1

MEDİKAL TEDAVİ VE

AĞIZ İÇİ ARAÇ

UYGULAMALARI

Dr. Özen KAÇMAZ BAŞOĞLUEge ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D.

Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi 8 Nisan 2009

2

Sunum Planı Medikal tedavi Ağız içi araç (AİA);

* Tarihçe* Çeşitleri* Etki mekanizması* Endikasyon-kontrendikasyonları* Klinik etkinliği* Diğer tedavilerle karşılaştırılması* Tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi* Yan etkileri

AİA kullanan olgu sunumu AİA kullanan hastalarımızın sonuçları

3

OSAS Tedavisi Genel önlemler:

1. Risk faktörlerinin giderilmesi2. Eşlik eden hst.ların tedavisi3. Trafik-iş kazalarından korunma

Spesifik Tedavi:1. Medikal tedavi2. Ağız içi araç tedavisi3. Cerrahi tedavi 4. CPAP tedavisi5. Diğer PAP tedavileri

4

Medikal Tedavi Kaçınılması gereken ilaçlar

* Kas gevşeticiler: Baklofen

* Benzodiazepinler: Flurazepam, triazolam,

nitrazepam, temazepam

* Narkotik ajanlar: Morfin, zolpidem

Tedavide kullanılan ilaçlar

5

Tedavide Kullanılan İlaçlar-1 Uyku sırasında ÜSY tonusuna etki eden

ilaçlar:

*Protriptilin *Paroksetin *Mirtazipin

*Ondansetron *Buspiron *Salmeterol

*L-triptofan *Fluoksetin *Kannabinoidler

Vazoaktif ilaçlar:

* Klonidin * Silazapril * Mibefranil Üst havayolu için topikal ilaçlar:

* Flutikazon * Topikal lubrikant

6

Tedavide Kullanılan İlaçlar-2 Solunum dürtüsüne etki eden ilaçlar:

*Aminofilin *Teofilin

*Asetazolamid *Medroksiprogesteron*Nalokson *Naltrekson*Doksapram *Almitrin

Diğerleri: *Sabeluzol *Riluzol

*Fizostigmin *Kafein*Nikotin

7

Tedavide Kullanılan İlaçlar-3

Tiroid hormonu: Tiroksin hipotiroidi tedavisinde

Somatostatin: Oktreotid akromegali tedavisinde

Modafinil: Uykululuk tedavisinde

8

Ağız İçi Araç Uygulamaları-Tarihçe-

Oral aparey, dental aygıt, intraoral splint

Pierre Robin (1902) - monoblok AİA

Pierre Robin (1934) - mandibulayı öne ilerleten AİA

Cartwright ve Samelson (1982) - dili önde tutan AİA

9

Ağız İçi Araç Çeşitleri Yumuşak damağı kaldırıcı AİA

- Kullanılmıyor

Dil tutucu AİA

- Dişsiz hastalar

Mandibuler ilerletici AİA

- En sık kullanılan

CPAP ile birlikte kullanılan AİA

- Yeni kullanımda

10QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

Etki Mekanizması

11

Dil Tutucu Apareyler Üst ve alt dişleri sarar

Önde plastik, yuvarlak bir bölüm

Negatif emme basıncı ile dili önde

tutma

Mandibula ve hiyoid kemiği stabilize

ederek dilin geriye kaçmasını önleme

12

Mandibuler İlerletici Apareyler

Mandibulada öne doğru yer değiştirme suprahiyoid ve genioglossal kasları öne doğru hareket ettirme

Orofaringeal HY obstrüksiyonunu önleme

Dilin geriye kaçmasını engelleme ÜSY kas tonusunu ve kollabe

olmasını engelleme HY kesit alanını arttırma

13

Monoblok Biblok

14

Mandibular ilerletme titrasyonu-1

Horlama İndeksi

AHİ

%70 – Bir arttırma ile AHİ 36 10/sa (p<0.001)

66 OSAS olgusu AHİ 38.6±20.3/sa 2 haftada bir 1 mm

Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

%89 – Horlama düzelmesi

15

Mandibular ilerletme titrasyonu-2

Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

%41 %42 %44

%70 - en az bir yan etki Hafif, tolere edilebilir

ESS 8.9 5.9 (p<0.001)

16

CPAP ile Birlikte Kullanılan Apareyler

Basınçlı havanın oral yolla

verilmesi

Kafa bantları ve nazal maskenin

kullanılmaması

Hava kaçağının önlenmesi

Klostrofobi problemlerini

o.kaldırma

17

Endikasyonlar Konservatif tedaviye yanıt

vermeyen;* Basit horlama * Hafif OSAS hastaları

Orta OSAS hastaları CPAP cihazını tolere edemeyen veya

reddeden ağır OSAS hastaları

18

Kontrendikasyonlar Yeterli diş olmaması Ciddi periodontal hastalık/diş çürümesi Aktif temporomandibuler eklem rahatsızlığı Mandibuler açıklık/protrüzyonda kısıklılık Santral apne ve hipoventilasyon Uyku sırasında ciddi desatürasyon varlığı Acil tedavi başlanması gereken hastalar

