Medicinska komplikationer till

ätstörning

Jan Ejderhamn

Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Nov 2009

”Blodet”• Hb = Hemoglobin

• Blodstatus

– antal erytocyter = röda blodkroppar

– EVF = Erytocyt volymfraktion

– MCH = mean cell hemoglobin

– MCHC = mean cell hemoglobinkonc

– MCV = mean cell volume

– leucocyter = vita blodkroppar

– trombocyter = ”blodplättar”

Järn

• p-järn

• ferritin

Njurfunktion

• kreatinin

• urea

Leverfunktion

• asat = aspartataminotransferas

• alat = alaninaminotransferas

• G-GT = gamma-GT = gamma

glutamyltransferas

• ALP = alkalisk fosfatas

• albumin

Elektrolyter = ”salter”

• Na = natrium

• K = kalium

• Cl = klorid

• Totalkolsyra

Skelett/muskler/mineraler

• Ca = kalcium

• P = fosfat

• Mg = Magnesium

• CK = kreatinkinas

Bukspottkörteln = Pankreas

• p-amylas

Sköldkörteln = Thyroidea

• T4 = tyroxin

• T3 = trijodtyronin

• TSH = thyroidea stimulerande hormon

”Inflammation”

• CRP = C-reaktiv protein

• (SR = ”sänka”)

Urinsticka

• U-glukos

• U-protein

• U-erytocyter = blod

• U-leukocyter = vita blodkroppar

Svältens konsekvenser -

adaptation för överlevnad

• sänkt basal metabolismen

• spar glukos och protein, favoriserar

förbrukning av fett

• minskad proteinsyntes och turnover

Kroppsfunktioner som påverkas vid

svält

• hjärta, blodcirkulation

• benmärgens aktivitet

• hormonbildande organ

• mag-tarmkanalen

• muskler

• skelett - bentäthet

Symtom och tecken på anorexia nervosa

(AN). (1)

• kalla händer och fötter

• frusenhet

• känsla av att svimma och yrsel när man ställer sig upp

• förstoppning, buksmärtor

• torr hud (xerosis)

• gul hud, speciellt handflator och fotsulor (hypercarotenemia)

• lanugo hår (fint fjunigt hår på ryggen, armar och ben)

• tappar hår

Symtom och tecken på anorexia nervosa

(AN). (2)

• muskelsvaghet

• defekt tal (låg röst, talar mycket långsamt)

• huvudvärk

• trötthet, svårt att koncentrera sig

• irritabilitet, ångest, depression

• rastlöshet

• amenorrhea

Fynd – som tyder på hjärt-

cirkulations problem

• blåsvart missfärgning av händer och fötter (acrocyanos)

• låg puls

• lågt BT

• EKG

– låg puls,

– förlängd QT-tid (risk för att hjärtslagen kommer orelbundet)”low voltage”

• ultraljud: mindre hjärtmuskel, vä -hjärta

Orsaker till förlängd QT-tid

• Svält

– lågt BMI

– snabb viktnedgång

• hypokalemi

• hypomagnesemi

• hypofosfatemi

• läkemedelspåverkan

Läkemedel som kan förlänga QT-

tiden• Hög risk

– Antiarrytmika: t ex betareceptorblockerare

– Antipsykotika: thioridazin

• Viss ökad risk

– Antipsykotika: ziprasidon

• Troligen om hög-risk patient

– Antibiotika: makrolider, t ex erytromycin

– Antipsykotika: olanzapin, risperidon

– Antidepressiva: sertralin, venlafaxin, TCA

Leptin

sjunker vid svält• 167 aminosyror lång peptid

• bildas i adipocyter (fettceller),

utsöndringen är högre från det

subkutana bukfettet än från det

viscerala fettet

• receptorer finns i hypotalamus och

perifert

• nivån i serum korrelerar med

kroppsvikt och fettmassa

• reglerar mättnadskänsla och

energibalansen

Ghrelin

ökar vid fasta• Peptid, 24 aminosyror

• Bildas i mag-tarmkanalen

• Frisätter GH

• Effekter medieras via receptorer i

hypotalamus

• Ökar hungerkänslor och aptit

• Lågt vid obesitas

• Högt ghrelin borde leda till att

patienten äter, okänslighet på

receptornivå ?

