Meerjarenbeleidsplan 2018 – 2020

Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

Juni 2018

Ineke Bennink

2

Inhoud 1. Inleiding en samenvatting ............................................................................................................. 3

2. Visie en doel Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen ........................................................................ 5

Positieve gezondheid ..................................................................................................................... 5

Gezondheidspiramide ................................................................................................................... 6

3. De veranderende omgeving .......................................................................................................... 7

3.1 Demografische gegevens....................................................................................................... 7

3.2 Maatschappelijke ontwikkelingen ......................................................................................... 7

Langer zelfstandig wonen .............................................................................................................. 7

Arbeidsmarkt ................................................................................................................................. 8

Opkomst zorgtechnologie ............................................................................................................. 8

3.3 Landelijke beleidsontwikkelingen ......................................................................................... 8

Deltaplan Dementie ...................................................................................................................... 8

Samen op weg ............................................................................................................................... 9

Dementie Netwerk Nederland (DNN) ........................................................................................... 9

3.4 Regionale beleidsontwikkelingen .......................................................................................... 9

Geïntegreerde zorg voor ouderen (GZO/Functioneel model)....................................................... 9

Effectieve ouderenzorg in de Achterhoek ..................................................................................... 9

Samenwerking met en binnen gemeenten ................................................................................. 10

Casemanagement bij dementie in de Achterhoek ...................................................................... 10

4. Werkwijze van het Kennisnetwerk .............................................................................................. 12

4.1 Structuur van het Kennisnetwerk ........................................................................................ 12

Regiegroep (netwerkpartners) .................................................................................................... 12

Kernteam ..................................................................................................................................... 12

Werkgroepen ............................................................................................................................... 12

Coördinatie Kennisnetwerk ......................................................................................................... 13

4.2 Monitoring en Evaluatie ...................................................................................................... 13

4.3 Financiering Kennisnetwerk ................................................................................................ 13

5. Beoogde doelen en resultaten .................................................................................................... 14

5.1 Ouderen kunnen betekenisvol mee blijven doen in de (seniorvriendelijke) samenleving . 14

5.2 Er is passende ondersteuning beschikbaar op het juiste moment ..................................... 16

5.3 Professionals, mantelzorgers en vrijwilligers worden ondersteund met kennis ................ 21

5.4 Wij werken doelgericht en efficiënt samen ........................................................................ 22

Bijlage 1 Beleid zorgverzekeraars Nederland ...................................................................................... 23

3

1. Inleiding en samenvatting

De ouderenzorg is aan grote veranderingen onderhevig. Het aantal ouderen groeit en het aantal

kwetsbare ouderen, waaronder mensen met dementie, blijft langer thuis wonen. In de Achterhoek

is zelfs sprake van een dubbele vergrijzing. Hierdoor ontstaan vraagstukken over de kwaliteit van

leven en kwaliteit en betaalbaarheid van zorg en ondersteuning.

Want, we willen dat ouderen in een kwetsbare positie kwaliteit van leven blijven ervaren.

Belangrijk voorwaarde voor succes is dat ouderen de dingen blijven doen die hun leven de moeite

waard maken en zelf zo lang mogelijk de regie daarover houden.

In het regieoverleg kwetsbare ouderen en in een werkbijeenkomst over dementie is met

vertegenwoordigers van Alzheimer Nederland afdeling Oost Gelderland, gemeenten en

professionals van de zorgorganisaties die vertegenwoordigd zijn in het netwerk geïnventariseerd

welke behoeften kwetsbare ouderen en mensen met dementie hebben en waar verbeterpunten

liggen om de zorg en ondersteuning te verbeteren. Daarnaast is bij het opstellen van dit plan

gebruik gemaakt van de uitkomsten van de regionale Dementiemonitor mantelzorg 2016, de

focusbrief van Alzheimer Nederland van april 2018, de landelijke Zorgstandaard Dementie, het

rapport Effectieve ouderenzorg in de Achterhoek en signalen van diverse professionals. In beide

overleggen zijn de hoofdlijnen van dit meerjarenbeleidsplan besproken en onderschreven.

Voor wat betreft de zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen zijn de partners in de West-

Achterhoek al een aantal jaren samen op weg om kwetsbaarheid eerder te signaleren en vroegtijdig

en proactief beleid op te stellen voor behoud van kwaliteit van leven. We hebben in de regio

belangrijke stappen gemaakt. Een aantal zaken vraagt echter nog een doorontwikkeling en blijven

als speerpunten opgenomen in het meerjarenbeleid zoals verbeteren van domeinoverstijgende

samenwerking en ontschotting. Eenzaamheid en zingeving lijken een groot probleem. Uit

onderzoek blijkt dat meer dan de helft van de mensen ouder van 75 jaar zegt zich eenzaam te

voelen. Zingeving is hier heel nauw aan gerelateerd. De partners in het netwerk vinden de aanpak

van eenzaamheid onder ouderen een heel belangrijk speerpunt voor de komende jaren.

Tijdens de werkbijeenkomst over dementie bleek dat de reis voor mensen met dementie en hun

naasten niet eenvoudig is. De reis is voor henzelf en voor professionals een zoektocht waarbij

idealiter op het juiste moment de juiste reisgids, zoals kennis en informatie over hulp en

ondersteuning, beschikbaar is. Een complicerende factor bij dementie is dat mensen vaak zelf niet

actief op zoek gaan naar informatie en ondersteuning. Dat maakt een anticiperende rol van de

omgeving des te belangrijker. In iedere fase moet de omgeving aan een aantal voorwaarden

voldoen om passende en goede steun te bieden. Dat is een continue uitdaging, ondermeer

vanwege het grote aantal organisaties en hulpverleners die iets kunnen betekenen, de diverse

schotten in de financiering van welzijn en zorg, en het gegeven dat iedere situatie maatwerk vraagt.

Dat maakt samenwerking in een netwerk noodzakelijk.

4

De verbeterpunten zijn in dit meerjarenbeleidsplan ondergebracht in twee programmalijnen die in

iedere fase van kwetsbaarheid aan de orde zijn, en twee programmalijnen in de

randvoorwaardelijke sfeer:

a. Betekenisvol mee blijven doen in de samenleving;

b. Passende ondersteuning op het juiste moment beschikbaar.

c. Professionals, mantelzorgers en vrijwilligers worden ondersteund met kennis.

d. Continuiteit en samenwerking, zoals goede overdracht bij overgang naar andere domeinen

en/of andere professionals en/of andere woonomgeving.

De rode draad in de genoemde verbeterpunten is het belang van preventie en vroegtijdigheid:

vroegtijdig screenen, signaleren en doorverwijzen, vroegtijdig beschikken over de juiste informatie,

vroegtijdig de diagnose stellen zodat iedereen weet wat er aan de hand is en daarmee verder kan,

vroegtijdig hulp accepteren als mantelzorger, vroegtijdig de juiste indicaties aanvragen en

vroegtijdig de juiste professional inschakelen. Bij kwetsbare ouderen, waaronder mensen met

dementie en hun naasten zijn motiveren, toeleiden, doorverwijzen en vooral samenwerken de

sleutels tot goede ondersteuning en het zo mogelijk voorkomen van crisissituaties. Vroegtijdig in

gesprek gaan over de laatste levensfase is ten alle tijde belangrijk; zorg, ondersteuning en

behandeling kan alleen dan bijdragen aan de kwaliteit van leven.

Deze bouwstenen voor goede zorg en ondersteuning veranderen niet heel sterk. Wat wel verandert

is de omgeving waarbinnen we de ondersteuning zo goed mogelijk willen regelen. Dat heeft te

maken met maatschappelijke en demografische ontwikkelingen en veranderingen in het beleid en

de regelgeving van de overheden. Het netwerk actualiseert steeds in gezamenlijkheid het beleid en

blijft afstemmen op deze veranderende omgeving. De vraag van de zorgverzekeraar om een

beleidsplan voor drie jaar op te stellen sluit goed aan bij de wensen van het Kennisnetwerk

Kwetsbare Ouderen: visie, missie en doelstellingen formuleren voor de langere termijn en van

daaruit een concretisering maken naar de uitvoering per jaar.

Om de beschreven doelen en resultaten de komende jaren te bereiken wordt in de praktijk zoveel

mogelijk samengewerkt met het Netwerk Dementie Oost Achterhoek. De beleidsplan loopt parallel

waar het dementie betreft.

Opbouw meerjarenbeleidslan

Dit plan start met het de visie en het doel van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-

Achterhoek. Dan volgt een korte omschrijving van de veranderende omgeving waar inwoners,

beleidsmakers, zorgorganisaties, overheid, kortom de partners in het Kennisnetwerk Kwetsbare

Ouderen mee te maken hebben. Vervolgens wordt de structuur en werkwijze van het

Kennisnetwerk toegelicht. Vervolgens worden de vier programmalijnen uitgewerkt in doelen en

resultaten. Bij ieder van de programmalijnen wordt een korte analyse gegeven van de huidige

situatie en de motivatie.

