Medidas de aplicación en clínica para prevención de...

Medidas de aplicación en clínica para prevención de diabetes

Dr. Mario Alejandro Nitsch Montiel

Congreso de Medicina Interna CAC

Antigua Guatemala, Febrero 26 de 2014

Revisar las medidas que los médicos pueden implementar en clínica para

la prevención de diabetes tipo 2 y sus complicaciones.

Objetivos de aprendizaje

Prevención primaria

• Del aparecimiento de diabetes

Prevención secundaria

• Del aparecimiento de complicaciones

Prevención terciaria

• Prevenir recurrencia

• Minimizar el daño

Prevención de eventos adversos

Medidas de prevención primaria

Paciente sin riesgo

Paciente de riesgo

Paciente con pre-diabetes

Paciente con diabetes 1, 2, gestacional, lada,…

Paciente con diabetes sin complicaciones

Paciente con diabetes con complicaciones

Clasifique al paciente

Tome una buena historia clínica

Porcentaje de sujetos que reportó

antecedentes familiares:

Pariente más reportado

De diabetes 62%Hermanos,

madre

De hipertensión arterial

45% Madre

De enfermedad cardio o

cerebrovascular27% Madre y Padre

NO reportó ninguno de los tres

tipos de antecedentes

23% ----------

Prado, F.; Nitsch, M.A., et al. Antecedentes familiares y Personales de diabetes: Guatemala, 2011

Historia y auto reporte de HTA• 43% de la muestra reportó hipertensión arterial (45% F,

37% M)

• De los sujetos que reportaron HTA personal, 55% de mujeres y 62% de hombres tenían antecedentes familiares de Hipertensión – riesgo 1,67 veces mayor

• El familiar más reportado con HTA fue la madre

• 57% de mujeres y 50% de hombres con antecedentes maternos de HTA reportó HTA personal


Historia familiar de hipertensión arterial

33% de sujetos SIN antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA

55% de sujetos CON antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA


Hipertensión arterial, IMC, HbA1c

• La población con diabetes e HTA, con o sin antecedentes familiares de HTA, tienen IMC mayor que los sujetos con diabetes SIN hipertensión arterial (28 contra 29 kg/m2)

• (no así con los que tienen antecedentes familiares de diabetes)

• La HbA1c fue 0,37% menor en el grupo de sujetos con HTA que en la población general


Historia de Enfermedad Cerebro o Cardiovascular

• Reporte en 27% de la muestra

• Parientes más reportados:

– Mujeres: Madre

– Hombres: Madre y padre

• Tendencia – mayor IMC, más hipertensión arterial personal reportada (54%)


Realice pruebas de tamizaje en hermanos e hijos de personas con diabetes

Cree conciencia de la importancia de la prevención primaria en los familiares,

especialmente si hay otros factores de riesgo

Favorezca los cambios familiares en Estilos de Vida Saludables

Antecedentes familiares

ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Predique con el ejemplo

Aplique medidas del DPP:

Haga ejercicio regular

Tenga una nutrición saludable

Ordene sus horarios de alimentación

Mida su glucemia, presión arterial y lípidos con frecuencia

Cuente con un médico(a) de cabecera http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/over

view.aspx?topicid=8


http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=8

Renovación y Calibración de

aparatosRevisar técnica

Medir en cada visita

Estándar de seguimiento:

medición en casa

Uso racional de medicamentos

Logro de metas de control

Mida la presión arterial

http://www.wjgnet.com/2220-3168/pdf/v2/i5/45.pdf NICE: hypertension guidelines 2012

http://www.wjgnet.com/2220-3168/pdf/v2/i5/45.pdf

Perder 5 a 7% de peso corporal, en 1 año mejora control de hipertensión y diabetes

Mantener peso razonable (no necesariamente ideal)

Tener nutrición saludable

Establezca metas razonables y alcanzables (peso, glucemia, lípidos, presión arterial, ejercicio físico)


http://www.medscape.com/viewarticle/721568 ACCORD’s lessons in hypertension. N Engl J Med. 2010;362:1575-158

http://emedicine.medscape.com/article/241381-treatment

Favorezca un control saludable de peso corporal

http://www.medscape.com/viewarticle/721568

Revise la historia gineco-obstétrica

Busque acanthosis nígricans e indicadores de resistencia a la insulina.

