Meme karsinomunda primer tümör ve aksiller metastazın tespitinde 18F-FDG

PET/BT’nin standardize maksimal uptake’i ve difüzyon manyetik rezonans

görüntülemenin görünür difüzyon katsayısının karşılaştırılması

Aynur Özen1, Tarık Sayın2, Özgül Ekmekçioğlu1, Serdar Altınay3, Eylem Bastuğ1, Ali Muhammedoğlu3, Atilla

Çelik4, Ramazan Albayrak2

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp1, Radyoloji2, Patoloji3, Genel Cerrahi4 Klinikleri

GİRİŞ Meme karsinomu kadınlarda en yaygın kanser türü olup

mortalitede 2. sıradadır.

Tanıda mamografi ve USG yaygın olarak kullanılır, ancak malign ve benign meme lezyonlarının ayrımı özellikle dens fibroglandüler memelerde zordur.

Meme MR seçilmiş vakalarda tanıda ve operatif stratejiyi belirlemede değerlidir.

Malign-benign ayrımında MR ile arada kalınan olgularda difüzyon ağırlıklı görüntüleme [Diffusion-weighted imaging (DWI)] dokunun mikroyapısal karakteristikleri hakkında ilave bilgi sağlar

GİRİŞ DWI’den elde edilen görünür difüzyon katsayısı [apparent diffusion

coefficient (ADC)] değerinin malign-benign ayrımında özellikle fibroadenomların invaziv duktal karsinomadan ayrımında kullanışlı olduğunu göstermiştir.

{Guo Y, 2002; Kinoshita T, 2002; Kuroki Y, 2004; Woodhams R, 2005; Hatakenaka M, 2008}

Literatürde 18F-FDG PET/BT’nin veya DWI’nin primer meme kanserini tespit etmedeki yerini inceleyen çok çalışma olmakla birlikte bu iki modaliteyi, SUVmax ve ADC’yi aynı hasta grubunda karşılaştıran sadece birkaç araştırma mevcuttur.

{Nakajo M, 2010; Choi BB, 2012; Baba S, 2014}

AMAÇ Preoperatif yapılan 18F-FDG PET/BT and DWI bulgularını aynı

hasta grubunda karşılaştırarak, bu iki modalitenin primer lezyonu ve aksiller metastazını tespit etmedeki diagnostik rolünün saptamak

Primer lezyondaki 18F-FDG uptake paternini (SUVmax ve SUVmax oranları) ve DWI’da ölçülen ortalama ADC’yi prognostik patolojik faktörlere göre karşılaştırmak idi.

Patolojik prognostik faktörler: Tümör boyutu, Histolojik grade, DICS odaklarının varlığı, Östrojen-progestereon reseptör durumu, Her2/neu ekspresyonu

GEREÇ VE YÖNTEM Bu retrospektif çalışmaya Temmuz 2010-Kasım 2013 tarihleri

arasında tru-cut biyopsi ile meme karsinomu tanısı konmuş, neoadjuvan tedavi almamış 42 hasta (ortalama yaş: 51,30±12,26 yıl; yaş aralığı, 29-78 yıl) dahil edildi.

Tüm hastalara 18F-FDG PET/BT ve DWI ile preoperatif evrelemeden sonra, aksiller lenf nodu diseksiyonu veya sentinel lenf nodu biyopsisi ile birlikte mastektomi veya meme koruyucu cerrahi uygulandı.

PET/BT ≈ DWI 10.33±9.7 gün,

PET/BT ≈ biyopsi 19±11.18 gün,

PET/BT ≈ cerrahi müdahele 12±8.07 gün vardı.

Patolojik değerlendirme Modifiye Bloom Richardson evreleme sistemi (Nottingham

sistemi) Nükleer grade, Tübül formasyonu Mitotik oran

Her bir parametreye 1’den 3’e kadar bir skor verilir. Toplam skoru: 3-5 iyi diferensiye = grade 1, 6-7 orta diferansiye =grade II, 8-9 kötü diferansiye=grade III

Östrojen, progesteren reseptör ekspresyonu ve Her2/neu durumu değerlendirildi.

