mekanisme gangguan pada jantung fisiologis

44
Mekanisme Kerja yang Berkaitan dengan Gangguan Pada Jantung Citra anggar kasih masang 10-2010-139 Email : [email protected] Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 PENDAHULUAN Dalam makalah ini akan membahas skenario tentang seorangperempuan usia 52 tahun dibawa ke IGD RSkarena mengeluh nyeri dada seperti tertekan benda berat, berkeringat dingin dan nyeri yang menjalar ke lengan. Dokter yang memeriksanya mengatakan bahwa ia menderita serangan jantung. Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk dalam sistem sirkulasi. jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari tubuh. Ukuran jantung manusia kurang lebih sebesar kepalan tangan seorang laki-laki dewasa. Jantung adalah satu otot tunggal yang terdiri dari lapisan endothelium. Jantung terletak di 1

description

mekanisme jantung

Transcript of mekanisme gangguan pada jantung fisiologis

Mekanisme Kerja yang Berkaitan dengan Gangguan Pada JantungCitra anggar kasih masang10-2010-139Email : [email protected] KedokteranUniversitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

PENDAHULUANDalam makalah ini akan membahas skenario tentang seorangperempuan usia 52 tahun dibawa ke IGD RSkarena mengeluh nyeri dada seperti tertekan benda berat, berkeringat dingin dan nyeri yang menjalar ke lengan. Dokter yang memeriksanya mengatakan bahwa ia menderita serangan jantung. Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk dalam sistem sirkulasi. jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari tubuh.Ukuran jantung manusia kurang lebih sebesar kepalan tangan seorang laki-laki dewasa. Jantung adalah satu otot tunggal yang terdiri dari lapisan endothelium. Jantung terletak di dalam rongga thoracic, di balik tulang dada/sternum. Struktur jantung berbelok ke bawah dan sedikit ke arah kiri.Jantung adalah bagian lambung yang langsung menempel pada dan mengelilingi ostium cardiacum antara esofagus dan bagian lambung yang menempel langsung pada dan mengelilingi ostium.Jantung memiliki banyak mekanisme diantaranya: mekanisme pompa jantung yang memompakan darah ke seluruh tubuh, aktifitas listrik jantung, mekanisme system penghantar khusus.Gangguan pada jantung sangat beragam dan gangguan kerja jantung dapat berakibat sangat fatal. Dalam hal ini banyak hal yang dapat mengakibatkan jantung mengalami gangguan mekanismenya.STRUKTUR :MakroskopisJantung terletak di cavum thoracica, tepatnya di mediastinum media, posterior terhadap korpus sterni dan cartilago costa II-VI. Didalamnya, jantung dilapisi oleh pericardium yang merupakan kantung fibroserosa. Fungsinya adalah untuk membatasi pergerakan jantung dan menyediakan pelumas sehingga bagian-bagian jantung yang berbeda dapat berkontraksi. Morfologi jantung pada manusia dewasa mepunyai ukuran panjang 12 cm, lebar 8-9 cm, diameter antero-posterior 6 cm. Pada pria, jantung memiliki massa 340-380 gr dan pada wanita 230-280 gr. Jantung memiliki bagian atas yang lebar (basis jantung) yang mengarah ke bahu kanan dan bagian bawah mengerucut (apex jantung) yang mengarah ke panggul kiri. Jantung dibagi oleh septa vertical menjadi empat ruang: atrium dextra, atrium sinistra, ventrikel dextra, dan ventrikel sinistra.1Atrium merupakan bagian jantung yang berdinding tipis dan antara atrium kanan dan atrium kiri dipisahkan oleh septum atrium.Ventrikel adalah bagian jantung yang berdinding tebal dan antara ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh septum ventrikel.Permukaan dalam jantung pada bagian atrium merupakan suatu permukaan yang rata sedangkan pada bagian ventrikel terdapat tonjolan-tonjolan yang disebut trabekula.Trabekula yang tonjolannya benar-benar nyata merupakan muskulus papilaris yang berlanjut sebagai serat-serat chorda tendinae yang menempel pada daun katup yang berfungsi untuk menahan katup agar tidak terbuka ke arah atrium.Antara atrium dan ventrikel terdapat katup atrioventrikel, katup antara atrium dan ventrikel kanan disebut katup tricuspid sedangkan antara atrium kiri dan ventrikel kiri disebut katup mitral atau bicuspid.Dari ventrikel pun terdapat katup yang memisahkan ventrikel dengan arteri yang keluar dari ventrikel.Antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonal adalah katup semilunar pulmonal sedangkan antara ventrikel kiri dengan aorta adalah katup semilunar aorta.Keempat katup tersebut berdekatan dan menempel pada annulus fibrous. Untuk proses pembukaan danpenutupan katup ini merupakan proses yang pasif.1

Mediastinum mediatinum adalah ruangan yang terletak di antara pleura mediatinalis sinistr dan dextra. Batas-batas mediatinum: Ventral : sternum Dorsal : columna vertebralis Lateral : pleura mediastinalis kanan dan kiri Cranial : apertura thoracis superior Inferior : diaphragma Mediastinum dibagi oleh bidang khayal yang terbentang dari angulus sternalis ke tepi bawah corpus vertebra thoracalis IV melewati tepi atas pericardiuam menjadi 2 bagian, yakni: Mediastinum superior bagian retrosternal Thymus, jaringan lymphoid yang terdiri dari atas 2 lobus yang dihubungkan oleh jaringan ikat Vena-vena besar v. anonyma sinistra, merupakan persatuan V. Jugularis interna dextra dan V. Subclavia sinistra yang menerima darah dari vena-vena bagian sinistra kepala, leher, dan ekstermitas superior. Dextra, dibentuk oleh pertemuan V. Jugularis interna dan V. Subclavia dextra di posterior ujung clavicula dextra. v. cava superior V. Cava superior extra pericardialTerletak dalam mediatinum superior. Pada sisi dextra berjalan N. Phrenicus. V. Cava superior intra pericardialTerletak di anterior radix pulmonum dextra di dalam mediastinum inferior.