Importancia del PAN

Riesgos de hiperglucemia/diabetes en el embarazo:

Refiera a sus pacientes tempranamente para control intensivo en embarazo

Historia clínica en las mujeres

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Valores normales

Valor diagnóstico

En ayunas < ó = 85 mg/dl >= 92 mg/dl

1 hora postprandial

80 – 120 mg/dl >= 180 mg/dl

2 horas postprandial

80 – 120 mg/dl >=153 mg/dl

Hb A1c 4.5 – 6.0 % ***

Población femeninaNúmero de casos

Cifra nacional

F. DM, sin anteceden

tes

Total de mujeres 657

--------------------En edad fértil (18 – 49a) 33%

Mayores de 49 años 67%

Mayores de 49 años, sin H.V. 19%

Ovario poliquístico 12% 5 – 10% 8%

Diabetes gestacional 5,6% 3,7% 2,4%

Pre eclampsia/eclampsia 12% 5% 5%

Mortinatos 16 % 10%


Hijos con PAN >/= 8,0 libras• 31% (592/1886) de hijos de madres que actualmente

tienen diabetes, y de las que reportaron mortinatos pesaron más de 8,0 libras de PAN

• 37% hijos de madres con DG pesaron igual o más de 8,0 libras al nacer.

• 5% de esos hijos pesaron menos de 2,500 gramos de PAN. (UNICEF: A. Latina: 9 - 12% con bajo PAN)


Peso Al Nacer

PAN promedio en Guatemala 6,88 lb(3,100 g)

PAN promedio en mujeres con diabetes actual

7,27 lb (3,271 g)

PAN promedio en mujeres con diabetes actual e historia

de Diabetes gestacional7,65 lb (3,442 g)


Investigue si hubo diabetes gestacional

Si la hubo, siga glucemias postparto:

•5 a 10% de mujeres desarrollan DM2 en postparto inmediato, más del 80% en los siguientes 10 años

Si hay historia de mortinatos

http://emedicine.medscape.com/article/127547-followup;ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013

http://emedicine.medscape.com/article/127547-followup

Prevención en diabetes

Glucometría en clínica y casa

Use la glucometría como un signo vital

Enseñe a sus pacientes el automonitoreo en casa

Establezca metas de control pre y postprandial

Enseñe a prevenir y tratar hipoglucemia

Mida la HbA1c en clínica

Parámetro de seguimiento, estándar de oro

Criterio para adecuación de tratamiento y evaluación de riesgo de presentar complicaciones

Verifique el diagnóstico

Sospeche diabetes tipo 1 si paciente se presenta con cetoacidosis

Sospeche insulinorequirencia en diabetes tipo 2 si paciente tiene normo o bajo peso o si se presenta con estado hiperglucémicohiperosmolar

Sospeche LADA si:

Inicia DM 2 en menores de 45 años, con antecedentes familiares

Hay normo o bajo peso

Si responden a SFU en los primeros 5 años, y presentan insulinorequirencia temprana

Los medicamentos orales sólo funcionan si hay producción endógena de insulina

UKPDS demostró deterioro progresivo de la producción de insulina – a mayor tiempo de evolución,

mayor insulino requirencia

Todo caso de DM1 debe ser tratado con insulina sin importar edad del paciente

Verifique adecuación del tratamiento

Enfatice el buen control glucémico

Enseñe, enseñe, enseñe a su paciente para el autocontrol

Provea y logre junto a su paciente las metas de tratamiento

Promueva independencia y responsabilidad

Al menos 2 veces al año, vigile la función renal

Descarte presencia de microalbuminuria y marcadores de riesgo cardiovascular

(Previsión y prevención)

