UNIVERSITE DE PARIS VI

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2006

MEMOIRE

PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PHLEBOLOGIE

Par

Jérôme GUILLOTTE

LES THROMBOSES VEINEUSES

DANS LES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS

2

Examinateurs :

Professeur Albert-Claude BENHAMOU

Docteur Sylvie MEAUME

Docteur Frédéric VIN

3

INTRODUCTION

4

La survenue d’une thrombose veineuse est une pathologie courante puisqu’elle

concerne 1/1000 habitants par an, potentiellement mortelle puisqu’une de ses

complications est l’embolie pulmonaire.

Une étude italienne (32) effectuant le suivi de 1224 patients atteints de

syndrome myéloprolifératif sur 20 ans met en évidence que 41% des patients ont

présenté des thromboses artérielles ou veineuses et que 64% de ces thromboses

sont survenues avant que le diagnostique de syndrome myéloprolifératif n’aie

été posé. Ceci nous amène à penser qu’il existe un lien fort entre la survenue

d’une thrombose et l’apparition d’un syndrome myéloprolifératif.

Après un bref rappel sur les syndromes myeloprolifératifs nous présenterons 5

observations puis nous détaillerons la physiopathologie des thromboses en

faisant une revue de la littérature.

5

GENERALITES

6

Dans un premier temps, nous effectuerons quelques rappels sur les syndromes

myéloprolifératifs.On regroupe sous le terme de syndrome myéloprolifératif, les

hémopathies malignes chroniques suivantes : la maladie de Vaquez et la

thrombocytémie essentielle qui présentent une symptomatologie à prédominnce

vasculaire, la splénomégalie myéloïde et les leucémies myéloïdes chroniques qui

présentent principalement des signes hématologiques. Ils ont en commun la

prolifération cellulaire monoclonale d’une lignée myéloïde.

1) LA MALADIE DE VAQUEZ

a) définition et diagnostic

C’est une polyglobulie primitive. La prolifération érythroblastique est en rapport

avec une anomalie clonale des cellules souches. Le terme de « polycytémia

vera » est habituellement utilisé par les Anglo-saxons et celui de « maladie de

Vaquez » par les Français. La polyglobulie est définie par une augmentation de

120% du volume globulaire déterminé par méthode isotopique. Habituellement

supérieur à 36Ml/kg pour les hommes et 32 ml/kg pour les femmes (21).

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments clinique (splénomégalie) et

biologique (polyglobulie). Les critères diagnostics établis par le Polycythémia

Vera Study Group ont été réévalués avec l’introduction de l’étude

anatomopathologique de la BOM, la culture des progéniteurs érythrocytaires et

le dosage de l’EPO. Le diagnostic repose sur plusieurs étapes (7).

-Confirmer la realité de l’élévation de la masse sanguine

-Eliminer les causes les plus connues de polyglobulie secondaire

-Rechercher des arguments en faveur de syndrome myeloprolifératif

7

8

b) clinique

Cette pathologie touche généralement des patients de plus de 50 ans. Elle est

rare : 5 cas pour 1 million d’habitants.

Les signes fonctionnels sont : un prurit à l’eau, des érythermalgies, acouphènes,

phosphènes et sensations vertigineuses.

Cliniquement, il existe une splénomégalie et une érythrose faciale.

Les complications thrombohémorragiques sont parfois révélatrices de la maladie

(30,35).

c) biologie

La Numération Formule Sanguine ne donne qu’une orientation : L’hémoglobine

est supérieure à17g/l chez les hommes et 16g/l chez les femmes

Il existe un taux d’hématocrite supérieur à 50%, des GR supérieurs à 6000000/l.

La mesure isotopique de la masse globulaire est supérieure de 20% au volume

théorique de base : une masse globulaire >36ml/kg pour les hommes et

>32ml/kg pour les femmes. La saturation est >92%. Le taux de leucocytes est

>10 000/mm3 et celui des plaquettes >400 000/mm3.

La culture des progéniteurs retrouve une prolifération spontanée (23).

Enfin, il existe une hyperuricémie.

d) traitement

Il comprend habituellement des saignées plus ou moins espacées de 300 à 400

ml, pour obtenir un Hématocrite inférieur à 50%. Elles induisent souvent à long

terme des sidéropénies.

