Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock
Click here to load reader
-
Upload
toomas-saerev -
Category
Health & Medicine
-
view
2.412 -
download
6
description
Transcript of Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock
Postinfarktkomplikationer och kardiogen chock
IHD-kurs 2009-09-25
Toomas Särev
interventionskardiolog DSAB
1
1Friday, 25 September 2009
Bakgrundkardiogen chock vid hjärtinfarkt
• kardiogen chock är mycket allvarlig vävnadsperfusionsstörning förorsakad av myocarddysfunktion som komplikation till hjärtinfarkt
• cirka 7-10% av patienter med myocardinfakt kan utveckla kardiogen chock, som har mycket dålig prognos med 50-80% mortalitet
• adekvat diagnos och snabb management kan leda till bättre överlevnad
2
2Friday, 25 September 2009
KC: etiopatogenes
3
3Friday, 25 September 2009
Acute Severe MR
8.3%
VentricularSeptal
Rupture4.6%
PredominantLV Failure
74.5%
Tamponade/Rupture
1.7%
“Isolated”RV Shock
3.4%
Other7.5%
Shock RegistryHochman, JACC 36: 1063, 2000
Etiologi
bakomliggande orsaker till kardiogen chock
4
4Friday, 25 September 2009
Orsaker till kardiogen chock
• stor infarkt
• mindre infarkt med underliggande vänsterkammardysfunktion
• infarktutvidgning (extension)
• svår återkommande ischemi
• Tako-Tsubo CMP
• akut papillärmuskelruptur
• kammarseptumdefekt (VSD)
• ruptur av fria väggen
• hjärttamponad
vänsterkammardysfunktion mekaniska komplikationer
högerkammarinfarkt
Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.
5
5Friday, 25 September 2009
Kardiogen chock & AKS
0%
2%
4%
6%
8%
incidens av kardiogen chock
2.9%2.1%
7.2%
STEMI NSTEMI Instab AP
6
Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.
6Friday, 25 September 2009
Tidsintervall från symptomdebut till utveckling av kardiogen chock
5 h
24 h
43 h
61 h
80 h
intervall från symptom till chock
72.6 h
9.6 h
STEMI NSTEMI
Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.
diffus flödesstörning
snabb nekros-utveckling,
ockluderat kärl
7
7Friday, 25 September 2009
8
8Friday, 25 September 2009
Reversibel myocardysfunktion
• stunning - persisterande dysfunktion (dagar-veckor) efter reperfusion, följd av ändrad calciumhomeostas och oxidativ stress, försämrad respons i myofilamenter
• hibernering - persisterande dysfunktion pga inkomplett reperfusion, regional adaptiv respons till hypoperfusion
• i båda situationer är återhämtning möjlig
Hollenberg et al Ann Int Med 1999; 131:47-99
9
9Friday, 25 September 2009
Patofysiologi:cirkulationsnivå
dysfunktion
1. diastolisk2. systolisk3. maladaptiv
inflammatorisk resopons
ischemi som gemensam länk
10
10Friday, 25 September 2009
kardiogen chock = vävnadsperfusions
-störning
manifestationer:↓BT↑↑ SVR↓ puls
↓↓ diuresoro/somnolens
↓↓ CI trots korrigerad preload
11
Patofysiologi:vävnadsperfusion
11Friday, 25 September 2009
Riskfaktorer för postinfarktchock
• äldre patienter
• anterior STEMI
• hypertension
• diabetes
• ocklusioner i flera kärl
• LBBB
• tidigare hjärtsvikt
• hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i tidigare anamnes
• förutsägande vid intagning: takykardi och lågt BT
Reynolds HR, Hochman JS Circulation. 2008;117:686-69712
12Friday, 25 September 2009
KC: klinisk bild och diagnostik
13
13Friday, 25 September 2009
KC: Diagnos
• vävnadshypoperfusion orsakad av hjärtsvikt efter korrektion av preload och karakteriseras med
• persisterande (>30 min) hypotension (≤ BT syst 80-90 mmHg)
• CI (≤ 1.8 - 2.2 l/min/m2) med samtidig patologiskt högt fyllnadstryck (PCWP≥ 15-18 mmHg)
• tecken på vävnadshypoperfusion
• låg timdiures (< 0.5 ml/kg/min), grumlad sensorium, kall periferi
14
Forrester, J.S. et al. (1975). NEJM 295: 1404-13.