bagian tengah

Arcus aortae,letak : setinggi angulus sternalis berjalan ke posterior tepi bawah vertebra thoracalis IV truncus brachiocephalica a. carotis communis sinistra a. subclavia sinistra N. vagus Sebagian terletak di mediatinum superior dan sebagian di mediatinum posterior. N. phrenicusNervus ini berjalan di anatar A.V.subclavia di sebelah lateral dari N. Vagus dan berjalan di seblah lateral truncus thyreocervicalis untuk berjalan bersama dengan A. Peripericardiacophrenica ke arah caudal, di sebelah ventral radix pulmoinum. bagian prevertebralis Mediastinum inferior mediastinum anterior : jaringan lemak dan lymphonodi mediastinum media: pericardium yang meliputi cor pangkal pembuluh darah besar dari dan ke jantung mediastinum posterior aorta thoracica ductus thoracicus v. azygos dan hemiazygos esophagus

Jantung Jantung merupakan organ muskularis yang mempunyai rongga di dalamnya dan berbentuk kerucut (conus) sebesar kepal/tinju pemiliknya. Jantung bersandar pada diaphragama di antara bagian inferior kedua paru dan dibungkus oleh membran khusus yang disebut pericardium. Letak : mediastinum media. 2/3 bagian jantung terletak disebalah sinistra bidang media. Berat jantung manusia dewasa : 230-350 gram Lapisan jantung : Pericardium Merupakan kantung serofibrosa, berbentuk conus, berisi jantung dan pangkal pembuluh darah besar. Terdiri dari : Pericardium fibrosum merupakan kantong berbentuk conus, ke superior menyempit dan melanjutkan sebagai lapisan luar pembuluh darah besar dan facies pretrachealis, ke arah inferior melekat pada centrum tendineum dan pars muscularis diaphragma sinistra. Terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Pericardium serosum merupakan membran halus yang berbatasan dengan saccus fibrosa dan meliputi jantung. Bagian pericardium serosum yang menutupi pembuluh darah seolah-olah tersusun dalam bentuk 2 tabung, yaitu: aorta, truncus pulmonalis sinus transversus pericardii v. cava superior et inferior, vv. pulmonales sinus obliquus pericardii Dinding jantung Epicardium merupakan lamina visceralis pericardium serosum, lapisan terluar dinding jantung Myocardium merupakan lapisan tengah dinding jantung, terdiri dari kumpulan sel otot jantung yang tersusun dalam pola sirkular dan spiral Endocardium merupakan lapisan terdalam dinding jantung, berupa lapisan endothelium yang melekat pada selapis jaringan ikat

Bagian-bagian jantung Atrium dextrum Terletak ventrosuperior Terdiri dari : Atrium propria (sinus venarum cavarum). Merupakan ruang di antara dua vena cava dan ostium atrioventricularis, dindingnya menyatu dengan dinding v.cava. Auricula dextra, berbentuk sperti dsaun telingan anjing, merupakan kantong di antara v.cava superior dan ventriculus dexter. Atrium sinistrum Letak dorsosuperior, ukuran sedikit lebih kecil daripada yang dextra. Terdiri dari : Atrium proprium Terdapat 4 muara , pada masing-masing sisi bermuara 2 vena Vv. pulmonale Ostium atrioventricularis sinistra dilekati oleh valvula mitralis Auricula, berbentuk panjang, sempit, dan lebih melengkung dibanding yang dextra. Permukaan dalam auricula terdapat rigi muscular yang disebutMm. pectinati. Ventrikel dextrum Tebal dindingnya 1/3 tebal dinding ventriculus sinister. Di dalam ventrikel dextrum dapat dijumpai beberapa lubang, yakni: ostium atrioventriculare dextrum merupakan apertura berbentuk oval dan dikelilingi oleh cincin fibrosa dan melekat pada valva tricuspidalis / valva atrioventricularis dextra ostium trunci pulmonalis merupakan lubang yang bulat terdapat pada puncak conus arteriosus, terletak di sebelah superior dan sinistra dari ostium atrioventricularis dextrum. Pada ostium ini terdapat valvula pulmonalis. trabeculae carneae, merupakan kumpualn otot yang ireguler yang membentuk permukaan dalam ventrikel, kecuali pada conus arteriosus. trabecula septomarginalis (moderator band), berisi cabang-cabang dari serabut conductorium artrioventricularis. mm. papillares, merupakan otot berbentuk bulat (conus) yang puncaknya melekat pada corda tendinae. Ventrikel sinistrum Ikut membentuk sebagian kecil facies sternocostalis dan separuh facies diaphragmatica. Puncaknya membetuk apex cordis Bagian-bagian: Ostium atrioventricularis sinistra. Odtium ini dikelilingi oleh cincin fibrosa dan melekat valvula mitralis. Chorda tendineae Trabecula carnae, jumlah lebih banyak dan tebal terutama di daerah apex dan dinding dorsal. Mm. papillares (anterior dan posterior) Ostium aortiucum (valvula semilunaris), merupakan lubang bulat di sebelah ventral dan dextra dari ostium atrioventricularis sinistra, mempunyai valvula semiulnaris.

Skleton jantung, merupakan jaringan ikat fibrosa berbentuk cincin melingkari ostium atrioventricularis dan ostium aorta dan pulmonalis dan masuk ke dalam septum pars membranosa.Di antara margo dextra anulus atrioventricularis sinistra, anulus aorticus, dan anulus atrioventricularis dextra, jaringan tebal ini membentuk massa segitiga yang disebut trigonum fibrosum dextra.