9

Si la maladie n’est pas contrôlée, une chimiothérapie de type hydroxyurée

(hydréa) est débutée (37). Elle est efficace mais peut induire à long terme des

cancers chimio-induits.

Le phosphore 32 et le Vercyte sont également utilisés, avec prudence, compte

tenu de leur effet leucémogène.

L’aspirine est donné pour son effet anti-plaquettaire qui diminue la survenue des

thromboses artérielles (3) et semble-t-il veineuses (22) mais également pour

contrôler les symptômes micro vasculaires,comme l’érythermalgie (9).

e) complications

Elles sont marquées par les thromboses artérielles et veineuses (7) fréquentes

imputables à l’élévation de la masse globulaire et à la thrombocytose.

Il existe aussi des hémorragies muqueuses et viscérales du fait de la

thrombopathie associée.

Plus rarement,dans 5 à 10% des cas (2) on peut observer une acutisation c'est-à-

dire une transformation en leucémie aiguë, de mauvais pronostic.

On peut enfin rencontrer une fibrose médullaire,dans 15% des cas (2) par

transformation en myélofibrose (dans 70% des cas on retrouve une trisomie

partielle ou complète 1q21-32) avec majoration de la splénomégalie, anémie et

fibrose médullaire à la BOM.

10

2) LA THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE

a) définition et diagnostic

La découverte par Hebstein et Godel d’une maladie hématologique caractérisée

par des manifestations hémorragiques et un excès de plaquettes sanguines

remonte à 1934. La mise en évidence en 1981 de la prolifération clonale d’une

cellule souche hématopoïetique a justifié son regroupement avec les syndromes

myéloprolifératifs (6).

La thrombocytémie essentielle, diagnostic d’élimination, est une thrombocytose

primitive. La thrombocytose est définie par un taux de plaquettes supérieur à

600 000 par mm 3. Survenant chez le sujet de la cinquantaine, la découverte est

souvent fortuite, au cours d’un hémogramme systématique, ou d’une

complication thromboembolique révélatrice (38).

b) clinique

L’examen est souvent normal, on met parfois en évidence une splénomégalie

isolée dans 50% des cas ou une hépatomégalie dans 20% des cas.

c) biologie

La thrombocytose est fréquemment majeure, supérieure à 1 000 000/mm3 isolée

avec des anomalies morphologiques, comme des plaquettes géantes (29). Les

lignées rouges et blanches sont habituellement normales. Le myélogramme,

inutile au diagnostic, montre une moelle riche avec de nombreux

mégacaryocytes. La biopsie ostéomédullaire, inutile au diagnostic montre une

forte densité cellulaire, une disparition des adipocytes, des mégacaryocytes

11

nombreux et dystrophiques. La recherche d’un transcript bcr-abl par biologie

moléculaire dans le sang, le caryotype sur moelle à la recherche du

chromosome Philadelphie permet d’éliminer une leucémie myéloïde chronique.

La thrombocytose peut être associée à un syndrome myélodysplasic 5q qui est

caractérisé par une délétion du bras long du chromosome 5 (33). En cas

d’hésitation diagnostique, la recherche de prolifération spontanée de

progéniteurs mégacaryocytaires permet de lever le doute.

d) traitement

Dans les formes modérées et asymptomatiques, on préconise habituellement une

abstention thérapeutique. Dans les autres cas, l’hydroxy-urée (Hydréa) permet la

décroissance rapide du taux de plaquettes. Les antiagrégants plaquettaires

permettent de prévenir la survenue de complications thrombotiques.

Une surveillance régulière et un traitement bien conduit permettent aux patients

atteints de thrombocytémie essentielle d’avoir une espérance de vie normale.

e) complications

Il peut survenir des complications thromboemboliques (8, 31, 38) artérielles et

veineuses (dans 50% des cas) et des hémorragies surtout digestives ou ORL

(dans 15% des cas).