PET/BT Gemini GXL PET/CT scanner (Philips Healthcare, Hollanda), BT: 120kV, hastanın kilosuna göre otomatik hesaplanan mAs, tüp

rotasyon süresi: 0.75s, 3.3mm kalınlıkta kesitler. PET: Ortalama 376.29±71.04 MBq 18F-FDG i.v. verilmesinden

yaklaşık 1 saat sonra görüntüleme 3 dk/yatak

Bazı hastalarda prone pozisyonda geç görüntüleme yapıldı

Primer lezyon, satellit lezyon, aksiller metastazlardan poligonal ROI’ler çizildi, SUVmax otomatik olarak hesaplandı.

Normal meme parankiminden, akciğerden, karaciğerden sirküler ROI çizilerek SUVmax ölçülüp, tümör-nontümör SUVmax oranları hesaplandı.

Yanı sıra BT’de aksillada yağlı hilusu kaybetmiş, kortikal kalınlaşma gösteren lenf nodları metastaz olarak değerlendirildi.

SUVmax oranları Primer tümör

Tm/meme SUVmax = TmSUVmax / memeSUVmax Tm/akc SUVmax = TmSUVmax / akcSUVmax Tm/kc SUVmax = TmSUVmax / kcSUVmax

Satellit lezyon St/meme SUVmax = StSUVmax / memeSUVmax St/akc SUVmax = StSUVmax / akcSUVmax St/kc SUVmax = StSUVmax / kcSUVmax

Aksiller metastaz Aks/meme SUVmax = AksSUVmax / memeSUVmax Aks/akc SUVmax = AksSUVmax / akcSUVmax Aks/kc SUVmax = AksSUVmax / kcSUVmax

Dinamik kontrastlı meme MR Multikanal kapasiteli 1.5 T MR tarayıcı (Philips Intera, Philips

Healthcare, Hollanda), standart “four-channel phased-array breast coil” kullanılarak, prone pozisyonda görüntüleme Lokalizer sekansı Aksiyel T2-ağırlıklı turbo spin-echo (TSE) sekansı (time: 3min;

repetition time/echo time (TR/TE): 3500/120; flip angle: 180˚; slice thickness: 4.5mm; no gap; number of excitations (nex): 2 and matrix: 256x256).

Dinamik aksiyal T1 3D fast low angle shot (flash) sekansı (time: 2.3min; TR/TE: 650/10; flip angle: 15˚; thickness: 2mm, 0.4mm gap; nex: 2 andmatrix: 512x256), i.v. Gadodiamid (Omniscan, Amersham Health, İrlanda)

Subtracted flash imajları Rutin Short Tau Inversion Recovery (STIR) aksiyal imajları (time:

4min; TR/TE: 2000/70; flip angle: 180˚; thickness: 4.5mm, no gap; nex: 2 and matrix: 320x256)

DWI Single-shot spin-echo echo-planar tekniğiyle difüzyon

ağırlıklı aksiyal imajlar (time: 4min; TR/TE: 1000/70; flip angle: 180˚; thickness: 4.5mm, no gap; nex: 2 and matrix: 256x224),

3 farklı b faktörü: 0, 500, ve 1000s/mm2

Otomatik ADC haritası oluşturuldu, sirküler ROI

Görünen nekrotik veya kistik komponenetten ADC hesaplamaktan kaçınıldı.

Primer lezyon (TmADC), satellit lezyon (StADC), aksiller metastazlardan (AksADC) ADC hesaplandı.

Resim 2: (a) Supin pozisyonda transaksiyal PET/BT imajları, (b) pron pozisyonda geç görüntü (c) DWI’de ADC haritası. Sağ memede 2.5 cm boyutunda, grade 3, östrojen ve progesteren reseptörü pozitif, 1+ Her2/neu, invaziv duktal karsinomalı 40 yaşındaki kadın hasta.

İstatistiksel analiz NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical

Software (Utah, USA)

SUVmax, SUVmax oranları ve ADC için patolojik gruplar arasında fark olup olmadığında bakıldı Normal dağılım göstermeyen gruplarda: Mann-Whitney U test,

Kruskal-Wallis test Normal dağılım gösteren gruplarda: One Way analysis of variance

(ANOVA) and Tukey’s HSD (honest significant difference) testi

ADC ve SUVmax arasında korelasyon: Spearman korelasyonu

Aksiller metastaz değerlendirmesi için sensitivite, spesifite, PPV, NPV, accuracy hesaplandı

BULGULAR 42 hastada 43 lezyon değerlendirildi. Bir hasta farklı reseptör ekspresyonu ile

birlikte bilateral meme karsinomuna sahip idi.

