Melanoma Maligno
-
Upload
maria-andrea -
Category
Documents
-
view
39 -
download
6
description
Transcript of Melanoma Maligno
Melanoma Maligno
Dra. Maria Andrea Castillo Solorzano
Residente IV año
Dr. Ignacio Molina Cervantes
Cirugia General
HOSTITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON G.
MODULO ONCOLOGIA
CIRUGIA GENERAL
2014
Definicion
Tumor maligno de los melanocitos, células productoras de melanina que derivan de la cresta neural.
Aparece cuando los melanocitos sufren una transformación maligna y se desarrolla de novo o sobre un nevo preexistente.
Primeras etapas: Crecimiento superficial Importante VIGILANCIA
90% aparecen en piel; Otras localizaciones: Mucosas, u otros lugares derivados de la cresta neural (vulva, vagina, recto, retina, senos nasofaríngeos)
Melanoma - Data
Incidencia de rapido aumento Alta mortalidad 5to mas prevalente de Ca Piel, incidencia aumenta
7%/año 5% Ca Piel, 75% mortalidad en Ca Piel Prognosis ( 5 años)
Enfermedad Local > % 90 Enfermedad Regional % 60 Metastasis a Distancia % 5
Etiología
Caracterización molecular: Ámbito activo en investigación Mutaciones activantes del gen BRAF: Más frecuentes
40-60% Albergan una única transversión de nucleótido (Val Glu). Las menos frecuentes Val Lys ó Arg
Otras mutaciones activantes: NRAS, c-KIT y CDK4 15-20% alberga mutación NRAS
Mutaciones c-KIT se relacionan con melanomas de la mucosa (6-7% de los melanomas)
Mutaciones CDK4 aparecen en un 4% de los melanomas y son también más comunes en melanomas de mucosa.
Otros oncogenes: P13K, AKT, P53, PTEN, Mtor, Bcl-2 y MITF
Desarrollo de Melanoma Cuestionable
Melanocitos benignos Hiperplasia/displasia progresiva
Crecimiento Radial En epidermis, lineas radiales, nidos no expansivo o nodulos Sin potencial metastásico
Crecimiento Vertical Verticalmente hacia la dermis Nidos expansivo y coalescente, nodulos Potencial metastásico (invasion linfatica y vascular)
Patron de Crecimiento Bifasica-radial lento de meses a años-crecimiento vertical rapido Monofasica-crecimiento vertical rapido
Factores de riesgo
ABCDE/Signo Patito Feo
Todas las Lesiones Sospechosas deben ser removidas para
Histopatologia
Principios de Biopsia
Biopsia escicional (eliptica, punch o ) con 1-3 mm de margen. Evitar margenes mayor para permitir un adecuado mapeo linfatico subsecuente
La biopsia debe planificarse considerando la posibilidad de una reseccion local amplia definitiva
Biopsia incisional de grosor grueso o biopsia punch de la porcion mas engrosada de la lesion son aceptables en ciertas areas anatomicas (palma de la mano, region plantar, cara, oreja, dedos) o para lesiones extensas
Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998
Clasificación y EstadificaciónCLARK: Nivel de invasión
•Nivel I: Afecta solo a la epidermis (melanoma in situ)•Nivel II: Invasión de la dermis papilar sin alcanzar la interfase papilar reticular de la dermis
•Nivel III: La lesión infiltra e invade la dermis papilar pero no penetra en la dermis reticular
•Nivel IV: Invasión de la dermis reticular sin llegar al tejido subcutáneo
•Nivel V: Invasión del tejido subcutáneo a través de la dermis reticular
BRESLOW: Espesor del tumor
•MM <0,76 mm•MM 0,76 mm-1,50 mm•MM 1,55 mm-4 mm•MM >4 mm
AJCC: TNM
•T: Tumor•N: Ganglios•M: Metástasis
Tipos Melanoma de extensión superficial
Subtipo más prevalente (70%) Más frecuente en raza blanca y mujeres. Mas común en el tronco (hombres) y piernas (mujeres) 30-50 años Directamente relacionado con la exposición UV Plano o elevado levemente, irregular en forma y color (café
pigmentado) y patrón de crecimiento horizontal radial, normalmente > 6 mm de diámetro, borde asimetrico
Mayor riesgo de metástasis y muerte
Tipos Melanoma de extensión superficial Melanoma nodular
Representa el 10-15% de los melanomas Lesión nodular de crecimiento vertical o forma
de domo, simétrica y de color uniforme. Crecimiento rápido de semanas a meses
Color: Varía desde marrón casi negro a lesiones amelanóticas.