Mikroskopis

Sistem sirkulasi merupakan tempat pertukaran zat dari dan ke jaringan. Sistem ini terdiri atas sistem vaskular darah dan limfatik. Sistem vaskular darah terdiri atas struktur berikut ini: Pembuluh darahSusunan umum pembuluh darah: Tunika Intima - Endotel (epitel selapis gepeng) - Subendotel (jaringan ikat areolar) Tunika Media - Jumlah jaringan ikat padat bervariasi - Otot polos Tunika Adventitia - Jaringan ikat - Serat saraf, pembuluh limf - Vasa vasorum

Pembuluh darah dapat dibagi menjadi tiga, yakni: Arteri Arteri besar (tipe elastis) Fungsi: menyalurkan darah, meredam tekanan yg disebabkan sistol jantung, menjaga agar aliran darah berjalan mulus disebut conducting arteries. Contoh: A.inominata, subklavia, A. karotis komunis, A. iliaka Diameter: kurang dari 1 cm, rata-rata 2,5 cm Rata-rata tebal dinding : 2 mm Tunica Intima : - Endotel dgn lamina basalis Subendotel: jaringan ikat kolagen, elastin, otot polos Lamina elastika interna Tight junction dan gap junction Tunica Media : - Lapisan lebih tebal Serat elastin, kolagen & sel-sel otot polos Beberapa fibroblas Tunica adventisia : - Terdiri dari jar ikat dan fibroblas Lebih tipis daripada tunica media Beberapa serat elastin Terdapat vasa vasorum dan serat saraf Arteri sedang (tipe muskular) Fungsi: membagi darah ke organ yg membutuhkannya distributing arteries. T elastika interna & eksterna tampak jelas, terutama interna. Diameter: 0,5 mm 1 cm, rata-rata 0,4 mm Rata-rata tebal dinding: 1 mm Contoh: A. brachialis, A. ulnaris, A. Femoralis Tunica Intima : - Lapisan endotel dengan lamina basalis Subendotel: sedikit jaringan ikat Terdapat lamina elastika interna Tunica Media : - Otot polos sirkular, kolagen, bbrp serat elastin Tidak ada fibroblas Terdapat lamina elastika eksterna Tunica Adventisia : - Tebal lapisan jaringan ikat kira-kira sama dengan tebal Tunica medianya Kandungan kolagen yg tinggi dengan fibroblas Serat elastik terkonsentrasi di lamina elastika eksterna Arteri kecil dan arteriol Fungsi: mendistribusikan darah ke jaringan organ2 dalam & mengontrol aliran darah kedlm kapiler. Tunica elastika interna ada pada arteriol besar, tidak ada pada arteriol kecil. Tidak ada tunica elastika eksterna Diameter: 50-300 um Rata-rata tebal dinding: 20 um Arteri kecil/arteriol mempunyai 1-2 lapis otot polos pada Tunica media Arteri kecil mempunyai sampai 8 lapis otot polos pd Tunica media Arteri kecil mempunyai lamina elastika interna Tunica Adventitia tipis dan kurang berkembang Arteriol merupakan kunci yang mengontrol jumlah aliran darah Kapiler Fungsi: tempat pertukaran zat Dinding selapis endotel/ hanya T. intima Diameter: 8-12 um, lebih besar sedikit drpd eritrosit Lumen kapiler hanya dapat dilalui oleh 1 eritrosit saja. Sel endotel menonjol kedalam lumen Sel perisit menonjol keluar lumen Ada 3 jenis :1. Kapiler tipe viseral yg berpori/bertingkap/berjendela (fenestrated capillary) Beberapa sel endotel mempunyai pori-pori, banyak pori ditutupi membran Sangat permeabel Terdapat di: pankreas, usus, kelenjar endokrin, ginjal2. Kapiler tipe muskular atau kapiler sempurna/ utuh (continuous capillary) Sel endotel yang kontinu Khusus di jaringan saraf pusat, ujung2 endotelnya dilekatkan satu sama lain dengan taut kedap yg membentuk sawar darah otak Terdapat di: otot, jar saraf, jar ikat3. Sinusoid (discontinous capillary) Sinusoid: bangunan yang berbentuk rongga Bentuk sinusoid mengikuti bentuk celah/ruang yg terdapat diantara lempeng epitel organ. Terdapat di: hati, lien, korteks adrenal, adenohipofisis Vena Fungsi :membawa darah dengan tekanan rendah kembali ke jantung Dinding vena lebih tipis daripada dinding arteri Beberapa vena mempunyai katup untuk mencegah aliran darah kembali/balik Dinding vena lebih tipis, lebih lunak dan kurang elastis daripada arteri pada potongan melintang vena mirip ban kempis Batas antara Tunica intima, media & adventisia tidak sejelas pada arteri Unsur jaringan ikatnya lebih mencolok, unsur otot polos & elastinnya tidak ada Katup vena merupakan lipatan intima dan ditengahnya diperkuat oleh jaringan ikat. Tipe vena :1. Venula Fungsi: pertukaran zat antara jaringan Diameter: 15-20 um (lebih lebar drpd kapiler) Dinding: tdr dr 1 lapis sel endotel (mirip dgn kapiler darah) Permeabilitas dinding sangat tinggi2. Vena kecil Diameter venula makin lama makin besar vena kecil Sel otot polos mula-mula selapis, kemudian bertambah banyak mengelilingi endotel 3. Vena sedang Diameter: 1-2 mm Tunica intima: selapis sel endotel, kadang-kadang ada jaringan ikat dibawahnya Tunica media: jauh lebih tipis daripada arteri sedang, serat kolagen lebih menonjol daripada serat otot polos Tunica adventisia: lebih tebal drpd Tunica media, jaringan ikat & beberapa otot polos4. Vena besar Contoh : vena kava Tunica intima: sama seperti vena sedang Tunica media: kurang sempurna perkembangannya, kadang tidak ada. Bila ada, struktur histologis mirip dengan vena sedang T. adventisia: Lebih tebal daripada Tunica medianya terdiri atas jaringan ikat dengan serat kolagen tersusun longitudinal terdapat berkas otot polos yg sangat mencolok dan tersusun longitudinal

Jantung Dinding jantung Terdiri dari 3 Lapisan : Endokardium Miokardium Epikardium Rangka jantung Merupakan bangunan penyokong, tempat sebagian besar otot jantung dan katup jantung melekat. Sebagian besar terdiri atas jaringan ikat padat Bagian utamanya: 1. Septum membranaseum 2. Trigonum fibrosum 3. Anulus fibrosus Katup jantung Katup jantung: lempengan jaringan ikat yang berpangkal pada anulus fibrosus Katup atrioventrikular Katup mitral (menguhubungkan atrium kiri dan ventrikel kiri) Katup trikuspid (menguhubungkan atrium kanan dengan ventrikel kanan)