14Friday, 25 September 2009
Lab prover
• visar end-organ failure
• myokardnekros
• laktatemi
• metabolisk acidos
• leverenzymer
• proinflammatoriska parametrar
15
15Friday, 25 September 2009
Diagnostisk utvärdering
• klinisk bild och anamnes
• ekokardiografi
• koronarangiografi och hjärtkateterisering
• thorax-rtg
kännedom av cirkulations-FYSIOLOGI!!!
16
16Friday, 25 September 2009
cirkulationsfysiologiCardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume
Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill
CO = SV x HR
CO = MAP - CVPSVR
MAP = CO x SVR
Cardiac Power Index= CI x MAP
17Friday, 25 September 2009
fysiologivänsterkammarfunktion / pre- & afterload
preload afterload
Car
diac
inde
x
fiberlängdvolymtryck
perifert flödesmotståndSVR
normal myocardfunktion
myocardsvikt
⇄ kontraktiliteten⇄18Friday, 25 September 2009
O2 tillförsel
(supply)
O2 efterfrågan
(demand)
koronaranatomidiastoliskt BT
längden av diastoleO2-extraktion hemoglobin, PaO2
pulsfrekvensafterloadpreload
kontraktilitet
MVO2
MVO2
19Friday, 25 September 2009
mekaniska infarktkomplikationer
20
20Friday, 25 September 2009
VSDMR due to papillary muscle dysfunction
Incidence 1-2% 1-6% 1-2%Timing 3-5 d p MI 3-6 days after MI 3-5 days after MIPhy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50%Thrill Common No RareEcho Shunt Pericardial Effusion Regurgitation JetPA cath O2 step up > 9% Equal Diastolic Pressures c-v wave in PCW
http:www.americanheart.org/stemiImages:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation)
Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.
Free WallRupture
Mechanical Complications Resulting in Cardiogenic Shock
21
21Friday, 25 September 2009
• försämring av tidigare stabilt tillstånd, oftast inom första 24 h - vecka
• 3.9% i SHOCK-Trial
• högre mortalitet vid ruptur av posteriora septum och/eller HK-infarkt
• lungödem + holosystoliskt intensivt biljud
• L → R shunt
• RV overload
• urgent kirurgi
• mortalitet 81% även med kirurgi
• bara 4% överlevde utan kirurgi
VSD
22Friday, 25 September 2009
Hjärttamponad
• nytillkommen hjärtinsufficiens med:
• sinustakycardi med sjunkande systoliskt BT (<90 mmHg)
• minskande pulstryck (< 30mmHg) och förhöjt ventryck med halsvenstas, ökande venstas under inspiration.
• förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmHg under inspiration.
Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.
23Friday, 25 September 2009
Hjärttamponad
• vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt
• letal komplikation, 1-6% av pateienter med STEMI, omedelbar EMD
• ibland ”prodromalstadium” med bröstsmärta utan samtidiga EKG-förändringar, illamående, syncope, hypotoni
• bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiografi eller vid annan sjukdom som medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom, njurinsufficiens.
Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.
24Friday, 25 September 2009
3. AT A CARDIAC ARREST, THE FIRST PROCEDURE IS TO
TAKE YOUR OWN PULSE.