Mas comun en piernas y tronco, Las lesiones pueden ulcerarse y sangrar de
forma espontánea. Poco frecuente en hombres
Tipos Melanoma de extensión superficial Melanoma nodular Melanoma lentiginoso acral
Incidencia 5-10% del total de los melanomas Aparece en palmas de las manos y plantas de pies,
mucosas y zona subungueal (coloración diffusa, banda pigmentada longitudinal)
Signo Hutchinson (subungueal) Pigmentacion irregular, tamano grande (> 3 cm
diametro) Relacionado con factores genéticos más que con UV Más común en raza negra
Tipos Melanoma de extensión superficial
Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral
Lentigo maligno
4- 15% de los melanomas
Casi exclusivo de personas con edad avanzada (65 años) expuestos al sol de forma crónica. Más frecuente en la cara. Tipicamente localizado en cabeza, cuello, brazos.
Macula bronze-café, con areas que semejan regression (hipopigmentadas)
Es menos agresivo y con menor incidencia de metástasis.
Caracterizada por desarrollo nodular en la lesion precursora
Crecimiento lento 5-20 años
Tipos
Melanoma de extensión superficial
Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral
Lentigo maligno
Poco comunes: Lentiginoso mucoso
Desmoplásico
Verrugoso
Prevención y Cribado
Detección precoz: Clave para la supervivencia a largo plazo. Pacientes con patología localizado <1mm Supervivencia a largo plazo 90%
•Evitar exposición solar•Evitar los rayos UV artificiales•Proteger a los niños del sol•Usar fotoprotectores solares con FPS>15•Usar ropa adecuada para evitar el sol•Examinar la piel para detectar posibles cambios en lunares o aparición de nuevas lesiones
Factores pronósticos y de riesgo
Espesor de Breslow y presencia de ulceración:
Factores más importantes
-98% pacientes Breslow <0,76 mm sobreviven a los 5 años
-Sólo el 40% con Breslow >4mm
Pacientes con afectación ganglionar:
-Nº Ganglios afectados (1, 2, 3 ó >4)
-Extensión extracapsular
-Espesor
-Localización (Extremidades frente a otras)
-Edad (<50 años frente a >50)
En enfermedad metastásica:
-Nº Metástasis
-Localización
-Nivel sérico de LDH
Estado del ganglio centinela:
Uno de los factores más importantes
Melanoma metastásico
Cualquier T; Cualquier N, M1 MM se caracteriza por su mal pronóstico SG: 6-10
meses y Superv. A los 5 años: 4-6% Factores Pronóstico: LDH sérica, nº y localización de
las metástasis y localización inicial de las mismas: NO Viscerales: Mejor pronóstico Viscerales: Peor pronóstico (Pulmonares Mejor)
Tratamiento
Varía ligeramente si la enfermedad está limitada o diseminada INDIVIDUALIZADO: En función del estado general
y del grado y características de la enfermedad. PALIATIVO: Salvo casos aislados
Control de síntomas Aumento de supervivenciaMaximizar la calidad de vida
Tratamiento
Tratamiento Quirugico
Biopsia Escicion Local Amplia Estadiaje con Biopsia de Ganglio Centinela Diseccion Ganglionar Terapeutica Tratamiento de Metastasis a Distancia
Reseccion Local Amplia
Margenes Quirurgicos
(segun breslow)
In-situ MM 0,5-1 cm
< 1mm : 1 cm
1.01-2 mm: 1-2 cm
2.01-4 mm: 2 cm
> 4 mm 2 cm
Principios de Diseccion Ganglionar
Se requiere una diseccion completa anatomicamente incluyendo la cuna linfatica
En la ingle, considerar electiva la diseccion ganglionar iliaca y obturador, si clinicamente hay evidencia de nodulos superficiales o >3 nodulos superficiales positivos
Diseccion iliaca/obturador, esta indicada si la tomagrafia pelvica es positiva, o si existe nodulo de Cloquet positiva
Para melanoma primario de cabeza y cuello con nodulos linfaticos positivos clinicamente o microscopicamente an viel de galndula parotidea, se recomienda ademas de la diseccion de cuello la realizacion de parotidectomia.
