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Mélanome
Dr E DEVEZA
Chef de clinique du service de Dermatologie
CHU de Besançon
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Plan
• Définitions et Histogénèse
• Epidémiologie
• Formes cliniques
• Diagnostic différentiel
• Prise en charge
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Définitions et Histogénèse
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Définitions • Mélanomes = tumeurs malignes développées
aux dépens des mélanocytes
• Mélanocytes : cellules dendritiques dans la couche basale de l’épiderme,
uvée, choroïde
• Mélanine : – pigment noir ou brun, dans peau,
poils, cheveux, en quantité
génétiquement programmée
– Stockage dans mélanosomes
puis transfert aux kératinocytes par des pseudopodes
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Histogénèse
• Prolifération de mélanocytes tumoraux
• Théorie BIPHASIQUE - Phase horizontale intra-épidermique, plusieurs
mois à plusieurs années
- Phase verticale intra-dermique = invasive à haut risque métastatique
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Epidémiologie
• 1 % des cancers
• 10 % des tumeurs cutanées
• Rare chez l’enfant et avant 20 ans
• 1er cancer chez la femme de 15-29 ans et second cancer de la femme entre 30-35ans
• Incidence en augmentation depuis plusieurs décennies (dépistage, expositions solaires), double tous les 10 ans depuis 1945, 10 nouveaux cas pour 100 000hab/ an en France, (24 dans le Doubs)
• 80 % sur peau saine et 20 % sur naevus préexistant
• La mortalité (1.2 à 1.5 /100 000 hab) augmente moins que l’incidence, peut être grâce au diagn plus précoce des lésions
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Facteurs de risque • Facteurs constitutionnels :
– Hérédité, facteurs génétiques
• ATCD personnels ou familiaux de MM
- 10 % MM : contexte familial (càd au moins 2 MM sur 3 générations)
- sd des naevus atypique svt familial
- gènes de prédisposition au mélanome : CDKN2A (qui code pour p16) et MC1R (R de MSH)
– Ethnie
– Phototype clair type 1 ou 2
– Facteurs liés aux naevus
- 20% des mélanomes se développent sur naevus préexistant
- grands naevus congénitaux
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Facteurs de risque
• Facteurs acquis
– Exposition solaire intense dans l’enfance
(séjour prolongé en pays tropical)
– Nombreux coups de soleil dans l’enfance
– Immunodépression : VIH, hémopathie, greffe
– Traumatisme des naevus ? (saignement facile
traduit une fragilité de la lésion qui doit
alerter)
– Virus, agents chimiques ?
– Grossesse , CO : non
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Formes cliniques
• 5 types
– Superficiel extensif (SSM)
– Mélanome nodulaire (MN)
– Mélanone de Dubreuilh
– Acral lentigineux (ALM)
– Des muqueuses
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Mélanome superficiel extensif
• 70 % MM
• SSM : asymétrique, bords irréguliers, polychrome hétérogène, > 6 mm, modification
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Mélanome superficiel extensif
• Critère le plus important : l’évolution
• Toute lésion pigmentée qui s’étend, change de
couleur, s’ulcère, saigne, devient prurigineuse doit
être considérée comme suspecte
• On doit en pratiquer l’exérèse
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Mélanome superficiel extensif
• Phase horizontale : macule pigmentée, métastases rares
• Phase verticale : apparition d’un nodule noirâtre et surface irrégulière, métastases ++
• Siège préférentiel :
- Jambe chez F
- Dos chez H
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Mélanome superficiel extensif
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Mélanome superficiel extensif
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Mélanome nodulaire
• 20 % MM
• Extension d’emblée verticale,
risque métastatique dès l’apparition de la lésion
• Nodule noir, parfois bleuté,
peut s’ulcérer,
saigne facilement au contact
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Mélanome nodulaire
• Parfois achromique ou rougeâtre, de diagnostic difficile
• Siège préférentiel : haut du tronc
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Mélanome nodulaire
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Mélanome de Dubreuilh
• 10 % MM
• Meilleur pronostic
car reste très longtemps in situ
• Extension purement horizontale
• Macule, puis nappe pigmentée,
polychrome, hétérogène,
contours irréguliers,
intervalles de peau saine
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Mélanome de Dubreuilh
• Extension lente en surface, plusieurs cm, exérèse difficile
• Apparition nodule ou épaississement = envahissement dermique mais très tardif
• Sujet âgé
• Visage, dos des mains, jambes
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Mélanome de Dubreuilh
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Mélanome acral lentigineux
• 10 % MM
• Agressif car souvent tardif et zones atteintes
difficilement explorables
• Ulcération chronique,
achromique, bordure pigmentée
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Mélanome acral lentigineux
• Atteint extrémités : paumes, plantes
• Ongle : bande unguéale noirâtre avec débord de
pigmentation sur repli unguéal
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Mélanome acral lentigineux
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Mélanome acral lentigineux
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Mélanome unguéal
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Formes rares
• MM sur naevus préexistant :
- Dvt à partir d’un mélanocyte
d’une thèque
- Naevus atypiques
- Grand naevus congénitaux >
3 cm
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Formes rares
• Mélanome des muqueuses :
– buccale,
– ano-génitale,
sous forme de tâche pigmentée.