12

3) LA LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE

a) définition et diagnostic

C’est un syndrome myéloprolifératif deux fois plus fréquent que le Vaquez (un

cas pour 100000 habitants) prédominant sur la lignée granuleuse lié à un

processus monoclonal affectant une cellule souche très primitive. Une anomalie

cytogénétique est associée à la prolifération : le chromosome Philadelphie (Ph

1), qui résulte d’une translocation entre les bras longs des chromosomes 9 et 22.

Cette translocation réunit l’oncogène Abelson (c-abl) du chromosome 9 et une

partie du gène bcr (« breakpoint cluster region ») du chromosome 22. le

diagnostic repose sur la numération sanguine et la biologie moléculaire.

b) clinique

L’âge moyen lors du diagnostic est de 30-50 ans avec une discrète

prédominance masculine. Les circonstances de découverte peuvent être fortuites

ou des troubles digestifs (pesanteur abdominale en cas de volumineuse

splénomégalie) ou encore lors de complications.

L’examen clinique peut mettre en évidence une volumineuse splénomégalie

indolore, mobile avec la respiration et isolée (absence d’hépatomégalie).

Le score pronostique utilisé dans la LMC est le score de Sokal qui prend en

compte l’âge du patient, la taille de la rate, le taux de plaquettes et le

pourcentage de blastes sanguins. Il permet de classer les patients en trois

groupes :

score faible (< 0,8), élevé (> 1,2) et intermédiaire (0,8 à 1,2).

13

c) biologie

La numération formule sanguine, le plus souvent faite de façon systématique,

évoque le diagnostic dans la plupart des cas. L’hyperleucocytose, variable, avec

myélémie équilibrée est retrouvée dans plus de 90 % des cas, associée parfois à

une hyperplaquettose.

L’examen de la moelle osseuse est indispensable pour confirmer le diagnostic.

Le myélogramme montre une moelle riche avec une hyperplasie granuleuse

équilibrée. Le caryotype affirme le diagnostic en mettant en évidence la

translocation t(9;22) chez plus de 90 % des patients. La translocation correspond

à une transposition de l’oncogène c—abl du chromosome 9 au chromosome�22.

Cette fusion se traduit par la constitution d’un gène hybride et la production

d’une protéïne hybride de 210 kDa ayant une activité tyrosine kinase. L’étude en

biologie moléculaire effectuée sur sang objective le réarrangement bcr/abl,

caractéristique de la t(9;22). La biopsie médullaire ne doit pas être systématique.

Elle est indispensable pour mettre en évidence une fibrose et doit donc être faite

chez tout patient susceptible d’être allo ou autogreffé.

d) traitement

La conduite thérapeutique est principalement basée sur l’âge du patient et

l’existence ou non d’un donneur familial HLA identique.On utilise également

l’interferon alpha (IFN ± ARAC = interféron alpha 2b (IFN) )et en fonction de

la réponse au traitement, pour les patients non répondeurs ou intolérants à l’IFN

on utilise aussi le Glivec : 400 mg/j (Indication AMM) qui donne de bons

résultats.Ces derniers traitements ont totalement modifié le pronostic de cette

maladie qui était, il y a quelques années, très mauvais.

14

4) LA SPLENOMEGALIE MYELOIDE

a) définition et diagnostic

Elle est aussi appelée métaplasie myéliode avec myélofibrose, caractérisée par

une myélofibrose primitive d’origine inconnue associée à une métaplasie

myéloïde de la rate et du foie. C’est une maladie rare qui touche surtout l’adulte

de plus de 50 ans avec un sex ratio de 1. Son diagnostic repose sur la clinique,

l’hémogramme et la BOM.

b) clinique

Les circonstances de découverte peuvent : une altération de l’état général, une

fièvre, un syndrome anémique, une pesanteur de l’hypochondre gauche, des

troubles du transit, des douleurs osseuses, une crise de goutte, des anomalies

sanguines. L’examen clinique retrouve une splénomégalie volumineuse et isolée

et une hépatomégalie dans la moitié des cas.

c) biologie

L’hémogramme met en évidence une anémie modérée, normochrome,

normocytaire, régénérative bien supportée, une hyperleucocytose inconstante

avec polynucléose neutrophile et myélémie voire une leucopénie. Le taux de

plaquettes peut diminuer, augmenter ou rester normal.