5

2. Visie en doel Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen

De partners in Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek willen door

samenwerking, kennisontwikkeling en -uitwisseling tussen professionele en informele

zorgaanbieders de zorg voor kwetsbare ouderen zodanig verbeteren dat zij zo lang mogelijk

zelfstandig kunnen blijven met behoud van eigen regie, met met zoveel mogelijk kwaliteit van leven

en sociale participatie in de eigen vertrouwde omgeving; de juiste ondersteuning op het juiste

moment. De partners zetten zich in voor een goedlopende ‘keten’ en wil de aansluiting tussen de

verschillende domeinen bevorderen en bewaken.

De partners van Het Kennisnetwerk willen in samenwerking een bijdrage leveren door:

Het signaleren van blinde vlekken, knel- en verbeterpunten

Het ontwikkelen en implementeren van oplossingen

Het verzamelen vankennis van gemeenten, welzijn en zorgorganisaties en deze verspreiden

en regionaal toepasbaar maken

Bereiken van schaalvoordelen

Regionale afgestemde en aansluitende werkwijzen

Onze kijk op ouder worden verandert en we zoeken naar nieuwe manieren om het beter te doen.

We zijn op zoek naar mogelijkheden om beter ouder te worden, naar wat ouderen nodig hebben

voor hun welzijn, wonen en zorg en om zelf verantwoordelijkheid te kunnen nemen en regie te

behouden. Dit vraagt veranderingen van de burgers, van de zorgaanbieders en van de financiers.

Het wordt steeds meer duidelijk dat we deze verandering vooral samen in moeten gaan.

Positieve gezondheid

Wij gaan uit van de visie op

positieve gezondheid1.

Ouderen, vooral ook ouderen

die kwetsbaar worden, willen

zoveel mogelijk hun leven op

vertrouwde wijze voortzetten.

In de visie op positieve

gezondheid staat de mens

centraal, niet de ziekte.

Mensen voelen zich in hun

kracht aangesproken en niet in

hun zwakte en de nadruk ligt

op het versterken van de

gezondheid. Zie voor de visie

en bijbehorende terminologie

de afbeelding.

1 'Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en

emotionele uitdagingen van het leven' (Machteld Huber, 2015)

Figuur 1 Spinnenweb Positieve Gezondheid

6

Gezondheidspiramide

Een tweede uitgangspunt is dat ondersteuning en zorg zo generalistische mogelijk georganiseerd

wordt. Ongeveer een derde van de kwetsbare ouderen heeft een complexe zorgvraag en een groot

aantal ouderen heeft te maken met meerdere aandoeningen. We zien een noodzakelijke

verschuiving van zorg voor kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag naar de eerste lijn.

Beschikbaarheid van laagdrempelige, generalistische ondersteuning en flexibele vormen van

specialistische ondersteuning dichtbij, zijn belangrijk om kwetsbare ouderen goed te kunnen

ondersteunen.

Dat betekent dat de kennis die in de top van de zorg (de gespecialiseerde zorg) aanwezig is zoveel

mogelijk naar beneden moet stromen, om zo een degelijk en deskundig fundament te bouwen dat

houdbaar is in de toekomst.

Deze beweging die we samen maken is uitgebeeld in de

gezondheidspiramide. In de gezondheidspiramide is de

samenwerking tussen de domeinen welzijn, care en cure

uitgewerkt. De essentie van het model is dat door meer

aandacht voor welzijn en care, oftewel versterking van de

onderkant van de piramide, minder aanspraak wordt

gemaakt op de duurdere gespecialiseerde care+ en cure,

de bovenkant van de piramide. Versterking van onderkant

van de piramide betekent dat inwoners meer

verantwoordelijk nemen voor eigen welbevinden en

gezondheid. De focus komt daarbij te liggen op preventie

en leefstijl, dit is een integraal onderdeel van de zorg.

Er vinden belangrijke verschuivingen plaats:

Verschuiving van professionele zorg naar zelfzorg en

mantelzorg: De inwoner maakt in eerste instantie gebruik van het eigen sociale netwerk.

Verschuiving van de zorg van de 2e naar de 1e lijn.

Dit bevordert laagdrempeligheid en betaalbaarheid van de zorgkosten. Deze weg vraagt van inwoners, professionals, organisaties en gemeenten bewustwording en

bereidheid tot verregaande samenwerking. Met dit besef werken we aan een stevig Kennisnetwerk

waarin alle partijen samenwerken aan uitwerking van deze visie in een goedlopende ‘keten’ van

informatievoorziening en welzijn tot en met specialistische behandeling dat ouderen helpt hun

leven zo zelfstandig en waardevol mogelijk te blijven leiden.

Figuur 1 Gezondheidspiramide

7

3. De veranderende omgeving

3.1 Demografische gegevens.

De Achterhoek heeft te maken met krimp en vergrijzing. Voor de Achterhoek is een

bevolkingskrimp van 8% te verwachten als gevolg van een negatief migratiesaldo. Daarnaast is

sprake van dubbele vergrijzing, mede door de toegenomen levensverwachting. Het aandeel van 65-

plussers groeit de komende jaren sterk. Ook het aantal kwetsbare ouderen groeit snel.

2015 2020 2030

65-74 75+ Totaal

kwb 27%

65-74 75+ Totaal kwb 26%

65-74 75+ Totaal kwb 25 %

Aalten 3.152 2.355 5.507 1.487 3.410 2.743 6.153 1.600 3.897 3.774 7.671 1.918

Bronckhorst 4.773 3.719 8.492 2.293 5.120 4.229 9.349 2.431 5.705 5.507 11.212 2.803

Doetinchem 6.064 4.603 10.667 2.880 6.893 5.142 12.035 3.129 7.471 7.230 14.701 3.675

Oude IJsselstreek 4.816 3.513 8.329 2.249 5.366 4.186 9.552 2.484 5.844 5.845 11.689 2.922

Montferland 4.380 3.208 7.588 2.048 4.530 3.874 8.404 2.185 5.118 5.183 10.301 2.575

Totaal 24.700 18.366 43.066 11.627 26.933 21.411 48.344 12.569 29.859 29.324 59.183 14.795

Tabel 1. Prognose aantal ouderen en kwetsbare ouderen in de Achterhoek2

Ook het aantal mensen met dementie zal in alle gemeenten in de komende jaren fors toenemen,

zoals onderstaande tabel laat zien.

2020 2025 2030 2035 2040

Aalten 570 660 760 860 950

Berkelland 990 1200 1400 1600 1700

Bronckhorst 890 1000 1200 1300 1500

Doetinchem 1100 1200 1400 1600 1800

Montferland 750 880 1000 1100 1300

Oost Gelre 560 640 760 890 1000

Oude IJsselstreek 840 980 1200 1300 1500

Winterswijk 640 720 810 900 990

Tabel 2. Prognose aantal mensen met dementie per Achterhoekse gemeente3

Een ander belangrijk gegeven is dat er meer alleenstaande ouderen komen, mede door toename

van het aantal echtscheidingen. Het netwerk van ouderen wordt kleiner, bijvoorbeeld doordat

kinderen uit de Achterhoek vertrekken en elders gaan wonen. In combinatie met de verdergaande

individualisering van de samenleving neemt de kans op isolement en vereenzaming toe. De sociale

controle neemt af.

3.2 Maatschappelijke ontwikkelingen

Langer zelfstandig wonen

Ouderen wonen langer thuis. Deels ingegeven door hun eigen wens tot zo lang mogelijk zelfstandig

wonen. Deels is deze ontwikkeling ook ingegeven door het overheidsbeleid. Zorgprofessionals

2 Bron: Sociaal Cultureel plan bureau Cretien van Campen (2011). Bron aantal inwoners: Bevolkingsprognose provincie Gelderland (2017) 3 Onderzoek TNO 2016 i.o.v. Alzheimer Nederland

8

signaleren dat de grens aan zelfstandig wonen (soms te ver) wordt opgerekt. Dit is bijvoorbeeld

terug te zien in het aantal kwetsbare ouderen dat in het ziekenhuis komt en zodanig achteruit gaat

dat terugkeer naar huis moeilijk is. Ook het aantal crisissen neemt toe. In 2017 is onderzoek gedaan

naar oorzaken voor het ontstaan van crissisopnamen in de Achterhoek. Zie 3.4

Arbeidsmarkt

De schaarste op de arbeidsmarkt voor beroepen in de zorg neemt toe. In de Achterhoek zijn de

tekorten goed merkbaar in diverse beroepsgroepen en op diverse niveaus. Momenteel loopt het

aantal vacatures in de verzorging en verpleging al fors op. Er worden ook tekorten verwacht in de

huisartsenzorg. De zorgorganisaties zijn in overleg met diverse partijen actieplannen aan het

ontwikkelen om de tekorten te beperken (Regionale Actieplannen Aanpak Tekorten (RAAT)).

Opkomst zorgtechnologie

Er is steeds meer mogelijk met de inzet van zorgtechnologie. In de afgelopen periode is

geconstateerd dat het gebruik van zorgtechnologie nog sterk achterblijft bij de mogelijkheden. Daar

zijn diverse oorzaken voor aan te wijzen, zoals gebrek aan kennis, praktische belemmeringen,

weerstand, financiën. Er is in 2017 vanuit de netwerken een start gemaakt met het ontwikkelen van

een Knooppunt voor zorgtechnologie in de regio. Het voornaamste doel is om inzet van domotica

te bevorderen, via kennisverspreiding en het stimuleren van innovatie.