Examine a su paciente

En cada visita clínica, revise el fondo de ojo y los pies, mida la presión arterial:

Las complicaciones microvasculares son prevenibles o retrasablescon buen control de glucemia y P/A

Prado, F.; Nitsch, M.A. Complicaciones oftalmológicas de diabetes en primera consulta en clínica privada: Guatemala, 1,996 - 2005

Examine la cavidad oral

Cambio epidemiológico con la edad

Enfermedad periodontal lleva a diagnóstico de diabetes

Detección de osteoporosis

Pacientes que no logran metas de control

Prevención de pérdida de piezas dentales

http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/

Revise los pies y los zapatos

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0810905

Apoye a sus pacientes para tener planes de prevención y contingencia en caso de eventos cardio, macro o

cerebro vasculares

Actualícese en RCP y primeros auxilios

Entrene a su personal de apoyo

Eventos macrovasculares

UKPDS: los medicamentos “funcionan” entre 3 y 5 años

DM2 progresa hacia mayor deficiencia de producción de insulina

Si el paciente se esfuerza, el médico evita utilizar insulina

Evite la “inercia clínica”

Hágase amig@ de la insulina

Las creencias del médico(a) sobre la

insulina se reflejarán en las creencias y actitudes

del personal en salud con quienes trabaja, y de las personas que

atiende.

Primary care physician beliefs about insulin initiation in patients with type 2 diabetesInt J Clin Pract. 2008 June; 62(6): 860–868.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2408662/

Estudiar, mantenerse al día

Perder el temor como proveedor

Revisar periódicamente técnicas de administración

La dosis de inicio frecuentemente será incorrecta,

Ajuste la dosis hasta lograr metas de control

Cuando logra la meta de control, esa será la dosis de mantenimiento

Conocer la insulina

http://www.diabetes.ca/documents/for-professionals/CD--SPRING_2011--FULL.pdf

http://www.diabetes.ca/documents/for-professionals/CD--SPRING_2011--FULL.pdf

Revise técnica y sitios de inyección

Conozca los distintos preparados comerciales

En cada visita

Enseñe a su paciente y personal a Prevenir,

Anticipar y Tratar tempranamente la

hipoglucemia

Prevención terciaria en diabetes

UKPDS: el buen control glucémico retrasa el desarrollo

y severidad de las complicaciones microvasculares

ya existentes

Minimice los daños

Si hay un marcador o una complicación, busque otras complicaciones:

•Microalbuminuria: busque fallo renal, impotencia sexual masculina, complicaciones cardiovasculares

•Anemia: busque hipotiroidismo, fallo renal

•Si hay pie diabético, busque fallo renal y retinopatía (y viceversa)

•Si hay hipoglucemia, busque fallo renal

•Si hay normo o bajo peso, busque insulinodeficiencia, etc.

Prevenga nuevas hemorragias en fondo de ojo

Prevenga riesgos de re-amputación o amputación contralateral

Procure la rehabilitación, colocación de prótesis/ortesis, reinserción familiar/laboral según el caso

Analice los riesgos de los familiares con diabetes, tome medidas de prevención primaria o secundaria en ellos

Nitsch, MA; Feldmann, GL. Pie de Charcot, presentación de 10 casos. Congreso Medicina Interna, Guatemala, feb. 2009

Complicaciones microvasculares

Fisioterapia y rehabilitación

Entrenamiento y Aparatos para mejorar baja

visión

Ayudas para movilización

Diálisis y trasplantes

Ortesis y prótesis

Utilice recursos a su alcance

En la práctica ambulatoria, la atención de la persona con diabetes debe enfocarse a

•Prever, prevenir

•Detectar y Tratar tempranamente

•Minimizar el impacto de la diabetes y sus complicaciones

Cada visita médica debe ser un acto educativo dirigido al paciente, su familia y cuidadores, y a todo el personal en salud

RESUMEN

Primum non nocere

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