IGF-1

sjunker vid svält

• Insulin-like growth factor I,

peptidhormon som bildas ffa i levern

• Anabola effekter som det inte finns

utrymme för vid svält

• Lågt IGF-1 bidrar till osteoporos och

minskad längdtillväxt

GH (Growth hormone)

stiger vid svält

• Peptidhormon från hypofysen

• Stiger oftast initialt vid anorexi,

sannolikt som ett svar på lågt IGF-1,

ev bidrar högt ghrelin

• Energibrist gör att tillväxt uteblir

trots högt GH

• Fysiologisk funktion vid svält ????

Kortisol

• Stiger vid anorexi hos vuxna och tonåringar

• Patienter med anorexi blir inte cushingoida, troligen är inte nivåerna av kortisol tillräckligt höga, alternativt föreligger kortisonresistens

• Högt kortisol bidrar till osteopeni/osteoporos

• Stimulerar glykoneogenes

Sköldkörtelhormon

sjunker vid svält

• Minskad aktivitet i sköldkörteln är en

följd av energibrist

• TSH normalt

• T3 sjunker i relation till

viktminskning

Östrogen

sjunker vid svält

• Ovarierna minskar i storlek

• Pubertetstecken uteblir

• Sekundär amennoré

• Bröstatrofi

• Sänkt libido

• Osteopeni/osteoporos

Fynd som tyder på störd funktion

av magtarmkanalen

• förlängd halveringstid av magsäckstömmning

(risk för uppstötningar sk reflux)

• passagetiden genom tunntarmen förlängd

• förtunning av tarmslemhinnan

• utebliven reflex att tömma tarmen efter måltid

• sänkt tonus av glatta muskelaktiviteten i

tjocktarmen

Benskörhet/Osteoporos• Låg halt benmassa

• Peak bone mass: 25-30 år

• DEXA: Bör göras efter 1 års amenorré:

helkropp, höfter, och nedre ryggraden.

• risk för frakturer

Benskörhet-osteoporos

• beror på

– ökad ben-nedbrytning

– ben-nybildning sker ej

Benskörhet-osteoporos

– den enda behandling som är bevisad att ha

effekt är att återställa energiintaget

medförande viktökning

– östrogen tillförsel ger ingen effekt

• hos växande individer finns även risk för

förtidig slutning av tillväxtzonerna

– ett dagligt intag av 1-1.5 g kalcium och 400

IE D-vitamin rekommenderas

Benskörhet-osteoporos

• IGF-1

– korttids beh: viss effekt (Misra et al 2009)

• DHEA

– viss effekt vid korttids beh (Gordon et al -2002)

• Bisfosfonater (obs risk för esofagit vid kräkning!)

– tveksam effekt av risedronate ( Miller et al-2004)

Medicinska komplikationer vid AN

Prognos

• god vad gäller de flesta komplikationerna

om patienten normaliserar sin vikt inom

några år

• risk för kortare slutlängd vid tidig debut av

AN

• ev bestående benskörhet

Prognos

• Alla endokrina avvikelser är

reversibla

• Normalisering startar så snart

energitillförseln ökar

• Insulin, IGF-1, ghrelin och leptin snabbast

• T3, GH, och kortisol följer

• Östrogen tar längst tid

Amenorré • det kan ta lång tid att få igång/tillbaka

menstruationerna trots normal vikt

• vid en vikt av ca 90 % av standardvikten

återkommer mensen inom 6 mån hos ca 75-

85 % av kvinnorna

– fettvävnad behövs

• bland annat för att överföra androgener till

östrogen

• ca 17 % fett av totalvikten ”behövs” innan

mensen återkommer hos en tonåring

• ca 22 % fett av totalvikten ”behövs” om primär

amenorré föreligger

Tecken och symtom på hetsätning

• ökad vikt-normalviktig

• svullen- stor buk

• trötthet-slöhet

• buksmärtor

• uppstötningar/reflux

• ofrivilliga kräkningar

Tecken och symtom på frekventa

kräkningar

• elektrolyt störning

– hypokalemi (låg nivå av kalium i blodet)

– metabolisk alkalos ( syra-bas balansen

förskjuten åt det basiska hållet)

• förstorade spottkörtlar

• emaljerosion av insidan av tänderna

• kallus på knogarna

• blodiga kräkningar pga mekansik skada på

slemhinnan

• inflammation av matstrupen- medför viss risk

för blödning

MortalitetF Papadopoulos, A Ekbom, L Brandt, L Ekselius – 2009

Br J Psych 2009;194:10-17

• 6009 kvinnor med AN 10-40 år gammal som

varit inlagda på sjukhus minst en gång mellan

åren 1973-2003,

• uppföljning: 0 - 31 år , medeltal 13.4 år

• totalt 6 ggr högre dödlighet än normalt

• något lägre risk för död om första gångs

inläggning skett senaste 10 års perioden

• alkoholism, och comorbid psykiatrisk sjd ökar

risken dödlig utgång

Dödsorsaker

• Suicid 31.5 %

• AN 14.7 %

• Missbruk 4.9 %

• Cancer 10.9 %

• Lungsjd 5.2 %

• Hjärtkärl sjd 4.1 %

• Mag-tarm sjd 2.2 %

• Urinvägs sjd 0.7 %

MortalitetCrow SJ, et al Am J Psychiatry 15 okt 2009

• uppföljning av AN (n= 177), BN (n= 906, och

EDNOS (n=802) under 8-25 år

• polikliniska pat vid Univ Minnesota som fick sin

diagnos under åren 1979-1997 medelåldern var

26 år vid början av uppföljning

• OBS! om pat ”bytte” diagnos under

uppföljningen flyttades hon till den nya gruppen

• ökad mortalitet med 1.7 ggr för hela gruppen,

1.7 ggr för AN, 1.57 ggr för BN, 1.81 ggr för

EDNOS

Mortalitet hos svenska flickor med ANF Lindblad, L Lindberg, A Hjern

Am J Psychiatry 2006

• Två grupper med patienter (ålder ”10-23” år) med AN som varit inlagda på sjukhus

– A: 564 st födda 1958-1967: som varit inlagda mellan åren 1977- 1981, vid 16.4 års ålder i medeltal. Gruppen följdes till 1992 (11-15 års uppföljning)

– B: 554 st födda 1968-1977: som varit inlagda mellan åren 1987-1991, vid 15.9 års ålder i medeltal. Gruppen följdes till 2002 (11-15 års uppföljning)

Resultat: Dödsfall och dess orsaker

• grp A 25 pat (4.4%)

– suicid n=6, myocard sjd n=10, överdos n=1,

förstoppning n=1

– 6 st inget säkert samband med AN

• (stroke, trafikolycka, diabetes, mord och 2 med

cancer)

Resultat: Dödsfall och dess orsaker

• grp B 7 pat (1.3 %)

– AN n=1, sucid n=2, överdos n= 1

– 3 st inget säkert samband med AN• (cancer och 2 dog i trafikolycka)

Slutsats

• 3.7 ggr högre mortalitets risk för grp A, dvs

för tidsperioden 1977-1981 vs 1987-1991

• Hypotes:

– införandet av ätstörningskliniker med

förbättrat medicinskt omhändertagande och

nutritionsbehandling?

Variations in admission practices för

adolescents with ANSchwartz BI et al, J Adolesc Health 2008; 43:425-431

• Telefonintervju av läkare med intresse för

ämnet,

– 51/95 ( 53 %) fullföljde intervjun

– 84 % var barnläkare

– 6 % var barnläkare + medicinare

– 6 % var medicinare

– 4 % allmänläkare

Telefonintervju, Fall 1• 12 år gammal flicka som insjuknat 4 mån

sedan med AN och hyperaktivitet. Kräks ej

– BMI 16

– temp 36.50C

– BT 95/60

– puls 38/min

– EKG: bradycardi 45/min

– ortostatisk pulsökning, men ingen BT

sänkning

• Fråga: inläggning på sjukhus?

Telefonintervju, Fall 1

• Svar: 71 % av läkarna hade remitterat in

henne till sjukhus

Telefonintervju, Fall 2• 16 år gammal flicka med AN som följer sin

behandling men under en 3 mån period

tappat i vikt. Kräks ej

– BMI 15.2 ner till 14.6

– BT och temp ua

– puls 49/min

– ingen ortostatisk reaktion

• Fråga: Ska hon remitteras för inläggning?

Telefonintervju, Fall 2

• Svar: 62 % av läkarna remitterade in

henne till sjukhuset

Telefonintervju, Fall 3• 14 år gammal flicka med AN som vid

läkarbesöket berättar att hon har kräkts 3-5 ggr/dag i 2v.

– BMI 17

– temp, BT, puls ua

– K 2.6 mmol/L (ref 3-4.5 mmol/L)

– Cl 94 mmol/L (ref 99-111 mmol/L)

– CO2 32 mmol/L ( ref 22-30 mmol/L)

– EKG ua

• Fråga: Inläggning?

Telefonintervju, Fall 3

• Svar: 80 % av läkarna hade skickat henne

till sjukhuset

Indikationer för intagning på slutenvårds avd vid

anorexia nervosa

• Akut– låg puls, < 40/min

– låg kroppstemperatur, < 35.50-360 C

– salter i obalans

– total matvägran

– EKG-förändringar som lång QTc-tid

– eller risk för att några av ovanstående inträffar

inom något dygn om svälten fortgår

• Elektivt– hjälp med ätträning-minska fysisk aktivitet

• helst bör föräldrar/patient samtycka till den

planerade slutenvårdsbehandlingen

Indikationer för intagning på slutenvårds

avd vid bulimia nervosa

• Akut

• elektrolytrubbning- hypokalemi

• arrytmi dvs oregelbundna hjärtslag

• blodiga kräkningar

• Elektivt

• hjälpa patienten att minska antalet

hetsätningar och kräkningar

Telefonintervju om RefeedingSchwartz BI et al, J Adolesc Health 2008; 43:425-431

• endast 37 % hade ett sk refeeding

protokoll som kliniken hade utfärdat

• 57 % hade egna protokoll!!

• Hur många kalorier startar man med till en

pat med BMI 14 som endast intagit 500

kcal/dygn innan inläggningen?

Telefonintervju om Refeeding• Svar:

– varierade från 100 (2% av svaren) kcal till

1500 (2 % av svaren) kcal/ dygn

– 23 % svarade 1000 kcal/dygn

– 90 % hade börjat med vanlig mat

• 15 % av läkarna ordinerade fosfat till alla

pat som fick återuppfödning

Refeeding syndrome

Definition

• Tillförsel av näring till allvarligt undernärda

individer kan ge upphov till akuta

livshotande komplikationer med hjärtsvikt,

nedsatt lungfunktion, och påverkan på

blodbildande organ samt neurologisk-

dysfunktion

Refeeding syndrome

kännetecknas av:

• snabb sänkning av kalium, magnesium

och fosfat i serum

• natrium- och vattenretention ledande

till vätskeöverbelastning

Refeeding syndrome

kännetecknas av:

• snabb sänkning av kalium, magnesium

och fosfat i serum

• natrium och vatten retention ledande

till vätskeöverbelastning

Symtom

• Förhöjt BT

• Ödem

• Krampanfall

• Koma

Varför uppstår Refeeding

Syndrome?

• cirkulationssvikt

• och

• vid svält har individen låga lager av fosfat

• när kolhydrater - glukos tillförs ökar

insulinsekretionen

– medför ett skifte av fosfat och kalium från

extracellulära- till intracellulära rummet

Följder av brist på fosfat (1)

• minskad förmåga att bilda energi inne i

cellen

• minskad förmåga hos röda blodkropparna

att avge syre till andra celler

Hur ska man undvika Refeeding

Syndrome• ge inte för mycket energi i början av

behandlingen

– ev startdos ca 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dygn

– höj tillförseln med 200-300 kcal var 3-4:e dygn

• följ dagligen elektrolyter, fosfat, kalcium,

kreatinin och magnesium under den första

veckan

• ge fosfat om det ligger lågt i serum/plasma

även om inga symtom föreligger

• ge magnesium ( per oralt Emgesan®) vb

Hur och när ger man fosfat?

• Ge peroralt om serumkonc av fosfat är lägre än 0.65 mmol/L

– 30-60 mg/kg kropppsvikt/dygn fördelat på 3-4 doser per dygn

– Na-fosfat kan tillverkas i extempore beredning: 60 mg/ml alt kapslar 200 mg

• Ge intravenöst om serumkonc är lägre än 0.32 mmol/L

Näringstillförsel

• Sondmatning (näringsdryck, sondnäring)

– Fördel:

• stimulerar tarmslemhinnans tillväxt

– Nackdel:

• går att manipulera

• symtom från mag-tarm-kanalen

• Intravenös tillförd näring

– Fördel:

• intaget kan styras mer exakt efter behovet

– Nackdel:

• detta kräver infart via centralven

• risk för infektion av blodet

• vid manipulation risk för elektrolytrubbning etc..

BMI

• övervikt: 25 – 29.9

• fetma: > 30

Metabola syndromet

• Bukfetma

• Insulin resistens– Hyperinsulinemi

– Sänkt glukostolerans

– Typ 2 diabetes mellitus

• Dyslipedemi– Hypertriglyceridemi

– Lågt serum high-density lipoprotein (HDL) cholesterol

• Högt blodtryck

Fettvävnaden är ett endokrint

organ

• Adipocyten (fettcellen) kan inte bara lagra

fett utan även utsöndra ett flertal proteiner

som gemensamt kallas för adipokiner

• Adipokiner reglerar mättnadskänsla,

kolhydrat- och fettmetabolism, samt

insulinkänslighet

Adiponectin

• Ökar förbränningen av fett i skelettmuskel

och höjer effekten av insulin och minskar

risken för diabetes

• Vid fetma ses en låg plasmanivå av

adiponectin

• Vid viktnedgång stiger plasmanivån av

adiponectin

Leptin

• Ökar förbränningen av fett och upptaget

av glukos i skelettmuskel

• Plasmanivån av leptin sjunker snabbt vid

fasta och stiger vid tillförsel av föda

• Höga plasmanivåer av leptin ses vid

insulinresistens och typ 2 diabetes mellitus

Behandling av metabola syndromet

• Viktnedgång

• Motion

• Ev farmaka

Övervikt-fetma

• 10 % av patienterna har en ätstörning (

BED = binge eating disorder)

Bukfetma

• Midjeomfång

– män > 94 cm = BMI 25

– män >102 = BMI 30

– kvinnor > 80 cm = BMI 25

– Kvinnor > 88 cm = BMI 30

• Bukfett

• Subkutant fett

Cancer och fetma• Ökad risk för cancer i:

– matstrupe

– gallblåsa

– tjocktarm

– bröst (efter menopausen)

– livmodern

– livmodertappen

– prostata

• Dietens inverkan:

– fetma är ofta korrelerat till högt intag av fett och kalorier som är kända riskfaktorer för cancer