38 invaziv duktal karsinoma, 1 hasta invaziv lobular karsinoma, 1 mikst tip, 1 müsinöz karsinoma ve 1 medüller karsinom

PET/BT ve DWI’nin primer lezyonu saptanma oranı %95.3 idi.

Satellit lezyon 7 hastada PET/BT’de, 8 hastada DWI’de saptanırken patolojik olarak sadece 2 hastada görüldü.

Aksiller metastazın tespitinde

Sensitivite

Spesifite PPV NPV Accuracy

18F-FDG PET/BT %32 %86 %75 %49 %55

DWI %36 %86 %73 %56 %60

TmADC AksADC StADC

TmSUVmaxr 0.025 0.016 0.142P 0.876 0.965 0.91

Tm/meme SUVmaxr 0.084 -0.127 0.135P 0.596 0.727 0.914

Tm/akc SUVmaxr 0.014 0.041 -0.079P 0.929 0.911 0.95

Tm/kc SUVmaxr 0.01 0.06 -0.191P 0.998 0.87 0.878

AksSUVmaxr 0.286 -0.019 -P 0.455 0.971 -

Aks/akc SUVmaxr 0.244 -0.317 -P 0.527 0.541 -

Aks/kc SUVmaxr 0.242 -0.094 -P 0.53 0.859 -

r: korelasyon katsayısı; P: istatistiksel anlamlılık değeri (P değeri)

TmSUVmax Tm/memeSUVmax Tm/akc SUVmax Tm/kc SUVmax TmADC (×10-

3 mm2/s)

(n) Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P

T sınıfı

T1 (19) 4.62±3.74 0.047 4.80±3.16 NS 11.09± 9.87 NS 1.96±1.52 0.041 1.09±0.56 NS

T2 (24) 7.71±5.52 6.93±5.54 14.97±11.8 3.32±2.38 1.10±0.35

Histopatolojik grade

I (3) 2.93±0.85 NS 4.30±0.97 0.043 6.04±1.79 NS 1.20±0.36 0.035 0.73±0.46 NS

II (10) 4.27±3.16 3.27±1.74 10.57±8.59 1.79±1.27 1.01±0.37

III (28) 7.15±4.76 7.02±4.97 13.99±9.38 3.03±1.79 1.19±0.45

İnvaziv duktal karsinomda DCIS odakları varlığı

Yok (9) 9.61±6.05 0.017 8.48±4.71 0.035 19.03±14.31 NS 4.00±2.85 0.029 1.35±0.4 NS

Var (33) 5.24±4.23 4.97±4.12 11.39± 9.61 2.29±1.73 1.02±0.45

ALN metastazı

Yok (21) 6.18±5.83 NS 6.04±5.62 NS 13.83±13.83 NS 2.71±2.63 NS 1.17±0.53 NS

Var (22) 6.56±4.31 6.00±3.92 12.83± 8.06 2.76±1.63 1.02±0.35

TmSUVmax Tm/memeSUVmax Tm/akc SUVmax Tm/kc

SUVmaxTmADC (×10-3

mm2/s)

Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P Ort±SS P

Östrojen reseptörü ekspresyonu

Negatif 10.29±6.54 0.035 9.72±5.41 0.019 20.41±15.21 NS 4.38±3.03 0,029 1.36±0.51 0.032

Pozitif 5.46±4.22 5.15±4.2 11.63± 9.36 2.35±1.71 1.02±0.41

Progesteron reseptörü ekspresyonu

Negatif 8.36±4.19 0.031 8.81±5.71 0.009 16.09± 7.46 0.031 3.41±1.72 0,037 1.26±1.72 NS