Sistem hantar rangsang Serat purkinye: lebih besar daripada otot jantung biasa, banyak sarkoplasma, jumlah miofibril sedikit dan terletak di tepi serat. Pembuluh darah jantung Dua arteri koronaria mensuplai darah ke jantung & vena jantung mengalirkannya kembali. Fungsi utama: menyediakan O2 secukupnya sesuai kebutuhan miokardium Sistem Limfatik Dimulai dari kapilernya yg berujung buntu, mengangkut cairan limf dari ruang ekstraselular ke pemb limf yang lebih besar bermuara ke duktus torasikus dekster & duktus limfatikus dekster. Aliran sistem limf hanya satu arah, dari perifer ke jantung Kapiler limf: lumen tidak rata Endotel lebih tipis dan tdk ada perisit Dengan M.E tdk ada lamina basal Pembuluh Limfe besar / Ductus torasikus: T. intima dibatasi endotel & beberapa lapis serat kolagen, elastin T. Media otot polos tersusun dalam berkas T. Adventitia otot polos tersusun dalam berkas, ada vasa vasorum dan banyak jar lemak. Batas antara lapisan-lapisannya tidak jelas

AKTIFITAS LISTRIK JANTUNG

Jantung mempunyai kemampuan autorhythmicity( membangkitkan sendiri impuls listrik yang ritmis ). Sifat ini dimiliki sistem penghantar khusus. Sel picu jantung memiliki potensial membrane istirahat tidak mantap .4

Proses aktivitas listrik jantung:

Gambar . Proses aktivitas listrik jantung

Keterangan gambar: Pada keadaan istirahat, ion Na diluar dan ion K di dalam, terjadi potensial negatif sebesar -60 mV 1: Ion Na masuk ke dalam secara terus-mereus yang menyebabkan kenegatifan sel berkurang. Proses ini dikenal dengan proses depolarisasi lambat. 2 : Pada keadaan ini terjadi pengaktifan chanel Ca. Dengan pembukaan chanel Ca, terjadi pemasukan cepat Ca hingga mencapai ambang letup (fase naik). Fese ini membangkitkan proses kontraksi otot. 3 : Channel K diaktifkan, terjadi pengeluaran cepat ion K dan penutupan channel Ca. Proses ini dikenal dengan fase turun.

Kecepatan membentuk impuls berbagai bagian sistem penghantar khusus berbeda sehingga kecuraman depolarisasi lambat berbeda Urutan kemampuan membentuk potensial aksi berbagai bagian Sistem Penghantar Khusus: Simpul SA : 80-100/menit Simpul AV : 40-60 /menit Simpul Purkinje : 20-40/menit

Penyebaran impuls:

Simpul SA internodal pathways simpul AV mengalami hambatan =AV delay (berlangsung 0,08-0,12 detik) kemudian impuls dengan cepat menyebar ke berkas his dan serat purkinje pengaktifan miokardium ventrikel stimultan kontraksi serentak pompa yang efisien .4Irama jantung berasal dari simpul SA dan penyebaran impuls yang menyebabkan jantung berdenyut dengan IRAMA SINUS.Bila simpul SA gagal membentuk impuls spontan maka fungsi simpul SA diambil alih oleh sistem penghantar khusus lain yang tercepat membentuk impuls yaitu simpul AV. Pada keadaan normal simpul SA berfungsi sebagai penentu irama dasar kerja jantung , sehingga disebut sebagai PACEMAKER (picu jantung).4Jantung mempunyai kemampan AUTORHYTHMICITY (membangkitkan sendiri impuls listrik yang ritmus). Sifat autorhythmicity dimiliki sistem penghantar khusus. Sel saraf dan sel otot rangka memiliki potensial membrane istirahat yang mamtap. Sel picu jantung adalah potensial membrane istirahat yang tidak mantap.4

MEKANISME POMPA JANTUNG

Pertukaran O2& C O2 dalam sistem kapiler dapat diterangkan dengan teori difusi yaitu molekul-molekul gas akan bergerak dari konsentrasi yang lebih besar ke konsentrasi yang lebih kecil sehingga konsentrasinya akan merata.Molekul bertumbukan kira-kira 1012 kali per detik.Molekul yang bergerak dari titik awal sesudah N tumbukan adalah

dimana :D = jarak lintasan bebas rata-rata (m)N = jumlah molekul = jarak rata-rata tumbukan antar molekul (m)Hukum Starling menguraikan bahwa aliran fluida masuk dan keluar dari pembuluh darah kapiler Gerakan zat cair melalui dinding kapiler merupakan hasil dari 2 jenis tekanan, yaitu: Tekanan Hidrostatik : memaksa zatcair ke luar dari kapiler Tekanan Osmotik: membawa zat cair masuk ke dalam kapiler Usaha yang dilakukan oleh jantung: Volume darah yang dipompakan jantung sebesar 80 cc Tekanan pada pulmonalis : 25 mmHg Tekanan pada sistemik : 125 mmHg Tekanan darah normal saat maksimum (sistole) : 120 mmHg Tekanan darah normal saat minimum (diastole) : 80 mmHg Tekanan darah rata-rata: 100 mmHg Untuk menghitung usaha yang dilakukan jantung, maka kita menggunakan rumus:W = p. V dimana : W = Usahap = tekananV = volumeTegangan yang dialami pembuluh darah diakibat adanya tekanan.Besar tegangan (T) tergantung pada tekanan (p) dan diameter (d)pembuluh darah Yang dapat dirumuskan menjadi:T = p .d/2= p . RPenerapan prinsip Bernoulli pada sistem kardiovaskulerPrinsip Bernoulli didasarkan pada hukum kekekalan energi.Tekanan fluida merupakan bentuk dari energi potensial (Epot). Sedangkan gerakan fluida merupakan bentuk dari energi kinetis (Ekin).Jika fluida mengalir dalam pipa tanpa gesekan, maka berlaku rumus:Pada latihan fisik, kecepatan aliran darah akan meningkat yang mengakibatkan energi potensial jantung berkurang.5Kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah tergantung pada tekanan (p), viskositas (n), temperatur, panjang(l) dan diameter pembuluh darah(d/2 = r).Temperatur makin tinggi maka viskositas darah akan semakin kecil, dan sebaliknya. Kecepatan aliran darah dihitung dengan menggunakan hukum Poisseuille:5