Le frottis sanguin réalisé montre une anisocytose, une poïkilocytose avec

présence de dacryocytes, une myélémie et une érythroblastose circulante.

Le myélogramme est de réalisation difficile en raison de la fibrose.

15

La BOM pose le diagnostic de myélofibrose et en distingue 3 stades : riche (I,

hyperplasie réticulinique diffuse), intermédiaire (II, fibrose de réticuline et

collagène) et pauvre (III, ostéosclérose).

La cytogénétique et la biologie moléculaire éliminent respectivement la

présence d’un chromosome Philadelphie et la translocation bcr-abl.

Les examens isotopiques (scintigraphie à l’indium transférrine ou au fer 52)

mettent en évidence la pauvreté médullaire (hypofixation) et la métaplasie

myéloïde de la rate (hyperfixante).

Les radiographies des os longs et du rachis peuvent montrer une

ostéocondensation au niveau des os longs ou du rachis.

d) traitement

Dans les formes asymptomatiques, on surveille.

Les complications sont traitées de façon symptomatique.

La chimiothérapie de type hydréa ou purinéthol est débutée pour réduire une

splénomégalie volumineuse ou une hyperleucocytose menaçante.

On met en route une androgénothérapie quand l’anémie est liée à l’insuffisance

médullaire.

La splénectomie est d’indication controversée mais envisageable devant une

anémie hémolytique non contrôlée, un hypersplénisme majeur, un inconfort

abdominal important et irréductible.

Enfin, l’allogreffe de moëlle peut être discutée chez des sujets jeunes.

e) complications

Elles comprennent la pancytopénie et ses complications infectieuses et

hémorragiques (elle est la première cause de décès), les thromboses,

l’acutisation (affectant 25% des patients), hypersplénisme, hypertension portale,

16

insuffisance cardiaque, compression digestive, hépatopathie, hémochromatose

post-transfusionnelle.

L’identification récente de la mutation Val617 Phe JAK2 pose les bases d’une

nouvelle approche du diagnostic, de la classification et du traitement des

désordres myéloprolifératifs (4,19).

17

SERIE DE PATIENTS

18

Nous présentons une série de cinq patients pris en charge au CHU de Rennes

pour une thrombose veineuse ou artérielle des membres inférieurs, supérieurs ou

splénique présentant dans leurs antécédents ou chez qui l’on a découvert un

syndrome myéloprolifératif. Leurs histoires sont très différentes.

Premier patient

Monsieur B. est porteur d’une maladie de Vaquez depuis l’âge de 31 ans.

Initialement, chez un sujet jeune, le traitement repose sur des saignées avec,

comme objectif, un taux d’hémaocrite inférieur à 40%.

En 1988, le patient est hospitalisé en raison d’une altération de l’état général

associée à des douleurs abdominales. L’hémogramme révèle un taux

d’hématocrite à 48% et un taux d’hémoglobine à 18g/dl. L’évolution est

marquée par une hématémèse révélant une hypertension portale en rapport avec

une thrombose portale et mésentérique. Le patient bénéficie d’une intervention

chirurgicale en urgence qui met en évidence un infarcissement étendu du grêle.

En postopératoire, un traitement par Hydréa est instauré.

En 1991, le traitement par cytoréducteur est stoppé en raison d’un désir de

procréation et la maladie est contrôlée par des saignées régulières.

En 1996, un traitement par Versyte est repris chez un patient qui présente une

thrombose suro-poplitéo-fémorale et de la grande saphène droite.

En 1998, le patient présente une nouvelle thrombose veineuse.

En 2001, le patient présente une thrombose distale de l’artère radiale droite,

vraisemblablement dans les suites d’un cathétérisme réalisé à l’occasion d’une

chirurgie de dérivation mésentérico-cave.

Actuellement, la maladie est bien contrôlée par Interféron.

19

20

Thrombose de la veine porte.

21

Deuxième patient

Monsieur R. âgé de 74 ans, est hospitalisé en raison d’une nécrose des quatres

derniers doigts de la main gauche

.

Dans les antécédents de ce patient, on retiendra un infarctus mésentérique avec

un cavernome portal et des varices oesophagiennes, un angor d’effort et une

hypertension artérielle.