Linfadenectomia Ganglio Centinela
Demuesta el estado de los nodulos linfaticos a nivel regional
Si es negativo, los demas nodulos locales tambien lo son (Vigilancia)
Si es positive, significa enfermedad diseminada a nivel nodal regional (Vaciamiento ganglionar terapeutico)
Ventajas de Ganglio Centinela
Estadiaje Previene la morbilidad asociada de diseccion
ganglionar electiva Brinda especimen patologico completo para
estudio Menos costoso Puede realizarse bajo anestesia local
Cirugía
Enfermedad metastásica limitada:
• De elección cuando presente Mtx únicas y en pequeño número• Supone tasas se supervivencia a los 5 años de un 25%• Mtx viscerales más frecuentes: Pulmonares (15-35%) Supervivencia
a 5 años: 20%• Mtx abdominales frecuentes en MM Supervivencia a 5 años: 30%• Mtx SNC (8-15%): Cirugía sólo posible en reducido nº de pacientes:
Finalidad Paliativa Supervivencia 5 años: 7%
Enfermedad metastásica diseminada:
• Finalidad PALIATIVA• Indicada en ptes con metástasis accesibles quirúrgicamente y sintomáticas• Candidatos: Mtx GI con sintomatología, ptes con dolor, sangrado o
ulceración de la Mtx.
Efecto de Metastasis Ganglionar sobre la Sobrevida
Sobrevida a 10 años (%)
Metastasis de Nodulo Linfatico Microscopico
48
Sin metastasis linfatica 65
Metastasis a Nodulo Linfatico Palpable
12
Radioterapia Enfermedad Primaria: tratamiento adyuvante en pacientes seleccionados con melanoma desmoplásico con margenes estrechos, enfermedad recurrente
local o neurotropismo extensor
Enfermedad Regional: tratamiento adyuvante posterior a reseccion local o presencia de nodulos clinicamente comprobados si
1. LDH <1.5 por arriba de lo normal y/o
2. Extension extracapsular macroscopica nodal y/o
a. Parotida >1 nodulo, cualquier tamano
b. Cervical > 2 nodulos y/o >3 cm tumor dentro del nodulo
c. Axilar > 2 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo
d. Inguinal > 4 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo
3. Paliativo: nodulos irresecables, satelitosis o enfermedad en transito
Enfermedad Metastasica:
1. Metastasis cerebral: radiocirugia estereotactica y/o radiacion total cerebral como terapia adyuvante o tratamiento primario
2. Metastasis a hueso y/o tejidos blandos sintomaticos o potencialmentes sintomatico
Inmunoterapia
Inmunoterapia mayor relevancia en melanoma que en otros tipos de cánceres.
Nuevos tratamientos Gran avance en MM
Mejora de supervivencia global
Nuevas dianas terapéuticas
Fármacos IL-2
Ipilimumab/Tremelimumab
Vemurafenib