Aliran laminer terdapat pada hampir semua pembuluh darah.Aliran turbulen terjadi ketika darah mengalir cepat melewati katup-katup jantung atau terjadinya sumbatan/penyempitan pada pembuluh darah.Bila kecepatan aliran ditambah dengan mengurangi diameter pembuluh darah, maka akan dicapai kecepatan kritis (vk) dimana aliran laminer berubah menjadi aliran turbulen.Berdasarkan penelitian Osborne Reynolds diperoleh rumus,

dimana, v : kecepatan kritis (m/det)K : bilangan Reynolds (1000) : viskositas (Pas, poise, centipoise)r : jari-jari (m)1 Pas = 1 Pascal-second = 1 Nm-2 s satuan internasional 1 Pas = 10 poise1 poise = 100 cp (centipoise)viskositas darah sebesar 3 4 cp.5

PENGATURAN KERJA JANTUNG

IntrinsikPanjang serabut jantung memengaruhi tegangan yang dapat dihasilkan karena susunan anatomik protein kontraktil otot.Pada keadaan istirahat, serabut otot meregang ke derajat yang lebih rendah dari yang dibutuhkan untuk menghasilkan tegangan maksimal.Apabila serabut otot jantung diregangkan, lebih banyak jembatan silang miosin yang dapat mencapai sisi pengikatan aktin, menyebabkan pengayunan jembatan silang meningkat, sehingga meningkatkan tegangan jantung dan kontraktilitas jantung.Akibatnya, volume sekuncup dan curah jantung meningkat. Peningkatan peregangan pada miofibril terjadi jika pengisian jantung meningkat; oleh karena itu, tegangan yang dihasilkan jantung proporsional dengan volume darah dalam jantung sesaat sebelum kontraksi ventrikel: volume akhir diastolik. Karena respons ini, jantung memiliki kapasitas residu untuk memompa lebih kuat ketika volume darah yang mengalir meningkat sebagai contoh, saat olahraga dan kelebihan volume.7Karena peningkatan aliran balik vena akan meningkatkan volume akhir diastolik, hubungan panjang tegangan dengan jantung memastikan bahwa dalam kebanyakan kondisi, peningkatan aliran darah ke jantung akan disesuaikan dengan peningkatan pompa darah yang keluar. Dengan demikian, volume akhir diastolik akan kembali normal dan biasanya respons ini terjadi dalam durasi yang singkat. Respons intrinsik jantung pada peregangan serabut ototnya sendiri disebut hukum Starling pada jantung, setelah Frank Starling, ahli fisiologi menjabarkan hukum ini pertama kali. Hubungan panjang tegangan pada jantung normal dalam kondisi tanpa stimulasi kendali dapat dilihat pada kurva bawah seperti yang diperlihatkan pada gambar 11.7Perhatikan bahwa, tidak seperti pada kurva panjang tegangan otot rangka, jantung normal tidak menurunkan kurva pada panjang serabut yang lebih tinggi.7Istilah "pada kebanyakan kondisi" di paragraf sebelumnya bermakna bahwa pada kerusakan jantung, peregangan ventrikel yang berlebihan tidak akan memperbaiki kontraksi, dan jantung tidak akan mampu untuk memompa keluar kelebihan darah. Oleh karena itu, kerusakan jantung akan berlanjut dengan pengisian yang berlebihan dan akhirnya semakin meregang. Situasi ini merupakan karakteristik gagal jantung yang akan dibahas lebih lanjut.7Alasan kedua mengapa peregangan serabut otot jantung menentukan curah jantung adalah bahwa dengan meningkatnya aliran balik vena, dinding atrium kanan akan meregang. Peregangan ini menyebabkan kecepatan pelepasan potensial aksi nodus SA meningkat dan terjadi peningkatan denyut jantung sampai 20%.Peningkatan kecepatan denyut jantung ini, yang disertai peningkatan volume sekuncup dapat secara drastis meningkatkan curah jantung. Akan tetapi, seperti yang dijelaskan sebelumnya, karena terjadi peningkatan volume diastolik akhir meningkatkan volume sekuncup, respon intrinsic terhadap kelebihan volume biasanya bersifat temporer atau sementara.7

Jantung mendapat persarafan dari susunan saraf otonom, namun ini hanya bertindak untuk mengubah kerja jantung, jantung akan tetap berdenyut bila suplai sarafnya kuat karena jantung mempunyaiirama intrinsiknya sendiri.8

EkstrinsikDenyut jantung dan volume sekuncup dipengaruhi oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis serta hormon-hormon dalam sirkulasi.8Saraf simpatis menjalar di dalam traktus saraf spinalis toraks ke nodus SA dan melepaskan neurotransmiter norepinefrin.Norepinefrin berikatan dengan reseptor spesifik yang disebut reseptor adrenergik B, yang terdapat di sel nodus SA.Setelah berikatan, terjadi pengaktifan sistem perantara kedua yang menyebabkan peningkatan kecepatan pelepasan muatan nodus dan peningkatan denyut jantung. Kecepatan denyut jantung akan menurun apabila pengaktifan saraf simpatis dan pelepasan norepinefrin bcrkurang. Peningkatan atau penurunan kecepatan denyut jantung disebutefek kronotropik positif atau negatif.8Saraf simpatis juga mempersarafi sel di seluruh miokardium, menyebabkan peningkatan gaya dari setiap kontraksi (kontraktilitas) pada setiap panjang serabut otot tertentu. Hal ini menyebabkan peningkatan pada volume sekuncup dan disebut efekinotropikpositif.Saraf parasimpatis menjalar ke nodus SA dan ke seluruh jantung melaiui saraf vagus.Saraf parasimpatis melepaskan neurotransmitter asetilkolin, yang memperlambat kecepatan depolarisasi nodus SA sehingga terjadi penurunan kecepatan denyut jantung suatu efek kronotropik negatif. Perangsangan parasimpatis ke bagian miokardium lain tampaknya menurunkan kontraktilitas dan volume sekuncup, yang menghasilkan efek inotropik negatif.8Hormon yang mengatur curah jantung terutama di medula adrenal, merupakan perluasan sistem saraf simpatis.Pada perangsangan simpatis, medula melepaskan norepinefrin dan epinefrin ke dalam sirkulasi. Hormon ini mencapai jantung dan menimbulkan responskronotropik dan inotropik positif.7