Une amputation trans-P1 est réalisée au niveau de D2, D3 et D4 alors qu’au

niveau de D5, une amputation trans-métacarpophalangienne est nécessaire.

L’histologie conclut à une prolifération de cellules endothéliales allant dans le

sens d’un angiosarcome. Le bilan réalisé en cancérologie met en évidence de

nombreux foyers d’hyperfixation sur la scintigraphie osseuse et un aspect de

lymphangite carcinomateuse sur le scanner thoracique. Aussi, la décision de

soins palliatifs est prise.Le patient refuse l’amputation.

Six mois plus tard, un avis est demandé en médecine interne et devant le bon

état général du patient (ayant grossi de 13 kilos), le diagnostic est remis en

cause.

Chez ce patient, ayant une hypertension portale, l’hémogramme est

« anormalement normal » avec un taux d’hémoglobine à 13,4 g/dl, une

leucocytose à 12800 éléments par mm3 et une élévation à 606000 éléments par

mm3. Le diagnostic de maladie de Vaquez sera confirmé par la biopsie ostéo-

médullaire et la pousse spontanée des cultures des progéniteurs médullaires.

Les « métastases osseuses » correspondaient à des zones d’hématopoïèse et,

après relecture, le scanner thoracique se situait dans les limites de la normale

chez un ancien fumeur. Les radiographies des mains mettent en évidence une

calcification importante des axes artériels.Le patient présente des facteurs de

risque cardiovasculaire (tabac, hyperhomocystéinémie).

Monsieur B. décèdera quelques années plus tard de sa cardiopathie.

22

Thrombose des artères digitales.

Troisième patient

Monsieur F. âgé de 77 ans, aux antécédents de diabète non insulino-dépendant,

de bronchite chronique obstructive et d’hypertension artérielle, est hospitalisé en

novembre 2002 en raison d’une thrombose veineuse profonde poplitée gauche et

d’une thrombose de la saphène interne droite. L’hémogramme est normal.

Un an plus tard, le patient présente une nouvelle thrombose suro-poplitée droite,

une thrombose suro-poplitéo-fémorale superficielle gauche ainsi qu’une

thrombose de la veine petite saphène gauche. A l’interrogatoire, on retrouve une

notion d’un récent prurit à l’eau. Il existe une érythrose faciale. Le taux

d’hématocrite est à 63%. Le diagnostic de maladie de Vaquez est confirmé par

la mise en évidence d’une pousse spontanée des précurseurs médullaires. Des

saignées sont réalisées afin de ramener le taux d’hématocrite en dessous de 44%

et un traitement par Hydréa est instauré.

23

Quatrième patient

Madame F. 54 ans, consulte en 2000 en raison d’une thrombose veineuse

intéressant les veines surales associée à une thrombose partielle des deux artères

poplitées. L’IRM des creux poplités écarte l’hypothèse d’un piège poplité. Le

bilan de thrombophilie est négatif. La patiente est régulièrement suivie en

consultation.

Au fil des mois, une élévation progressive des plaquettes est repérée.

Finalement, le diagnostic de thrombophilie essentielle est retenu sur les données

de la biopsie ostéo-médullaire et de la culture des progéniteurs médullaires.

La patiente bénéficie d’un traitement par Hydréa qui contrôle bien la maladie.

24

Thrombose de la veine poplitée.

25

Cinquième patient

Madame M. consulte en urgence pour des douleurs en hypochondre gauche en

2002. Elle présente de nombreux antécédents cardiovasculaires : une

insuffisance coronarienne compliquée d’un IDM en 1998, une AOMI avec

chirurgie en 2000, un AIT en 1999 avec récidive en 2000 et une

endartériectomie carotidienne interne gauche en 2001.

Lors de son hospitalisation, on met en évidence une thrombose de la veine

splénique. La patiente est mise sous préviscan.

Elle est revue en consultation de médecine interne pour un bilan étiologique.