3.3 Landelijke beleidsontwikkelingen

Deltaplan Dementie

Landelijk hebben de koepels van de zorgorganisaties, VWS, Alzheimer Nederland en onderzoeks- en kennisinstituten een samenwerking opgezet om de vraagstukken rond de toename van het aantal mensen met dementie in gezamenlijkheid tegemoet te treden. Dit gebeurt onder de noemer Deltaplan Dementie. Onderdelen van deze aanpak zijn:

Het actieplan casemanagement dementie; bedoeld om voor de korte en langere termijn het

casemanagement bij dementie te garanderen. Er worden uitspraken gedaan over

kwaliteitseisen aan casemanagement bij dementie, en aan de professionals die het

casemanagement bieden. Daarnaast heeft de Nederlandse Zorgautoriteit van VWS de opdracht

gekregen om met een regeling voor registratie van wachtlijst en wachttijden voor

casemanagement dementie te komen. Waarschijnlijk maken zij een regeling die ingaat op 1

januari 2019. Ook circuleren er plannen om het aantal modellen voor de uitvoering van het

casemanagement bij dementie terug te brengen naar enkele (minder vrijblijvende) opties;

Het stimuleren van langdurende onderzoeksprojecten waarvoor de ketens aanvragen kunnen

indienen;

Bevordering van de Dementievriendelijke samenleving, een samenwerking met pensioenfonds

PGGM;

Dementiezorg Voor Elkaar: een verbeterprogramma i.s.m. de regionale ketens en netwerken

met als doel de huidig zorg te verbeteren en te leren van elkaar.

Herziening van de Zorgstandaard Dementie van 2013, de nieuwe versie zal naar verwachting in

2019 verschijnen.

9

Samen op weg

Vanuit Zorgverzekeraars Nederland wordt via het project Samen op weg gewerkt aan meer

eenduidigheid in de organisatie van de dementiezorg (in het bijzonder de ketens en het

casemanagement bij dementie). De verwachting is dat er in de toekomst meer richtlijnen komen

met betrekking tot registratie van de instroom van mensen met dementie en het casemanagement

bij dementie.

Vanuit Samen op weg zijn ook sleutelfactoren voor samenwerking in ketens benoemd: structuur,

spelregels, inhoud, ontwikkelingsperspectief en financiën. De legitimatie voor de keten is

vormgegeven in een jaarlijkse beleidscyclus van vaststellen van de beleidsdoelen, evaluatie en

verantwoording aan Menzis en andere samenwerkingspartners. VWS stimuleert het voortbestaan

van regionale dementieketens en netwerken via het structureel beschikbaar stellen van financiële

middelen voor coördinatie van de activiteiten. Dat gebeurt via de preferente zorgverzekeraar, in de

Achterhoek via Menzis. (zie bijlage 1).

Dementie Netwerk Nederland (DNN)

Medio 2017 is het Dementienetwerk Nederland opgericht. Het DNN is op initiatief van een aantal

ketencoördinatoren opgericht, mede omdat in 2016 het Landelijk Netwerk Dementie beëindigd

werd (ondersteuningsprogramma Vilans). DNN is bedoeld om een grotere betrokkenheid van de

ketens bij de ontwikkeling van het landelijk beleid te realiseren en de coördinatoren van de

regionale netwerken te informeren. Wij zijn hierbij aangesloten.

3.4 Regionale beleidsontwikkelingen

Geïntegreerde zorg voor ouderen (GZO/Functioneel model)

In zowel Oost als West-Achterhoek wordt i.s.m. Menzis ingezet op verbetering van de zorg aan

kwetsbare ouderen. Daarbij hebben huisartsen de regiefunctie bij het opsporen en screenen van

kwetsbare ouderen. Andere onderdelen van Geïntegreerde zorg voor ouderen zijn

multidisciplinaire samenwerking, werken vanuit een integraal zorgplan, delen van informatie en

regievoering. Samenwerking tussen het medisch, sociaal en zorgdomein is een belangrijke pijler. In

de West-Achterhoek is ook een Ambulant Team Ouderengeneeskunde opgezet ten behoeve van

goede zorg en behandeling van kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Daarnaast zijn in de regio

een aantal pilots met OZOverbindzorg om informatieuitwisseling, afstemming en overdracht te

verbeteren.

Effectieve ouderenzorg in de Achterhoek

Zorgverzekeraar Menzis en de Achterhoekse gemeenten hebben samen het project “Effectieve

ouderenzorg in de Achterhoek” opgepakt4. Binnen dit project is een QuickScan gebaseerd op

casusonderzoek uitgevoerd naar knelpunten naar het proces van (tijdelijk) verblijf in het

verpleeghuis. Achter dit onderzoek ligt de hoofdvraag: “hoe kan de zorg en ondersteuning voor

ouderen zo ingericht worden, dat ouderen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen en in het

geval van een tijdelijke opname de juiste zorg geboden wordt?” Diverse in dit rapport beschreven

ontwikkelingen en uitkomsten zijn relevant voor het beleid van de netwerkpartners in de

Achterhoek. De knelpunten worden in onderstaand kader samengevat binnen drie thema’s: het

systeem, de samenwerking en de mensen.

4 Effectieve ouderenzorg in de Achterhoek, 12 januari 2018, www.werkagendamenzisgemeenten.nl

10

Het systeem: 1.De overgang van zorg vanuit de Zvw naar zorg uit de Wlz is groot. Dit wordt veroorzaakt door een eigen bijdrage van de cliënt en een urenplafond voor inzet van wijkverpleging. Dit belemmert cliënt en professional in tijdige inzet van zorg vanuit de Wlz.

2.De beoordeling van een Wlz-aanvraag door het CIZ duurt zes weken. In de tijd tussen aanvraag van een indicatie en toekenning daarvan kan een crisissituatie ontstaan.

3.De toegang tot Wmo-voorzieningen is in bij elke Achterhoekse gemeente anders ingericht. Dit zorgt er voor dat in sommige gemeenten Wmo-voorzieningen sneller worden ingezet dan in andere gemeenten.

4.Een oudere met een Wlz-indicatie die als doel opname in het verpleeghuis heeft (wenswachtende), kan niet direct voor een reguliere opname terecht. Gedurende deze wachttijd kan een crisis ontstaan.

5.Op piekmomenten is er niet direct een plek voor een tijdelijke opname beschikbaar. De oudere wordt dan bij een andere aanbieder, een aantal dagen later of buiten de regio geplaatst. De samenwerking: 1. Een oudere met en zorgvraag is niet altijd tijdig in beeld bij de huisartsenpraktijk. Hierdoor kan minder goed geanticipeerd worden op een toenemende zorgbehoefte en de bijpassende zorg.

2.Er is bij de opname op het tijdelijk verblijf niet altijd een duidelijke diagnose en anticiperend zorgplan. Dit wordt tijdens een tijdelijk verblijf (ELV) bepaald en heeft een langere ligduur tot gevolg.

3.Ondanks inzet van cliëntadviseurs bij aanbieders bellen artsen of wijkverpleegkundigen vaak zelf naar diverse verpleeghuizen of er een plek beschikbaar is. Dit is dubbel werk en tijdrovend.

4.Voor zorgprofessionals is het onderscheid tussen de verschillende vormen van tijdelijk verblijf niet altijd eenduidig. Dit bemoeilijkt doorverwijzing naar de juiste vorm.

5.Inzet van vrijwilligers in de thuissituatie, onder andere ter ontlasting van de mantelzorger, wordt regelmatig ingezet. Dit betreft echter maatwerk.

6.Er is bij een aantal zorgaanbieders een tekort aan inzet van (HBO-geschoolde) wijkverpleging. Het is daardoor niet eenvoudig de gevraagde zorg en ondersteuning thuis te bieden. De mensen: 1.Het is niet voor iedere oudere eenvoudig zorg en ondersteuning te accepteren. Dat wordt veroorzaakt door een ziektebeeld of angst voor het veranderen van de vertrouwde situatie. Het vraagt tijd, aandacht en vaardigheden om het gesprek over zorg en ondersteuning te voeren.

2.Het bieden van zorg aan ouderen met dementie is een specialisme dat bepaalde vaardigheden vraagt. Extra ondersteuning hiervoor wordt niet altijd tijdig ingezet.

3.Mantelzorgers willen heel graag voor hun naaste zorgen. De zorg voor de naaste wordt centraal gesteld. Daardoor raken zij overbelast.

4.Ouderen wonen langer thuis. Ouderen denken niet altijd vooruit over wat de vervolgstap is als het thuis niet meer gaat.

5.De zorg voor ouderen is intensiever en tijdrovender geworden.

Samenwerking met en binnen gemeenten

Gemeenten maken deel uit van de Netwerken in de Achterhoek en hebben in 2017 naast Menzis en

de zorgorganisaties medeverantwoordelijkheid gedragen voor de financiering van de netwerken. In

de visie van Menzis is instandhouding van ketensamenwerking een gezamenlijke

verantwoordelijkheid van zorgverzekeraar en gemeenten. Daartoe worden met alle acht

gemeenten afspraken gemaakt in de regio Achterhoek. De gemeenten werken samen op het gebied

van inkoop, beleid sociaal domein en preventiebeleid. Gemeenten vertalen dit ieder op eigen wijze

naar de lokale situatie. In diverse gemeenten ontstaan werkgroepen dementie die zich bezig

houden met vergroten van de kennis over dementie, voorlichting, ontmoeting en uitbreiding van

laagdrempelig aanbod.

Casemanagement bij dementie in de Achterhoek

Bij het ontstaan van de Netwerken was het casemanegement (trajectbegeleiding) bij dementie de

belangrijkste pijler van de samenwerking en beoogde verbetering van de zorg. Vanaf het niet-pluis

gevoel tot aan gaan wonen in een passende woonvoorziening kregen mensen één aanspreekpunt.

Omdat juist op het terrein van het casemanagement zich de grootste veranderingen hebben

11

voorgedaan wordt hier apart op ingegaan. Er werden bij de start van de Netwerken in 2010

trajectbegeleiders dementie aangesteld, zij werkten onafhankelijk van de zorgorganisaties ieder

voor een bepaalde regio en waren direct benaderbaar via de Helpdesk Dementie. Oost Achterhoek

en West-Achterhoek hadden hun eigen team en iedereen (inwoner danwel professional of

verwijzer) kon een beroep doen op de helpdesk en/of trajectbegeleiding. Vanaf 2015 werd de

financiering van de functie ondergebracht in de Zorgverzekeringswet. Daarmee was het recht op

casemanagement verzekerd, maar tegelijkertijd werden de mogelijkheden van inzet van de

trajectbegeleider gekoppeld aan de ZVW. De verpleegkundige invalshoek kwam voorop te staan.

Het functieprofiel werd mede vanwege de eisen van de zorgverzekeraar aangescherpt tot HBO+

niveau met een verpleegkundige achtergrond. De zorgorganisaties in de Achterhoek constateerden

dat mede vanwege de groei van het aantal ouderen met dementie de wijkverpleegkundige een

grotere rol moest gaan krijgen, en in principe het casemanagement uit kon voeren. Dit heeft een

grote omslag in de manier van werken en de positionering van de trajectbegeleiding teweeg

gebracht. Het aantal fte trajectbegeleiding is begin 2015 vrij abrupt teruggebracht naar 40 % resp.

65% in Oost en West. De beide teams zijn vanaf eind 2015 samengevoegd tot één team voor de

hele regio.

De omslag naar de andere taakverdeling tussen wijkverpleegkundige en trajectbegeleider bij

dementie is nog steeds gaande. Een beschrijvend onderzoek in 2017 legde een aantal

verbeterpunten bloot, waarop een regionaal actieplan geschreven is. Belangrijkste elementen

hierin zijn:

Versterken bewustwording en toerusting van de wijkverpleegkundigen bij hun taken rond het

casemanagement bij dementie;

Faciliteren en bevorderen van inzet specialistische kennis bij de start van de zorgverlening

zodat de nadruk zoveel mogelijk naar preventie en vroegtijdige ondersteuning kan gaan;

Toeleiding naar casemanagement / trajectbegeleiding door verwijzers verbeteren;

Deskundigheidsbevordering van het team van trajectbegeleiders, met de nadruk op de

coaching van andere professionals (interne opleiding gestart in januari 2018);

Voldoende beschikbaarheid trajectbegeleiding;

Voldoende financiering van de functie trajectbegeleider.

12

4. Werkwijze van het Kennisnetwerk

4.1 Structuur van het Kennisnetwerk Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen functioneert onder de verantwoordelijkheid van het

Managementberaad Transmurale Zorg. Markenheem is namens de zorgaanbieders de

portefeuillehouder voor wat betreft de ketenfinanciering en voorzitter van het netwerk. Het

Kennisnetwerk heeft een regiegroep (netwerkpartners) en een kernteam en werkt voor de

uitvoering van het jaarplan met werkgroepen.

Regiegroep (netwerkpartners)

In de regiegroep nemen alle gemeenten, zorg en welzijnsorganisaties van het Kennisnetwerk deel.

Zij komen twee keer per jaar bij elkaar. Zij leveren input voor het meerjarenbeleidsplan/jaarplan,

wisselen kennis en informatie uit en bespreken signalen uit de regio.

Kernteam

Het Kernteam vormt de klankbordgroep vanwaaruit integraal en toekomstgericht nieuwe

ontwikkelingen, signalen en knelpunten uitgewisseld worden en nieuwe richtingen en speerpunten

voorgesteld worden ten behoeve van behoud kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen.

Werkgroepen

In werkgroepen wordt uitvoering gegeven aan het meerjarenplan. De beoogde resultaten die in dit

meerjarenplan staan beschreven worden geclusterd en als opdracht aan een werkgroep gegeven.

Er zijn bestaande werkgroepen waarvoor de opdracht jaarlijks herschreven wordt op basis van het

beleidsplan. De werkgroep prioriteert binnen dit kader en schrijft vervolgens zelf een

activiteitenplan en maakt hierin een ordening in de activiteiten. Wat wordt eerst opgepakt en wie is

waarvoor verantwoordelijk. Deelnemers zijn afkomstig uit de deelnemende organisaties van het

netwerk. In sommige gevallen worden werkgroepen aangevuld met niet deelnemende organisaties

vanwege het belang om gezamenlijk op te trekken of vanwege specifieke kennis en expertise.

Bestaande werkgroepen waarvan de opdracht aangescherpt wordt op basis van dit beleidsplan.

Dementie (regionaal, Oost en West-Achterhoek):

1. Werkgroep Dementie en welzijn

2. Werkgroep Deskundigheidsbevordering

3. Werkgroep Dementie en Palliatieve zorg

4. Werkgroep Zorgtechnologie

Kwetsbare ouderen (West Achterhoek):

1. Stuurgroep Passende zorg (projectafronding eind 2018)

- Werkgroep Deskundigheidsbevordering

- Werkgroep PR

- Werkgroep monitoring

2. Stuurgroep GZO en ATO

3. Werkgroep Alcohol en Ouderen

4. Werkgroep PR (website: informeren en kennisdelen)

13

Voor enkele thema’s uit dit plan worden de volgende nieuwe werkgroepen en een regiegroep

ingericht.

1. In het meerjarenplan staan een aantal te behalen resultaten beschreven over senior/dementie

vriendelijke gemeente, zoals goede informatievoorziening, taboe doorbreken, zingeving,

eenzaamheid, sociale kaart etc. Deze onderwerpen kunnen het beste lokaal worden opgepakt.

Per gemeente kan bekeken worden wat de stand van zaken is en welke verbeteracties er nodig

zijn.

2. In het kader van preventie en proactief beleid zal en werkgroep ‘diagnose bij dementie’

voorstellen ontwikkelen ten behoeve van vroegtijdige diagnosestelling bij dementie en zorg

voor de juiste ondersteuning rond de diagnosestelling.

3. Op weg naar een transmurale visie met transmurale speerputen en efficiënte en

overzichtelijke transmurale samenwerkingsstructuur voor de regio: Om de samenwerking en

besluitvorming zo effectief en efficiënt mogelijk te maken wordt in een werkgroep

Samenwerking ouderenzorg Achterhoek een visie en samenwerkingsstructuur voor de langere

termijn te ontwikkelt.

4. Rond het casemanagement en de trajectbegeleiding een regiegroep van managers van de

zorgorganisaties van Oost en West gezamenlijk, die mandaat van het Managementberaad

Transmurale Zorg heeft om besluiten over het casemanagement en trajectbegeleiding te

nemen. (Tot op heden vond incidenteel overleg plaats met managers en ketencoördinatoren.)

Coördinatie Kennisnetwerk

Het opstellen, uitvoeren en evalueren van het meerjarenbeleidsplan en jaarplan wordt onder

verantwoordelijkheid van het Managementberaad Transmurale Zorg uitgevoerd door de manager

en medewerker van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen. Zij worden functioneel aangestuurd

door Markenheem, de portefeuillehouder en voorzitter is van het Kennisnetwerk Kwetsbare

Ouderen. Zij ondersteunen en faciliteren de diverse werkgroepen, signaleren, initieren leggen

verbindingen en delen en faciliteren het delen van kennis en ervaring.

4.2 Monitoring en Evaluatie Het meerjarenbeleidsplan wordt vastgesteld in het Managementberaad Transmurale Zorg en

ingediend bij Menzis en bij de gemeenten in de Achterhoek. Twee keer per jaar rapporteren de

werkgroepen de stand van zaken t.b.v. de tussentijdse rapportage en het jaarverslag. Deze

tussentijdse evaluatie en het jaarverslag wordt besproken met het regieoverleg en de kerngroep.

Verantwoording vindt plaats d.m.v. het opstellen van een jaarverslag. Het voorlopig jaarverslag

wordt vastgesteld in het Managementberaad Transmurale Zorg en ingediend bij Menzis en de

gemeenten binnen de daarvoor afgesproken termijn.

4.3 Financiering Kennisnetwerk Het Kennisnetwerk werd in 2017 financieel ondersteund door Menzis (vanuit de landelijke

subsidieregeling Ketengelden Dementie), de gemeenten en zorgaanbieders. Menzis ondersteunt de

dementieketens al vanaf de beginperiode en de verwachting is dat dit wordt voortgezet nu er

landelijk structureel middelen voor de dementieketens ter beschikking komen. Zorgorganisaties

ondersteunen financieel vanaf de fusie met het ZowelNwa, de verbreding naar het Kennisnetwerk

Kwetsbare Ouderen. Zorgorganisaties en gemeenten investeren ook door deelname aan

werkgroepen. Zorgorganisaties leveren ook nog een bijdrage door investering in de consultfunctie

van ‘specialisten’. Jaarlijks wordt een begroting opgesteld. De netwerken zijn in gesprek met de

acht gemeenten over de wijze waarop de samenwerking structureel vorm gegeven kan worden.

14

5. Beoogde doelen en resultaten

5.1 Ouderen kunnen betekenisvol mee blijven doen in de

(seniorvriendelijke) samenleving

Mee doen in de samenleving, in het leven blijven staan zoals je gewend bent; in de buurt of bij sport-

en culturele verenigingen. Mee blijven doen en gezond oud worden vereist bewustwording en

informatie over leefstijl. Ook als ouderen zorg en ondersteuning nodig hebben willen zij mee blijven

doen in de samenleving. Een proactieve aanpak van professionals is hierbij van belang. Zij kunnen het

gesprek voeren over wat kwaliteit van leven betekent voor de ouderen en helpen zoeken naar

mogelijkheden om zinvol te participeren. Verenigingen, clubs of maatschappelijke organisaties kunnen

een actievere bijdrage leveren.

Maar om mee te blijven doen in de samenleving is er meer nodig. Er heerst taboe op de achteruitgang.

Er is een gevoel van schaamte. Mensen isoleren zich van de rest met als gevolg eenzaamheid. Bij

toenemende kwetsbaarheid (achteruitgang van cognitie, mobiliteit) wordt het moeilijker om deel uit

te (blijven) maken van de samenleving en de contacten buitenshuis te onderhouden. Eenzaamheid en

verlies van gevoel van zingeving komen vaak voor bij (kwetsbare) ouderen. Om dit tegen te gaan is het

belangrijk dat het taboe wordt doorbroken.

Ook is het nodig dat de aandacht voor mantelzorgers/naasten bij professionals wordt vergroot. Wat

hebben de naasten nodig om plezier te houden in het verlenen van mantelzorg, het vol te houden en

kwaliteit van leven te ervaren. Alle mogelijkheden voor informatie, ondersteuning, ontmoeting en

zinvol meedoen vragen betere vindbaarheid en toeleiding.

Doel: Beter oud worden; leef bewust Verantwoordelijk

Resultaten (continuering beleid)

Informatievoorziening t.b.v. levensstijlverandering: Ontwikkelen van informatie voor het voorlichten van breed publiek en hierdoor bewustwording en gedragsverandering creëren bij inwoners met betrekking tot eigen regie en vergroten zelfredzaamheid op de gebieden van wonen, vitaliteit (bewegen en voeding).

In elke gemeente met lokale aanbieders interventieprogramma’s op maat; als kwetsbaarheid dreigt op zelfstandigheid, wonen of vitaliteit.(Voorbeelden: looptrainig, valtraining, risico-inventarisatie woning).

Werkgroep PR Lokale werkgroepen gemeenten

Doel: de trend van eenzaamheid onder ouderen doorbreken en ervaren zingeving te verbeteren door

lokale uitrol actieprogramma ministerie VWS

Van de 75-plussers heeft 54 procent gevoelens van eenzaamheid en 11 procent voelt zich sterk eenzaam.

Eenzaamheid veroorzaakt depressie, dementie, zelfverwaarlozing, hartproblemen en schulden. De

ernstige gevolgen van eenzaamheid leiden tot een stapeling van problemen waarbij het niet altijd

duidelijk is wat de oorzaak of gevolg is.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020: Lokaal organiseren van coalities om het actieprogramma van ministerie van VWS te vertalen in een lokaal actieprogramma en te verbinden aan bestaande initiatieven om verbetering tot stand te brengen op:

Signaleren en bespreekbaar maken eenzaamheid.

Doorbreken en duurzaam aanpakken, accent op zingeving.

Lokale werkgroepen gemeenten

15

Doel: In de Achterhoek kunnen kwetsbare ouderen en mensen met dementie mee blijven doen.

Verantwoordelijk

Resultaten: (continuering)

Er is een aanpak beschikbaar om kennis over dementie en de signalen hiervan in de samenleving te delen.

De omgeving herkent signalen van mogelijke kwetsbaarheid en weet hoe signalen bespreekbaar te maken danwel aan het juiste adres door te spelen.

Professionals bespreken het van betekenis zijn met cliënten en naasten en onderzoeken samen de mogelijkheden.

Lokale werkgroepen gemeenten

Resultaten 2018-2020:

Er wordt rekening gehouden met ouderen in winkels, op de club en bij een vereniging.

Kwetsbare ouderen/mensen met dementie en hun naasten/mantelzorgers houden mogelijkheden om betekenisvol bezig te zijn.

Mensen met dementie kunnen werken als vrijwilliger in een passende situatie (DOEmentie).

Er zijn voldoende passende mogelijkheden voor ontmoeting en activiteiten voor mensen met dementie.

In het middelbaar onderwijs wordt er jaarlijks aandacht besteed aan dementie. Jongeren weten wat dementie is en hoe dit is te herkennen.

Doel: Informatie over dementie is voor inwoners, cliënten en naasten beschikbaar.

Goede voorlichting en informatie over dementie is belangrijk om mensen met dementie, hun naasten en

professionals te helpen leren omgaan met de gevolgen van dementie. Het bevordert ook de acceptatie

van mensen met dementie in de maatschappij.

Verantwoordelijk

Resultaten (continuering):

Er is actieve toeleiding naar de Alzheimercafés. Deze zijn maandelijks in verschillende plaatsen in de regio beschikbaar en vindbaar.

Gespreksgroepen en mantelzorgbijeenkomsten t.b.v. verschillende informatieve thema’s zijn in de regio georganiseerd. Bijeenkomsten staan op onze website.

Alz. Afd. Oost-Gelderland VIT-Hulp bij mantelzorg

Resultaten 2018-2020: Per gemeente is een sociale kaart met daarin de ondersteuningsmogelijkheden (zowel informatie als

met praktische hulpmiddelen en overzicht van activiteiten).

Er is een folder beschikbaar over de mogelijkheden voor informatie en ondersteuning over dementie; verspreiding en actualisering is geborgd.

Er is een professional beschikbaar die zorgt voor informatie op maat en actief de weg wijst voor de persoon met dementie en naasten, deze is al in te zetten in de niet-pluis fase.

Er is een samenhangend aanbod m.b.t. informatievoorziening gecreëerd, zoals informatiebijeenkomsten, schriftelijk informatiemateriaal, Alzheimercafés, cursussen, gespreksgroepen en websites.

In de regio zijn gespreksgroepen voor mensen met dementie en voor naasten.

Lokale werkgroepen gemeenten Werkgroep PR Werkgroep dementie en welzijn

Doel: Mantelzorgers ontvangen voldoende ondersteuning.

In het langer thuis blijven wonen van kwetsbare ouderen spelen mantelzorgers een belangrijke rol.

Zonder mantelzorgers/naasten is het vaak niet mogelijk thuis te blijven wonen. Daarom is het van belang

dat de mantelzorger de zorg voor de naaste volhoudt. Hiervoor is voldoende ondersteuning voor de

mantelzorger nodig. Dit kan op verschillende manieren en is maatwerk.

Verantwoordelijk

Resultaten (continuering): Mantelzorgers zoeken tijdig informatie en ondersteuning.

Professionals zijn bewust van hun taak om mantelzorgers tijdig informeren en motiveren.

Vraag en aanbod van respijtzorg is in beeld.

Aanbod respijtzorg is bekend bij mantelzorgers.

Werkgroep

Dementie &

Welzijn

16

5.2 Er is passende ondersteuning beschikbaar op het juiste moment Als de kwetsbaarheid toeneemt is passende hulp nodig die aansluit bij iemands leefwereld. Kwetsbare

ouderen zijn soms minder goed in staat hun eigen leven te organiseren. Er is meer praktische

ondersteuning en zorg nodig. Van belang is dat een kwetsbare oudere de hulp en ondersteuning krijgt

die bijdraagt aan de kwaliteit van leven, passend is en aansluitend bij de wensen. Passende

ondersteuning voorkomt onnodige achteruitgang en kan crisissituaties voorkomen. Passende

ondersteuning gaat over vroegtijdige herkenning van signalen en doorverwijzen, vroegtijdige inzet van

de juiste ondersteuning en samenwerken tussen alle betrokkenen: inzet in de informele sfeer,

(persoonlijke) zorg en welzijn en medische behandeling. Wie doet wat en wie houdt het overzicht bij

toenemende complexiteit? De beoogde resultaten bij geïntegreerde zorg voor kwetsbare ouderen zijn

nadrukkelijk gericht op de pro-actieve benadering.

Doel: Geïntegreerde Zorg voor alle Ouderen (GZO) in de regio. Kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag blijven zo lang mogelijk thuis wonen, terwijl zij de juiste begeleiding, zorg en behandeling krijgen. Kwaliteit van leven is hierbij het uitgangspunt. Ouderen in de regio worden op basis van casefinding vroegtijdig gescreend op kwetsbaarheid zodat preventief en proactief ingezet kan worden op wensen en levensverwachtingen van de cliënt, behoud van leefkracht, voorkomen van achteruitgang en voorkomen van ongewild isolement. De zorg voor ouderen is geïntegreerd middels continuïteit/samenwerking over de domeinen

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020:

Regionaal werkt 98 procent van de huisartsen volgens het werkmodel Geïntegreerde Zorg voor Ouderen. De samenwerking /geïntegreerde zorg voor ouderen draagt bij aan het behalen van de volgende resultaten: o Kwetsbare ouderen zijn vroeg in beeld en worden preventief en proactief ondesteunt in behoud

zelfredzaamheid. o De betrokken professional(s) heeft het informele netwerk goed in beeld en bespreekt waar

versterking nodig is. o Er is één gezamenlijk plan: behandeling, begeleiding en steun is afgestemd op de wensen en

behoeften van de oudere. o Er wordt multidisciplinair samengewerkt (huisartsen, gemeenten en zorgaanbieders). o Er een professional beschikbaar die het casemanagement vervult. Professionals stemmen

onderling af wie het casemanagement uitvoert. o Professionals weten wie waarvoor kan worden ingeschakeld en waar ieders grenzen liggen.

Geïntegreerde zorg is geoptimaliseerd; o Er is continuïteit en afstemming tussen 1e en 2e lijn. o Er is continuïteit en afstemming met paramedici 1e lijn (aansluiting GZO) ; Screening is verbreed

(vitaliteit,voeding, beweging) en aansluitende interventies georganiseerd. o Er is continuïteit en afstemming met het sociaal domein in elke gemeente.

Verwijzing naar Ambulant Team Ouderengeneeskunde is geprofessionaliseerd en gestandaardiseerd.

Effecten: o < zorgkosten per oudere o < doorverwijzingen ziekenhuis/geriater o > kwaliteit van zorg en ondersteuning

Stuurgroep GZO/ATO

Doel: Preventie en aanpak overmatig alcoholgebruik bij ouderen

Bewustwording creëren bij 55+ jaar over gevolgen van (overmatig) alcoholgebruik.

Het vergroten van de kennis over alcohol en ouderen, verbeteren van vroegsignalering.

Hulpverlening voor ouderen die risicovol alcohol drinken of alcoholafhankelijk zijn is in kaart gebracht.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020:

Ontwikkelen folder bewustwording 55+ en verspreiden in de regio.

Deskundigheidsbevordering ‘vroegsignalering en vervolgstappen’ professionals in de wijk.

Ontwikkelen en implementeren samenwerkingsafspraken (eerst pilot in een gemeente).

Werkgroep Ouderen & alcohol

17

Doel: Passende zorg in de laatste levensfase (rapport “niet alles wat kan, hoeft”, 2015, KNMG).

Aanvaarden van het levenseinde wordt gewoner en praten over het levenseinde ook.

Artsen en andere professionals gaan tijdig het gesprek aan over kwaliteit van leven in relatie tot behandeling(en).

Alle bij een cliënt betrokken behandelaren hebben toegang tot de door cliënt aangegeven wensen, behandelafspraken-beperkingen.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020:

PR plan met betrekking tot doorbreken taboe is uitgevoerd.

‘Regionaal Transmurale Afspraak (RTA): samenwerkingsafspraken over verantwoordelijkheden en taakverdeling m.b.t. spreken over het levenseinde en het vastleggen van afspraken behandelbeleid-beperkingen is besproken in alle vakgroepen Medisch Specialisten en in alle HAGRO’s.

Deskundigheidsbevordering van wijkverpleegkundigen is uitgevoerd. Zij kunnen nu hun team scholen over het gesprek aan gaan over praten over passende zorg, bij het levenseinde. Ook zelf hebben zij nu kennis van het voeren van een gesprek over passende zorg en weten welke afspraken in de regio zijn en hoe passende zorg wordt vastgelegd.

Met wijkverpleegkundigen is geëvalueerd of zij de workshop en intervisie voor het eigen team hebben verzorgd en zo het onderwerp te borgen. Uitkomsten in Managementberaad Transmurale Zorg.

Monitoring van de resultaten vindt twee keer per jaar plaats en uitkomsten zijn besproken in Managementberaad Transmurale Zorg. Mogelijke wordt een vervolgplan opgesteld om stijgende lijn m.b.t. vroegtijdig spreken over het levenseinde te continueren.

Werkgroep Passende Zorg Werkgroep Monitoring resultaten

Doel: Zorgtechnologie ondersteunt ouderen en professionals zodat ouderen langer zelfstandigheid behouden, veilig thuis kunnen wonen en professionals efficiënter ingezet kunnen worden. Zorgtechnologie levert oplossingen die bijdragen aan een betere kwaliteit van leven, langer zelfstandig blijven. Zorgtechnologie draagt tevens voor een deel bij aan het oplossen van de arbeidsmarktproblematiek.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020: zorgtechnologie-knooppunt is ontwikkeld waardoor

Zorgtechnologie wordt vaker ingezet bij ouderen om zelfstandigheid te behouden; o Praktische inzet zorgtechnologie organiseren, laagdrempelig snel en eenvoudig. o Vergroten bekendheid en vindbaarheid voor burgers en professionals. o Vergroten kennis over mogelijkheden en praktische inzet.

Innovatie: nieuw zorgtechnologie ontwikkelingen naar de Achterhoek.Bedrijfsleven, onderwijs en organisaties werken aan innovatie, zorgtechnologieoplossingen voor vergroten zelfredzaamheid ouderen en verminderen inzet professionals (oplossingen voor arbeidsmarktproblematiek).

Werkgroep Zorgtechnologie Thematafel Achterhoekboard

Doel: Goede mondzorg bij ouderen voorkomt gewichtsverlies en draagt bij aan behoud vitaliteit Er is regionale aanpak van samenwerken voor teamswijkverpleging, huisartspraktijken, tandartsen en andere mondzorgverleners met betrekking tot de mondgezondheid van ouderen. Op dit moment heeft 80% van de ouderen een matige tot slechte mondgezondheid als zij worden opgenomen in een verpleeghuis.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020:

Inventariseren of aanvullende acties nodig zijn op het gebied van mondzorg, naast de acties die zorgorganisaties al nemen. o Belang van mondzorg is onder de aandacht gebracht van genoemde professionals. o Draagvlak en uitvoering implementatie van landelijke aanpak ‘De mond niet vergeten!’.

Werkgroep Mondzorg

18

Doel: Mensen met dementie en mantelzorgers ontvangen passende zorg en ondersteuning.

Samenwerken aan goede dementiezorg, zodat mensen met dementie hun leven veilig en waardig kunnen voortzetten. Met de juiste ondersteuning op het juiste moment, met de regie zo lang mogelijk in eigen hand. Informatievoorziening en ondersteuning op maat bevordert de zelfredzaamheid en de eigen regie. Het helpt om gezondheidsproblemen te voorkomen en/of verergering tegen te gaan.

Verantwoordelijk

Doel: De diagnose dementie wordt tijdig gesteld. Een tijdige diagnose is belangrijk. Een tijdige diagnose kan de behoefte aan intensieve hulp en de kans op overbelasting van mantelzorgers verlagen. De diagnose kan duidelijkheid en rust geven na een lange periode van onzekerheid. Als iemand tijdig weet dat hij aan dementie lijdt, kan hij hulp en ondersteuning regelen voor de toekomst. De naasten kunnen zich hierop instellen en er beter mee omgaan. Ook is de diagnose ‘dementie’ een voorwaarde om verschillende vormen van ondersteuning, hulp en verzorging te kunnen aanvragen waaraan iemand op den duur behoefte aan zal krijgen.

Resultaten 2018-2020: Er is een gezamenlijke visie op het belang van vroegtijdige diagnosestelling in de regio.

Er zijn regionale afspraken gemaakt met de huisartsen, geriaters en specialisten. Ouderengeneeskunde (SO) wie de diagnose dementie stelt en wat daarop volgt. Er is draagvlak voor deze afspraken en ze zijn regio breed gecommuniceerd.

Na iedere diagnose volgt een gesprek op maat met cliënt en naasten over ziekte en zorgdiagnostiek. Er zijn afspraken wie dit gesprek voert en er wordt in dit gesprek op het recht van casemanagement gewezen. Met familie is afgesproken wie het casemanagement uitvoert.

Er is een duidelijk moment van overdracht en afstemming tussen diagnosesteller, huisarts en de professionals die het casemanagement uitvoert.

Er zijn eenduidige afspraken met Menzis rondom het registreren van diagnoses dementie.

Werkgroep Diagnose dementie

Doel: Casemanagement dementie is beschikbaar voor iedereen met dementie vanaf niet pluisfase tot aan opname. Casemanagement bij dementie draagt er aan bij dat mensen met dementie en hun naasten juiste informatie en ondersteuning krijgen, passend bij de fase van de ziekte en vroegtijdig voorsorteren op de volgende fasen van dementie. Zij spelen een belangrijke rol bij het accepteren van de ziekte en accepteren van passende ondersteuning. Casemanagement is erop gericht dat mensen met dementie hun leven veilig en waardig kunnen voortzetten.

Resultaten: (continuering)

De specialistisch werkende trajectbegeleiders zijn deskundig op inhoud rond aspecten van dementie en op hun rol als coach van andere professionals.

Er is trajectbegeleiding beschikbaar indien nodig

Regiegroep Case management dementie

Resultaten 2018-2020: Wijkverpleegkundigen kennen hun taken met betrekking tot het casemanagement bij dementie

- Hebben aandacht voor zorgdiagnostiek, cyclisch coördineren van zorg en behandeling, bieden van psychosociale systeembenadering, vroegsignalering en crisishulp. - Psycho-educatie is standaard een onderdeel van casemanagement dementie. - Overleg met cliënt en naasten welke taken zij vervullen in het informeren van de omgeving, verenigingsleven etc. - Aandacht voor welzijn/zingeving, familiegesprekken, rouwverwerking, voortzetting eigen leven mantelzorgers. - Er is in iedere fase van dementie aandacht voor advancedcare planning.

De professional (wijkverpleegkundige, sociaal team etc.) weet wanneer zij de dementie-expert/trajectbegeleider kan inzetten en is zich bewust van de meerwaarde van inzet specialistische kennis bij de start van de ondersteuning

Er is voldoende specialistische kennis beschikbaar voor inzet in de beginfase van ondersteuning en zorgverlening.

Doel: Er is lokaal voldoende passende dagbesteding. Uit de laatste dementiemonitor mantelzorg (2016) blijkt dat dagbesteding voor mensen één van de 3 belangrijkste ondersteuningsvormen voor mantelzorgers is om de zorg thuis langer vol te houden. Motivering en timing m.b.t. deelname aan deze vormen van zorg luistert nauw.

Resultaten (continuering): Er is structureel inzicht in vraag en aanbod m.b.t. tot dagbesteding voor mensen met dementie (zijn er

wachtlijsten, zijn er lege plekken, inzicht in redenen waarom geen gebruik gemaakt wordt van specifiek aanbod?). Signalen over tekorten en knelpunten zijn op de juiste plaatsen onder de aandacht gebracht.

Resultaten beleid 2018 – 2020:

Er is inzicht bij welke vraagstelling opschaling van het aanbod naar de regio wenselijk is.

Er zijn voldoende mogelijkheden voor niet-geindiceerde dagbesteding.

Werkgroep Dementie &Welzijn Lokale werkgroepen gemeenten

19

Indicatie Wmo voor dagbesteding wordt zonodig vooraf afgegeven met indicatiestelling achteraf, zodat

dagbesteding op tijd gestart kan worden.

Professionals hebben aandacht voor motivering en toeleiding. Voor professionals is het inzichtelijk

wanneer er bij een cliënt sprake is van zorgmijding/weigering bij dementie en sprake is van eigen regie.

Doel: Er wordt tijdig gesignaleerd wanneer specifieke aandacht nodig is voor bijzondere doelgroepen. Jonge mensen met dementie hebben een andere behoefte dan de oudere patiënt omdat mensen nog volop in het leven staan. Dde ziekte doet zich bij hen vaak anders voor en begint veelal niet met de bekende geheugenproblemen zoals dat bij ouderen wordt gezien. In Nederland is meer aandacht nodig voor een groeiende groep jonge mensen die aan dementie lijdt. Naar schatting zijn er zo’n 20.000 mensen jonger dan 65 jaar. Hun aantal groeit en de diagnose bij hen wordt vaak gemist of laat gesteld vanwege onbekendheid. Door de stijgende levensverwachting bij mensen met een beperking komt dementie steeds vaker voor. Het stellen van de diagnose is gecompliceerd. Daardoor herkent men de ziekte vaak pas in een laat stadium. Het is belangrijk om de symptomen die horen bij de verstandelijke beperking en bij dementie te kennen. Dementie bij migranten neemt tweemaal zo snel toe als bij in Nederland geboren mensen, door vergrijzing van gastarbeiders uit de jaren ’60 en ’70, en door de hogere prevalentie van hart- en vaatziekten en Diabetes Mellitus in deze groep. Voor veel niet-westerse migranten is dementie een onbekende ziekte; zij komen dus niet snel met klachten of vragen. Het is goed dat professionals hier aandacht voor hebben. Bij migranten woont 99% van de mensen met dementie thuis of bij familie. Aandacht voor de mantelzorgers in deze groep is daarom van groot belang.

Resultaten (continuering): Er is samenhang/samenwerking in de regio om te zorgen voor voldoende aanbod voor jonge mensen

met dementie met specifieke aandacht voor daginvulling/ actief blijven in de samenleving

Signalen over behoeften van mensen met een specifieke zorgvraag worden ingebracht en besproken in het Managementberaad Transmurale Zorg.

Werkgroep Dementie &Welzijn

Doel: Huishoudelijke hulp bij kwetsbare ouderen en mensen met dementie en naasten wordt voldoende ingezet. Huishoudelijke hulp bij kwetsbare ouderen en mensen met (beginnende) dementie ondersteunt ouderen bij het zelfstandig wonen en behoud van eigen regie. Tijdige inzet van huishoudelijke hulp voorkomt overbelasting van de mantelzorger, geeft rust en structuur, voorkomt vervuiling. Specifieke aandacht blijft nodig voor ondersteuning bij maaltijden. De huishoudelijke hulp heeft een signaalfunctie.

Verantwoordelijk

Resultaten (continuering):

Kwetsbare ouderen en mensen met dementie ontvangen zonodig huishoudelijke hulp.

Lokale werkgroepen gemeenten

Resultaten 2018-2020: Inzet van huishoudelijke hulp verspreid over meerdere momenten per week is mogelijk.

De huishoudelijke hulp weet waar zij terecht kan met niet-pluis signalen.

Er is ondersteuning beschikbaar bij de maaltijden.

Doel: Vrijwilliger is beschikbaar in situaties waar nodig. Een vrijwilliger kan ingezet worden om met iemand samen een activiteit te ondernemen, bijvoorbeeld fietsen of een hobby uitoefenen. Een vrijwilliger kan ook de naaste ontlasten, als je partner niet meer alleen thuis kan zijn. Dan is het fijn als je zo nu en dan anderen kunt inschakelen om hem/haar gezelschap te houden of te helpen. Op dit moment is het lastig om een vrijwilliger bij iemand met dementie in te zetten, omdat er een tekort is aan vrijwilligers is en het werven lastig is.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020: Professionals bespreken de mogelijkheden met de cliënt en naasten in het eigen netwerk en

daarbuiten. Zij ondersteunen en motiveren cliënten hulp te vragen.

Samen met lokale vrijwilligersorganisaties en VIT zijn er effectieve en efficiënte manieren gevonden om vrijwilligers te werven en te scholen (bijvoorbeeld over dementie), zodat er zijn vrijwilligers beschikbaar die ingezet kunnen worden bij iemand met dementie, zodat mantelzorger ontlast kan worden en diegene met dementie een dagbesteding heeft.

Lokale werkgroepen gemeenten

20

Doel: Verbeteren van de aansluiting tussen de zorg thuis en de intramurale zorg. Het aantal crissen neemt toe, waardoor geen sprake is van geleidelijkheid en continuiteit van zorg. De overgang van thuis naar intramurale zorg wordt bemoeilijkt doordat er sprake is van een overgang van de Zvw naar de Wlz of van de Wmo naar de Wlz. Dit betekent een andere financiering met gevolgen voor de eigen bijdrage en gevolgen voor de hoeveelheid beschikbare zorg. Dit leidt er toe dat thuiswonende mensen geen indicatie voor de Wlz aanvragen (of pas op het laatste moment) waardoor het aankomt op een crisissituatie.

Verantwoordelijk

Resultaten 2018-2020:

Aanbevelingen uit onderzoek 2017 ‘Effectieve samenwerking in de Achterhoek’ zijn uitgewerkt in een plan van aanpak, waaronder monitoring van de verblijfscapaciteit in de Achterhoek.

Professionals denken proactief met clienten mee over de mogelijke scenario’s voor als hun situatie kwetsbaarder wordt.

Cliënten worden voorbereid en geinformeerd als zij intramuraal willen of moeten gaan wonen. Afstemming en afspraken tussen professionals zijn hierover gemaakt: wie heeft welke rol in de voorbereiding.

Menzis/ gemeente/ netwerken stuurgroep GZO/ATO

21

5.3 Professionals, mantelzorgers en vrijwilligers worden ondersteund

met kennis In de Achterhoek is een beweging ingezet dat generalistisch werkende professionals zo lang

mogelijk de meest passende ondersteuning bieden. Dit vraagt nog meer deskundigheid om

kwetsbaarheid in welke vorm dan ook tijdig te signaleren en de juiste ondersteuning tijdig in te

zetten.

Signalen worden vaak gezien als incident, waardoor er geen actie ondernomen wordt. Daarnaast

wordt er nog te vaak geen goed onderscheid gemaakt tussen eigen regie en zorgmijding.

Samenwerking over de domeinen is ook hier van essentieel belang; elkaar kennen en tijdig

schakelen met andere professionals. Daar waar nodig kan er een beroep gedaan worden op de

specialist. Tevens is het nodig om meer en specifieker aandacht aan het ondersteunen van

mantelzorgers en vrijwilligers te geven door het toegankelijk maken van kennis en vaardigheden.

Doel: Generalistisch werkende professionals in de wijk en bij Wmo loketten beschikken over voldoende kennis om signalen te herkennen en hier op proactieve wijze een vervolg aan te geven/ door te verwijzen. Kennis over dementie is nodig om dementie vroegtijdig te kunnen signaleren en passende ondersteuning in te zetten.

Verantwoordelijk

Resultaten (continuering):

Symposium over dementie is jaarlijks georganiseerd voor sociale teams, verpleegkundigen en verzorgenden.

Trajectbegeleiders dementie ontvangen scholing om inhoudelijke kennis op peil te houden en zijn geschoold op vaardigheden op het gebied van advisering, coaching en kennisoverdracht.

De website is up to date

Lokale werkgroepen gemeenten Werkgroep PR werkgroep Deskundigheids-bevordering Regiegroep casemanagement

Resultaten 2018-2020:

De zorgorganisaties hebben gezamenlijk een strategisch opleidingsplan dementie ontwikkeld

Beroepsgroepen/wijkteams die te maken kunnen krijgen met ouderen met (beginnende) dementie zijn bekwaam in het signaleren en doorverwijzen

Wijkverpleegkundigen zijn bekwaam in het uitvoeren van casemanagement bij mensen met dementie en hun naasten.

Wijkverpleegkundigen worden in staat gesteld intervisiebijeenkomsten te organiseren en bij te wonen waarin het eigen handelen bij mensen met dementie centraal staat. Bij de intervisie-bijeenkomsten aanwezigheid van de trajectbegeleider mogelijk.

Huishoudelijk medewerkers herkennen signalen van dementie en weten hoe door te verwijzen.

Deskundigheidsbevordering on the job bij dementiezorg in de vorm van advies, consultatie, scholing en casuistiekbespreking is beschikbaar.

Professionals als POH, buurtcoaches/sociale teams zijn deskundig op het gebied van dementie.

Doel: Cliënten krijgen de juiste zorg op maat, met aandacht voor vragen rondom het levenseinde. Het markeren van de palliatieve fase bij dementie maakt dat andere keuzes gemaakt worden in de zorg. Om dit goed te kunnen doen is er deskundigheidsbevordering nodig zorgmedewerkers. Thema’s zijn: signaleren van pijn bij mensen met dementie, een delier, vroegtijdig bespreken wensen en mogelijkheden thuis.

Verantwoordelijk

Resultaten:

Cliënten krijgen zorg op maat, en passende zorg in de laatste levensfase met aandacht voor vragen rond het levenseinde

Verbeteren van palliatieve zorg aan mensen met dementie doordat meer kennis van palliatieve zorg; Borgen aanbod scholing palliatieve zorg bij mensen met dementie voor zorgprofessionals niveau 3 t/m 5.

Werkgroep Palliatieve zorg en dementie

22

Doel: Ondersteunende kennis voor begeleiding bij dementie is beschikbaar voor vrijwilligers en mantelzorgers.

Verantwoordelijk

Resultaten (continuering):

Symposium over dementie is jaarlijks georganiseerd voor mantelzorgers.

Cursus omgaan met dementie voor mantelzorgers wordt structureel aangeboden aan iedereen die hiermee te maken krijgt.

‘Cursus omgaan met mensen met dementie’ voor vrijwilligers wordt jaarlijks op maat in verschillende gemeenten aangeboden (samenwerking met VIT hulp bij mantelzorg).

Website is up to date

Voorlichtingsaanbod over dementie is lokaal beschikbaar (Zie ook programmalijn 1).

Werkgroep Deskundigheids-bevordering Lokale werkgroepen dementie Werkgroep PR

5.4 Wij werken doelgericht en efficiënt samen Regionaal onze krachten bundelen, gezamenlijk formuleren van de speerpunten en de

noodzakelijke innovaties in samenwerking tot stand brengen zijn van essentieel belang om ervoor

te zorgen dat ouderen straks ook nog de juiste zorg kunnen ontvangen.

Doel: Er is een gezamenlijke domein overstijgende (Zvw, WLZ en Wmo) ambitie in de regio geformuleerd. De samenwerking met ketenpartners wordt geoptimaliseerd om te komen tot verbetering kwaliteit, vernieuwing en kostenbeheersing. De samenwerkingspartners werken in het netwerk effectief en efficiënt samen aan deze verbeteringen en innovaties.

Veratnwoordelijk

Resultaten (continuering):

Zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars hebben een gezamenlijke visie en overeenstemming over de gezamenlijke verantwoordelijkheid m.b.t. ondersteuning aan kwetsbare ouderen/mensen met dementie.

Er is een regionale samenwerkingsstructuur (netwerk) waarin beleid en activiteiten rond kwetsbare ouderen worden afgestemd.

Kennisdeling tussen zorg-, welzijn, informele zorg, cliëntvertegenwoordiging en lokale overheden wordt gefaciliteerd en tot stand gebracht. Kennisdelen als basis voor het leggen van verbindingen t.b.v. kwaliteit, efficiëntie en innovatie.

De website is up to date voorzien van kennis en informatie

Borging netwerk middels structurele of langlopende financiering.

Management beraad Transmurale Zorg, Menzis, gemeenten Werkgroep PR Werkgroep Samenwerkings-structuur Ouderenzorg Achterhoek

Resulaten beleid 2018 -2020: Er is een transmurale visie op ouderenzorg, een transmurale programering ouderenzorg. Er is een werkgroep Samenwerkingsstructuur Ouderenzorg Achterhoek ingesteld die een toekomstbestendige, effectieve en efficiente samenwerkingsstructuur ontwerpt, gevolgd door besluitvorming met alle partners.

Doel Het signaleren en monitoren van behoeftes, aansluiting vraag en aanbod, verkennen van oplossingen en delen van kennis t.b.v. innovaties.

Veratnwoordelijk

Resultaten (continuering):

Deelnemers in het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen delen signalen en verkennen oplossingsrichtingen.

Kennis over projecten en nieuwe ontwikkelingen wordt gedeeld middels bijdrage aan bijeenkomsten en symposia.

Kennis wordt uitgewisseld met netwerkpartners zodat op basis van goede informatie de juiste keuzes voor de regio gemaakt kunnen worden.

Kernteam/ regiegroep

23

Bijlage 1 Beleid zorgverzekeraars Nederland

Uit document maart 2017:

Infrastructuur Ketenzorg Dementie inkoop 2019 en verder - Ketenzorg Dementie wordt in het gehele land georganiseerd in dementienetwerken die als

regionaal samenwerkingsverband over de domeinen van Wmo, Zvw en Wlz heen samenwerken.

- Zorgverzekeraars evalueren het beleid van 2018 – in combinatie met de resultaten van het signaalteam, de resultaten van het Deltaplan Dementie en de resultaten van ‘Samen op weg naar (uitkomsten)sturing van netwerken voor dementiezorg – en bepalen op basis van de uitkomsten of een zelfde werkwijze (dat ze elkaar vertegenwoordigen naar de gedachte van het representatiemodel) wenselijk is.

- Organisatie van het dementienetwerk vindt plaats op basis van de uitkomsten uit ‘Samen op weg naar (uitkomsten)sturing van netwerken voor dementiezorg. Er vindt jaarlijks een verantwoording plaats over het meerjarenplan, waar de volgende onderwerpen (waar dat mogelijk is) in terugkomen:

1. inzage in de huidige omvang van de wachtlijst ofwel wachttijden en de verwachte groei, alsmede het plan van aanpak om deze te verminderen; èn de incidentie, dus hoe verwacht de keten dat de regio, het aantal mensen met dementie, zich gaat ontwikkelen en hoe anticiperen zij daarop? Welke sociale, algemene voorzieningen zijn nodig? Hoeveel ondersteuning vanuit casemanagement, etc.

2. hoe de keten bijdraagt aan de continuïteit van een voor de cliënt duidelijk en deskundig aanspreekpunt voor de cliënt;

3. hoe de deskundigheid van de zorgprofessionals is gewaarborgd;

4. hoe ieder dementienetwerk een regionaal eenduidige wijze ontwikkelt van communicatie naar cliënten, mantelzorgers en verwijzers/huisartsen over de mogelijkheden van casemanagement dementie.

Zorgverzekeraars maken gebruik van een uniform format ter voorkoming van de administratieve lasten. - Dementienetwerken en zorgverzekeraars maken procesafspraken hoe de dementienetwerken

zich jaarlijks verder blijven doorontwikkelen, zowel inhoudelijk als organisatorisch, mede op basis van inzichten uit het praktijkverbeterprogramma ‘Dementiezorg voor elkaar’ waaraan zoveel mogelijk dementienetwerken deelnemen.