SIRKULASI JANTUNG

Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian besar yaitusirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun demikian terdapat jugasirkulasi koroner yang juga berperan sangat penting bagi sirkulasi jantung.6

Sirkulasi Sistemik1. Mengalirkan darah ke berbagai organ tubuh.2. Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.3. Memerlukan tekanan permulaan yang besar.4. Banyak mengalami tahanan.5. Kolom hidrostatik panjang.6

Sirkulasi Pulmonal1. Hanya mengalirkan darah ke paru.2. Hanya berfungsi untuk paru-paru.3. Mempunyai tekanan permulaan yang rendah.4. Hanya sedikit mengalami tahanan.5. Kolom hidrostatiknya pendek.6

Sirkulasi KoronerEfisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi yangcukup pada otot jantung itu sendiri. Sirkulasi koroner meliputi seluruhpermukaan jantung dan membawa oksigen untk miokardium melaluicabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil.Aliran darah koroner meningkat pada:Peningkatan aktifitasJantung berdenyutRangsang sistem saraf simpatis.6

DARAHA. Karakteristik1. Darah adalah sejenis jaringan ikat yang sel-selnya (elemen pembentuk)tertahan dan dibawa dalam matriks cairan (plasma).2. Darah lebih berat dibandingkan air dan lebih kental.Cairan ini memiliki rasa dan bau yang khas,serta pH 7,4 (7,35-7,45).3. Warna darah bervariasi dari merah terang sampai merah tua kebiruan,bergantung pada kadar oksigen yang dibawa sel darah merah.4. Volume darah total sekitar 5 liter pada laki-laki dewasa berukuran rata-rata,dan kurang sedikit pada perempuan dewasa.Volume ini bervariasi sesuai ukuran tubuh dan berbanding terbalik dengan jumlah jaringan adipose dalam tubuh.Volume ini juga bervariasi sesuai perubahan cairan darah dan konsentrasi elektrolitnya.1B. Komponen1. Plasma darah adalah cairan bening kekuningan yang unsur pokoknya sama dengan sitoplasma.Plasma terdiri dari 92% air dan mengandung campuran kompleks zat organic dan anorganik.a. Protein plasma mencapai 77% plasma dan merupakan satu-satunya unsur pokok plasma yang tidak dapat menembus membran kapilar untuk mencapai sel.Ada tiga jenis protein plasma yang utama ;albumin,globulin,dan fibrinogen.1. Albumin adalah protein plasma yang terbanyak,sekitar 55% sampai 60%,tetapi ukurannya paling kecil.Albumin disintesis dalam hati dan bertanggung jawab untuk tekanan osmotic koloid darah.a. Koloid adalah zat yang berdiameter 1 nm sampai 100 nm,sedangkan kristaloid adalah zat yang berdiameter kurang dari 1 nm.Plasma mengandung koloid dan kristaloid.b. Tekanan osmotic koloid (atau tekanan onkotik) ditentukan berdasarkan jumlah partikel koloid dalam larutan.Tekanan ini merupakan suatu ukuran daya tarik plasma terhadap difusi air dari cairan ekstraselular yang melewati membrane kapilar.

2. Globulin membentuk sekitar 30% protein plasma.a. Alfa dan beta globulin disintesis di hati,dengan fungsi utama sebagai molekul pembawa lipid,beberapa hormone,sebagai substrat,dan zat penting tubuh lainnya.b. Gamma globulin (immunoglobulin) adalah antibody.Ada lima jenis imunoglobylin yang diproduksi jaringan limfoid dan berfungsi sebagi imunitas.3. Fibrinogen membentuk 4% protein plasma,disintesis di hati dan merupakan komponen esensial dalam mekanisme pembekuan darah.b.Plasma juga mengandung nutrient , gas darah , elektrolit , mineral , hormone,vitamin,dan zat-zat sisa.1. Nutrien meliputi asam amino,gula,dan lipid yang diabsorbsi dari saluran pencernaan.2. Gas darah meliputi oksigen,karbondioksida,dan nitrogen.3. Elektrolit plasma meliputi ion natrium , kalium , magnesium , klorida , kalsium,bikarbonat,fosfat,dan ion sulfat.1C. Eritrosit atau sel darah merah1. Karakteristika. Eritrosit merupakan diskus bikonkaf,bentuknya bulat dengan lekukan pada sentralnya dan berdiameter 7,65 m.b. Eritrosit terbungkus dalam membrane sel dengan permebealitas tinggi.Membran ini elastic dan fleksibel,sehingga memungkinkan eritrosit menembus kapilar pembuluh darah terkecil).c. Setiap eritrosit mengandung sekitar 300 juta molekul hemoglobin,sejenis pigmen pernapasan yang mengikat oksigen.Volume hemoglobin mencapai sepetiga volume sel.1. Struktur kimia hemoglobina. Hemoglobin adalah molekul yang tersusun dari suatu protein,globin.Globin terdiri dari empat rantai polipeptida yang melekat pada empat gugus hem yang mengandung zat besi.Hem berperan dalam pewarnaan darah.b. Pada hemoglobin orang dewasa (HgA),rantai polipeptidanya terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai beta yang identik,masing-masing membawa gugus hemnya.c. Hemoglobin janin (HgF) terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai gamma..HgF memiliki afinitas yang sangat besar terhadap oksigen dibandingkan HgA.