L’hémogramme met en évidence une hyperplaquettose à 550000/mm3. Le

diagnostic posé est celui d’une maladie de Vaquez et un traitement par hydréa 3/

jour est débuté. L’évolution est satisfaisante. La biopsie médullaire a mis en

évidence une myélofibrose de stade III avec une ostéomyéloscoérose l’hydréa a

donc été arrêté et actuellement la patiente est surveillée toutes les deux semaines

cliniquement et biologiquement par un hémogramme. Elle n’a pas représenté de

thrombose depuis.

26

DISCUSSION

27

Parmi les syndromes myéloprolifératifs deux ont un fort tropisme vasculaire, à

savoir la maladie de Vaquez et la thrombocythémie essentielle. Les principaux

mécanismes des thromboses ont été décrits au XIXème siècle par un médecin

allemand, Virshow (11,40) qui a mis en évidence trois éléments : la stase avec

un ralentissement de l’écoulement sanguin, la lésion avec une altération de la

paroi vasculaire et l’hypercoagulabilité ou thrombophilie c'est-à-dire la

modification de l’hémostase. Cette triade est encore d’actualité. Aujourd’hui, la

physiopathologie des manifestations thrombotiques dans les syndromes

myéloprolifératifs n’est pas clairement expliquée.

1) LA STASE SANGUINE

L’hématocrite joue essentiellement sur la viscosité du sang (10). La viscosité est

une fonction exponentielle de l’hématocrite (33) et l’agrégation augmente à des

niveaux élevés d’hématocrite. Un taux élevé d’hématocrite augmente le risque

de thrombose et inversement la baisse de l’hématocrite réduit le risque de

thrombose et augmente la survie des patients (16).

2) LES LESIONS ENDOTHELIALES

Elles sont expliquées par plusieurs faits dans les syndromes myéloprolifératifs.

- Les antécédents de thrombose,qui peuvent laisser des séquelles pariétales

et être de le siège d’autres thromboses ultérieures.

- Ces syndromes surviennent dans une population plutôt âgée, avec donc un

vieillissement veineux. Le rôle de ce dernier reste toutefois mal évalué

(41).

28

- Certains auteurs évoquent le VEGF ( vascular endothelial growth factor)

qui est associé à un risque augmenté de thrombose (28).

Une équipe de Houston (26) a récemment proposé un model de mécanisme

des thromboses sans lésion de l’endothélium, qui fait intervenir le Tissu

Factor (TF) lié à des microvésicules émanant des monocytes et

macrophages,activant les cellules de l’endothélium.En effet le Tissu Factor

circule normalement dans le plasma à l’état soluble ou associé aux molécules

membranaires.

(23) Mécanisme des thromboses.

29

Les composants clés du model font intervenir l’amarrage des microvésicules

à l’endothélium grâce la P sélectine ou la E sélectine.

Le mécanisme décrit,qui fait intervenir les leucocytes, viendrait confirmer

l’observation clinique qui associe fréquemment thrombose et inflammation.

3) L’HYPERCOAGULABILITE

Elle est liée à une anomalie des plaquettes (qualitative et quantitative)(31), des

leucocytes et à l’existence de substances sanguines coagulantes circulantes.

a) anomalies des plaquettes

La plupart des auteurs s’accordent à dire que le risque thrombotique est corrélé

au taux des plaquettes (31). Toutefois, un évènement thrombotique peut survenir

malgré un taux de plaquettes normal et un taux d’hématocrite normal.. On sait

également qu’une baisse du taux plaquettaire de moins de 400000/mm3 réduit

significativement la survenue d’accident thrombotique, mais ne sait pas si l’on

doit l’attribuer à la baisse des plaquettes ou à l’effet général myélosuppresseur

(34). De même, un taux de plaquettes supérieur à 1500000/mm3 peut induire

paradoxalement des saignements (35).

Il existe plusieurs anomalies qualitatives structurales et fonctionnelles mises en

évidence :

- anomalie des propriétés agrégantes liées à l’ ADP et à l’épinéphrine

- anomalies des récepteurs membranaires des plaquettes GpIB et GpIIb/IIIa

(10,18) qui sont diminués dans la maladie de Vaquez et la

thrombocytémie essentielle . Le GpIV est quant à lui augmenté.

- le facteur de Willebrand qui joue un rôle clé dans l’hémostase est

augmenté dans la maladie de Vaquez (35).