Laws of “The House of God” Samuel Shem 1978
25Friday, 25 September 2009
Hjärttamponad
Diagnos: klinisk bild och EKOKG, Behandling: pericardiocentes röntgengenomlysning eller ultraljudsstyrt
26Friday, 25 September 2009
• kan bero på annulusdilatation - vanligare vid anterior infarkt
• eller papillarmuskeldysfunktion - vanligare vid inferior infarkt
• vanligast inom 24 t - 3(5) dygn
• båda ger ”hanterbar” MI
• papillarmuskelruptur ger fritt läckage MI
• abrupt försämring, överlevnad på < 3 dygn obehandlad.
27
Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.
Akut mitralisinsufficiens
27Friday, 25 September 2009
Akut mitralisinsufficiens
• 6,9% av 1190 pt i KC (SHOCK-Trial) hade svår MI, hög mortalitet
• 40% med kirurgi, 71% utan kirurgi
• akut dyspné med tecken av lungödem, normalstort hjärta, S3, systoliskt biljud ∅
• TTE, TEE: hyperdynamisk vänster kammare med fritt mitralisläckage
• intensivvård, vasodilaterande + mekanisk assist (IABP, Impella) som “bridge to surgery”
• revaskularisering med klaffreparation/byte
28
Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.
28Friday, 25 September 2009
Mitralisinsufficiens
Normal MI
29Friday, 25 September 2009
RV dysfunktion
• relativt sällsynt, representerade bara 2,8% i SHOCK Trial
• 10-15% blir komplicerade med signifikant RVI
• nedsatt LV fyllnad (preload) pga nedsatt RV output
• dilaterad RV skiftar septum mot LV
• proximal ocklusion i en stor RCA - stor högerkammarinfarkt
30
Clifford RG. (2008). Crit Care Med 36(1 Suppl): S57-S65
30Friday, 25 September 2009
HögerkammarinfarktKlinisk bild:
Chock utan lungödem, högt JVPKussmaul sign
Hemodynamisk profil: Ökad RA tryck (y descent)Square root sign i RV tryck
ECG:ST elevation i högersidiga avl
Echo:Nedsatt RV funktion
Rx:Hålla tillräcklig RV preloadMinska RV afterload (PA---PCW)Inotropisk support - dobutamin, theofyllaminRV assist? IABP i truncus pulmonalis
Reperfusion
V4R
Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381. http:www.americanheart.org/stemi31
31Friday, 25 September 2009
behandlingsprinciper
32
32Friday, 25 September 2009
Generella principer
• tidig mekanisk revaskularisering
• PCI
• CABG: multivessel och/eller Left Main
• aktiv hemodynamisk support enligt fysiologiska principer
• farmakologisk
• device
33
33Friday, 25 September 2009
PRELOAD
dysrhythmia control
• drugs• pacemaker
and or
Intra Aortic Balloon Pump
if not effective use
DIALYSIS
diuretics• Furosemide• Bumetanide• Ethacrynic acid• Mannitol
and or
if not effective use
Intra Aortic Balloon Pump
if not effective use
hypotension/low cardiac output
AFTERLOAD CONTRACTILITY
HIGH HIGH HIGHLOW LOW LOW
vasodilators
•nitroglycerin•nitroprusside
volume• crystalloid• colloid• hetastarch• blood
vasodilators• Nitroglycerin• Nitroprusside• Amrinone• Milrinone
vasopressors• Levophed• Dopamine• Adrenalin
beta blockade
inotropes• Dobutamine• Dopamine • Adrenalin• Simdax
34Friday, 25 September 2009
pumpfailure ischemi
© TS 200035
optimering av arteriell syrgaskoncentration
Hb 120-130 g/lSaO2 > 90 %
behandlingsprinciper av akut hjärtsvikt
förbättring av myocardperfusion♦ revaskularisering♦ reperfusion♦ GP hämmare, nitrater etc
specifik behandling
identifiering av orsakbehandling enl. etiologi
35Friday, 25 September 2009
pumpfailure ischemi
© TS 200036
SvO2 ?happo-emästasapaino?laktaattipitoisuus?
målet för hemodynamisk behandling
uppnå tillräcklig cardiac output
begränsa MVO2
ifall DO2 är normal bör cardiac index 2.0 -2.2 l/min/m2 oftast vara tillräcklig
SvO2 ?syra-basbalans?laktat?