2. Fungsi hemoglobina. Jika hemoglobin terpajan oksigen,maka molekul oksigen akan bergabung dengan rantai alfa dan beta,untuk membentuk oksihemoglobin.b. Hemoglobin berikatan dengan karbondioksida di bagian asam amino pada globin.Karbaminohemoglobin yang terbentuk hanya memakai 20% karbondioksida yang terkandung dalam darah.80% sisanya dibawa dalam bentuk ion bikarbonat.2. Jumlaha. Jumlah sel darah merah pada laki-laki sehat berukuran rata-rata adalah 4,2 sampai 5,5 juta sel per millimeter kubik (mm3).Pada perempuan sehat berukuran rata-rata,jumlah sel darah merahnya antara 3,2 sampai 5,5 juta sel per mm3.b. Hematokrit adalah persentase volume darah total yang mengandung eritrosit.Persentase ini ditentukan dengan melakukan sentrifugasi sebuah sampel darah dalam tabung khusus dan mengukur kerapatan sel pada bagian dasar tabung.1. Hematokrit pada laki-laki berkisar antara 42% sampai 54% dan pada perempuan 38% sampai 48%.2. Hematokrit dapat bertambah atau berkurang,bergantung pada jumlah eritrosit atau factor-faktor yang mempengaruhi volume darah,seperti asupan cairan atau air yang hilang.3. Kecepatan sedimentasi adalah kecepatan sel darah merah untuk sampai ke dasar tabung tanpa melalui sentrifugasi.1D. Keping darah (trombosit) berjumlah 250.000 sampai 400.000 per mm3.Bagian ini merupakan fragmen sel tanpa nucleus yang berasal dari megakariosit raksasa multinukleus dalam sumsum tulang.1.Struktur.Ukuran trombosit mencapai setengah ukuran sel darah merah.Sitoplasmanya terbungkus suatu membrane plasma dan mengandung berbagai jenis granula yang berhubungan dengan proses koagulasi darah.2.Fungsi.Trombosit berfungsi dalam hemostatis (penghentian perdarahan dan perbaikan pembuluh darah yang robek).1

Sistem vascular darah terdiri dari jantung, arteri utama, ateriol, kapiler, venula, dan vena.A. Darah1. ArteriTiga kategori utama arteri adalah elastis, arteri muscular, dan arteriol kecil. Diameter arteri secara berangsur mengecil setiap kali becabang sampai pembuluh terkecil, yaitu kapiler.Arteri elastis adalah pembuluh paling besar di dalam tubuh, diantaranya adalah trunkus pulmonal dan aorta serta cabang-cabang utamanya. Dinding pembuluh ini terutama terdiri dari atas serat elastis yang memberikan kelunturan dan daya pegas selama aliran darah. Arteri elastis nanti akan bercabang menjadi arteri muscular yang merupakan pembuluh darah terbanyak di tubuh. Arteri muscular banyak mengandung serat polos pada dindingnya. Arteriol adalah cabang terkecil sistem arteri, dindingnya terdiri dari satu sampai lima lapisan serat polos. 22. VenaKapiler berangsur-angsur membentuk venula yang lebih besar; venula umumnya menyertai arteriol. Darah balik mula-mula mengalir ke dalam venula pascakapiler, kemudian ke dalam vena yang makin membesar. Untuk mudahnya, vena digolongkan sebagai kecil, sedang, dan besar. Dibandingkan lebih tipis, berdiameter lebih besar, dan struktur bervariasi lebih besar.Venula kecil dan sedang, terutama diekstremitas memiliki katup. Serat darah mengalir ke arah jantung, katup terbuka. Saat akan mengalir balik, katup menutup lumen dan mencegah aliran balik darah. Darah vena diantara katup pada ekstremitas mengalir ke arah jantung akibat kontraksi otot. Katup tidak terdapat pada vena SSP, vena cava inferior atau superior, dan vena visera.Dinding vena juga terdiri atas tiga lapisan, namun lapisan ototnya jauh lebih tipis. Tunika intima, pada vena besar terdiri atas endotel dan jaringan ikat subendotel. Tunika media tipis dan Tunika adventisia adalah lapisan paling tebal pada dindingnya.2

3. Vasa VasorumDinding arteri dan vena yang lebih besar terlalu tebal untuk menerima nutrient langsung melalui difusi dari lumennya. Itulah sebabnya dinding pembuluh darah besar dipasok oleh pembuluh darahnya sendiri yang kecil, disebut vasa vasorum.24. KapilerKapiler adalah pembuluh darah terkecil dengan diameter rata-rata 8 mikromerter, hamper sama dengan diameter eritrosit. Terdapat tiga jenis kapiler: kapiler kontinu, kapiler bertingkap, dan sinusoid. Kapiler kontinu pada umumnya ditemukan pada kebanyakan organ dan jaringan. Pada kapiler ini, sel-sel endotel saling menyambung membentuk lapisan. Kapiler bertingkap memiliki lubang-lubang bulat atau fenestra pada sitoplasma sel endotel. Ditemukan dalam organ endokrin, usus halus, dan gromeruli ginjal.Sinusoid adalah pembuluh darah yang berjalan berkelok-kelok, tidak teratur dengan diameter yang jauh lebih besar dari kapiler lain. Sinusoid ditemukan dalam hati, limpa, dan sumsum tulang belakang.25. Sistem vascular limfSistem limfatik terdiri atas kapiler limf dan pembuluh limf. Sistem ini berawal buntu, berupa tubul atau kapiler limf di dalam jaringan ikat. Pembuluh ini menampung kelebihan cairan interstisial (limf), menyalurkannya melalui limfonodus untuk disaring, dan mengembalikan ke dalam sistem vascular darah melalui pembuluh limf yang lebih besar. 2B. Pembuluh Darah1. Arteri KecilSebuah arteri kecil dengan struktur dinding dasar tampak di tengah. Berbeda dengan vena, arteri memiliki dinding relative tebal dan lumen kecil. Pada potongan melintang, dinding sebuah arteri memiliki lapisan sebagai berikut:a. Tunika intima, terdiri ats sel endotel di lapisan dalam, subendotel yang merupakan lapisan jaringan ikat, dan lamina (membrane) elastika interna yang menandakan batas antara yunika intima dan tunika media.b. Tunika media, terutama terdiri dari atas serat otot sirkular. Anyaman serabut elastis halus yang longgar terdapat di antara sel endotel.c. Tunika adventisia, terdiri atas jaringan ikat yang mengandung saraf kecil dan pembuluh darah kecil. Pembuluh darah di dalam adventisia disebut vasa vasorum.22. Arteri BesarArteri besar ini dindingnya mirip dengan aorta, namun serat-serat elastin coklat tua, merupakan bagian terbesar tunika media dengan sel-sel otot polos, tidak sebanyak pada arteri muscular. Jaringan lain di dalam dinding aorta tetap tidak terpulas atau hanya terpulas lemah. Di dalam arteri besar terdapat:a. Tunika Intima, dapat ditetapkan namun tetap tidak terpulas. Membrane elstika pertama adalah lamina (membrane) elastika interna. Kadang-kadang lamina ini lebih kecil dari tampak pada jaringan ikat subendotel, dan berangsur beralih menjadi lamina yang lebih besar pada tunika media.b. Tunika adventisia, juga tidak terpulas adalah zona sempit serat kolagen. Di dalam aorta dan arteri pulmoner, tunika media mencangkup sebagian besar dinding pembuluh, sedangkan tunika adventisia menipis.2