30

- diminution de la réponse au collagène.

b) activation des leucocytes

Le role potentiel de clones leucocytaires dans la pathogénese des thromboses a

reçu une attention particulière, ceci pourrait expliquer l’effet anti thrombotique

du traitement myélosuppresseur (9). Certaines équipes ont également mis en

évidence une augmentation des facteurs activant les leucocytes (cellular

elastase,plasma elastase,CD11b, myeloperoxydase) (18,21).

C) substances coagulantes

Plusieurs études ont été faites sur la maladie de Vaquez et la thrombocytémie

essentielle.Il existe dans le plasma une augmentation des métabolites comme le

thromboxane B2 (10).

La diminution du métabolisme de l’acide arachidonique peut résulter d’une

production anormale de thromboxane A2 par cyclooxygénase (Cox1). En effet,

on connaît l’effet vasoconstricteur puissant et inducteur de l’agrégation

plaquettaire du thromboxane A2. Ceci peut expliquer la survenue de

thromboses. On connaît également l’effet inhibiteur de faibles doses d’aspirine

sur la Cox1, et donc ce mécanisme expliquerait l’effet favorable de l’acide

acétyl salicylique sur la survenue de thromboses dans les syndromes

myéloprolifératifs.

Une autre étude montre une association entre des taux élevés de VEGF (vascular

endothélial growth factor) plasmatique et la survenue de complications

thrombotiques (28).

Les facteurs de risque cardiovasculaires déja connus : Hypertension, tabac,

hypercholestérolémie, diabète, viennent s’ajouter aux risques de thrombose

artérielle liés aux syndromes myéloprolifératifs (10). De même, les facteurs de

31

risque de thrombose veineuse déjà connus (41)(âge, immobilisation, chirurgie,

chimiothérapie) viennent augmenter la survenue de thromboses veineuses dans

les syndromes myéloprolifératifs.

L’association cancer et thrombose est connue depuis le XIXe siècle avec

Trousseau (14,36). Une étude récente (FAMOUS) qui suggère que les HBPM

améliorent la survie des patients présentant des cancers a relancé l’intérêt et la

recherche de propriétés anticancéreuses de ces classes d’anticoagulants (24).

Ainsi l’étude CLOT a prouvé que les HBPM devraient devenir le standard du

traitement des thromboses veineuses en tant que monothérapie chez les patients

présentant un cancer. Peut on imaginer une extrapolation aux syndromes

myeloprolifératifs ?

32

CONCLUSION

33

Les modifications (cytologiques, rhéologiques, biologiques et enzymologiques)

qui apparaissent au cours des syndromes myéloprolifératifs conduisent à penser

que les thromboses veineuses et artérielles peuvent en être un des éléments

annonciateurs. C’est pourquoi lors de la découverte d’une thrombose, il nous

semble nécessaire de rechercher par l’interrogatoire (prurit à l’eau,

érythermalgie), l’examen clinique (splénomégalie, érythrose faciale,

hépatomégalie) et la numération formule sanguine, un syndrome

myéloprolifératif.

34

BIBLIOGRAPHIE

35

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40

TABLE DES MATIERES

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INTRODUCTION 3

GENERALITES 5

1) LA MALADIE DE VAQUEZ 6

a) définition et diagnostic 6

b) clinique 8

c) biologie 8

c) traitement 8

d) complications 9

2) LA THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE 10

a) définition et diagnostic 10

b) clinique 10

c) biologie 10

c) traitement 11

d) complications 11

3) LA LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE 12

a) définition et diagnostic 12

b) clinique 12

c) biologie 13

c) traitement 13

d) complications 13

4) LA SPLENOMEGALIE MYELOIDE 14

a) définition et diagnostic 14

b) clinique 14

42

c) biologie 14

c) traitement 15

d) complications 15

SERIE DE PATIENTS 17

DISCUSSION 26

1) LA STASE SANGUINE 27

2) LES LESIONS ENDOTHELIALES 27

3) L’HYPERCOAGULABILITE 29

a) anomalies des plaquettes 29

b) activation des leucocytes 30

c) substances coagulantes 30

CONCLUSION 32

BIBLIOGRAPHIE 34

TABLE DES MATERES 40