinfeksi HIV.

Sasaran pembacaDokumen ini ditujukan bagi mereka yangmenangani TB dan HIV di semua tingkat rangkaiansumber daya terbatas dengan prevalensi HIV.Dokumen ini ditujukan untuk membantuperkembangan kebijakan nasional untukmemperbaiki diagnosis dan penatalaksanaan TBparu BTA-negatif dan luar paru. Usulan danalgoritme dirancang untuk dipakai oleh programnasional penganggulangan TB dan HIV/AIDS sertapara pemberi layanan. Rangkaian prevalen-HIV(HIV tersebar luas) didefinisikan sebagai negara,daerah administrasi subnasional (mis. provinsi,kabupaten/kota) atau fasilitas tertentu (mis. rumahsakit rujukan, pusat pemulihan narkoba) dengan

angka prevalensi HIV orang dewasa di antaraperempuan hamil e1 persen atau prevalensi HIV diantara pasien TB e5 persen. Di negara denganprevalensi nasional HIV di bawah 1 persen, yangbertanggung jawab untuk penanggulangan TB danHIV nasional harus mengenal dan mendefinisikanrangkaian prevalen-HIV (pusat atau fasilitasadministratif subnasional) berdasarkanepidemiologi epidemi HIV dan besarnya masalahTB terkait HIV, dan mengembangkan petunjukyang sesuai untuk penerapan usulan ini. Usulandan algoritme yang diperbarui dimaksudkan untuksegera diterapkan di Afrika sub-Sahara danrangkaian lain prevalen-HIV, sebagaimanadidefinisikan oleh yang bertanggung jawab secaranasional untuk penanggulangan TB dan HIV, untukmenuntun diagnosis dan penatalaksanaan TBsecara lebih cepat.

Proses pembentukanPada September 2005, WHO membentukkelompok ahli untuk meninjau kembali pendekatanyang diusulkan saat itu dengan diagnosis TB BTA-negatif di rangkaian prevalen-HIV dan untukmengusulkan perubahan pada pedoman WHO yangada. Kelompok Ahli tersebut sudah meninjaukembali bukti yang ada di setiap bidang terkait danmembuat usulan serta memperbarui algoritmediagnostik yang ada. Kemudian usulan danalgoritme diagnostik yang diperbarui tersebutdiumumkan melalui situs web Departemen StopTB WHO untuk konsultasi terbuka. Masukanditerima dari pimpinan program nasional, peneliti,dokter dan petugas layanan kesehatan lain diseluruh dunia, dan dari semua organisasiinternasional terkemuka yang bekerja di bidangTB. Kemudian Kelompok Ahli memperbaruiusulan dan algoritme berdasarkan masukan darikonsultasi global dan dari presentasi pada berbagaipertemuan ilmiah internasional. The Strategic andTechnical Advisory Group for Tuberculosis(STAG-TB) dan Strategic and Advisory Committeefor HIV (STAC-HIV), dua badan independenpenasihat WHO dalam hal TB dan HIVmensahihkan usulan ini.

Kekuatan usulanUsulan yang terdapat dalam panduan ini didasaridengan bukti-bukti hasil uji klinis yang diambilsecara acak, hasil peneletian ilmiah berkualitas,data pasien, dan pendapat para ahli apabila tidakada cukup bukti (lihat Tabel 1) Apabila dianggaplayak, sejumlah bukti yang dipakai untuk

5

Bagian I: Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif

merumuskan usulan ini akan dimasukan dalambentuk teks dan ditampilkan dalam Tabel 1.Apabila dimungkinkan, kekuatan setiap usulanakan disebutkan beserta sejumlah bukti, sebagaipentujuk umum sejauh mana suatu daerah ataunegara harus mempertimbangkan penerapanrekomendasi tersebut.

Sebagai contoh, sebuah usulan tertanda AII adalahusulan yang harus ditegakkan, dan didasari padabukti dari paling sedikit satu penelitian ilmiahberkualitas tinggi, atau dari beberapa hasil ujiklinis, dengan hasil akhir laboratorium atauprogram. Semua usulan itu berdasarkan hasil ujicoba klinis terkemuka disampaikan sebagaimanaadanya tanpa sejumlah bukti petunjuk. Contohnya,usulan yang ditujukan untuk peningkatan perhatiandan kemampuan medis dalam menangani TB parudan luar paru bagi penyedia layanan kesehatantingkat dasar, tidak secara khusus dikaitkan denganbukti-bukti. Usulan ini tidak secara terbukamengkaji tentang pengeluaran biaya yangdibutuhkan, meskipun beban penyakit yangsesungguhnya, sumber daya manusia, prasaranasistim kesehatan dan sosial ekonomi masyarakatharus diperhitungkan ketika menerapkan usulandalam program suatu daerah atau negara.