PERANAN ENZIM

Enzim dalam sistem kardiovaskuler dibagi menjadi 2 yaitu: Enzim fungsional Umumnya dibuat dalam hati Terdapat dalam sirkulasi darah (berfungsi di dalam plasma, bekerja di dalam darah) Substratnya juga dalam sirkulasi. sifatnya kontinu atau intermiten (dalam keadaan tertentu baru aktif) kadarnya besar dalam jaringan contoh : lipoprotein lipase, pseudocolinesterase, proenzim pembekuan darah, dan peecahan pembeuan darah2 Enzim non fungsional Enzim ini tidak berfungsi dalam darah Substrat tidak ada dalam darah Apabila dalam plasma kadarnya lebih besar daripada normal, ada indikasi kenaikan kecepatan kerusakan jaringan karena pada saat kerusakan atau kematia sel, enzim ini berdifusi pasif ke dalam plasma Contyh enzim nonfungsional : ailase pankreas, lipase, alkaline fosfatase (terdapat di hati dan tulang yang berfungsi untuk tes fungsi liver), fosfatase asam prostat (PAP)2

Transamiase GOT = glutamic oxaloacetic transminase Terlokasi dalam mitokondria dan sitoplasma Katalisis pemindahan gugus asam aspartat ke asam alfa keto glutarat GPT = glutamic pyruvic transamiase Terlokalisir dalam sitoplasma Memindahkan gugus amino alanin ke asam alfa keto glutarat Bila ada kerusakan jaringan luas (nekrosis) maka enzim dibebaskan ke serum Pada penyakit hati akut, GOT dan GPT tinggi Pada nakrosis jantung, GPT naik, GOT tiggi Spesifik untuk kerusakan hati LDH = lactic dehidrogenase Kadar LDH tinggi pada lekemia akut, lekemia kronis yang kambuh, karsinoma generalisata, dan hepatitis akut selam puncak klinis.2 LDH serum normal ditemukan pada penyakit infeksi akut dengan demam, infeksi kronis : anemia, infrak paru, neoplasma terlokalisir.2 Proses penyakit kronis : LDHPiruvat + NADH2 laktat + NAD CPK=CK (Creatine phospho kinase = creatine kinase) Banyak terdapat dalam otot lurik Bentuk isozim Dimer dalam jaringan manusia:1. CPK 1 (BB) terdapat dalam otak2. CPK 2(MB) terdapat dalam otot3. CPK 3 (MM)4. Pada jaringan nukan otot selain otak kadar CPK lebih rendah.2

Iskemia VentrikelNyeri DadaMayoritas pasien AMI (90%) datang dengan keluhan nyeri dada. Perbedaan dengan nyeri pada angina adalah nyer pada AMI lebih panjang yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang dari itu. Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada infark tidak.Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai dengan keluharnya keringat dingin atau perasaan takut. Meskipun AMI memiliki ciri nyeri yang khas yaitu menjalar ke lengan kiri, bahu, leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada manula, atau penderita DM berkaitan dengan neuropathy.8

KesimpulanHipotesis bahwa perempuan usia 52 tahun menderita nyeri dada yang disebabkan gangguan mekanisme kerja jantung. Di nyatakan benar / tepat.Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai dengan keluharnya keringat dingin atau perasaan takut, memiliki ciri nyeri yang khas yaitu menjalar ke lengan kiri, bahu, leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya sedikit.Jantung merupakan organ pemompa darah yang mempunyai 4 ruang yang mendukung fungsi pemompaan darah.Dalam menjalankan fungsinya, jantung memiliki system listrik sendiri yang berguna untuk membuat ritme jantung yang dapat mengsirkulasikan darah baik ke dan dari jantung.Selain itu, jantung juga mendapat persarafan sesuai dengan kebutuhan tubuh sehingga jantung dapat dihambat dan digiatkan.

Daftar Pustaka

1. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks dan Atlas. In: Dany F, editor. System Sirkulasi. 10th ed. Jakarta :EGC; 2010.p.336-52.2. Wati WW, Kindangen K. Buku Ajar Anatomi Kardiovaskuler 1. Mediastinum. 3th ed. Jakarta: Universitas Kristen Krida Wacana; 2009.p.1-3. Wati WW, Kindangen K. Buku Ajar Anatomi Kardiovaskuler 1. Jantung. 3th ed. Jakarta: Universitas Kristen Krida Wacana; 2009.p.4. Ethel Sloane. Anatomi dan Fisiologi.In : Widyastuti P, editor. Sistem Sirkulasi. Jakarta : EGC; 2011.p.266-75.5. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In : Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, editors.Asal Denyut Jantung dan Aktifitas Denyut Jantung. 11st ed. Jakarta : EGC ; 2009.p.525-38.6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In : Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, editors.Jantung Sebagai Pompa. 11st ed. Jakarta : EGC ; 2009.p.542-7.7. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In:. . Elektrokardiogram Normal. 20th ed. Jakarta: EGC; 2010.p.128-35.8. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In:. Aritmia Jantung dan Penafsiran Elektrokardiogram. 20th ed. Jakarta: EGC; 2010.p.152-63.

30