36Friday, 25 September 2009
© TS 200037
pumpfailure ischemi
hemodynamiska manipulationer
optimera preload preload hög v.dilaterande, diuretika
preload låg uppvätskningoptimera afterload MAP ≥ 65 mmHg afterload hög v.dilaterande afterload låg
orsakad av hypovolemi vätskororsakad av systolisk dysf inotropa, IABPorsakad av låg SVR v.konstriktorer
optimal pulsfrekvens takykardi vätskor, opiater, betablockad
bradycardi pacemaker
37Friday, 25 September 2009
pumpfailure ischemi
© TS 200038
begränsa DO2 smärtlindring sedering minska andningsarbetet noninvasiv/invasiv respiratorbehandling muskelrelaxanter optimera nutrition och metaboli (RQ)
behandling av pumpfailure
inotropa medel♦ gamla och nya
snabb reperfusion♦ PCI♦ trombolys♦ CABG
38Friday, 25 September 2009
Speciella situationer
• > 75 åriga får nytt av tidig revaskularisering
• case-by-case
• transport
• helst med hemodynamisk och respiratorisk support, under invasiv monitorering ifall resan tar över 30 minuter
39Friday, 25 September 2009
mekanisk assist
40
40Friday, 25 September 2009
Indikation till device terapi
• akut refraktär situation, omöjligt att medicinera tillräckligt
• kontinuerlig farmakologisk support icke-effektivt, biverkningar
• PCWP > 20 mmHg, arteriell hypotension och CI < 1.8 (2,2) l/min/m2
• bridge to decision
• bridge to therapy
41Friday, 25 September 2009
Hemodynamisk assist
• IABP: standard, klass I indikation
• VAD:
• pLVAD (perkutan teknik)
• LVAD, RVAD: (kirurgisk teknik)
• portabel hjärt-lungmaskin
• ECMO
• ultrafiltration (CVVHDF)
• invasiv/noninvasiv PPV
42
Thiele H et al. Eur Heart J. 2007;28:2057-2063
Cook S., Windecker S. Curr Heart Failure Reports. 2008;5:163-169
42Friday, 25 September 2009
IABP
43Friday, 25 September 2009
Princip av kontrapulsation:fyllning av ballongen under diastole
44
44Friday, 25 September 2009
Princip av kontrapulsation:tömning av ballongen under systole
45
MVO2 ↓ 50%SV ↑ 10-30%
45Friday, 25 September 2009
A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company
IABP-relaterad fysiologitryck i aorta
Dikrotisk hack
MAP (medeltryck)
Systoliskt
Pulstryck
Diastoliskt
mmHg
120
100
80
Systole Diastole
46
46Friday, 25 September 2009
IABP-relaterad fysiologikoronarflödesvariationer under hjärtcykeln
A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company
300
200
100
0
A. cor. sin
A.cor. dex
Koronar-blodflöde(ml/min) Systole Diastole
47Friday, 25 September 2009
IABP-relaterad fysiologitryck under assisterad hjärtcykel
mmHg
120
100
80
assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta
MVO2 Demand
assisteradsystole
icke-assisteradsystole
ballong-fyllning
icke-assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta
diastolisk augmentation koronarperfusion
supply - DO2
48
48Friday, 25 September 2009
49Friday, 25 September 2009
50Friday, 25 September 2009
51Friday, 25 September 2009
O2 tillförsel
(supply)
O2 efterfrågan
(demand)
ballongfyllning
ballongtömning
MVO2
Primär effekt av IABP
52
52Friday, 25 September 2009
kontraindikationer
53
53Friday, 25 September 2009
• svår aortklaffinsufficiens
• dissekerande aorta-aneurysm
• svåra koagulationsrubbningar
• svår aterosklerotisk perifer kärlsjukdom