Penerapan dan evaluasiApabila tidak ada bukti yang lengkap, maka usulanakan dibuat berdasarkan konsensus dan pendapattertulis dari para ahli tingkat internasional. Sudah

dipercaya bahwa mereka akan memberikantanggapan tepat atas bencana besar yangditimbulkan dari gabungan kedua epidemi, yaituTB dan HIV. Sudah barang tentu, usulan ini harusditerapkan di daerah prevalen-HIV dengan tujuanuntuk memperbaiki dan mempercepat penemuanpenyakit TB di antara para Odha. Penerapan sistimini membutuhkan sistim kesehatan yang cukupefisien, termasuk di dalamnya jaminan mutulaboratorium, program pelatihan karyawan danmanajemen pengadaan yang efektif. Lebih lanjut,tergantung dari kondisi tiap negara, mungkindibutuhkan perubahan pada aturan atau panduannasional, persiapan kebutuhan teknis dan logistiktermasuk sumber daya manusia, pelatihan danpengembangan prasarana. Sementara usulan inisedang diterapkan, sangatlah penting untukmencari dan mengumpulkan bukti-bukti yangdiperlukan untuk mengkaji efektivitas serta tingkatkemungkinan keberhasilannya. Penilaian yangcermat oleh badan yang berwenang, kelompokpeneliti dan badan lain yang menaruh perhatiandalam bidang ini sangat diperlukan untuk mengkajimanfaat dan tingkat keberhasilan dari usulan inidalam menghadapi gabungan epidemi TB dan HIV.Temuan dari penilaian ini akan menjadi perubahanperaturan untuk meningkatkan efektivitas programini baik secara nasional maupun internasional.Protokol yang memberikan panduan mengenaipenilaian usulan untuk meningkatkan penemuanTB di wilayah prevalen-HIV dilampirkan padadokumen ini.

Tabel 1. Menggolongkan usulan dan tingkat bukti

Kekuatan usulan Tingkat bukti tersedia untuk usulan

A. Diusulkan sebaiknya diikuti I. Sedikitnya satu uji coba klinis dikontrol secara acak dengan hasil akhir klinis, laboratorium atau program

B. Dipertimbangkan layak dipakai dalam kebanyak keadaan

II. Sedikitnya satu penelitian mutu tinggi atau beberapa penelitian yang lumayan dengan hasil akhir klinis, laboratorium atau program

C. Pilihan III. Data pengamatan dari kelompok, satu atau lebih penelitian dikontrol kasus atau analisis yang dilakukan secara cukup baik

IV. Pendapat para ahli berdasarkan penilaian bukti lain

Sumber: Disesuaikan dari (3), (4), (5), (6)

6

Memperbaiki diagnosis dan pengobatan TB BTA-negatif dan luar paru

Usulan

Definisi kasus yang diperbaruiBerikut ini adalah usulan definisi kasus untukdipakai dalam lingkup prevalens-HIV:

TB paru BTA-positif

Satu kali pemeriksaan dahak BTA-positif dan Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dengan tes

laboratorium atau Tingkat kecurigaan klinis yang kuat adanya

infeksi HIV.1

TB paru BTA-negatif

Minimal dua contoh dahak BTA-negatif dan Kelainan rontgen yang cocok dengan TB aktif

dan Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dari tes

laboratorium atau Tingkat kecurigaan klinis yang kuat adanya

infeksi HIV1 dan Keputusan oleh dokter untuk menjalani

perawatan terapi anti-TB secara penuhATAU Pasien BTA-negatif dengan biakan positif untuk

Mycobacterium TB

TB luar paru

Satu contoh dari tempat luar paru yang biakanpositif untuk Mycobacterium TB atau BTA-positif

ATAU Bukti histologis atau klinis yang kuat, cocok

dengan TB luar paru yang aktif dan Infeksi HIV yang dikonfirmasikan dari tes

la