19

Klinik Etkinlik-1 Tedaviye yanıt değerlendirmesi;

Tam yanıt: AHİ <5/sa olması

Kısmi yanıt: AHİ’de ≥%50 ve >5/sa

olması

Yanıtsızlık: AHİ’de <%50 olması

Tam yanıt %35-40, kısmi yanıt %25,

yanıtsızlık %35-40

Uzun dönem uyum %56-68

20

Klinik Etkinlik-2 Horlamanın azalması%80-100, ortadan

kalkması %16-65

Solunumsal olaylar ve arousallarda Oksijen satürasyonunda REM ve derin uykuda Gündüz uykululuğunda Hipertansif hastalarda kan basıncında

21

Diğer Tedavilerle Karşılaştırılması

Hoekema A et al. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 137-55

22

CPAP ile KarşılaştırılmasıAİA CPAP

Horlamanın azalması ++ +++

AHİ azalması ++ +++

Oksijen satürasyonunun artışı ++ +++

Uyku bölünmesinin azalması ++ +++

Uyku yapısının iyileşmesi + ++

Gündüz uykululuğun azalması ++ ++

Kan basıncının azalması ++ ++

Nöropsikolojik fonk. iyileşmesi + +

Yaşam kalitesinin iyileşmesi + +

Trafik kazalarının azalması ? +Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

23

Yarar Görecek Hastaların BelirlenmesiAntropometrik ve fizyolojik belirleyiciler - Kadın cinsiyet - Genç yaş - Düşük beden kitle indeksi - Küçük boyun çevresi - Pozisyonel OUAS - Uykuda primer orofaringeal kollaps

Sefalometrik belirleyiciler - Kısa yumuşak damak - Geniş retropalatal havayolu açıklığı - Azalmış hiyoid ve mandibuler düzlem mesafesi - Azalmıi sella-nazion-supramental nokta açısı - Geniş sella-nazion-subspinal nokta açısı

Üst havayolu anatomik belirleyicileri - Manbibuler ilerletme ile Müller manevrası sırasında MR’da havayolu açıklığı - Uyurken yapılan nazofaringoskopide manbibuler ilerletme ile HY açıklığında

Manbibuler ilerletme ile tek gece titrasyonu - Başarılı tek gece manbibuler ilerletme titrasyonu çalışması Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

24

Yan EtkileriKısa dönem yan etkileri - Tükrük artışı - Ağız kuruluğu - Diş ağrısı - Diş eti irritasyonu - Baş ağrıları - Temporomandibuler eklem

rahatsızlığı

Uzun dönem yan etkileri - Overjette azalma - Fasiyal yükseklikte artma - Ağız açma derecesinde artma - Kesici dişlerin eğiminde değişiklik - Mandibuler düzlem açısında artma

Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

%6-86

%14

25

AİA Olgusu 44 y, E, Soma, kimya teknikeri

HT, DM, hiperlipidemi, mikrognati

Horlama, tanıklı apne, gündüz

uykululuk, uykudan boğularak

uyanma

PSG AHİ = 27.0/sa

CPAP tedavisini kabul etmeme

Uyku konseyi AİA uygulaması

26

PSG Kayıtları (Pre-AİA)

AHİ = 27.0/sa

27

Video Görüntüsü (Pre-AİA)

28

Sefalometrik İnceleme

PNS

P

HC3

Go

MP

RGN

19

20

21

M

1516

17

18

22

23

24

B

RGN

TT

29

26

25

27Go

P

PNS

Eb

HPAS: 3PAS: 3

MP-H: 25MP-H: 25

29

AİA Uygulaması

Lateral Sefalogram

PAS: 3

MP-H: 25PAS: 13

MP-H: 8PAS: 18

MP-H: 2

00 33 66 99

PAS: 20

30

İzlem 9 ay 5-6 sa/gece ağız içi araç kullanımı

Horlama ve tanıklı apne Ø

Uykuları düzenli, gündüz uykululuğu

Yan yatınca tükrük akması, erken

uyanma

EŞİ ÇOK MEMNUN

31

PSG Kayıtları (AİA ile)

AHİ = 0.5/sa

32

Video Görüntüsü (AİA ile)

33

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-1

Olgular(n=17)

Cinsiyet (E/K), n 9 / 8

Yaş, ort±SS 52.5 ± 8.7

BKİ, ort±SS 29.5 ± 3.7

AHİ, ort±SS 15.7 ± 7.4

34

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-2

70%

6%

24%

Tam yanıtKısmi yanıtYanıtsız

35

15,7

4,7

10,2

5,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Aİ A Öncesi Aİ A Sonrası Aİ A Öncesi Aİ A Sonrası

AHİ ESS

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-3

p=0.02p<0.001

36

SONUÇ İlaçların OSAS tedavisinde

kullanılacağına ilişkin elimizde yeterli kanıt yok

CPAP kadar etkili olmasa da, AİA tedavisi aşağıdaki hastalarda önemli role sahiptir;

* CPAP kullanamayan ağır OSAS

* Orta OSAS

* Hafif OSAS

* Horlama

37Teşekkürler…