• terminal sjukdom i slutstadiet
• insättning av ballongen utan introducer i samband med svår övervikt eller ärrbildning i ljumsken
54
54Friday, 25 September 2009
pLVAD - Impella
55Friday, 25 September 2009
Percutaneous Left Ventricular Assist Device RECOVER® LP 2.5 System/Impella
Placeras i LV via perkutan teknikmikroaxial rotatorisk pump
ger 2.5L/min flow rate9F proximal / 12F distal
insättning 10 min Indikationer:Hög-risk PCIStöd för AMI
56
56Friday, 25 September 2009
57Friday, 25 September 2009
Impella® Technology
• avlastar kammaren, pumpar blod från vänster kammare till aortan
• Som följd blir cardiac output och medeltryck i aorta bättre
• förbättrar organperfusion med lägre LVEDP, (mindre svullnad/congestion)
• Förbättrad myokardperfusion som följd av högre systoliskt tryck
• reducerad LV Stroke Work
• 2.5 L/min Flow Rate
• CE markerad för 5-7 dygns support
58
58Friday, 25 September 2009
59
59Friday, 25 September 2009
Potential Infarct Size Reduction by Left Ventricular Support
Massive Myocardial damage Up to 5X‘s reduction in infarct size
without with
Impella study – Flameng et al 2000
offloading
60
60Friday, 25 September 2009
pLVAD - Tandem Heart
61Friday, 25 September 2009
Tandem Heart:21F transseptal kanyl
extern centrifugalpumpinplantation 25 min
> 3 l/min extra flödebenischemi som
vanligaste komplikation
62Friday, 25 September 2009
Tandem Heart
63Friday, 25 September 2009
64Friday, 25 September 2009
65Friday, 25 September 2009
Lifebridge B2T®
perkutan hjärt-lungmaskin
66Friday, 25 September 2009
Bridge to TherapyFlow upp till 6 l/min
Set-up tid 5 minBatteridriven 2:30
vikt 17,5 kgperkutan
ekstrakorporal hjärtlungmaskin
särskilt lämplig för transport av patienter i
kardiogen chock
första portabel ECLS
67Friday, 25 September 2009
Respiratorisk stöd
• NIPPV
• CPAP (5-15 cmH2O) eller BiPAP (insp/exp 8/4 … 20/10 cmH2O)
• minskad andningsarbete - reducerad MVO2
• bättre vävnadssyresättning
• afterloadreduktion
• mekanisk ventilation
Goodacre GA et al. N Engl J Med. 2008;359:142-151
68
68Friday, 25 September 2009
management - hur gör jag?
• snabb EKO att utesluta mekaniska defekter
• invasiv monitorering för fyllnadstryck, artärtryck och CO, SVR,
• A-V pacing vid behov, elkonvertering för FF (atrial kick ↑ 30% till SV)
• > 75 årig + KC: invasiv monitorering + IABP
• < 75 årig + KC: emergency IABP + angio + PCI
69Friday, 25 September 2009
Management
• PCI mot culprit, ifall ingen flörbättring PCI mot andra kritiska stenoser i stora kärl
• CABG kirurgi
• misslyckad PCI
• utbredd 3VD + LM
• mekaniska komplikationer
• hemodynamisk stöd med assist device
70Friday, 25 September 2009
Varför det lyckas så sällan?
• ej konsekvent behandlingstrategi pga otillräcklig kompetens
• för konservativ strategi, vågar ej...
• fel nivå av monitorering
• det behövs kontinuerlig bedside “hands on”
• trial and error
• tidsperspektiv saknas
71Friday, 25 September 2009
Take home
• mycket allvarlig störning
• snabb bedömning
• ödmjukhet - fråga om du kan inte hantera
• varför? är viktigaste fråga
• snabb handläggning
• farmakol.&device
• fysiologiska principer
72Friday, 25 September 2009
73
Tack!
73Friday, 25 September 2009