P.O.M.R (Problem Oriented Medical Record)Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning Edukasi

Diagnosis Terapi Monitoring

Identitas:

Nama : Tn. M Usia : 65 th

Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam

Alamat : Pesantren-Kediri Tgl datang : 02-10-2014Anamnesis:

Keluhan utama:Berak hitam dan muntah darah.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sejak 3 hari ini tiap BAB feses lembek dan berwarna hitam. BAB terus-terusan setiap setelah makan, 4-5 kali dalam sehari. Nyeri perut (+) terutama di ulu hati. Mual (+), muntah (+) berwarna hitam 1 kali sebanyak kurang lebih gelas , sesak (-). Badan terasa lemas. Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (+), gastritis (-), riwayat sering minum jamu (+)Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT keluarga (-)DM (-)Riwayat Sosial

-Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum : lemah Vital sign : T : 100/60mmHg,N : 86x/mnt, irregulert ax : 37CRR : 24x/mnt Kepala/Leher:A/I/C/D : +/-/-/-Edema palpebral (-)

Pembesaran KGB (-) Thorax : Inspeksi Bentuk normal dan Simetris Gerak nafas simetris

Palpasi Tidak teraba benjolan Fremitus normal simetris Perkusi Sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi Suara nafas vesicular di kedua hemithorax

Ronkhi -/- Wheezing -/- Cor :

Inspeksi

Bentuk dada normal

Pulsasi Ictus (-)

Palpasi Ictus kuat angkat (-)

Perkusi Batas jantung terkesan normal Auskultasi S1 S2 tunggal, M (-), G (-) Abdomen : Inspeksi : flat, caput medusa (-) Palpasi : soepel, Nyeri tekan + + - + + - - - -

Perkusi : thymphany Auskultasi : BU (N) Ekstremitas:

Edema -/- -/-Sianosis -/- -/- Akral hangat +/+ +/+CRT < 2 detikLab :DL :

GDA 119SGOT 18 SGPT 59WBC 18,70 RBC 1,37Hb 4.3Trombosit 460USG abdomet atas : tak tampak kelainan. Tn. M, 65 th Melena

Hematemesis Anemia Malaise Nausea anoreksia Riwayat sering minum jamu (+) Hb 4,3

Hematemesis Melena Anemia Riwayat sering minum jamu (+)

1. Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas1.1 ruptur varises oesophagus et causa sirosis hepatis1.2 ruptur varises gaster et causa sirosis hepatis1.3 tukak peptic dengan hepatoma2. sindrom hepatorenal

ar

Endoskopi SMBA USG abdomen Serologi

Kimia darah

UL UL

Kimia darah

Spot urine

Tes esbach

USG abdomen

Infus PZ 20 tpm Pasang NGT

Laktulosa 1x1 tab

Siprofloksasin 2x250mg Asam traneksamat 3x 250 mg Vit K inj 1x1 amp Vital sign Keluhan pasien

Kimia darah

DL

Menjelaskan kepada keluarga ttg penyakit yg diderita pasien serta prognosisnya

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan

Nurislami permana sari