Graves car diagnostic tardif
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• Mélanome de la choroïde
Formes rares
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Diagnostic différentiel
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• Tumeurs cutanées bénignes fréquentes,
secondaires à la prolifération localisée de
mélanocytes se regroupant en thèques
• Thèques
- Jonctionnelles (JDE)
- Dermiques
- Mixtes
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• Localisation ubiquitaire, y compris muqueuses
• Absents à la naissance, apparaissent pendant
l’enfance et jusqu’à 35 ans chez l’adulte,
pendant la puberté, grossesse et après les
expositions solaires
• Peut être de taille variable, plan ou saillant,
pigmenté ou non
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• Naevus lenticulaire : macule pigmentée,
plane, homogène, arrondie, contours nets,
surface régulière
• Naevus dermique : papule pigmentée ou
achromique, en dôme, ne dégénère
jamais
• Naevus pileux : aucun critère de bon ou
mauvais pronostic
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• Naevus bleu (thèques dans le derme profond)
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• Naevus de Sutton : halo achromique qui va peu à peu grignoter le
naevus et laisser une tâche hypopigmentée
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• Naevus de Spitz : nodule érythémateux, isolé, visage ,enfant
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• Naevus atypique ou dysplasique : asymétrique et/ou à bord
irréguliers, et/ou polychrome, et/ou > 6 mm mais qui ne se modifie
pas
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Sd des naevus dysplasiques
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Macule pigmentée, secondaire à une augmentation
localisée du nombre de mélanocytes sans regroupement
en thèques.
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• Tumeur cutanée bénigne très fréquente sur tronc ou visage, > 40
ans
• Papule brunâtre/noirâtre, bien circonscrite, surface mamelonnée,
parsemée de petits puits de kératine très caractéristiques. Paraît
posé sur la peau
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• Nodule violacé ou noirâtre d’apparition rapide, parfois entouré d’un
halo érythémateux
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• Tumeur conjonctive bénigne, siègeant préférentiellement sur
jambes des femmes.
• Nodule sous-cutané, arrondi, dur, lisse, teinte rose-brun, peut être
entouré d’un halo pigmenté
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Dépistage du mélanome
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• Dépistage des lésions à risque
Règle « ABCDE »
A
B
C
D
E
Asymétrie
Bords réguliers / irréguliers
Couleur monochrome / polychrome /
hétérogène
Diamètre > ou < à 6 mm
Evolution : stabilisation / modification
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• Prise en compte de tous les naevus du patient
– Lésion atypique d’autant plus suspecte q’elle est
différente des autres lésions du patient
– « le vilain petit canard »
• Apport de la dermatoscopie
– Grossissement et annulation interface couche
cornée/air
• Surveillance régulière dermatologique
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Prise en charge
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• Exérèse chirurgicale complète en urgence de
tout lésion suspecte
• Biopsie insuffisante
– car le pronostic dépend de l’indice de BRESLOW qui
ne peut être déterminé que sur la totalité de la lésion
– Sauf pour lésion de grande taille
• Permet d’affirmer la nature mélanocytaire et la
malignité de la lésion
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• Indice de Breslow = épaisseur maximale en mm entre la cellule tumorale la + superficielle et la + profonde
• Meilleur facteur pronostique, parallélisme entre Breslow et survie à 5 ans
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• Exérèse du tissu péritumoral dans l’hypothèse qu’il
contient des métastases = exérèse élargie
• Autour de la cicatrice, marge de sécurité calculée en
fonction du Breslow
• Fermeture cutanée par plastie ou greffe
Epaisseur selon Breslow Marges d’exérèse
0 – 1 mm 1 cm
1,01 – 2 mm 1 – 2 cm
2,01 – 4 mm 2 cm
> 4 mm 2 – 3 cm
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3.1 Bilan d’extension clinique
• Examen cutané de tout le tégument
• Palpation des aires ganglionnaires surtout régionales à la recherche d’ADP suspectes
• Palpation abdominale : hépatomégalie
• Examen neurologique complet : signes de focalisation
• Auscultation pulmonaire
• Recherche de douleurs osseuses
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3.2 Bilan d’extension paraclinique
• Radiographie pulmonaire
• Echographie abdo-pelvienne
• Echographie ganglionnaire +++ : ADP suspectes
• TDM TAP pour les mélanomes épais
• TDM cérébral si localisation neurologique
• Bilan biologique hépatique, LDH
• Scinti os si pt d’appel
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• T – En fonction de l’indice de Breslow – Présence ou non d’une ulcération (a ou b)
• 1 : <1mm • 2 : 1.01-2.0 • 3 : 2.01-4.0 • 4 : >4.0
• N
• 1 : 1 gg • 2 : 2-3 gg • 3 : 4gg
• M
• 1a: cut a distance, 1b : poumon, 1c : toutes méta a distance
4. Classification TNM
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• Stade I : Breslow < 1 mm et 1-2 mm non ulcérés N0 M0
• Stade II : Breslow 1-2 mm ulcérés et > 2mm N0 M0
• Stade III : N + M0
• Stade IV : M + : métastases à distance (cutanées, ganglionnaires éloignées, viscérales)
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• Chirurgie : – exérèse avec marges latérales suffisantes en
– fonction de l’épaisseur tumorale
– Exérèse en profondeur jusqu’à l’aponévrose
• Exérèse du ganglion sentinelle = 1er relais draînant la lésion, pour Breslow > 1 mm. Si + : curage
• Immunothérapie adjuvante: interféron α : discuté
• Surveillance
• Chimiothérapie ou protocole thérapeutique si métastases non opérables
Breslow Marges
0 – 1 mm 1 cm
1,01 – 2
mm
1 – 2 cm
2,01 – 4
mm
2 cm
> 4 mm 2 – 3 cm
6. Traitement
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• Prévention primaire : Photoprotection
- Surtout dans l’enfance et toute la vie
- Crème solaire sur régions photo-exposées
- Eviter expositions entre 12 et 16h
• Prévention secondaire : exérèse systématique de toute lésion pigmentée ou suspecte
• Dépistage : surveillance annuelle des sujets à risque : ATCD MM, nombreux naevus ou naevus atypiques, phototype clair, pays tropicaux et apprentissage de l’autosurveillance