Pozitif 5.50±5.19 4.77±3.71 12.06±12.24 2.43±2.27 1.01±2.26

Her-2/neu ekspresyonu

- 5.19±3.19 NS 5.57±4.31 NS 10.59± 4.95 NS 2.35±1.29 NS 1.34±0.55 NS

1+ 6.66±6.33 5.37±4.58 14.20±14.94 2.81±2.82 1.01±0.45

2+ 4.60±3.37 7.78±3.84 9.33± 5.16 2.14±1.31 0.82±0.49

3+ 7.60±4.9 6.67±5.8 15.70±10.19 3.16±1.98 1.08±0.3

Resim 1: Sol memede invaziv duktal karsinoma tanılı 57 yaşında kadın hasta. İmmunohistokimyasal çalışmada östrojen ve progesteren reseptörü negatif, Her2/neu pozitif idi. Aksyial PET (a) ve füzyon imajlarında (b) sol memede primer lezyonda artmış 18F-FDG tutulumu (SUVmax 4.1) görülmektedir. Aksillada PET (c) ve füzyon (d) görüntülerinde metastalarda artmış 18F-FDG tutulumu (SUVmax: 8.9) izlenmektedir. DWI’de aksiyal T1 (e) ve T2 (f) ağırlıklı imajlarda primer lezyon düzensiz sınırlı hipointens sinyale sahipti. Dinamik sekansta (g) homojen artarak kontrast tutulumu gösteren kitle ve STIR sekansta (h) izosinyal intensitede kitle görülmekte idi. Aksillada T1- ve T2-ağırlıklı imajlarda yağlı hilusunu kaybetmiş izo-hipointens sinyal intensitesinde ve dinamik sekansta diffüz kontrast tutulum paternine sahip metastaz izlenmekte idi. ADC primer lezyon için 1,22 × 10-3 mm2/s ve aksiller metastaz için 0,95 × 10-3 mm2/s idi.

TARTIŞMA Yüksek sellüleriteye sahip tümörler, su moleküllerinin hareketinin

kısıtlamasına bağlı olarak düşük ADC sahiptirler. Diğer bir deyişle tümörsellüleritesi ADC ile ters orantılıdır.

{Kuhl CK, 2006; Yoshikawa MI, 2008}

18F-FDG uptake’i meme karsinomunda sellülerite ile pozitif koreledir.{Bos R, 2002}

SUVmax ve ADC arasında negatif bir korelasyon beklense de; bizimçalışmamızda korelasyon bulunamadı.

Choi ve ark. (2012) 128 hastada korelasyon bulamazken, Nakajo ve ark. (2010) daha az hasta içeren çalışmalarında negatif korelasyon saptadı. Baba veark. (2014) ise bu parametreler arasında zayıf bir korelasyon tespit etti.

Negatif korelasyon pankreas kanserlerinde tespit edildi.{Sakane M, 2014}

TARTIŞMA Primer serviks kanserlerinde SUVmax ile ADC arasında güçlü bir

korelasyon saptanmasına rağmen lenf nodu metastazlarında saptanmadı.{Grueneisen J, 2014}

Skuamöz hücreli akciğer kanserlerinin lenf nodu kanserlerindeadenokarsinom metastazlarına kıyasla daha güçlü korelasyon saptandı.

{Schaarschmidt BM, 2015}

ADC haritasında ROI’nin tümör nekrozu sahalarından çizilmesi sonuçlarıetkileyebilmektedir. Oysaki SUVmax ölçümlerinde nekroza bitişik viabiltümör hücrelerindeki glukoz metabolizmasını yansıtmaktadır.

Östrojen reseptörü pozitif hastalarda tezat olarak daha düşük ADC saptanmasının nedeni östrojen reseptörünün anjiogenetik yolağı bloke etmesi ve perfüzyonun azalmasına bağlı olarak ADC’yi tersine döndürmesidir.

{Ludovini V, 2003}

Sonuç olarak; Bu çalışmadaki sonuçlarımız sırasıyla şöyle özetlenebilir: primer lezyon dedeksiyon oranı her iki görüntüleme ile yüksetir, her iki görüntüleme yöntemi aksiller metastazı saptamada aynı

özgüllüğe sahip olsa da PET/BT, DWI’den daha düşük duyarlılığa sahiptir,

SUVmax ve SUVmax oranları ile ADC arasında negatif korelasyon hipotetik olarak beklense de bu çalışmamızda böylesi bir korelasyon tespit edilmemiştir,

SUVmax ve SUVmax oranları ADC’den daha fazla patolojik prognostik faktörler ile uyumludur.

Bu iki görüntüleme yönteminin meme karsinomunda primer lezyonun ve aksiller metastazının tespitinde tamamlayıcı bir rolü olduğunu düşünüyoruz.

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER