เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest...

90
1 เอกสารประกอบการสอน เรื ่อง รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: การเลือกส่งตรวจและแปลผลภาพรังสีทรวงอก (Radiology of the chest: methods of investigation and plain film interpretation) โดย แพทย์หญิงวรรณพร บุรีวงษ์

Transcript of เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest...

Page 1: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

1

เอกสารประกอบการสอน

เรอง

รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ:

การเลอกสงตรวจและแปลผลภาพรงสทรวงอก

(Radiology of the chest: methods of investigation and

plain film interpretation)

โดย

แพทยหญงวรรณพร บรวงษ

Page 2: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

2

แผนการสอน

หวขอ รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ: การเลอกสงตรวจและแปลผลภาพรงสทรวงอก

ผสอน พญ. วรรณพร บรวงษ

เวลา 3 ชวโมง

วตถประสงค เพอใหนสตแพทยสามารถ

1. บอกวธการตรวจและขอบงชในการสงตรวจทางรงสวทยาของระบบทางเดนหายใจได

2. บอกทาทใชถายภาพรงสทรวงอก และความเหมาะสมของเทคนคทใชในการถายภาพได

3. สามารถอธบายโครงสรางและอวยวะภายในของรางกายทพบบนภาพรงสทรวงอกได

เนอหาหวขอ 1. วธการตรวจทางรงสวทยาของระบบทางเดนหายใจ ไดแก Plain chest radiography (CXR),

Computed tomography (CT), CT angiography, Magnetic resonance imaging (MRI),

Ultrasonography, Angiography และ Radionuclide study

2. ลกษณะทางกายวภาคเบองตนของระบบทางเดนหายใจ (Normal anatomy of the chest)

3. ภาพถายรงสทรวงอกแบบปกต (Normal chest radiography)

การจดประสบการณเรยนร

1. บอกวตถประสงคและบอกเนอหา 5 นาท

2. สอนบรรยายหวขอตางๆ 60 นาท

3. กจกรรม/สอนแสดง 90 นาท

4. สรปเนอหาบทเรยน 15 นาท

5. นสตซกถาม 10 นาท

สอการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน

2. Power point ทงภาพนงและ animation

3. ภาพถายทางรงส

วธประเมนผล 1. ขอสอบ Multiple choice question 5 ตวเลอก

2. ขอสอบบรรยายภาพถายทางรงส OSCE

Page 3: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

3

หนงสอและเอกสารอางอง

1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 6th ed. China: Churchill Living stone, 1998

2. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.

3. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.

4. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Page 4: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

4

THE NORMAL CHEST

METHODS OF INVESTIGATION

การตรวจทางรงสวทยาเพอประเมนพยาธสภาพในชองทรวงอกมหลายวธ1 ไดแก

1. Plain chest radiography หรอเรยกสนๆวา chest x-ray (CXR) 2. Computed tomography (CT) 3. Magnetic resonance imaging (MRI) 4. Ultrasound 5. Conventional angiography 6. Radionuclide study

………….…………………………………………………………………………………………….

Plain chest radiography (CXR)

การถายภาพรงสของทรวงอกมหลายทาดวยกน แตทใชมากทสดคอทา postero-anterior (PA) รองลงมาคอทา antero-posterior (AP) และ lateral ส าหรบCXR ในทาอนๆ มประโยชนในการดรอยโรคทแตกตางกน ดงน

- Lateral decubitus film ใชตรวจหา pleural effusion - Lordotic view ใชดรอยโรคบรเวณ lung apex - Oblique view ใชดรอยโรคบรเวณ retrocardiac area, posterior costophrenic angles และ

chest wall - Inspiratory and expiratory views ใชด air trapping และ diaphragm movement ในเดกนยม

ใชเมอสงสยสงแปลกปลอมในทางเดนหายใจ

ในการตรวจหาความผดปกตเบองตนของระบบทางเดนหายใจ CXR เปนวธแรกของการตรวจทางรงสวทยาทควรสง ขอบงชทพบบอยในการสงตรวจ CXR ไดแก

1. มอาการหรออาการแสดงของระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจ หรอชองทองสวนบน 2. เพอตดตามอาการของผ ปวยทมพยาธสภาพในชองทรวงอกอยเดม 3. สงสยภาวะตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนลาง

Page 5: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

5

4. สงสยสงแปลกปลอมในทอทางเดนหายใจ 5. การบาดเจบของชองทรวงอก 6. Pre- and post operative

การ screening CXR ในผ ทมความเสยงเปนมะเรงปอด เชน สบบหร หรอ screening กอนเขาท างานเพอตรวจหาการตดเชอวณโรคนน ยงไมใชขอบงชทชดเจน ควรพจารณาเปนรายๆไป

……………………………………………………………………………………………………………………..

Computed tomography (CT)

1). CT chest (conventional CT scanning) เปนการตรวจภาพตดขวางของทรวงอกโดยใชรงสเอกซ อาจตรวจรวมกบการฉดสารทบรงสดวยหรอไมกไดขนกบพยาธสภาพทสงสย

ขอบงชในการสงตรวจ CT chest ไดแก

1. เพอตองการขอมลเพมเตมจากความผดปกตทพบบน CXR เชน - บอกระยะของมะเรง (staging malignancy) - ประเมนรอยโรคทเกดใน chest wall หรอ pleura - ประเมน lung mass, hilum or mediastinal lesion

2. หาความผดปกตในผ ปวยทมอาการทางปอดหรอในชองทรวงอก แตไมพบความผดปกตจาก CXR เชน - ตรวจหาการแพรกระจายของมะเรงมาทปอด (detecting pulmonary metastasis from known extrathoracic malignancy)

- ตรวจหาสาเหตของอาการไอเปนเลอด เชน endobronchial lesion, subtle bronchiectasis

2). High resolution CT of the chest (HRCT) เปนการตรวจภาพตดขวางของทรวงอกโดยใช slice thickness ทนอยกวา conventional CT ท าใหเหนรายละเอยดของเนอปอดไดดขน ซงท าใหผ ปวยไดรบรงสมากกวาวธธรรมดาดวย จงตองตดภาพเฉพาะบางสวนและละเวนบางสวนไว การตรวจดวยวธนจงใชส าหรบผ ปวยทสงสย interstitial lung disease และ small airway disease เทานน

3). CT angiography หรอ CTA เปนการตรวจภาพตดขวางของทรวงอกรวมกบการฉดสารทบรงสเพอดหลอดเลอดแดง pulmonary arteries และ thoracic aorta

- CTA pulmonary artery ใชดพยาธสภาพใน pulmonary arteries เชน pulmonary embolism

- CTA thoracic aorta ใชดพยาธสภาพใน aorta เชน thoracic aortic dissection และ aortic aneurysm

Page 6: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

6

Magnetic resonance imaging (MRI)

เปนการตรวจภาพตดขวางของทรวงอกโดยใชหลกการเหนยวน าอนภาคในสนามแมเหลกเปนตวสรางภาพ อาจตรวจรวมกบการฉดสารทบรงสดวยหรอไมกไดขนกบพยาธสภาพทสงสย เนองจาก MRI ม soft tissue contrast resolution ทดจงมประโยชนในการประเมนเนองอกทรกล าเขาไปในผนงทรวงอกหรอ mediastinum (tumor invasion of mediastinum or chest wall) หรอใชตรวจหา pulmonary embolism ในผ ปวยทมขอจ ากดในการสงตรวจ CT เชน แพสารทบรงสทมไอโอดนเปนสวนประกอบ ขอดอยของ MRI คอไมสามารถใหรายละเอยดของรอยโรคในเนอปอดได

……………………………………………………………………………………………………………………..

Ultrasonography (US)

เปนการตรวจโดยใชคลนเสยงความถสงโดยอาศยหลกการสะทอนและดดกลนคลนเสยงของเนอเยอทตางกนมาใชในกาสรางภาพของอวยวะภายใน ขอจ ากดของ ultrasound คอ คลนเสยงไมสามารถผานอากาศเขาไปได จงไมสามารถใชดความผดปกตภายในปอดได มเพยงรอยโรคท chest wall, pleura เชน pleural effusion และ lung lesion ทอยชดตดกบ chest wall เทานนทสามารถตรวจไดดวย ultrasound นอกจากนเราสามารถใช ultrasound เพอ guide tapping chest wall lesion หรอ pleural effusion ไดดวย

……………………………………………………………………………………………………………………..

Conventional angiography

ใชตรวจหาความผดปกตของหลอดเลอดตางๆ ไดแก pulmonary vessel: pulmonary embolism, pulmonary arteriovenous malformation (AVM) หรอความผดปกตของ thoracic aorta: aortic aneurysm, aortic dissection หรอความผดปกตของหลอดเลอดอนๆ เชน bronchial artery เนองจาก conventional angiography เปนวธท invasive และความสามารถในการสรางภาพของเครอง CT และ MRI ดขนมากในปจจบน การสงตรวจ conventional angiography จงลดนอยลงมาก ขอบงชหลกของการสงตรวจ conventional angiography ในปจจบนจงเปนเพอท าการรกษา เชน embolization pulmonary AVM หรอ bronchial artery embolization ในผ ปวย massive hemoptysis

……………………………………………………………………………………………………………………..

Page 7: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

7

Radionuclide study

Positrom Emission Tomography (PET scan) เปนการตรวจทางเวชศาสตรนวเคลยรทใชศกษาการท างานของอวยวะเปาหมายทตองการ โดยฉดสารกมมนตรงสตดฉลากกบสารเภสชเขาไปในหลอดเลอดแลวถายภาพการกระจายตวของสารนนในรางกาย การตรวจวธนจงแสดงภาพของอวยวะในแงการท างานมากกวาโครงสรางทางกายวภาค ส าหรบรอยโรคในทรวงอก PET สามารถใชในการตรวจผ ปวยมะเรงเพอวนจฉยแยกสภาวะเนองอกออกจากสภาวะอนๆ และประเมนผลหลงการรกษา ในปจจบนมการพฒนาน าการตรวจ CT scan มาใชรวมกบ PET scan เรยกวา PET/CT scan เพอเพมรายละเอยดทางดานกายวภาค ท าใหการตรวจน มความสมบรณมากขน

................................................................................................................................................................

CXR INTERPRETATION

3 ขนตอนส าคญทตองนกถงเมอจะแปลผลภาพรงสทรวงอก (CXR) 1. ตองรคณภาพทางเทคนคของภาพ CXR ทจะแปลผลวาดเพยงพอหรอไม 2. ตองรโครงสรางปกต (normal anatomy) ทพบบนภาพ CXR จงจะบอกไดวาสงไหนผดปกต 3. เมอตดสนใจไดวาภาพ CXR ทเหนนนมความผดปกต ตองมหลกการคดตอไปวาความผดปกตทเหน

นนคออะไร

1). Technical adequacy

การประเมนคณภาพทางเทคนคของ CXR ม 5 ประการ2

1. ปรมาณรงสทผานผ ปวยไปสแผนฟลม (penetration or exposure)

Exposure ของ CXR ทเหมาะสมจะตองเหนกระดกซโครงและกระดกสนหลงทอยหลงหวใจ ถาฟลม underexposure (ปรมาณรงสผานผ ปวยนอย) หวใจจะขาวมากจนไมเหนกระดกสนหลงและซโครงทอยดานหลง ซงจะเหมาะส าหรบดรอยโรคในปอดเพราะเนอปอดจะไมด าจนเกนไป ส าหรบฟลม overexposure (ปรมาณรงสผานผ ปวยมาก) เหมาะส าหรบดรอยโรคทอยใน mediastinum และหลงหวใจ แตจะไมสามารถมองเหนรอยโรคในปอดไดเพราะปอดด าเกนไป อยางไรกตาม ความกงวลเรอง over หรอ underexposure ในปจจบนไดลดลงไปมาก เนองจากมการน าระบบภาพดจตอลมาใชในทางรงสวนจฉย ท าใหสามารถปรบแตงความสวางคมชดของภาพในภายหลงได

Page 8: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

8

2. การหายใจเขาขณะถายภาพ (Inspiration)

ขณะถายภาพ CXR ผ ปวยจะตองหายใจเขาอยางเตมท (full inspiration) หากผ ปวยหายใจไดไมเพยงพอ (poor inspiratory effort) เนอเยอบรเวณชายปอดจะถกกดและรวมตวกนท าใหเขาใจผดคดวาเปนรอยโรคได เราสามารถประเมนวาผ ปวยหายใจเขาไดดเพยงพอหรอไม โดยนบจ านวน posterior ribs ทอยเหนอ diaphragm (ควรอยท posterior rib 8-9) รวมกบประเมนความโคงของ dome diaphragm ถายงโคงมากแสดงวาผ ปวยหายใจเขาไดไมด แตถาหาก dome diaphragm แบนราบเกนไป และ posterior rib ทอยเหนอ diaphragm มากกวา 10 rib อาจบงชถงรอยโรคทมลมขงอยในปอด เชน emphysema ได

3. CXR ทถายอยในทาตรงหรอไม (Rotation)

การประเมนวาฟลมผ ปวยในทา posteroanterior (PA) หรอ anteroposterior (AP)อยในทาตรงหรอไมนน สามารถดไดจากระยะหางระหวาง medial end ของ clavicle กบ spinous process ของ thoracic vertebral body วาทงสองขางเทากนหรอไม การท CXR ไมอยในทาตรงจะท าให normal anatomy บรเวณ heart, great vessels, hila และ hemidiaphragms เปลยนไป โดยพบวา hilum ขางทอยหางจากฟลมจะใหญกวาอกขาง และ hemidiaphragm ขางนนกจะยกสงกวาอกขางเชนกน

4. การท าใหภาพมการขยายขนาดเกนจรง (Magnification)

อวยวะทอยหางจากแผนฟลมมากจะมขนาดทขยายใหญกวาปกตได เชน ขนาดของหวใจ เนองจากหวใจเปน anterior structure จงมขนาดเทยบเทาของจรงใน CXR ทา PA ในขณะท CXR ในทา AP หวใจอยไกลจากแผนฟลมมากกวาท าใหเราเหนหวใจมขนาดทใหญกวาความเปนจรงได

5. มมของรงสทท ากบผ ปวย (Angulation)

ในการถาย CXR ทดมมของรงสควรจะตงฉากกบผ ปวย แตในกรณทผ ปวยไมสามารถยนในทา upright ไดโดยเฉพาะผ ปวยหนกทตองนอนโรงพยาบาล มกตองถาย CXR ในทา semi-upright มมของรงสจะไมตงฉากกบผ ปวยและคอนไปทางศรษะของผ ปวย ท าใหภาพทไดอยในทา apical lordotic view คอจะเหน clavicle เปนรปตว “S” รปรางหวใจโตกวาปกตและขอบของ left hemidiaphragm หายไป

Page 9: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

9

2). Normal anatomy

เนองจากผ ปวยแตละคนมอาย ทาทาง (positioning) ระดบการหายใจเขาขณะถายภาพ (inspiratory effort) และวธการถายภาพรงสทแตกตางกน จงท าใหภาพรงสทรวงอกของผ ปวยแตละคนออกมาแตกตางกน

แมกระทงผ ปวยคนเดยวกน ถายภาพรงสคนละครงกน กมการหายใจเขาทไมเทากน ท าใหภาพรงสทออกมาไมเหมอนกน ดงนนการเขาใจถงโครงสรางตางๆของรางกายทพบบน CXR จงเปนสงส าคญ (รปท1.1-1.2)

3). Plain film interpretation

หลกการอานภาพรงสทรวงอก2, 3 มดงน

1. เรมจากดชอ เพศ และอายของผ ปวยทระบไวบน CXR 2. บอกทาทใชในการถาย CXR เชน PA หรอ AP view, lateral view, lordotic view, lateral decubitus

หรอ oblique view 3. ดคณภาพทางเทคนคของฟลม 4. ดลกษณะรปราง ขนาด และความขาวด า (density) ของอวยวะตางๆบนภาพรงสทรวงอก

CXR EVALUATION

การประเมนภาพ CXR ในทา PA, AP และ lateral อาศยหลกการดงตอไปน 2, 3 ……………………………………………[ PA หรอ AP film ]……………………………………………..** [1]. หวใจและ Mediastinum:

- สดสวนของหวใจตอทรวงอก (cardio-thoracic ratio) ไมควรเกน 0.5 ในทา PA view ควรวดในทาหายใจเขาเตมทเทานน (รปท 1.3)

- ขอบเขตของหวใจและ mediastinum ควรเหนไดอยางชดเจน โดย right atrium เปนขอบดานขวาและ left ventricle เปนขอบดานซายของหวใจ (รปท 1.1) ในเดกเลกจะเหน normal thymus gland เปนขอบเขตของ mediastinum ทอยเหนอขอบหวใจได

- density บรเวณหวใจดานขวาและดานซายตองเทากน และขาวประมาณครงนงของ density ตบ หาก density ของหวใจดานซายขาวกวาปกตตองนงถงรอยโรคของ left lower lobe โดยเฉพาะ left lower lobe collapse (รปท 1.4)

Page 10: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

10

รปท 1.1 แสดงโครงสรางตางๆของรางกายทพบบน CXR ในทา postero-anterior (PA)* ไดแก

[Airways]: trachea (1), right main bronchus (2), left main bronchus (3), bronchus intermedius (4), segmental bronchi ไดแก right upper lobe bronchus (5), right middle lobe bronchus (6), right lower lobe bronchus (7), left upper lobe bronchus (8), left lower lobe bronchus (9)

[Lungs]: Right upper lobe (RUL), right middle lobe (RML), right lower lobe (RLL), left upper lobe (LUL), left lower lobe (LLL)

[Pulmonary arteries]: main pulmonary artery (MPA), right pulmonary artery (RPA), left pulmonary artery (LPA) [Aorta]: ascending aorta, aortic arch, aortic knob, descending aorta [Vein]: superior vena cava (SVC) [Heart]: right atrium (RA), left atrial appendage (LAA), left ventricle (LV) [Diaphragm]: right hemidiaphragm, left hemidiaphragm, cardiophrenic angle, costophrenic angle [Bony structure]: clavicle, scapula, ribs, thoracic spine

*ดดแปลงจากเอกสารอางองท 2 (Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. Chapter 2, Recognizing normal chest anatomy and a technically adequate chest radiograph; p. 9)

Page 11: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

11

รปท 1.2 แสดงโครงสรางตางๆของรางกายทพบบน CXR ในทา lateral* ไดแก trachea (1), right main bronchus (2), left main bronchus (3), right pulmonary artery (4), left pulmonary artery (5), pulmonary outflow tract (6), ascending aorta and aortic arch (7), right and left hemidiaphragm, costophrenic angles และ hemidiaphragms * ดดแปลงจากเอกสารอางองท 4 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 1, Normal anatomy of the chest; p. 3)

รปท 1.3 แสดงวธวด cardiothoracic ratio

7

Page 12: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

12

รปท 1.4 แสดง normal และ abnormal retrocardiac density ภาพ (A) กอนม left lower lobe collapse พบวา density บรเวณหวใจดานขวาและดานซายเทากนและเหนขอบกระบงลมดานซายไดชดเจน [ลกศรค] ภาพ (B) หลงม left lower lobe collapse พบ density ของหวใจดานซายขาวขนและไมเหนขอบกระบงลมดานซาย [เครองหมายดอกจนทร]

[2]. หลอดลม (Trachea):

- หลอดลมจะอยตรงกลางหรอคอนไปดานขวาเลกนอย และอยระหวาง clavicular head ทงสองขาง

[3]. ขวปอด (Hilar): - Hilar shadows เปนเงาของ pulmonary arteries และ veins ทบรเวณขวปอด โดยพบ hilar ดานซาย

สงกวาดานขวาเลกนอย และ density ของขวปอดทงสองขางตองเทากน [4]. ปอด:

- Density ของปอดสองขางควรเทากน - โครงสรางของปอดทเหนไดจาก CXR ในคนปกต คอ เสนเลอด (pulmonary vessels) end-on

bronchus และ major & minor fissure โดย minor fissure มกเหนไดใน AP หรอ PA view เปนเสนขาวลากจากบรเวณ hilum ไปท 6th rib บรเวณ axilla ขางขวา สวน major fissure สวนมากเหนใน lateral view

Page 13: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

13

[5]. กระบงลม (Diaphragm):

- ปกตกระบงลมดานขวาจะอยสงกวากระบงลมดานซาย 1.5-2.0 ซม. หรอไมเกน 2 intercostal space - บรเวณรอยตอระหวางเยอหมปอดกบกระบงลม (costophrenic angle) ทงสองขาง ควรจะแหลมและ

ขอบคมชด หากม blunting ของ posterior costophrenic angle แสดงวามน าในเยอหมปอด (pleural effusion) หรอเยอหมปอดหนาตวผดปกต (pleural thickening)

- ขอบบนของกระบงลมควรเหนไดชด ยกเวนบรเวณทหวใจและ mediastinum อยชดกระบงลม

[6]. Thoracic cage: - ดลกษณะกระดก (rib, clavicles, spine) วามการหกหรอถกท าลายหรอไม เนอเยอออน (soft tissue)

ควรม density ทสม าเสมอ ในผ ปวยหญงใหสงเกตเงาของเตานมดวย ไมควรเขาใจผดคดวาเงาเตานมเปนรอยโรคในปอด หรอกรณทมการตดเตานมจะท าใหปอดดานนนด ากวาอกดาน อาจแปลผลผดได

………………………………………… [ Lateral film ] ……………………………………………………… [1]. Retrosternal clear space:

- ปกตหลงกระดก sternum จนถงหนา ascending aorta จะเหนเปน density ของเนอปอด เรยกวา retrosternal clear space หากพบวา density ขาวขนผดปกตตองนกถง anterior mediastinal mass (รปท 1.5)

รปท 1.5 แสดง anatomy ของ retrosternal clear space ภาพ (A) Normal retrosternal clear space ภาพ (B) density บรเวณ retrosternal clear space ขาวขนผดปกต [เครองหมายดอกจนทร] ท าใหนกถงรอยโรคใน anterior mediastinum

Page 14: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

14

[2]. Hilar region: - หากมรอยโรคบรเวณ hilar เชน lymphadenopathy จะพบ density ทขาวขนมากผดปกต (รปท 1.6)

[3]. Fissures: - สามารถเหน major และ minor fissures ไดดจาก lateral view โดย major fissure จะเปนเสนจาก 5th

thoracic vertebra ไปยงจดใตตอกระดก sternum สวน minor fissure พบทระดบ 4th anterior rib และวางตวในแนวขวางกบชองทรวงอก (รปท 1.7)

[4]. Thoracic spine:

- กระดกสนหลงใน lateral view จะเปนรปสเหลยมผนผา ขนานกนโดยม vertebral end plate กน แตละ intervertebral disk space จะคอยๆหางขนเรอยๆจากบนลงลาง density ของเนอปอดทซอนอยกบกระดกสนหลงจะด าลงเรอยๆจากบนลงลาง หากพบบรเวณทขาวขนผดปกตตองนกถงรอยโรคในปอดกลบลาง (lower lobe lesion) (รปท 1.8)

รปท 1.6 แสดง anatomy บรเวณ hilar ภาพ (A) Normal hilar region ภาพ (B) density บรเวณ hilar ขาวขนผดปกต [เครองหมายดอกจนทร] มกเกดจาก lymphadenopathy ในผ ปวยรายน พบวาเปนมะเรงปอดรวมกบมตอมน าเหลองบรเวณขวปอดโต (lung cancer with hilar lymphadenopathy)

Page 15: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

15

รปท 1.7 [ภาพซาย] แสดง major และ minor fissure

รปท 1.8 [ภาพขวา] แสดงถงบรเวณเนอปอดทซอนทบกบกระดกสนหลงม density ทขาวขน [เครองหมายดอกจนทร] บงชถงรอยโรคในปอดกลบลาง

[5]. Diaphragm and posterior costophrenic sulci:

- ปกตกระบงลมดานขวาจะสามารถมองเหนไดตลอดความยาวจากหนาไปหลง และอยสงกวากระบงมดานซายเลกนอย สวนกระบงลมดานซายจะมบางสวนทกลนไปกบขอบของหวใจ (silhouette) ลมในกระเพาะอาหารพบใตตอกระบงลมดานซาย

- Posterior costophrenic sulcus ควรจะแหลมและคมชด หากม blunting ของ posterior costophrenic angle แสดงวามน าในเยอหมปอด (pleural effusion) (รปท 1.9) หรอเยอหมปอดมการหนาตวขน (pleural thickening)

รปท 1.9 แสดง blunting posterior costophrenic angle ภาพ (A) แสดง normal costophrenic angle ภาพ (B) พบ blunting ของ right posterior costophrenic angle [ลกศร] ในผ ปวยรายนพบวาม left pleural effusion

Page 16: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

16

สรป Methods of chest investigation ไดแก - CXR: ทา PA, AP, lateral, decubitus, lordotic, oblique และ inspiratory & expiratory views - CT scan: conventional CT scan, HRCT, CTA pulmonary arteries และ aorta - MRI (magnetic resonance imaging) - Ultrasound - Conventional angiography - Radionuclide study: PET scan

Technically adequate chest radiograph ประกอบดวย penetration, inspiration, rotation, magnification และ angulation

Recognizing normal chest anatomy - จาก PA และ AP view ไดแก airway, lungs, pulmonary arteries, aorta, veins, heart, diaphragm และ bony structures - จาก lateral view ไดแก retrosternal clear space, hilar region, fissures, thoracic spine และ diaphragm / posterior costophrenic sulci

Page 17: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

1

เอกสารประกอบการสอน

เรอง

รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ: รอยโรคภายในเนอปอด

(Radiology of the chest: Intrapulmonary lesions)

โดย

แพทยหญงวรรณพร บรวงษ

Page 18: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

2

แผนการสอน

หวขอ รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ: รอยโรคภายในเนอปอด (Intrapulmonary lesions)

ผสอน พญ. วรรณพร บรวงษ

เวลา 3 ชวโมง

วตถประสงค เพอใหนสตแพทยสามารถ

1. บอกลกษณะทพบบนภาพรงสทรวงอกของรอยโรคภายในเนอปอด ไดแก airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis

2. อธบายสาเหตของ airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis ทพบบอยได

3. ใหการวนจฉยโรคทพบบอยของรอยโรคภายในเนอปอดได

เนอหาหวขอ 1. ลกษณะทพบบนภาพรงสทรวงอก และสาเหตการเกดของ airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis

2. โรคทพบบอยของรอยโรคภายในเนอปอด ไดแก pulmonary edema, pneumonia, tuberculosis, bronchogenic carcinoma และ pulmonary metastasis

การจดประสบการณเรยนร

1. บอกวตถประสงคและบอกเนอหา 5 นาท

2. สอนบรรยายพนฐานและโรคทพบบอย 75 นาท

3. กจกรรม/สอนแสดง 60 นาท

4. สรปเนอหาบทเรยน 30 นาท

5. นสตซกถาม 10 นาท

สอการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน

2. Power point ทงภาพนงและ animation

3. ภาพถายทางรงส

วธประเมนผล 1. ขอสอบ Multiple choice question 5 ตวเลอก

2. ขอสอบบรรยายภาพถายทางรงส OSCE

Page 19: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

3

ต าราและเอกสารอางอง

1. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.

2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722

3. Sminthuis R, Delden OV, Schaefer-Prokop C. HRCT part I: basic interpretation [internet] 2006 Dec 24 [cited 2012 July 14]. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/42d94cd0c326b

4. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.

5. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

6. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Page 20: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

4

รอยโรคภายในเนอปอด (intrapulmonary lesion)

รอยโรคบนภาพรงสทรวงอก (CXR) สามารถแบงได 2 กลมใหญๆโดยอางองจากพยาธสภาพของโรคและลกษณะจ าเพาะของภาพ CXR ทพบ ไดแก รอยโรคทเกดขนในเนอปอด (intrapulmonary lesion) และรอยโรคทเกดนอกเนอปอด (extrapulmonary lesion) เชน โรคของเยอหมปอด mediastinum และ chest wall

หลกการบรรยายภาพรงสทรวงอกในกลมโรคทเกดขนภายในเนอปอด ม 2 ประการ

1. บอกลกษณะของรอยโรคบนภาพรงสทรวงอก1 โดยแบงเปน

- Air-space filling: air-space or alveolar infiltration / patchy infiltration / consolidation

- Widespread small shadows: interstitial infiltration โดยอาจแยกยอยไดเปนแบบ reticular, reticulonodular, nodular pattern

- Spherical shadows: nodule or mass และบอกวาเปน solitary (single) หรอ multiple lesions

- Pulmonary collapse: atelectasis

2. บอกต าแหนงของรอยโรค

- Lobe ไหน อางองจาก anatomy, silhouette sign, fissure

- Lobar/segmental

- Diffuse/focal

Silhouette sign คอ การทรอยโรคมความทบเทยบเทาและสมผสกบบรเวณขางเคยงจนขอบหายไป ท าให

ไมสามารถแยกรอยโรคกบอวยวะขางเคยงออกจากกนได2

Consolidation ใชเรยก airspace infiltration ทบดบงเสนเลอดในปอดบรเวณนนจนมองไมเหน2

Ground glass opacity ใชเรยก infiltration ทมลกษณะเหมอนกระจกฝา คอ บรเวณทบของปอดยง

สามารถเหนเสนเลอดภายในปอดได สาเหตเปนไดจาก airspace disease และ interstitial lung

disease2

Page 21: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

5

[1]. Airspace (alveolar) disease

เกดจากการทมน า หนอง เลอด หรอเซลลอยใน airspace หรอ alveolar (รปท 2.1) เมอเกดในหลาย

alveoli ทอยตดกนจงท าใหรอยโรคปรากฎเหนในภาพ CXR เปน เงาทบรงสทขอบเขตไมชดเจน

รปท 2.1 แสดงต าแหนง alveolar และ interstitium ในปอด* ดดแปลงจากเอกสารอางองท 3 (Sminthuis R, Delden OV, Schaefer-Prokop C. HRCT part I: basic interpretation [internet] 2006 Dec 24 [cited 2012 July 14]. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/42d94cd0c326b)

ลกษณะทพบบนภาพ CXR1, 4-5

1. Radio-opaque เปนลกษณะทบรงสจากสารทแทรกเขาไปใน airspace 2. Fluffy, cloud-like หรอ hazy margin คอ ขอบเขตของรอยโรคไมชดเจน มลกษณะเปนปยๆ ยกเวน

บรเวณท opacity ไปชดขอบ fissure จะสามารถเหนขอบคมชดได 3. Coalescence หรอ confluent คอ รอยโรคจะมารวมกลมกน 4. การกระจายตว มหลายรปแบบ ไดแก diffuse infiltration กระจายไปทวทงปอด เชน pulmonary

edema หรออยเฉพาะท เชน segmental หรอ lobar pneumonia 5. Air bronchogram จะมองเหนลมทอยใน bronchus/bronchiole ซงมสด าอยบนพนขาวของ alveolar

infiltration

Page 22: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

6

สาเหตของ airspace disease

มหลายสาเหต ไมสามารถบอกไดจาก CXR เพยงอยางเดยว ตองอาศยขอมลทางประวต ตรวจรางกายและผลตรวจทางหองฏบตการรวมดวย สามารถแบงไดเปน

- Acute airspace disease เชน pneumonia, pulmonary alveolar edema, pulmonary hemorrhage, aspiration และ near drowning

- Chronic airspace disease เชน adenocarcinoma in situ (ชอเดมคอ bronchoalveolar carcinoma หรอ BAC), alveolar proteinosis, sarcoidosis, lymphoma

Airspace disease ทพบบอย 1. Pulmonary alveolar edema

คอ ภาวะทมสารน ารวจากเสนเลอดฝอยจนเกนความสามารถของ lymphatic system ทจะก าจดออกได ในระยะแรกสารน าจะรวเขาไปใน interstitial space เกดเปน interstitial pulmonary edema ถาเปนมากสารน าจะรวเขาไปใน alveoli ได เกด pulmonary alveolar edema

สาเหตของ pulmonary edema แบงไดเปน - Cardiogenic หรอ hemodynamic pulmonary edema เชน congestive heart failure, renal failure,

over hydration/transfusion - Non-cardiogenic pulmonary edema เชน gram negative septicemia, adult respiratory

distress syndrome (ARDS) ลกษณะภาพ CXR ทพบ1, 4-5 1. Bilateral แตไมจ าเปนตอง symmetrical, involve all lobes 2. เปนมากบรเวณรอบๆขวปอด (perihilar) ลกษณะเหมอน bat’s wing 3. เนองจากน าไมได fill แต airspace อยางเดยว แตอาจ fill bronchi ดวย จงมกไมคอยพบ air

bronchogram ใน pulmonary alveolar edema 4. Pulmonary edema สามารถหายไปไดภายใน 48 ชวโมงหลงใหการรกษา กรณท pulmonary edema เกดจากสาเหตทางหวใจ มกพบหวใจโต pleural effusion และน าใน major

หรอ minor fissure รวมดวย (รปท 2.2)

Page 23: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

7

ARDS เปน clinical syndrome ผ ปวยมกมอาการผดปกตทางคลนกกอนทจะมการเปลยนแปลงทางภาพรงส ผ ปวยเกอบทกรายตองใชเครองชวยหายใจ ภาพ CXR ไมพบหวใจโตและไมม vascular redistribution หรอ pleural effusion

รปท 2.2 แสดงลกษณะของ pulmonary alveolar edema ภาพ (A) CXR พบ bilateral patchy perihilar infiltration รวมกบ cardiomegaly ภาพ (B) พบ increased perihilar alveolar infiltration ทเรยกวา bat’s wing appearance

2. Infectious pneumonia

Pneumonia สามารถพบรอยโรคในปอดไดหลายแบบ ไดแก lobar, segmental, interstitial, round และ cavity pneumonia ขอควรระวงคอ ไมใช pneumonia ทกชนดจะเปน airspace lesion บางชนด เชน viral pneumonia, mycoplasma pneumonia และ pneumonicystis jiroveci pneumonia พบ interstitial pattern ได สวน airspace lesion เชอทพบมกเปนเชอ bacteria

ลกษณะภาพ CXR ทพบ4 1. Patchy ขอบเขตของรอยโรคไมชดเจน ยกเวนบรเวณทอยชด pleural surface หรอ fissure บรเวณนน

จะเหนขอบชด 2. Segmental หรอ lobar airspace disease 3. Air bronchogram 4. ภาพ CXR ดขนไดใชเวลาไมต ากวา 10 วน

Page 24: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

8

>> Lobar pneumonia - ลกษณะรอยโรคเปนทง lobe ของปอด เนองจากแตละ lobe ของปอดถกลอมรอยดวย interlobar

fissure ดงนนอยางนอย 1 ขอบของ lobar pneumonia จะมขอบทคมชด สวยบรเวณรอยโรคทไมไดสมผสกบขอบ fissure ขอบจะไมเรยบและไมคมชด (รปท 2.3)

- หากรอยโรคสมผสกบหวใจ aorta หรอ diaphragm พบ silhouette sign ได - รอยโรคบรเวณกลางปอด (central portion of lung) จะพบ air bronchogram รวมดวยได - สาเหตสวนใหญเกดจากเชอ bacteria โดย Pneumococcal pneumonaie และ Streptococcus

pneumonaie พบลกษณะภาพ CXR แบบนมากทสด >> Segmental pneumonia หรอ bronchopneumonia - การกระจายของโรคผานทางเดนหายใจ (tracheobronchial tree) จงเกดขนไดกบหลาย segment ใน

ปอดพรอมๆกน (รปท 2.4) - เนองจากแตละ segment ของปอดไมถกกนโดย fissure ดงนนขอบของรอยโรคจะมลกษณะปย ขอบ

ไมคมชด - ใน segmental bronchopneumonia สามารถพบ exudates ภายใน bronchi/bronchiole ได จงไม

พบ air bronchogram ในภาพ CXR แตจะพบ atelectasis แทน - Staphylococcus aureus และ gram negative bacteria เชน Pseudomonas aeruginosa พบ

ลกษณะ CXR แบบนไดบอย

รปท 2.3 [ภาพซาย] แสดง lobar pneumonia ของ right upper lobe สงเกตวาขอบของรอยโรคดานทตดกบ minor fissure จะมความคมชดกวาดานอน (ลกศร) รปท 2.4 [ภาพขวา] แสดง bronchopneumonia ของ right lung จะเหนวารอยโรคเกดขนในหลาย segment พรอมกน (ลกศร) ขอบของรอยโรคไมชด มลกษณะเปนปยๆ

Page 25: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

9

3. Pulmonary hemorrhage สภาวะเลอดออกในปอด พบลกษณะ 3 อยาง ไดแก hemoptysis, anemia และ airspace

opacity ลกษณะภาพ CXR ทพบ4-5 (รปท 2.5) 1. รอยโรคสวนใหญพบบรเวณกลางและสวนลางของปอด ม sparing lung apex และ costophrenic

angles 2. สามารถหายไดภายใน 2-3 วน 3. พบ residual interstitial infiltration ไดจากสวนประกอดของเลอดทหลงเหลอ

รปท 2.5 แสดงลกษณะ pulmonary hemorrhage พบ airspace consolidation บรเวณกลางปอด โดยม sparing ของ lung apex & costophrenic angles

4. Aspiration

มกเกดในกลบปอดต าสดในขณะทผ ปวยมอาการส าลก (dependent portion) และตองขนกบสงทส าลกเขาไปดวย

ลกษณะภาพ CXR4-5 ทพบ 1. ในผ ปวยทนอนนานๆ (bedridden) มโอกาศเกดการส าลกมากกวาผ ปวยประเภทอน ลกษณะ

aspiration พบบรเวณ posterior segment ของ upper lobes หรอ superior segment ของ lower lobes (รปท 2.6) ในกรณทผ ปวยนงหรอยนขณะส าลก ลกษณะ aspiration พบท lower lobes ทงสองขาง และเนองจาก right main bronchus ดงลงมากกวา left main bronchus จงพบ aspiration ใน right lower lobe มากกวา left lower lobe

Page 26: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

10

2. Aspiration ทเกดจาก gastric juice หรอน า รอยโรคในภาพ CXR หายไดภายใน 24-48 ชวโมง ถาหาก aspiration มการตดเชอขนมาอาจตองใชเวลาเปนสปดาหกวารอยโรคจะดขน

รปท 2.6 แสดง aspiration pneumonia ใน lower lobe ทงสองขาง โดยขางขวาเมความรนแรงมากกวาขางซาย บงชวาผ ปวยส าลกในทา upright*

*จากเอกสารอางองท 4 (Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.Chapter 3, Recognizing airspace versus interstitial lung disease; p. 21)

………………………………………………………………………………………………………..

[2]. Interstitial lung disease Interstitium ของปอดประกอบดวย connective tissue, lymphatic, blood vessels ลอมรอบบรเวณ airspace รอยโรคบนภาพ CXR ของ interstitium แบงไดเปน 3 แบบ ไดแก reticular, nodular และ reticulonodular pattern ลกษณะทพบบนภาพ CXR4-5

1. Interstitial disease มลกษณะเปนเสนหรอจดกระจายตว โดยมปอดปกตกน 2. ขอบของ interstitial disease คมชดกวา airspace disease 3. พบไดทงแบบ focal และ diffuse disease 4. ไมพบ air bronchogram ขอควรระวง** ภาพ CXR เปน 2-dimension ดงนน interstitial disease ทซอนทบกนอาจเหนเหมอน airspace disease ได

Page 27: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

11

Reticular pattern 1. Pulmonary interstitial edema

เกดจาก increased capillary pressure เชน congestive heart failure, increased capillary permeability เชน allergic reaction, decreased fluid absorption เชน lymphangitic blockage from metastatic disease พบกอนทจะกลายเปน alveolar edema

ลกษณะภาพ CXR ทพบ4-5 1. Fluid in fissure 2. Peribronchial cuffing เกดจากน าอยในผนง bronchiole ท าใหหลอดลมเลกหนาตวขนจนเหนไดจากภาพ CXR 3. Pleural effusion 4. Kerley lines เกดจากการหนาตวของ interlobular septa - Kerley B lines พบบอยทสด เหนเปนเสนสขาวเลกๆ ยาว1-2 ซม. ตงฉากกบ pleura (รปท 2.7) - Kerley A lines ยาว 2-6 ซม. แผออกจาก hilum ไปทาง pleura พบบอยบรเวณ upper และ middle lung zones - Kerley C lines พบบรเวณ lung bases เปนการหนาตวของ interlobular septa ลกษณะเปนรางแหและอยทวๆไป ไมเฉพาะเจาะจง มกพบรวมกบ kerley B lines จงไมคอยมความส าคญนก 5. หายภายใน 48 ชวโมงหลงใหการรกษา

รปท 2.7 แสดงลกษณะ kerley B lines (ลกศร) บรเวณ left costophrenic angle พบเปนเสนสขาว ตงฉากกบ pleura

Page 28: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

12

2. Infectious pneumonia Viral pneumonia, mycoplasma pneumonia และ pneumocystic pneumonia พบภาพ

CXR แบบนได4 >> Pneumocystits jiroveci pneumonia (PJP)

- แตกอนเคยใชชอ pneumocystis carinii pneumonia (PCP) - พบในผ ปวย AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) ทม CD4 ต ากวา 200 - ลกษณะภาพ CXR พบ perihilar, reticular interstitial pneumonia หรอ ground glass opacity โดยทไมพบ pleural effusion หรอ hilar adenopathy รวม (รปท 2.8)

รปท 2.8 แสดงภาพ CXR ของผปวย pneumocystis pneumonia พบลกษณะ perihilar reticular infiltration ไมม pleural effusion ไมม hilar adenopathy

>> Viral pneumonia - เปนสาเหตการตดเชอทพบบอยในเดก >> Mycoplasma pneumonia

- พบใน healthy individuals อาย 5-40 ป - ลกษณะภาพ CXR พบ wide spread bilateral nodular หรอ reticular opacities

Page 29: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

13

3. Pulmonary fibrosis สาเหตเกดไดจาก collagen vascular disease เชน Rheumatoid, SLE, polymyositis, mixed

connective tissue disease (MCTD) หรอไมมสาเหต เชน idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Pulmonary fibrosis มหลาย pattern5 เชน usual interstitial pneumonia (UIP), non-specific

interstitial pneumonia (NSIP), lymphocytic interstitial pneumonia (LIP), respiratory bronchiolitis interstitial pneumonia (RB-ILD), desquamative interstitial pneumonia (DIP) เปนตน นอกจากนรอยโรคในกลม cystic lung disease เชน langerhans cell histiocytosis, lymphangiomyomatosis กสามารถใหภาพ CXR แบบ interstitial lung ได (รปท 2.9)

รปท 2.9 แสดงลกษณะ reticular pattern ในผ ปวย idiopathic pulmonary fibrosis

Nodular pattern พบลกษณะเปนจดขาว ขนาด 1 มม.ถง 1 ซม. อาจมรอยโรคเดยวหรอกระจายทวทงปอด ขอบจะคมชดกวา airspace lesion ถาจดมขนาดเลก 1-2 มม. เรยกวา miliary nodule2 โรคพบบอยทมลกษณะภาพ CXR เปนแบบ nodular interstitial pattern ไดแก bronchogenic carcinoma และ hematogenous metastasis กรณทเปน miliary nodule ใหนกถง tuberculosis, metastasis โดยเฉพาะ thyroid cancer และ melanoma, sarcoidosis และ silicosis สองโรคสดทายพบไดไมบอย

Page 30: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

14

Reticulonodular pattern เกดจากการรวมตวกนของ reticular และ nodular opacities2 การวนจฉยแยกโรคใชหลกการทวาพบ reticular หรอ nodular มากกวากน ถาไมม pattern ใดเหนอกวากใหการวนจฉยแยกโรคเปน reticulonodular pattern โรคพบบอยทท าใหเกด reticulonodular pattern ไดแก metastasis, pulmonary infection เชน tuberculosis หรอ fungal infection, pneumoconiosis เชน asbestosis, silicosis เปนตน 1. Pulmonary metastasis

Pulmonary metastasis ทพบบอยม 3 แบบ4 ไดแก 1. Pulmonary metastasis ทแพรกระจายทางกระแสเลอด (hematogenous spread) ภาพ CXR

พบเปน multiple nodular pattern (รปท 2.10) 2. Pulmonary metastasis ทแพรกระจายทาง lymphatic (pulmonary lymphangitic

carcinomatosis) ภาพ CXR พบเปน reticular หรอ reticulonodular pattern 3. Pulmonary metastasis ทลกลามจากอวยวะขางเคยงโดยตรง (direct extension) ภาพ CXR

พบเปน กอน (mass lesion) รวมกบมการท าลายของกระดกซโครงบรเวณนน

รปท 2.10 แสดง pulmonary metastasis แบบตางๆ ภาพ (A) Pulmonary metastasis แบบ multiple nodular pattern ผ ปวยเปน renal cell carcinoma ภาพ (B) Pulmonary metastasis แบบ miliary pattern ผ ปวยเปน papillary thyroid cancer

Page 31: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

15

2. Tuberculosis พบภาพ CXR ไดหลายรปแบบ1, 6 (รปท 2.11) ดงน

>> Primary tuberculosis - เปนการตดเชอครงแรก ผ ปวยไมเคยไดรบเชอมากอนมกพบในเดกหรอผใหญทมภมคมกนต า - พบรอยโรคเดนท upper lobes รวมกบ pleural effusion และตอมน าเหลองบรเวณขวปอดโต (hilar adenopathy) >> Post-primary tuberculosis - เปน reactivation ของเชอวณโรคในผ ทเคยปวยหรอสมผสกบเชอวณโรคมากอน - พบ cavity lesion ไดบอย - มกพบรอยโรคทงสองปอดบรเวณ apical หรอ posterior segment ของ upper lobes และ superior segments ของ lower lobes รอยโรคอาจเปนแบบ airspace infiltration/consolidation หรอ reticulonodular infiltration กได - หากภาพ CXR เปน bronchopneumonia คอมลกษณะของ transbronchial spread ควรนกถง Mycobacterium tuberculosis ไวในการวนจฉยแยกโรคดวย - หลงใหการรกษาจะพบ fibrosis, retraction และ calcified granulomas ได >> Miliary tuberculosis

- พบ nodule ขนาด 1-2 มม. กระจายทวทงปอด - เมอรกษาจนหายมกไมพบรอยโรคหลงเหลออย ตางกบ post-primary tuberculosis

รปท 2.11 แสดง pulmonary tuberculosis แบบตางๆ ภาพ (A) Primary tuberculosis พบ left lower lobe consolidation รวมกบ left pleural effusion และ left hilar adenopathy ภาพ (B) Post-primary tuberculosis พบ cavity lesion รวมกบ consolidation ท right upper lobe ภาพ (C) Miliairy tuberculosis พบ miliary nodules กระจายทวทงปอด

Page 32: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

16

[3]. Solitary pulmonary nodule (SPN)

Pulmonary nodule คอ รอยโรคในปอดหรอเยอหมปอดทมลกษณะกลม ขอบชด ขนาดเสนผานศนยกลาง 2 - 30 มม. ถาขนาดใหญเกน 3 ซม. เรยก กอน หรอ mass โดยไมตองค านงถงรปราง ขอบ หรอความสม าเสมอของเนอกอน

Pulmonary nodule พบไดบอย สามารถเหนไดจากภาพ CXR เมอมขนาดอยางนอย 9 มม. SPN มความส าคญในการตรวจหาเนองจากมโอกาสเปน bronchogenic cancer ได

สาเหตของ SPN มมากมาย แตรอยละ 95 อยใน 3 กลมตอไปน 5

1. Malignant neoplasm อาจเปน primary lung cancer หรอ metastasis กได

2. Granuloma จาก tuberculosis, fungal infection หรอ round pneumonia

3. Benign tumor โดยเฉพาะ harmatoma

นอกจากลกษณะทพบจากภาพทางรงสแลว ประวตกเปนสงส าคญในการประเมนความเปนไปไดทจะเปนมะเรงของ SPN ยกตวอยางเชน bronchogenic carcinoma พบนอยมากในกลมผ ปวยอายนอยกวา 30 ป และพบในผ ทสบบหรมากกวาผ ทไมสบบหร หรอ การทผ ปวยมประวตของโรคมะเรงในอวยวะอนท าใหโอกาสทรอยโรคจะเกดจาก pulmonary metastasis มมากขน

การประเมน SPN ควรพจารณา4-6

1. Density characteristic - Calcification มหลายแบบ ไดแก uniform (homogeneous), concentric, laminar, popcorn,

small flecks, eccentric และ dystrophic calcifications (รปท 2.12) Calcification เหลาน จ าแนกจาก CXR ไดยาก ตองอาศย CT scan ชวยจงจะจ าแนกใดชดเจน >> Uniform calcification พบใน calcified granuloma และจะไมนกถง bronchogenic carcinoma ใน calcification แบบน >> Concentric หรอ central calcification พบใน tuberculosis หรอ fungal granulomas >> Laminar calcification พบใน granuloma >> Popcorn calcification พบใน harmatoma >> Small flecks และ eccentric calcifications พบไดในทง benign และ malignant lesion >> Dystropic calcification เกดจากบรเวณมะเรงท necrosis ไมมลกษณะทชดเจน

Page 33: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

17

- Fat density บงบอกวาเปน benign nodule พบไดใน hamartoma โรคอนทพบไดไมบอย คอ lipoma, liposarcoma และ lipoid pneumonia

รปท 2.12 แสดงลกษณะ benign และ intermediate pattern ของ

calcification* *จากเอกสารอางองท 6 (Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Chapter 9, Solitary and multiple nodules, masses, cavities and cysts; p. 279-280)

2. Rate of growth

- Doubling time หมายถงเวลาท nodule มปรมาตรโตขนเปนสองเทา

- Doubling time ของมะเรง คอ 1 – 18 เดอน และเนองอกทเปนมะเรงเกอบทงหมดจะมขนาดใหญขนในชวงเวลา 2 ป ส าหรบ nodule ทม doubling time เรวกวา 1 เดอน นกถง infection, infarction, histiocytic lymphoma หรอ fast growing metastasis สวน nodule ทม doubling time ชากวา 18 เดอน นกถง granuloma, hamartoma, bronchial carcinoid หรอ round atelectasis

3. Size and edge appearance

- Size: nodule ทกขนาดมโอกาสเปนมะเรงได แตถาขนาดนอยกวา 9 มม.จะไมสามารถมองเหนไดจากภาพ CXR แตสามารถเหนไดใน CT scan ถา nodule ขนาด 1 – 3 ซม. เปนไดทง benign และ malignant lesion แตถา nodule ขนาดมากกวา 3 ซม. มโอกาสเปน bronchogenic carcinoma ไดมาก หากไมใช primary หรอ metastatic carcinoma กอาจเปน lung abscess ได แตตองพจารณาลกษณะอนๆรวมดวย

- Edge appearance: ถารปรางและขอบไมสม าเสมอ (irregular edge) มโอกาสเปน bronchogenic carcinoma ไดมาก ถาขอบมลกษณะแบบ corona radiata จะมความจ าเพาะตอการเปน bronchogenic carcinoma สง แตกอาจเปน infectious granuloma หรอ chronic

Page 34: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

18

inflammatory lesions อนๆไดดวย ถาขอบ lobulated มโอกาสเปนไดทง malignant และ benign nodule ถาขอบมลกษณะกลมเรยบ นกถง benign lesion เชน hamartoma, granulomas หรอ metastasis (รปท 2.13)

รปท 2.13 แสดงลกษณะขอบ nodule แบบตางๆ

4. Other signs

- Cavitation: ถาขอบหนาและไมเรยบ (thick and nodular wall) มกนกถงมะเรง ถาขอบบางและเรยบ (thin and smooth wall) มกนกถง abscess (รปท 2.14)

- Air-fluid level: พบไดใน abscess (รปท 2.15)

- Air-crescent sign: พบใน aspergilloma หรอกรณอนๆเชน carcinoma ได (รปท 2.16)

- Satellite nodules: เปน nodule เลกๆทอยขาง nodule ใหญ สวนมากพบใน benign lesion

- Air bronchogram: พบใน malignant nodule โดยเฉพาะ adenocarcinoma และ adenocarcinoma in situ (ชอเดม คอ bronchoalveolar carcinoma, BAC)

Page 35: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

19

รปท 2.14 [ภาพซาย] แสดง cavitary lesion ท right upper lobe (ลกศร) รวมกบม reticulonodular infiltration ท upper lobes ทงสองขาง นกถง pulmonary tuberculosis

รปท 2.15 [ภาพขวา] CXR left lateral decubitus view แสดง air-fluid level ภายใน cavity lesion ท right upper lobe (ลกศร) ผ ปวยรายนพบวาเปน lung abscess

รปท 2.16 แสดง air-cresent sign ภาพ (A) พบ cavity lesion รวมกบ air-cresent sign (ลกศร) ท right lung apex ภาพ (B) CT scan แสดง cavity lesion ทม fungal ball อยภายใน รวมกบม air-cresent sign (ลกศร) ผ ปวยรายนพบวาเปน fungal ball จาก aspergillous infection

Page 36: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

20

สาเหตของ solitary pulmonary nodule

เราสามารถแบง solitary pulmonary nodule ตามสาเหตของการเกดโรคไดดงน 5

1. Neoplastic:

- Malignant: bronchogenic carcinoma, solitary metastasis, lymphoma, carcinoid tumor

- Benign: hamartoma, lipoma, fibroma, neurofibroma

2. Inflammatory: granuloma, lung abscess, rheumatoid nodule, inflammatory pseudotumor

3. Congenital: arteriovenous malformation (AVM), lung cyst, bronchial atresia with mucoid impaction

4. Miscellaneous: pulmonary infarct, intrapulmonary lymph node, mucoid impaction, hematoma, amyloidosis

** Mimics of SPN: nipple shadow, cutaneous lesion, rib fracture หรอ other bone lesion, loculated pleural effusion **

Bronchogenic carcinoma

มะเรงปอดเปนโรคทพบมากและเปนสาเหตการตายในอนดบตนของประเทศไทยทงเพศชายและหญง ผ ปวยมะเรงปอดรอยละ 80-90 เกดจากการสบบหร ประมาณรอยละ 5 เปนผ ทตองสดดมควนบหรจากผ อ น ผ ปวยอกรอยละ10-15 ซงไมสบบหร เกดจากปจจยทางพนธกรรม การสมผสกบสารกอมะเรงทอาจเปนสาเหตของโรค ไดแก asbestos (เชน ผ ทท างานในโรงงานผลตผาเบรครถยนต) โดยเฉพาะถาผนนสบบหรดวยจะยงเพมปจจยเสยงตอมะเรงสงถง 50 เทา สารกอมะเรงอนไดแก แร radon มลภาวะใน อากาศจากอตสาหกรรมโลหะหนก ควนมลภาวะในสงแวดลอม และการฉายรงสเพอรกษา

มะเรงปอดแบงชนดหลกๆ ออกเปน 2 ชนด เนองจากวธการรกษาตางกน ไดแก non-small cell lung carcinoma (NSCLC) ไดแก adenocarcinoma, squamous cell carcinoma และ large cell lung carcinoma บางครงรกษาดวยการผาตดได ในขณะท small cell lung carcinoma (SCLC) สวนใหญตอบสนองดตอการรกษาดวยเคมบ าบดและรงสรกษา

ในทางรงสวทยามะเรงปอดตรวจพบไดจากการถายภาพรงสทรวงอกและ CT scan ต าแหนงการเกด

มะเรงปอดจากภาพถายทางรงส แบงไดเปน1

Page 37: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

21

1. Central tumor lesion: ภาพ CXR พบ (รปท 2.17) - Hilar mass อาจมการตบแคบของ major bronchus รวมดวยหรอไมกได - Collapse และ/หรอ consolidation ของเนอปอดบรเวณกอน เนองจากลมทมอยถกดดซมกลบแตหลอดลมบรเวณขวปอดถกอดกนท าใหลมใหมไมสามารถผานเขาไปไดในขณะท consolidation เกดจาก retain secretion และ secondary infection

รปท 2.17 แสดง central bronchogenic carcinoma ภาพ (A) พบ ill-defined mass ทบรเวณ left hilar region (ลกศร) ภาพ (B) non-contrast CT scan และภาพ (C) contast CT scan พบ consolidation ของ left upper lobe รวมดวย

2. Peripheral tumor lesion: ภาพ CXR พบ (รปท 2.18) - Solitary mass โดยถากอนมขนาดเลกกวา 1 ซม มกไมสามารถมองเหนไดจาก CXR ในกรณทกอนมขนาดเลกมากสามารถตรวจพบไดดวย CT scan - Irregular border ขอบเขตไมเรยบ - อาจพบ cavity ภายในกอนได โดยเฉพาะมะเรงชนด squamous cell carcinoma โดยผนงของ cavity มกจะหนาและขอบไมเรยบ

Page 38: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

22

การตรวจดวย CT scan มความไว (sensitivity) และแมนย า (accuracy) ในการประเมนการแพรกระจายของมะเรงปอดและบอกระยะคราวๆของโรค (staging) ไดดกวา CXR มาก การแพรกระจายของมะเรงปอด มดงน 1). Lymphatic spread มกพบ hilar และ mediastinal lymph node enlargement 2). Pleural effusion จาก malignant involvement ของ pleura แตในผ ปวยมะเรงปอด pleural effusionสามารถเกดจาก secondary infection หรอ บงเอญเกดรวมกบ heart failure ไดเชนเดยวกน 3). Mediastinum invasion โดยพบ widening ของเงา mediastinum และ elevation ของ hemidiaphragm ขางเดยวกนกบกอน เนองจากม phrenic nerve involvement 4). Chest wall invasion จะพบ rib destruction บรเวณเงากอน หากพบ chest wall invasion บรเวณ lung apex จะเรยกวา Pancoast tumor 5). Rib metastasis พบลกษณะ bony destruction ทเปน osteolytic lesion มากกวา sclerotic lesion 6). Pulmonary metastasis พบ pulmonary nodule ในปอดขางตรงขาม (contralateral lung) หากพบ nodule ในปอดขางเดยวกบกอน (ipsilateral lung) อยใน lobe เดยวกนเปน T3 lesion หากnodule อยปอดขางเดยวกนกบกอนแตคนละ lobe ถอวาเปน T4 lesion 7). Lymphangitic carcinomatosis เกดจาก pulmonary lymphatic blockade จากมะเรง พบลกษณะ interstitial infiltration แบบ reticulonodular pattern

……………………………………………………………………………………………………………………

รปท 2.18 แสดง peripheral bronchogenic carcinoma ภาพ (A) พบ solitary pulmonary nodule ท right lung ภาพ (B) CT scan พบ irregular-border nodule ทต าแหนง superior basal segment ของ left lower lobe

Page 39: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

23

[4]. Multiple pulmonary nodules

รอยละ 95 ของ multiple pulmonary nodules มสาเหตมาจาก metastasis, tuberculosis หรอ fungal granulomas5 ถา nodules ยงมขนาดใหญและแตละกอนมขนาดแตกตางกน ยงท าใหนกถงเนองอกมากกวาการตดเชอในปอด การวนจฉยตองอาศยประวตทางคลนกรวมกบประเมนภาพ CXR การประเมนภาพทางรงสของ multiple pulmonary nodules มความซบซอนและมความชดเจนนอยกวา SPN แตกอาศยหลกการเดยวกน5-6

1. Size: malignant nodules มขนาดใหญเลกแตกตางกน ในขณะท benign nodule พบขนาดเทาๆกน

2. Number: metastasis พบ nodule ไดตงแต single, few หรอ innumerable ยงมจ านวนมากยงท าใหนกถง metastatic nodule กรณของ infection หรอ inflammation มกพบจ านวนไมมาก

3. Location: metastasis, infarction หรอ septic emboli มกอยบรเวณชายปอดดานลาง หากเปน abscess จากการส าลก มกอยดานหลงและดานลางของปอด

4. Edge appearance: metastasis พบขอบชด สวน benign inflammatory nodule พบมลกษณะขอบทเรยบขนเมอเวลาผานไป

5. Cavitation: malignant nodules พบขอบหนาและไมเรยบ สวน benign nodules พบขอบบางและเรยบ เชนเดยวกบ SPN

6. Growth rate:

- กอนมขนาดโตขนใน 2 – 3 วน นกถง infection ใน immunocompromised host เชน bacterial, fungal หรอ tuberculosis

- กอนมขนาดโตขนใน 2 – 3 สปดาห นกถง infection เชน tuberculosis, fungus หรอ non-infectious inflammatory disease และ malignant nodule ทโตเรว

- ขนาดกอนไมเปลยนแปลงในชวงหลายสปดาหหรอโตชาๆ ในชวงเวลาเปนเดอน ใหนกถง malignant nodule หรอ inflammatory condition เชน rheumatoid nodule

- ขนาดกอนไมเปลยนแปลงหรอเปลยนแปลงนอยๆในชวงหลายๆเดอน นกถง benign lesion หรอ slow growing metastasis เชน thyroid carcinoma

Page 40: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

24

สาเหตของ multiple pulmonary nodule

เราสามารถแบง multiple pulmonary nodules ตามสาเหตของการเกดโรคไดดงน 5

1. Neoplastic: metastases และ malignant lymphoma / lymphoproliferative disorder

2. Inflammatory: granulomas, fungal & opportunistic infections, septic emboli, rheumatoid nodules, Wegener granulomatosis, sarcoidosis, langerhan cell histiocytosis

3. Congenital: arteriovenous malformations (AVM)

4. Misellaneous: hematomas, pulmonary infarcts, occupational (silicosis)

……………………………………………………………………………………………………………………..

[5]. Atelectasis

Atelectasis คอ สภาวะทปอดมปรมาตรลดลงจากสาเหตตางๆ แบงไดเปน 4 ประเภท6

1. Resoptive หรอ obstructive atelectasis

เกดจากการทมการอดตนของหลอดลม จากภายในหลอดลม เชน endobronchial lesion (tumor,

foreign body, mucous plug) หรอรอยโรคจากภายนอกกดบรเวณหลอดลม เชน inflammation จาก

tuberculosis scar

2. Passive หรอ compressive atelectasis

เกดจากเนอปอดถกกดใหมปรมาตรลดลงจากสาเหตภายนอกเนอปอด เชน large pleural effusion,

large pneumothorax, diaphragmatic hernia, pleural masses (metastasis หรอ mesothelioma)

3. Adhesive atelectasis

เกดจากการสราง surfactant ใน alveoli ลดลง ท าใหเวลาม alveolar collapse แลวเนอปอดไม

สามารถ re-expansion ได สาเหตทท าใหเกดสภาวะเชนน ไดแก hyaline membrane disease,

acute respiratory distress syndrome, smoke inhalation เปนตน

Page 41: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

25

4. Cicatrizing atelectasis

เกดจากมพงผดในเนอปอดท าใหปอดไมสามารถขยายตวได มกพบในผ ปวยทม bronchiectasis ของ

ปอดขางนน สาเหตทพบ ไดแก chronic tuberculosis, fungal infection, collagen vascular

disease, idiopathic pulmonary fibrosis, radiation fibrosis, pneumoconiosis, และ sarcoidosis

ลกษณะภาพรงสทรวงอก

ในภาพรงสทรวงอก (CXR) เนอปอดมสด าเนองจากลมภายใน airway และ alveoli เมอมรอยโรคซงท า

ให airway ถกอดกน หรอเนอปอดถกกดจากภายยอก หรอปอดไมสามารถขยายตวได จนกระทงลมภายใน

alveoli ถก resorb กลบหมด เนอปอดทเหนในภาพ CXR จะทบมากขนจนเหนเปนสขาวรวมกบปรมาตรของ

เนอปอดกลบนนลดลง การบอกวาปอดมปรมาตรลดลงในภาพ CXR มดงน 4-6 (รปท 2.19)

>> Direct signs

- Displacement (shifting) ของ interlobar fissure

- Crowding ของ pulmonary vessels

>> Indirect signs

- Increase density ของกลบปอดขางนน

- Displacement (shifting) ของ mobile structure ใน thorax ไดแก

I). Trachea: ปกตอย midline หรอคอนไปทางขวาเลกนอยจาก aortic knob

II). Heart: ปกตจะเหนขอบหวใจดานขวาเลย spine ออกมาอยางนอย 1 ซม.

III). Hilum: ปกตดานซายจะสงกวาดานขวาเลกนอย

IV). Hemidiaphragm: ปกตดานขวาสกวาดานซาย 1.5-2 ซม. และเหนลกษณะโคงของ

dome diaphragm

- Overinflation ของ lobe อนในปอดขางเดยวกนและปอดฝงตรงขาม

- Ribs จะมาชดกนมากขน (approximation of ribs)

Page 42: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

26

รปท 2.19 แสดง signs ของ atelectasis

[1] Upward shift ของ minor fissure

[2] Right shift ของ trachea

[3] Upward shift ของ right hilum

[4] Right shift ของ heart

[5] Upward shift ของ right hemidiaphragm

[6] Approximation ของ right ribs

[เครองหมายดอกจนทร] Increased

opacity ของ right upper lobe และพบ

compensatory overinflation ของ right middle &

right lower lobe และ left lung ทงหมด

ลกษณะเฉพาะของ atelectasis ในปอด lobe ตางๆ

1. Right upper lobe (RUL) atelectasis4-5 (รปท 2.20)

- Upward shift ของ minor fissure

- Right shift ของ trachea

- Dome ของ right diaphragm ถกดงรงเหนเปนลกษณะแหลม เรยกวา juxtaphrenic peak

- ถา RUL atelectasis มสาเหตมาจากเนองอกไปกดบรเวณ right hilum จะเหนเงากอนบรเวณ

hilum รวมกบ upward shift ของ minor fissure เกดเปนลกษณะ “S” เรยกวา golden S sign

2. Left upper lobe (LUL) atelectasis4-5 (รปท 2.21)

- Increase density บรเวณ left hilum

- Left shift ของ trachea

- Left lower lobe ม compensatory overinflation ท าให superior segment ขยายตวซอนทบกบ

left hilum

- พบ juxtaphrenic peak ของ left diaphragm

Page 43: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

27

รปท 2.20 แสดง Right upper lobe atelectasis with hilar mass

ภาพ (A) แสดง RUL atelectasis พบ upward shift ของ minor fissure [1], right shift ของ trachea [2] และ

juxtaphrenic peak ของ right hemidiaphragm [3]

ภาพ (B) แสดง golden S sign (ลกศรประ) ในผ ปวย nasophrangeal carcinoma ทม metastatic lymph node กด

right upper lobe bronchus

รปท 2.21 แสดง LUL atelectasis พบ increased density

บรเวณ left hilum (เครองหมายดอกจนทร), left shift ของ

trachea [1], compensatory overinflation ของ left lower

lobe เหนลมซอนทบกบ left hilum [2], juxtaphrenic peak

ของ left hemidiaphragm [3]

Page 44: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

28

3. Lower lobe atelectasis4-5 (รปท 2.22)

- Triangluar density ซง silhouette กบ diaphragm

- Heart shift ไปดานท atelectasis

- ในกรณ right lower lobe atelectasis พบ downward shift ของ minor fissure รวมดวย

4. Right middle lung (RML) atelectasis4-5 (รปท 2.23)

- Triangular density ซง silhouette กบขอบหวใจดานขวา

- Minor fissure มการ displace downward

รปท 2.22 แสดง RML, RLL และ LLL atelectasis

ภาพ (A) แสดง RML และ RLL atelectasis พบ increase density [เครองหมายดอกจนทร]ซง silhouette กบทงขอบหวใจ

(จาก RML atelectasis) และขอบ diaphragm (จาก RLL atelectasis), right shift ของหวใจ และ downward shift ของ

minor fissure [ลกศร]

ภาพ (B) แสดง LLL atelectasis พบ increase density [เครองหมายดอกจนทร] ซง silhouette กบขอบ diaphragm และ

left shift ของหวใจ

Page 45: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

29

รปท 2.23 แสดง RML atelectasis

พบ increase density [เครองหมายดอกจนทร]ซง silhouette กบขอบ

หวใจดานขวา รวมกบ downward displacement ของ minor fissure

[1] และ upward displacement ของ major fissure [2]

สรป

รอยโรคในปอด (parenchymal lung disease) สามารถแบงไดเปน airspace (alveolar)/ interstitial patterns, solitary / multiple pulmonary nodule or mass, atelectasis การแยกความแตกตางของรอยโรคเหลานไดจะชวยใหการวนจฉยโรคแมนย ายงขน

ลกษณะจ าเพาะของ airspace disease ไดแก fluffy, confluent densities, ขอบไมชด และพบ air bronchogram ได ตวอยางโรคพบบอย เชน pulmonary alveolar edema, pneumonia, aspiration

ลกษณะจ าเพาะของ interstitial disease ไดแก reticular (เสนเดน), nodular (จดเดน) หรอ reticulonodular (พบเสนรวมกบจด) ตวอยางโรคพบ เชน pulmonary interstitial edema, pulmonary fibrosis, metastasis, bronchogenic carcinoma, sarcoidosis และ rheumatoid lung

หลกการประเมน single และ multiple pulmonary nodules ประกอบดวย density characteristic, growth rate, size and edge characteristic, location, cavity, numbers และ sign อนๆ เชน cavity, air-fluid level, air-cresent sign, satellite nodule และ air bronchogram

ลกษณะส าคญของ atelectasis คอ sign ของ volume loss แตละประเภทและ lobe ของ atelectasis

พบลกษณะเฉพาะของภาพ CXR ทแตกตางกน

Page 46: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

1

เอกสารประกอบการสอน

เรอง

รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ:รอยโรคภายนอกเนอปอด

(Radiology of the chest: Extrapulmonary lesions)

โดย

แพทยหญงวรรณพร บรวงษ

Page 47: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

2

แผนการสอน

หวขอ รงสวทยาระบบทางเดนหายใจ: รอยโรคภายนอกเนอปอด (Extrapulmonary lesions)

ผสอน พญ. วรรณพร บรวงษ

เวลา 3 ชวโมง

วตถประสงค เพอใหนสตแพทยสามารถ

1. ใหการวนจฉย pleural effusion, pneumothorax และ pneumomediastinum จากภาพ CXR ได และสามารถอธบายสาเหตทพบบอยได

2. อธบายหลกการแยกเงากอนภายนอกปอดออกจากเงากอนภายในปอดดวยภาพรงสทรวงอก 3. อธบายลกษณะความผดปกตทเกดจาก mediastinal mass จากภาพรงสทรวงอก และใหการ

วนจฉยแยกชนดของ mediastinal mass ตามต าแหนงทพบได

เนอหาหวขอ 1. หลกการแยกเงากอนทพบภายนอกปอดกบเงากอนทพบภายในปอด

2. ลกษณะทพบบนภาพรงสทรวงอกและสาเหตทพบบอยของ pleural effusion, pneumothorax, pneumomediastinum และ mediastinal mass

การจดประสบการณเรยนร

1. บอกวตถประสงคและบอกเนอหา 5 นาท

2. สอนบรรยายพนฐานและโรคทพบบอย 75 นาท

3. กจกรรม/สอนแสดง 60 นาท

4. สรปเนอหาบทเรยน 30 นาท

5. นสตซกถาม 10 นาท

สอการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน

2. Power point

3. ภาพถายทางรงส

วธประเมนผล 1. ขอสอบ Multiple choice question 5 ตวเลอก

2. ขอสอบบรรยายภาพถายทางรงส OSCE

3. การตอบขอซกถามระหวางการเรยนการสอน

Page 48: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

3

ต าราและเอกสารอางอง

1. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.

2. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

3. Chest x rays made easy [internet] 2000. [cited 2012 July 14] Available from: http://www.e-radiography.net/articles/cxr%20easy%203.pdf

4. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722.

5. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

6. ววฒนา ถนอมเกยรต Chest x-ray สงขลา, ลมบราเดอรการพมพ, 2546. 7. Algin O, Gokalp G, Topal U. Signs in chest imaging. Diagn Interv Radiol 2011; 17:18-

29.

8. Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d

Page 49: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

4

รอยโรคภายนอกเนอปอด (Extrapulmonary lesion)

[1] Pleural effusion

Pleural effusion คอ สภาวะทมของเหลวในชองเยอหมปอดระหวาง visceral และ parietal pleura

สามารถแบงลกษณะของ pleural effusion ตามการกระจายตวและต าแหนงของของเหลว ดงน

1. Free pleural fluid คอ pleural effusion ทสามารถกระจายตวไปทวชองเยอหมปอด

ลกษณะภาพ CXR upright ทพบ ไดแก1 - Pleural effusion จะตกตามแรงโนมถวงลงมาอยดานลางของชองทรวงอกเหนเปน blunting ของ

costophrenic sulcus (รปท 3.1-A) โดย blunting posterior costophremic sulcus ตองมปรมาณน าอยางนอย 75 ลบ.ซม. สวน blunting lateral costophrenic sulcus ตองมปรมาณน าอยางนอย 175 ลบ.ซม.

- ถาปรมาณน ามากขนจะเหนเปน fluid curve หรอ pleural meniscus (รปท 3.1-B) - ถาปรมาณน ามากกวา 800 ลบ.ซม. ทรวงอกดานนนจะทบรงสทงหมดได และม mediastinum shift

ไปดานตรงขาม รปท 3.1 แสดง right pleural effusion ใน CXR ทา upright ภาพ (A) พบ blunting ของ right costophrenic sulcus (วงกลม) เทยบกบ left costophrenic sulcus ซงปกต (ลกศร) ภาพ (B) แสดงปรมาณ right pleural effusion ทมากขนจนเหนเปน fluid curve หรอ pleural meniscus (ลกศร)

Page 50: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

5

ลกษณะภาพ CXR lateral ทพบ ไดแก1-2 - ม blunting ของ posterior costophrenic angle (รปท 3.2) ปรมาณน านอยทสดทสามารถเหนความ

ผดปกตบน CXR ในทาน คอ 50 ลบ.ซม. ลกษณะภาพ CXR lateral decubitus ทพบ ไดแก1 - Pleural effusion จะตกตามแรงโนมถวงไปดานทผ ปวยตะแคงไป เหนเปนแถบสขาวซงแยกปอดออก

จาก chest wall (รปท 3.3) ปรมาณน านอยทสดทสามารถเหนความผดปกตบน CXR ในทาน คอ 10 ลบ.ซม.

- การถายภาพรงสในทานใชยนยนวาม pleural effusion จรงหรอไม และยงสามารถบอกไดวา effusion ทพบเปน free pleural effusion หรอ loculated pleural effusion

ลกษณะภาพ CXR supine ทพบ ไดแก1 - Pleural effusion จะฉาบดานหลงของปอดเปนผลใหเหน hemithorax ดานนนทบรงสมากกวาอกขาง

(increase density of hemithorax) และมองเหนขอบ diaphragm ขางนนไมชด (รปท 3.4) - พบ blunting ของ costophrenic angle และเหน paravertebral stripe หนาขนได

รปท 3.2 [ภาพซาย] แสดง right pleural effusion ใน CXR ทา lateral พบ blunting ของ posterior costophrenic sulcus (ลกศร) รปท 3.3 [ภาพกลาง] แสดง right pleural effusion ใน CXR ทา right lateral decubitus พบแถบขาวระหวางเนอปอดกบ chest wall (ลกศร) รปท 3.4 [ภาพขวา] แสดง right pleural effusion ใน CXR ทา supine พบ increase density ของ right lower hemithorax (เครองหมายดอกจนทร)

Page 51: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

6

2. Loculated pleural effusion คอ pleural effusion ทถกขงหรอถกลอมรอบดวยชองเยอหมปอดทมการอกเสบ ลกษณะทพบจากภาพ CXR ไดแก1

- พบ extrapleural mass ลกษณะคลายกอน เรยกวา pseudotumor ใน interlobar fissure และจะคอยๆแคบลงเหนเปน beak บรเวณท fissure รวมตวกน (รปท 3.5)

- ไมพบ air-fluid level ยกเวนม bronchopleural fistula หรอลมเขาไปอยดานในจากการท าหตถการ pleural tapping

รปท 3.5 ภาพ CXR PA และ lateral view แสดง pseudotumor ใน right major fissure (ลกศร)

3. Subpulmonic effusion คอ free pleural effusion ทอยระหวางปอดกบกระบงลม ขอบบนของ pleural effusion ใหรปรางเหมอนกระบงลมปกต และไมเหนเงาของกระบงลมในภาพ CXR จงเปนการยากทจะใหการวนจฉย effusion ลกษณะน ขอสงเกตทบงชถง subpulmonic effusion ไดแก

ลกษณะภาพ CXR upright ทพบ ไดแก1-2 - พบโดมของกระบงลมดานนอกสงกวาดานใน เรยกวา lateralization ของ dome diaphragm (รปท

3.6) - ถาเกดขนดานซาย จะเหนระยะหางระหวางลมในกระเพาะอาหารบรเวน fundus กบ dome

diaphragm หางกนมากกวา 2 ซม. ลกษณะภาพ CXR lateral decubitus ทพบ ไดแก

- พบน าแนบไปตามผนงทรวงอกดานขางทตะแคง เหนเปนแถบสขาวแยกระหวางปอดกบ chest wall

Page 52: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

7

รปท 3.6 แสดง subpulmonic effusion ภาพ (A) พบ lateralization ของ dome diaphragm ทงสองขาง (ลกศร) และพบระยะหางระหวางลมในกระเพาะอาหารกบ dome diaphragm หางกวาปกต (เดรองหมายปกกา) ภาพ (B) CXR left lateral decubitus พบ effusion แนบไปตามผนงทรวงอกดานซาย

สาเหตพบบอยของ pleural effusion

1. Transudate: 2. Exudate - Congestive heart failure - Malignancy - Hypoalbuminemia - Empyema - Cirrhosis - Hemothorax - Nephrotic syndrome - Chylothorax

ต าแหนงจ าเพาะของ pleural effusion

- Bilateral effusion นกถง congestive heart failure - Effusion ในชองเยอหมปอดขางใดขางหนง นกถง tuberculosis, pulmonary thromboembolic

disease, trauma - Left side effusion นกถง pancreatitis, distal thoracic duct obstruction - Right side effusion นกถง abdominal disease related to liver, rheumatoid arthritis, proximal

thoracic duct obstruction ……………………………………………………………………………………………………………

Page 53: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

8

[2]. Pneumothorax Pneumothorax คอ สภาวะทมลมอยในชองเยอหมปอด สามารถแบงจากสภาพปอดได 2 ชนด คอ

primary pneumothorax (เกดในปอดปกต) เชน spontaneous pneumothorax และ secondary pneumothorax (เกดในปอดทเปนโรค) เชน emphysema ถาแบงจากการม mediastinal shift สามารถแบงไดเปน simple pneumothorax (ไมมการ shift ของ mediastinum) และ tension pneumothorax (mediastinal structures shift ไปดานตรงขามกบ pneumothorax รวมกบม cardiopulmonary compromise – รปท 3.7)

รปท 3.7 แสดงลกษณะของ left tension pneumothorax พบม left lung collapse (ลกศร) รวมกบ right shift ของ trachea, heart และ pulmonary hilum* *อางองจากเอกสารท 3 (Chest x rays made easy [internet] 2000. [cited 2012 July 14] Available from: http://www.e-radiography.net/articles/cxr%20easy%203.pdf)

ลกษณะภาพ CXR ทพบใน pneumothorax1 ไดแก CXR upright

- ลมจะลอยขนไปดานบนของ hemithorax ท าใหเหน visceral pleural line เปนเสนสขาวบางๆ - ไมเหน lung markings lateral ตอ pleural line (รปท 3.8)

** ขอควรระวง** การไมเหน lung markings อยางเดยว พยาธสภาพอาจไมใช pneumothorax เชน เปน bullous disease, large cyst หรอ pulmonary emboli ได การมองเหน visceral pleural line โคงขนานไปกบ chest wall เปนสงส าคญ

Page 54: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

9

CXR supine - ลมจะลอยขนมาอยดานหนาของ hemithorax จงเหน increased lucency เหนอ chest wall และ

abdomen - เหนขอบของ diaphragm, mediastinum และหวใจชดกวาปกต - บรเวณ anterolateral ของ pleural space มลมขง ท าให costophrenic angle อยต าลง เรยกวา

deep sulcus sign (รปท 3.9) - อาจเหน anterior costophrenic angle แยกจาก diaphragm เรยกวา double diaphragm sign

**ขอควรระวง** 1). skin fold อาจดเหมอน visceral pleural line ได 2). อาจเขาใจผดเหน medial border ของ scapula เปน pneumothorax ได

รปท 3.8 แสดง visceral pleural line (ลกศร) และ absent lung marking บรเวณ lateral ตอ pleural line

รปท 3.9 แสดง pneumothorax ใน CXR ทา supine ภาพ (A) พบ deep sulcus sign (ลกศร) บรเวณ right costophrenic angle ภาพ (B) เมอขยายบรเวณ right costophrenic angle พบ visceral pleural line (ลกศร) และ absent lung marking บรเวณ lateral ตอ pleural line

Page 55: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

10

สาเหตทพบบอยของ pneumothorax1

1. Spontaneous pneumothorax เกดจาก rupture apical หรอ subpleural bleb มกพบในชายอายนอย ผอม สง

2. Traumatic เชน accident หรอ iatrogenic 3. Decreased lung compliance เชน chronic fibrosis 4. Stiffness of lung เชน hyaline membrane disease ในทารก 5. Rupture alveolus หรอ bronchiole เชน asthma

…………………………………………………………………………………………………………………….. [3]. Pneumomediastinum

เกดจากมการรวของ alveoli เขาส bronchovascular bundle ในปอด ไปถง mediastinum ภาพ CXR พบ1 (รปท 3.10) - แถบสด ารวมกบเสนบางๆสขาวขนานกบ left heart border - เสนสด าบรเวณ great vessel (aorta, superior vena cava และ carotid artery) - มลมเซาะไปตาม spine ใน upper thorax จนถงล าคอ - เหนเสนสด าเชอมระหวางกระบงลมทงสองขาง เรยกวา continuous diaphragm sign สาเหต 1. Pulmonary interstitial emphysema เกดจาก rupture alveoli เมอม alveolar pressure ทสงขน 2. Perforate mediastinal organ เชน esophagus หรอ tracheobronchial tree

รปท 3.10 แสดงลกษณะ pneumomediastinum พบลม (แถบสด า) บรเวณ left heart border [1], aortic knob [2], upper thorax [3], diaphragm [4] ทเรยกวา

continuous diaphragm sign และ subcutaneous emphysema [5]

………………………………………………………………………………………………………………...

Page 56: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

11

[4]. Pneumopericardium1 เกดจาก direct penetrating injury ท pericardium เชน จาก trauma หรอ iatrogenic ภาพ CXR พบ แถบสด าลอมรอบหวใจ และไม extend เหนอ root ของ great vessels (รปท 3.11)

รปท 3.11 แสดงลกษณะ pneumopericardium พบลมรวลอมรอบบรเวณหวใจ แตไมขนไปถง great vessels และ upper thorax*

*จากเอกสารอางองท 4 Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner

Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722

………………………………………………………………………………………………………………...

[5]. Subcutaneous emphysema คอ ลมทรวออกไปใน soft tissue ของ neck, chest และ abdominal wall อาจเกดจากpneumomediastinum หรอผานทาง chest tube หรอ penetrating injury มกไมเกดผลอนตรายกบผ ปวย ภาพ CXR พบลมเซาะไปตามกลามเนอและ subcutaneous tissue (รปท 3.10) ………………………………………………………………………………………………………………..

Page 57: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

12

[6]. Mediastinal mass

Mediastinum คอ สวนของเงา soft tissue ทอยตรงกลางของทรวงอกระหวางเงาปอดทงสองขางตงแตบรเวณคอจนถงกระบงลม แบงไดเปน 3 สวน คอ anterior mediastinum, middle mediastinum และ posterior mediastinum (รปท 3.12)

รปท 3.12 แสดงวธแบง mediastinum ออกเปน 3 สวนในทา lateral; anterior [A], middle [M], posterior [P] และ superior [S] mediastinum [ภาพซาย] แบงตาม anatomic subdivisions* [ภาพขวา] แบงตาม Felson’s mediastinal divisions**

*จากเอกสารอางองท 2 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 6, Mediastinal masses; p. 78) **จากเอกสารอางองท 5 ( Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Chapter 8, The mediastinum: mediastinal masses; p. 213)

Page 58: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

13

การแยกรอยโรคใน mediastinum ออกจากรอยโรคภายในปอด อาศยหลกการของมมกอนทกระท ากบ pleura, epicenter ของกอน ลกษณะขอบเขตและรปรางกอน ความทบรงสของกอน และ

ลกษณะเสนเลอดทอยขางเคยง (ตารางท 3.1)

ตารางท 3.1 แสดงหลกการแยก intrapulmonary mass กบ

extrapulmonary mass *

*ดดแปลงจากเอกสารอางองท 6 (ววฒนา ถนอมเกยรต Chest x-ray สงขลา, ลมบราเดอรการพมพ, 2546. บทท 8 การวางต าแหนงพยาธสภาพ)

หลกการดภาพ CXR ส าหรบ mediastinal mass

ในการทจะบอกวากอนอยสวนไหนของ mediastinum ตองดจากภาพ CXR ทาตรงและทาขาง

หากมแตภาพ CXR ในทาตรงเพยงอยางเดยวตองใช sign ตางๆชวย ดงน

- Silhouette sign

- Hilar overlay sign

- Hilar convergence sign

- Cervicothoracic sign

Page 59: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

14

1. Silhouette sign อาศยหลกการวา เงาขาวทบของกอนจะบดบงขอบของอวยวะทอยในระนาบเดยวกน

และตดกนจนแยกออกจากกนไมได เชน กอนใน anterior mediastinum จะบดบงขอบของหวใจและ

ascending aorta เนองจากเปนอวยวะใน anterior mediastinum เชนเดยวกน แตไมบดบงเงาของ

descending aorta (รปท 3.13) ถาเปนกอนใน posterior mediastinum จะบดบงขอบเงาของ

descending aorta และ paravertebral stripe แตไมบดบงเงาของหวใจและ ascending aorta4 (รปท

3.14)

รปท 3.13 [ภาพซาย] แสดง anterior mediastinal mass พบวากอน (เครองหมายดอกจนทร) ไม silhouette กบขอบ เงา descending aorta (ลกศร) ซงเปน posterior mediastinal structure รปท 3.14 [ภาพขวา] แสดง posterior mediastinal mass พบวากอน (เครองหมายดอกจนทร) ไม silhouette กบขอบ เงา heart (ลกศร) และขอบหนาของ right hemidiaphragm (ลกศรประ) ซงเปน anterior structure

2. Hilar overlay sign คอการมองเงาของกอนทซอนทบกบเงา pulmonary artery ถาสามารถแยกเงา

ของกอนกบเงาของ main pulmonary artery ได แสดงวากอนนนเปน anterior หรอ posterior

mediastinal mass แตถาไมสามารถแยกเงากอนกบเงา pulmonary artery ได ใหนกถง hilar mass

หรอรอยโรคของ pulmonary artery7 (รปท 3.15)

Page 60: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

15

รปท 3.15 แสดง hilar overlay sign* [ภาพซาย] สามารถแยกเงาของ right pulmonary artery (ลกศรคสด า) ทซอนทบกบกอนได (ลกศรสขาว) [ภาพขวา] CT scan แสดงใหเหนวากอนนเปน anterior mediastinal mass *จากเอกสารอางองท (Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d)

3. Hilar convergence sign ใชแยก hilar mass กบ pulmonary artery ทโต โดยถาเปนหลอดเลอดทโต

เงาของ pulmonary artery จะวงจากดาน lateral มารวมกนทเงากอน แตถาเงาของ pulmonary

artery ไมไปรวมกนทเงากอนแตกลบซอนทบกบเงากอนบงบอกวากอนนนเปนอยางอนทไมใช

pulmonary artery ทโต5 (รปท 3.16)

4. Cervicothoracic sign ใชแยกต าแหนงกอนวาอยใน anterior หรอ posterior mediastinum โดยถา

ขอบเงากอนอยสงกวาระดบ clavicle แสดงวาเปนกอนใน posterior mediastinum หากเปนกอนใน

anterior mediastinum จะไมสามารถเหบขอบอยเหนอเงา clavicle ได7 (รปท 3.17)

Page 61: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

16

รปท 3.16 แสดง hilar convergence sign

[ภาพซาย] แสดง pulmonary artery ทโต โดยพบเงาของ right pulmonary artery จะวงจากดาน lateral มา

รวมกนทเงากอน (ลกศรค) กอนเขาสหวใจ

[ภาพขวา] แสดง hilar mass โดยพบเงาของ left pulmonary artery (ลกศรด า) ไมไปรวมกนทเงากอนแตกลบ

ซอนทบกบเงากอน (ลกศรขาว)

รปท 3.17 แสดง cervicothoracic sign พบวาขอบเงากอน (ลกศรขาว) อยสงกวาระดบ clavicle (เสนประ) บงชวาเปนกอนใน posterior mediastinum* *จากเอกสารอางองท 8 (Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d)

Page 62: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

17

ลกษณะทางกายวภาคของ mediastinum และการวนจฉยแยกโรคจากภาพ CXR

รปท 3.18 แสดงการวนจฉยแยกโรคของกอนใน mediastinum แบงแยกตามต าแหนงในภาพ CXR* [1] Thyroid tumor, thymic tumor or cyst, teratoma, lymphadenopathy และ aortic aneurysm [2] Pericardial cyst, fat pad, Morgagni hernia [3] Thyroid tumor, lymphadenopathy, bronchogenic cyst, aortic aneurysm [4] Hiatus hernia [5] Neurogenic tumors, soft tissue mass of vertebral infection or neoplasm, lymphadenopathy, aortic aneurysm

*ดดแปลงจากเอกสารท 4 (Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004 p.55)

1. Anterior mediastinum อวยวะภายใน: fat, lymph node, lymphatic duct, thymus gland สาเหตของ anterior mediastinal mass ทพบบอย ไดแก “4T’s”2 (รปท 3.18) 1. Thymoma

2. Teratoma

3. Thyroid

4. Terrible lymphoma

>> Thymoma (รปท 3.19) ลกษณะส าคญ คอ7 - พบไดทงในเพศหญงและชายพอๆกน

- อายเฉลยเกน 50 ป

- รอยละ 30 ของผ ปวย thymoma จะมอาการของ myastinia gravis รวมดวย รอยละ 15 ของผ ปวย myastinia gravis จะพบ thymoma รวมดวย

- Invasive หรอ non-invasive หรอ thymic carcinoma ตองพจารณาจาก CT scan

Page 63: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

18

รปท 3.19 Thymoma ภาพ CXR PA (A) และ lateral view (B) แสดง anterior mediastinal mass (เครองหมายดอกจนทร) ภาพ CT axial (C) และ coronal (D) แสดง well-defined, homogeneous mass ใน anterior mediastinum ผล pathology บงชวาเปน thymoma

>> Teratoma (รปท 3.20) ลกษณะส าคญ คอ7

- เปน germ cell tumor ชนดหนง (germ cell tumor ชนดอน เชน dermoid cyst, malignant seminoma, terotocarcinoma, embryonal cell carcinoma, endodermal sinus tumor, choriocarcinoma เปนตน)

- Benign teratoma พบในผใหญอายนอยและวยรน ลกษณะกอนกลม ขอบเรยบ โตชา ม calcification, ossification หรอ fat ในกอนได

- Malignant germ cell tumor ลกษณะภาพทางรงสจะคลาย benign germ cell tumor ยกเวนไมคอยพบ fat หรอ calcification กอนโตเรว และแพรกระจายไปกระดก ปอด และเยอหมปอดได

Page 64: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

19

รปท 3.20 Teratoma ภาพ scout CT (A) แสดง anterior mediastinal mass (เครองหมายดอกจนทร) - ภาพ CT axial (C) และ (D) แสดง well-defined mass ทม soft tissue และ fat density อยภายในซงเปนลกษณะทพบใน germ cell tumor ชนด teratoma

>> Thyroid mass (รปท 3.21) ลกษณะส าคญ คอ7

- กอนจาก thyroid ทเหนเปน anterior mediastinal mass สวนใหญจะเปน substernal goiter - ภาพ CXR พบลกษณะกอนทตอมาจากบรเวณคอลงมาถง upper thorax มกม displacement

ของ trachea ระดบเหนอตอ aortic arch พบ calcification ภายในกอนได

รปท 3.21 Substernal thyroid ภาพ CXR PA (A) แสดง anterior mediastinal mass (เครองหมายดอกจนทร) รวมกบ right shift ของ upper trachea (ลกศร) ภาพ CT axial (B) และ coronal (C) พบ inhomogeneous enhancing mass ทตอลงมาจาก thyroid gland

Page 65: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

20

>> Lymphoma (รปท 3.22) - Lymphadenopathy ไมวาจะจาก lymphoma, metastatic carcinoma หรอ tuberculosis กเปน

สาเหตทพบบอยสดของ mediastinal mass สาเหตของ anterior mediastinal lymphadenopathy ทพบบอยสดเกดจาก Hodgkin’s disease ใน

ภาพ CXR เหนเปน lobulated border, bilateral และ asymmetrical7 รปท 3.22 Non-hodgkin’s lymphoma

ภาพ scout CT แสดง anterior mediastinal mass (เครองหมายดอกจนทร)

2. Middle mediastinum อวยวะภายใน: heart, pericardium, ascending aorta, aortic arch, SVC, tracheal

bifurcation, esophagus, pulmonary arteries และ veins สาเหตของ middle mediastinal mass ทพบบอย ไดแก “3A’s”2 (รปท 3.18) 1. Adenopathy เปนสาเหตทพบบอยทสด (รปท 3.23)

Infection: fungal และ mycobacterium Neoplasm: bronchogenic carcinoma, metastases, lymphoma, leukemia Sarcoidosis

2. Aneurysm / vascular 3. Abnormalities of development

Bronchogenic cyst Pericardial cyst Esophageal duplication cyst

Page 66: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

21

รปท 3.23 Lymphoma ภาพ CXR PA (A) และ lateral (B) แสดง middle mediastinal mass (เครองหมายดอกจนทร) สงเกตตวกอนนน silhouette กบขอบหวใจดายซาย CT coronal (C) พบวากอนอยในระนาบเดยวกนและชดกบขอบหวใจดานซาย

3. Posterior mediastinum อวยวะภายใน: vertebral bodies, paravertebral soft tissue, descending thoracic aorta, azygos vein, hemiazygos vein, thoracic duct, autonomic ganglia และ nerves สาเหตของ posterior mediastinal mass ไดแก2 (รปท 3.18) สาเหตพบบอย ไดแก neural tumor

- Neurogenic tumor: neurofibroma, ganglioneuroma, neuroblastoma - Nerve sheath tumor: schwannoma (almost always benign) - Neoplasm from nerve elements: ganglioneumonas, neuroblastoma (malignant) ภาพ CXR พบ soft tissue mass ขอบชดบรเวณ paravertebral area ม rib erosion, enlarge neural foramina ไดทง benign และ malignant lesion

สาเหตพบไมบอย - Extramedullary hematopoiesis (รปท 3.24) - Paraganglionic cell tumors - Mesenchymal tumors (fibroma, lipoma, leiomyoma, hemangioma,

lymphangioma) - Lymph node masses (lymphoma, metastases) - Cystic masses (foregut cysts, pancreatic pseudocyst) - Vascular abnormalities (descending thoracic aortic aneurysm, paraesophageal

varices, dilated azygos-hemiazygos vein)

Page 67: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

22

- Hernias (hiatal, Bochdaled hernias) - Thoracic spine abnormalities (paraspinal abscess, osteophytes, compression

fracture with hematoma, bone tumors, intrathoracic meningocele)

รปท 3.24 Extramedullary hematopoiesis ภาพ CXR PA (A) แสดง posterior mediastinal mass (ลกศร) สงเกตวาขอบเงากอนจะไม silhouette กบเงาหวใจ รวมกบพบ osteopenia ของ thoracic cage CT axial (B) และ coronal (C) พบ soft tissue mass บรเวณ paravertebral area

สรป

Pleural effusion แบงไดเปน simple, loculated และ subpulmonic effusion สามารถตรวจพบไดจากภาพ CXR ในทา upright, lateral, lateral decubitus และ supine โดยลกษณะทพบขนกบปรมาณของ effusion

Pneumothorax แบงเปน simple pneumothorax และ tension pneumothorax ลกษณะภาพ CXR จะพบ visceral pleural line รวมกบ absent peripheral lung marking และพบ deep sulcus sign ไดในทา supine

Pneumomediastinum พบลมลอมรอบ mediastinal structure และ diaphragm อาจม subcutaneous emphysema รวมดวยได

Pneumopericardium พบลมลอมรอบ heart แตไมเลยขนไปเหนอ great vessels

หลกการแยกรอยโรคในปอดและนอกปอดจากภาพ CXR สามารถอาศยมม จดศนยกลางของกอน ขอบเขตกอน ความทบ และลกษณะเสนเลอดทอยขางเคยงเปนตวชวยแยกได

Page 68: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

23

Mediastinal mass แบงไดเปน anterior, middle และ posterior mediastinum จาก CXR ทา PA, AP และ lateral หากดจาก PA, AP เพยงอยางเดยวควรใช silhouette sign, hilar overlay sign, hilar convergence sign และ cervicothoracic sign ชวย

สาเหตของ anterior mediastinal mass ไดแก “4T’s” (thymoma, teratoma, thyroid, terrible lymphoma), middle mediastinal mass ไดแก “3A’s” (adenopathy, aneurysm, abnormalities of development) และ posterior mediastinal mass ทพบบอย ไดแก neural tumor

Page 69: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

24

เอกสารประกอบการสอน

เรองรงสวทยาระบบหวใจและหลอดเลอด

(Radiology of the cardiovascular system)

โดย

แพทยหญงวรรณพร บรวงษ

Page 70: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

25

แผนการสอน

หวขอ รงสวทยาระบบหวใจและหลอดเลอด (Radiology of the cardiovascular system)

ผสอน พญ. วรรณพร บรวงษ

เวลา 3 ชวโมง

วตถประสงค เพอใหนสตแพทยสามารถ

4. บอกวธการตรวจและขอบงชในการสงตรวจทางรงสวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด 5. อธบายความผดปกตทพบจากภาพรงสทรวงอกของ common cardiac disease 6. ใหการวนจฉย pulmonary edema จากภาพ CXR ได

เนอหาหวขอ 1. วธการตรวจทางรงสวทยาของระบบหวใจและหลอดเลอด

2. ลกษณะทพบบนภาพรงสทรวงอกของ common cardiac disease ไดแก congestive heart failure & pulmonary edema, valvular heart disease, pulmonary artery hypertension, thoracic aortic aneurysm & dissection

การจดประสบการณเรยนร

1. บอกวตถประสงคและบอกเนอหา 5 นาท

2. สอนบรรยายหวขอตางๆ 60 นาท

2. กจกรรม/สอนแสดง 90 นาท

3. สรปเนอหาบทเรยน 15 นาท

4. นสตซกถาม 10 นาท

สอการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน

2. Power point ทงภาพนงและ animation

3. ภาพถายทางรงส

วธประเมนผล 1. ขอสอบ Multiple choice question 5 ตวเลอก

2. ขอสอบบรรยายภาพถายทางรงส OSCE

3. การตอบขอซกถามระหวางการเรยนการสอน

Page 71: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

26

หนงสอและเอกสารอางอง

1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 6th ed. China: Churchill Living stone, 1998

2. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

3. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

4. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.

5. Herring W. Differential diagnosis of CHD [internet] 2003 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/CHD%20for%20Web.pdf

6. Herring W. Cyanotic heart disease [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/ltorshunts.pdf

7. Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.

8. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.

9. Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

Page 72: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

27

รงสวทยาระบบหวใจและหลอดเลอด

การตรวจทางรงสวทยาเพอประเมนพยาธสภาพของระบบหวใจและหลอดเลอดมหลายวธ ไดแก1

1. Plain chest radiography (CXR) 2. Echocardiogram, Ultrasonogram, Doppler ultrasonogram 3. Scintigraphy 4. Computed tomography (CT), CT angiography 5. Magnetic resonance imaging (MRI) 6. Conventional angiography

CXR

เปนการตรวจทพนฐานสด ประโยชนของภาพ CXR ในการประเมนหวใจและหลอดเลอด คอ 1). เหนขนาดและรปรางของเงาหวใจไดชด 2). สามารถประเมนปอดทอยขางเคยงได 3). สามารถมองเหนสงผดปกตอนๆทเกยวของกบโรคหวใจได เชน calcification, bony abnormality, implant หรอ metallic device

Echocardiogram

เปนการใชคลนเสยงตรวจหารอยโรคในหวใจ หรอการ ultrasound หวใจนนเอง สามารถใชประเมน anatomy ของ heart, aorta และ pulmonary arteries, valvular function, shunts และใชวด ejection fraction ได

Scintigraphy

เปนการใชสารกมมนตรงสตดฉลากกบสารเภสชฉดเขาไปในหลอดเลอดแลวถายภาพการกระจายตวของสารนนในหวใจ ใชประเมนสภาวะหวใจขาดเลอด (myocardial infarction), ประเมนการบบตวของหวใจ (ejection fraction) การตรวจโดยใช ventilation-perfusion scan สามารถประเมน pulmonary thromboembolic disease ได

Page 73: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

28

Computed tomography (CT), CT angiography

Conventional CT ใชตรวจหาความผดปกตของ greart vessels, cardiac masses และ coronary calcification

CT angiography มการตรวจหลายแบบ ไดแก CT coronary arteries ใชประเมนเสนเลอดหวใจตบหรอตน, CT angiography ของ pulmonary arteries เพอตรวจหา pulmonary thromboembolism, pulmonary arteriovenous malformation (AVM) หรอ tumor ของ pulmonary artery เชน sarcoma, CT angiography ของ aorta ใชตรวจในกรณทสงสย thoracic aortic aneurysm หรอ aortic dissection

Magnetic resonance imaging (MRI)

สามารถประเมนไดทง cardiac anatomy และ function นยมใชในผ ปวยทสงสย myocardial infarction, valvular heart หรอ intracardiac shunt, cardiac masses, โรคของ thoracic aorta ในกรณทผ ปวยไมสามารถฉดสารทบรงสทมสวนประกอบของ iodine ได

Conventional angiography

Coronary angiography ในปจจบนใชส าหรบการรกษา coronary artery disease เชน การการถางขยายเสนเลอดหวใจโดยการใส stent หรอ balloon dilatation Aortography ใชในการรกษา aortic disease เชน การใส stent ในผ ปวย aortic dissection Pulmonary angiography ใชในการรกษา pulmonary AVM โดยการใส coil ได

Doppler ultrasonogram

เปนการใชคลนเสยงตรวจหาความผดปกตของเสนเลอด สามารถตรวจไดทงเสนเลอดแดงและเสนเลอดด า ขอบงชในการตรวจทพบบอย ไดแก การตรวจ Doppler ของ renal arteries ในผ ปวย hypertension ทสงสยสาเหตจาก renal artery stenosis หรอการตรวจ Doppler ของ deep venous system ทขา ในผ ปวยทสงสยเสนเลอดด าอดตน หรอม pulmonary thromboembolic disease

Page 74: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

29

หลกการประเมนหวใจ (Assess the heart)

1. Heart size

จากภาพ CXR ในทา PA upright และหายใจเขาเตมท สดสวนของหวใจตอทรวงอก (cardio-thoracic ratio) ในผใหญไมควรเกน 0.5 ในเดกไมควรเกน 0.65 โดยวดสวนทกวางทสดของเงาหวใจเทยบกบระยะทกวางทสดของขอบดานในทรวงอก (รปท 1)

ใน lateral view ใหสงเกตชองวางระหวางหลงหวใจกบกระดกสนหลง หวใจขนาดปกตจะตองไมซอนทบกบกระดกสนหลง (รปท 2) ในกรณทหวใจโตขอบหลงของหวใจจะไปซอนทบกบขอบหนาของกระดกสนหลงได

รปท 1 – ภาพซาย แสดงวธวด cardiothoracic ratio

รปท 2 – ภาพขวา แสดงชองวางระหวางหวใจกบกระดกสนหลงในหวใจขนาดปกต (ลกศร)

สาเหตทท าใหเงาหวใจโต ไดแก

- หวใจโต (cardiomegaly) - น าในชองเยอหมหวใจ (pericardial effusion) - สาเหตอนๆจากภายนอกหวใจ (extracardiac factor) ทท าใหดเหมอนหวใจโต เชน การถายภาพ

CXR ในทา AP หรอ supine หรอการทผ ปวยหายใจเขาไดไมเตมท

Page 75: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

30

2. Specific chamber enlargement ภาพ CXR ทพบเงาหวใจโตจาก cardiomegaly คอนขางยากทจะบอกวาหวใจหองไหนโต ยกเวนพบลกษณะจ าเพาะ ดงตอไปน 2(รปท 3) >> Right atrial enlargement: พบ bulging ของ right cardiac border และ anterior heart border ในทา lateral >> Left atrial enlargement: พบ 1). Double contour ของ right cardiac border 2). Carina กวางมากกวา 90 องศา 3). Prominent left atrial appendage 4). Bulging posterior heart border ในทา lateral (รปท 4 และ 5) >> Right ventricular enlargement: พบ 1). Elevated heart apex 2). Bulging anterior heart boder ท าใหเหน fullness ของ retrosternal clear space ในทา lateral >> Left ventricular enlargement: พบ Bulging lower left cardiac border ท าใหเหน depressed cardiac apex บอยครงทไมสามารถมองเหนลกษณะจ าเพาะของ ventricular enlargement ในภาพ CXR ได หากไมพบลกษณะจ าเพาะของ chamber enlargement กใหเรยกโดยรวมวามcardiomegaly เฉยๆได

รปท 3 ภาพ CXR ทา PA (A) และ lateral (B) แสดงต าแหนงของหวใจหองตางๆ

Page 76: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

31

3. Cardiac contour & pulmonary vasculature - เงาของ ascending aorta ไมควรล ามาทางดานขวาเกนกวาเงาของ right heart border - Aortic knob สามารถดนเงา trachea ไปทางดานขวาเลกนอยได - เงาของ descending aorta ควรจะตรงและขนานกบ spine ในผสงอายอาจพบเงาของ

descending aorta คดไปมาได เรยกวา tortuous aorta - ในทา upright พบ pulmonary vessels บรเวณ lung base มากกวาบรเวณ lung apex เนองจาก

blood flow ตกตามแรงโนมถวงโลก และพบ blood vessel บรเวณ central (hilar area) มากกวาบรเวณ peripheral (ตด chest wall)

รปท 4 [ภาพซาย] แสดงลกษณะ left atrial enlargement ใน CXR PA view พบ prominent left atrial appendage (LAA) ซงเปนสวนนนอนทสามของ left heart border , double contour ของ right & left cardiac border (ลกศร) และ carina เปนมมปาน (เสนประ) รปท 5 [ภาพขวา] แสดงลกษณะ left atrial enlargement ใน CXR lateral view พบ bulging ของ posterior heart border ดานหลง(ลกศร)*

*จากเอกสารอางองท 3 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 18, Congenital and acquired cardiac disease; p.295.)

Page 77: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

32

Common cardiac disease ไดแก 1. Congenital heart disease 2. Valvular heart disease ไดแก mitral & aortic stenosis / regurgitation 3. Congestive heart failure & pulmonary edema 4. Pulmonary arterial hypertension 5. Thoracic aortic aneurysm & aortic dissection

Congenital heart disease

ความผดปกตของหวใจแตก าเนดมหลายชนดดวยกนทงแบบทซบซอนและไมซบซอน การถายภาพ CXR เปนเพยงการตรวจเบองตน ไมสามารถใหการวนจฉยแยกโรคทชดเจนได ในปจจบน echocardiogram, CT และ MRI มบทบาทส าคญในการวนจฉยโรคเหลาน หลกการอานภาพ CXR ในผ ปวยทสงสย congenital heart disease

1. กอนทจะเรมอานฟลม ตองทราบประวตผ ปวยกอนวาม cyanosis หรอไม เพราะการแยกโรคจะแตกตางกนในสองกลมน ถาผ ปวยไมเขยว (no cyanosis) จะนกถงโรคในกลม left-to-right shunt ไดแก atrial septal defect (ASD), ventricular septal defect (VSD) และ patent ductus arteriosus (PDA) ในกรณทผ ปวยมอาการเขยว (cyanosis) จะนกถงโรคในกลม right-to-left shunt เชน tetralogy of fallot (TOF), truncus arteriosus (TA), transposition of great ateries (TGA), total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) และ Eisenmenger ASD, VSD, PDA เปนตน2, 4 2. ประเมน pulmonary vasculature4 (ตารางท 1) - Increased vascularity คอ การท main pulmonary, hilar artery มขนาดใหญขนและมองเหน vessels ทอย periphery มากขนและชดขน พบใน left to right shunt (ASD, CSD, PDA) ทมขนาด shunt มากกวาหรอเทากบ 2:1 - Decreased vascularity คอ การลดลงของ pulmonary blood flow จะเหน pulmonary vessels มขนาดเลก พบในผ ปวยทม obstruction ของ right ventricular outflow เชน TOF, pulmonary valve stenosis - อยางไรกตาม ในกรณทผ ปวยม left to right shunt นอยกวา 2:1 หรอ right ventricular outflow obstruction ทไมรนแรง สามารถพบ normal vascularity จาก CXR ได 3. พจารณา specific chamber enlargement การพจารณา specific chamber enlargement ในผ ปวยกลมนมความซบซอนและยากทจะระบวาหวใจหอง

Page 78: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

33

ไหนโตจากภาพ CXR ประกอบกบปจจบนนผ ปวยทกรายจะไดรบการตรวจ echocardiogram เพมเตมอยแลวซงมความถกตองและแมนย ากวา CXR มาก ดงนนจดประสงคหลกของการถายภาพ CXR ในผ ปวยกลมนกเพอประเมนความรนแรงของ shunting จาก pulmonary vasculature มากกวาทจะใหการวนจฉยแยกโรคโดยการระบ specific chamber enlargement 4. พจารณา great vessels ในผ ปวย PDA สามารถพบ prominent aortic knob ไดเนองจาก blood flow ผาน aortic arch กอนเขา left to right shunt แตกตางจาก ASD และ VSD ท left to right shunt อยกอนถง aortic arch จงพบ small aortic knob2

Increased vascularity Normal vascularity Decreased vascularity No cyanosis

- ASD - VSD - PDA

- ASD - VSD - PDA

- Severe pulmonary stenosis

Cyanosis - TGA - TAPVR - TA - Eisenmenger ASD,

VSD, PDA

- TOF - Pulmonary atresia

- TOF - Pulmonary atresia - Tricuspid atresia

ตารางท 1 แสดง congenital heart disease mพบบอยจ าแนกตาม pulmonary vasculature*

*จากเอกสารอางองท 3 (Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.)

shunt > 2:1 shunt < 2:1

Page 79: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

34

Atrial septal defect – ASD2, 4 (รปท 5) - เปน non-cyanotic heart ยกเวนม Eisenmenger’s syndrome จะกลายเปน cyanotic - Increased pulmonary vasculature - ม right atrial enlargement, right ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Small aortic knob

Ventricular septal defect – VSD2 (รปท 6)

- เปน non-cyanotic heart ยกเวนม Eisenmenger’s syndrome จะกลายเปน cyanotic - Increased pulmonary vasculature - Left atrial enlargement, either or both ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Normal or enlarged aorta

รปท 5– ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ ASD – ภาพ CXR PA (B) พบ enlarged main pulmonary artery [1] จาก pulmonary arterial hypertension, right ventricular enlargement [2] และ increased pulmonary vasculature [3]* *ดดแปลงจากเอกสารอางองท 5 (Herring W. Differential diagnosis of CHD [internet] 2003 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/CHD%20for%20Web.pdf )

Page 80: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

35

รปท 6– ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ VSD – ภาพ CXR PA (B) พบ prominent left atrial appendage [1], both ventricular enlargement [2] และ increased pulmonary vasculature [3]* *ดดแปลงจากเอกสารอางองท 6 (Herring W. Cyanotic heart disease [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/ltorshunts.pdf)

Patent ductus arteriosus – PDA2 (รปท 7) - เปน non-cyanotic heart ยกเวนม Eisenmenger’s syndrome จะกลายเปน cyanotic - Increased pulmonary vasculature - Left atrial enlargement, left ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Prominent aortic knob

รปท 7 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ PDA – ภาพ CXR PA (B) พบ prominent left atrial appendage [1], left ventricular enlargement [2], increased pulmonary vasculature [3] และ prominent aortic knob [4]

Page 81: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

36

Total anomalous pulmonary venous return – TAPVR (รปท 8) - เปน cyanotic heart - Increased pulmonary vasculature - ใน TAPVR type 1: left pulmonary vein connects to left innominate, SVC or azygos vein

เหนเปน “snowman appearance” 7 - เนองจาก pulmonary vein drain เขาส right atrium จงตองม right-to-left shunt ผานทาง ASD

เพอ maintain circulation

Transposition of great arteries – TGA (รปท 9) - เปน cyanotic heart - Increased pulmonary vasculature - Aorta ตอกบ morphologic right ventricle และ pulmonary artery ตอกบ morphologic left

ventricle ท าใหเหนเงาหวใจคลายรปไขนอน เรยกวา “egg-on-its-side” หรอ “egg-on-a-string sign”7

รปท 8 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TAPVR – ภาพ CXR PA (B) abnormal connection ของ pulmonary vein เหนเปน snowman appearance* *จากเอกสารอางองท 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.)

Page 82: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

37

รปท 9 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TGA – ภาพ CXR PA (B) พบเงาหวใจคลายรปไขนอน เรยกวา “egg-on-its-side” หรอ “egg-on-a-string sign”* *จากเอกสารอางองท 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.)

Tetralogy of Fallot – TOF (รปท 10) - เปน cyanotic heart - Decreased pulmonary vasculature - มลกษณะส าคญ 4 ประการ คอ 1). VSD 2). Pulmonary stenosis 3). Right ventricular

hypertrophy 4). Overriding aorta - Typical CXR พบเปน “boot-shaped heart” จาก right ventricular enlargement และ concave

main pulmonary artery7

Page 83: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

38

รปท 10 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TOF – ภาพ CXR PA (B) พบ right ventricular enlargement [1] และ concave main pulmonary artery [2] ใหลกษณะเหมอน boot shape heart*

*จากเอกสารอางองท 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.)

………………………………………………………………………………………………………

Valvular heart disease เปนความผดปกตของลนหวใจ เกดจากความผดปกตแตก าเนดหรอเกดขนภายหลง เชน

rheumatic heart disease และ degenerative change กได ความผดปกตของลนหวใจเกดขนไดกบทกลนพบไดทงลนหวใจตบและลนหวใจรว ซง mitral และ aortic valve จะพบบอยทสด Mitral stenosis – MS (รปท 11) สาเหตเกอบทงหมดเกดจาก rheumatic fever ลกษณะภาพ CXR ทพบ2, 8-9

- Normal cardiothoracic ratio จะพบ cardiomegaly กตอเมอผ ปวย develop pulmonary hypertension

- Left arterial enlargement - Small to normal ascending aorta และ aortic arch - ม calcification ของ mitral valve ได - Increase pulmonary venous pressure ไดแก pulmonary venous hypertension และ

pulmonary edema โดยเรมจากพบ cephalization – Kerley B lines – pulmonary interstitial edema – pulmonary alveolar edema ตามล าดบความรนแรง

Page 84: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

39

รปท 11 แสดงลกษณะของ MS พบ prominent left atrial appendage (ลกศร) โดยไมม left ventricular enlargement, ascending aorta และ aortic arch ไมไต และพบ cephalization ของ pulmonary vessels รวมดวย (วงกลม)*

*จากเอกสารอางองท 9 (Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

Mitral regurgitation – MR (รปท 12)

สาเหตหลกเกดจาก rheumatic fever พบ mitral stenosis รวมดวยได ลกษณะภาพ CXR ทพบ2, 9

- Mitral annular calcification - Left atrial enlargement - Left ventricular enlargement - Pulmonary venous hypertension

รปท 12 แสดงลกษณะของ MR – ภาพ (A) พบ prominent left atrial appendage [1], left ventricular enlargement [2] และ pulmonary interstitial edema [3] – ภาพ (B) พบ mitral annular calcification (ลกศร)

Page 85: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

40

Aortic stenosis – AS (รปท 13) สาเหตเกดไดจาก congenital และ acquired (rheumatic heart, degenerative change) ลกษณะภาพ CXR ทพบ2, 8-9

- Aortic valve calcification (ในกรณทเกดจาก acquired disease) - Prominent ascending aorta จาก poststenotic dilatation - อาจพบ left ventricular enlargement และ increased pulmonary venous pressure ได ซงเปน

late signs บงชถง left ventricular failure รปท 13 พบ prominent descending aorta (ลกศร) โดยไมม specific chamber enlargement บงชวาเปน aortic stenosis*

*จากเอกสารอางองท 9 (Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

Aortic regurgitation – AR ลกษณะภาพ CXR ทพบ2, 9

- Left ventricular enlargement พบในระยะเรมแรกของโรค (แตกตางจาก aortic stenosis ซงพบในระยะทายของโรค)

- Prominent ascending aorta และ aortic arch - ไมพบ pulmonary venous hypertension

……………………………………………………………………………………………………….

Page 86: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

41

Congestive heart failure (CHF) & Pulmonary edema

สาเหตของ CHF ทพบบอยสองอนดบแรก คอ coronary artery disease และ hypertension สาเหตอนๆ ไดแก cardiomyopathy, cardiac valvular disease, arrhythmias, hyperthyroidism, severe anemia และ left-to-right shunts Cephalization

ลกษณะภาพ CXR ของ CHF เรมจากการม cephalization คอ การทม redistribution ของ blood flow ภาพ CXR เกดเมอ pulmonary (venous) capillary pressure ประมาณ 10-15 mmHg โดยเรมเหนเสนเลอดบรเวณ upper lobes และ lung apex มากกวา lower lobes และ lung base ในผ ทเรมอานภาพ CXR ใหมๆ จะมองเหนไดยาก และตองถายภาพผ ปวยในทา upright เทานนม ระยะตอมาจงพบ pulmonary interstitial edema และ pulmonary alveolar edema ตามล าดบ4 Pulmonary interstitial edema

เกดเมอ pulmonary (venous) capillary wedge pressure ประมาณ 20-25 mmHg พบ 4 ลกษณะเดนในภาพ CXR4, 8

- Thickening of interlobular septa: Kerley lines - Peribronchial cuffing คอ การเหนผนง bronchus หนาขนจากการบวมน า - Fluid in fissures - Pleural effusions

Pulmonary alveolar edema เกดเมอ pulmonary venous pressure สงกวา 25 mmHg ท าใหน ารวออกนอก interstitial tissue

เขาส airspace ลกษณะภาพ CXR ทพบ4, 8

- Fluffy, indistinct, patchy airspace densities - Central located: bat-wing, angel-wing หรอ butterfly configuration - Pleural effusion & fluid in fissure ในกรณทเปน cardiogenic origin

**ขอควรระวง** * Cardiomegaly เพยงอยางเดยวไมใชตวบงชวาผ ปวยม CHF (สามารถดภาพประกอบและอานเพมเตมไดจากชทเรอง alveolar and interstitial lung disease) ……………………………………………………………………………………………………….

Page 87: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

42

Pulmonary arterial hypertension

Mean pulmonary artery pressure ปกต อยทประมาณ 15 mmHg สาเหตของ pulmonary arterial hypertension เปนไดทง primary (idiopathic) หรอ secondary เชน จาก emphysema, mitral stenosis, recurrent pulmonary thromboembolic disease หรอ congestive heart failure ลกษณะภาพ CXR ทพบ2, 8 (รปท 14)

- Enlarged central pulmonary artery (main, right and left pulmonary arteries) - Abrupt small size of peripheral pulmonary arteries Pulmonary arterial hypertension ทวนจฉยไดจากภาพ CXR มกพบเปนในระยะรนแรงแลว

รปท 14 แสดงลกษณะของ pulmonary arterial hypertension พบ enlarged central pulmonary arteries [1] รวมกบ abrupt small size of peripheral pulmonary arteries [2]

……………………………………………………………………………………………

Thoracic aortic aneurysm and aortic dissection

Aortic aneurysm คอ การโปงขยายของเสนเลอดเกนรอยละ 50 ของขนาดเสนเลอดเดม ส าหรบ thoracic aorta หาก

เสนเลอดมเสนผานศนยกลางมากกวา 4 ซม.(วดจาก CT หรอ MRI) จะถอวาเกด aneurysm ถาขนาด aneurysm มากกวา 6 ซม. จะมโอกาสแตกไดสง สาเหตอนดบหนงของ descending thoracic aortic aneurysm เกดจาก atherosclerosis

Page 88: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

43

ลกษณะภาพ CXR ทพบ - ขนกบต าแหนงของ aneurysm ถาเกดท ascending aorta รอยโรคจะขยายออกไปทางดายหนา

ขวา เหนเปนเงา middle mediastinal mass (รปท 15) สวน aneurysm ของ descending aorta จะขยายออกไปทางดานขางซายและดานหลง เหนเปนเงา posterior mediastinal mass8

Thoracic aortic dissection

คอ การฉกขาดของชน intima ของผนงหลอดเลอด aorta และมเลอดออกภายในระหวางชน intima และ media เซาะไปตามผนงหลอดเลอด ผ ปวยมกมความดนโลหตสงและมโรคทเสยงตอการเกด aortic dissection เชน atherosclerosis, Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, trauma, syphilis เปนตน การถายภาพ CXR สามารถชวยชน าในกรณทสงสยโรคนจากอาการทางคลนกแตไมสามารถใหการวนจฉยโรคนได ควรสงตรวจ CTA thoracic aorta เปนล าดบตอไป ลกษณะภาพ CXR ทพบ8

- Widening mediastinum (วดความกวางของ mediastinum ในทา PA ทระดบของ aortic knob ไดมากกวา 8 ซม.)

- Left pleural effusion, left apical pleural cap (hematoma ทบรเวณ left lung apex) - Loss normal aortic knob shadow - Right displacement of trachea or esophagus

รปท 15 แสดงลกษณะ aneurysm ของ ascending thoracic aorta – ภาพ CXR PA (A) และ lateral (B) พบ middle mediastinal mass ในต าแหนง ascending aorta (เครองหมายดอกจนทร)

Widening mediastinum Ddx: - Aortic aneurysm - Aortic dissection

- Hilar lymphadenopathy - Mediastinal mass, mediastinitis - Cardiac tamponade - Pericardial effusion - Mediastinal hematoma (traumatic) - Throacic vertebral fractures (traumatic) - Esophageal rupture (มกพบ pneumomediastinum และ pleural effusion รวมดวย)

Page 89: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

44

รปท 15 แสดงลกษณะ aneurysm ของ ascending thoracic aorta – ภาพ CXR PA (A) และ lateral (B) พบ middle mediastinal mass ในต าแหนง ascending aorta (เครองหมายดอกจนทร)

รปท 16 ภาพ CXR PA พบ widening ของ mediastinum (ลกศรหวทาย) รวมกบ left pleural effusion (ลกศรทบ) และ apical pleural cap (ลกศรประ) หากพบภาพ CXR แบบนจะตองนกถง acute aortic dissection ในการวนจฉยแยกโรคดวย

Page 90: เอกสารประกอบการสอนmed.swu.ac.th/radiology/images/stories/Education/chest cvs 2014.pdf · 3 หนังสือและเอกสารอ้างอิง

45

สรป

การตรวจทางรงสวทยาเพอประเมนพยาธสภาพของระบบหวใจและหลอดเลอดมหลายวธ ไดแก CXR, echocardiogram, doppler ultrasonogram, scintigraphy, CT scan, CT angiography, MRI และ conventional angiography

ภาพ CXR ของ common cardiac disease ทควรทราบ ไดแก - Congenital heart disease: ASD, VSD, PDA, TAPVR, TGA, TOF - Valvular heart disease: MS, MR, AS, AR - Congestive heart failure & pulmonary edema: cephalization, Kerley lines, pulmonary

interstitial edema, pulmonary alveolar edema - Pulmonary arterial hypertension - Acute aortic disease: thoracic aortic aneurysm, aortic dissection