Medicinsk dok föreläsning 2.2

2023-04-10 Stephan Philipson Marknadsutveckling www.spmu.se

1

Stephan Philipson

Föreläsning om

Medicinsk Dokumentation


2

Medicinsk dokumentation

Föreläsning del 1(2)

Materialet finns på

http://www.slideshare.net/spmu/medicinsk-dokumentation-frelsning-april-2013





3

Inledning

Vem berörs av dokumentationen


4

Vilka aktörer påverkas av ”medicinsk dokumentation” ?


5


6


7


8


9

Historik

När började man prata om dokumention


Bygger på erfarenheter och funderingar från mitten av 1700

talet

2023-04-10Stephan Philipson Marknadsutveckling

www.spmu.se10


11

Vad är Medicinsk Dokumentation?

Den medicinska dokumentationen uppkom ur en önskan om att förhindra smittsamma sjukdomar, minska barnadödligheten och förbättra hygienen i Sverige.

”Lanserades under 1700 talet i Sverige – Nils Rosén doktorerade år 1730 i Harderwijk på en avhandlingom sjukhistoriens nedtecknande (anamnesen).”


12

Hur uppkom den medicinska dokumentationen?

Rosén byggde sin utvärdering på arton kriterier som han ansåg vara nödvändig hjälp för läkaren vid dokumentationen

18 kriterier som är grunden i den medicinska dokumentationen


www.spmu.se13

-Trakten -Växlingar i klimat-Levnadssättet-Traktens sjukdomar-Könet-Åldern-Kroppsbyggnaden-Utsöndringarnas tillstånd-Blodavgång-Sjukdomar som föregår

-Vätskornas tillstånd-Inre organs tillstånd-Nervsystemets tillstånd-Kroppskrafternas tillstånd-Sinnesförfattningen-Levnadssättet-Mathållningen-Särskild vana beträffande dryck, sömn, kroppsrörelse

Hur skulle medicinsk dokumentation förbättra livet i samhället ?


www.spmu.se14

1822-1890 fanns en läkarinstruktion som innebar att läkaren skulle agera som en slags hälsopolis. Läkaren hade rapporteringsskyldighet till länets hövding och Sundhetskollegiet.

I instruktionen framgick tydligt att läkaren även skulle vara uppmärksam på och skriva ned alla observationer som kunde bidra till invånarnas hälsa, så som levnadssätt, hur patienten bodde, fysisk uppfostran, de huskurer som användes etcetera.

Läkaren uppmanades även att upplysa om hur bättre hygien kunde uppnås och även information om andra förebyggande åtgärder. För att kunna göra detta kunde han ta hjälp av prästen.

Värdet med medicinsk dokumentation när den strukturerades under 1970 talet


www.spmu.se15

1 Medicinska beslut skulle bli säkrare och kunna fattas snabbare 2 Konsultarbete skulle underlättas3 Vårdarbetet effektiviseras4 Produktionskontroll och klinisk forskning underlättas5 Medicinsk undervisning förbättras

De medicinska kraven var:1 Registreringen skulle ske enhetligt2 Informationen skulle vara lätta att tyda och förvaras så att framtagning underlättades3 Hanteringen av journaldokumenten skulle underlättas


16


17

Detta pratade vi om förra gången

Vilka påverkas av medicinsk dokumentation

Ekonomiska kretsloppet / Hälsoekonomi

Historik medicinsk historia

Vilka kriterier fanns redan med 1735

Värdet av medicinsk dokumentationUppgift

Din egen journal


18

Medicinsk dokumentation

Föreläsning del 2

12 april 2013


19

Hälso- och sjukvårdens villkor ochhälsoekonomiska utvärderingar

Hälsoekonomiska utvärderingar är viktiga för att kunna fatta beslut om attimplementera effektiva resursanvändningar.

Enligt HSL ska hälso- och sjukvårdens verksamhet, och därmedresursfördelning, följa tre grundläggande principer:

1. Människovärdesprincipen2. Behovs- eller solidaritetsprincipen3. Kostnadseffektivitetsprincipen


20

Vem är ansvarig för sjukhus , vårdcentraler och tandvården ?

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. Staten

2. Kommuner

3. Landstingen


21

Medicinsk dokumentation har sitt ursprung från..

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. 1970

2. 1870

3. 1730

0

30


22

Hälsoekonomi och Medicinsk dokumentation hänger ihop?

1. 2.

0%0%

1. Sant

2. Falskt

”Värdet med medicinsk dokumentation när den strukturerades under 1970 talet var bland annat att Informationen skulle vara lätta att tyda och förvaras så att framtagning underlättades”


www.spmu.se23

1. 2.

0%0%

1. Ja

2. Nej


24

Hur väl känner du till begreppet medicinsk dokumentation ?

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. Ingen aning om vad det är

2. Lite har jag hört talas om det

3. Väldigt väl


25

Hur mycket läkemedel såldes 2012 ?

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. 15 miljarder sek

2. 20 miljarder sek

3. 29 miljarder sek

Nedräkning

5


26

Läkemedel – En viktig marknad för många aktörer

Svenskarna köpte läkemedel på recept till ett värde av 25,3 miljarder kr 2012, och receptfria läkemedel för 4 miljarder.


27

Tre principer för beslut

Vi ska vid beslut om subvention av ett läkemedel bland annat bedöma om det är kostnadseffektivt, vilket alltså innebär att vi väger nyttan av läkemedlet mot kostnaden. I bedömningen ska kostnadseffektiviteten vägas samman med två andra principer: behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att de som har de största medicinska behoven ska ha mer av vårdens resurser än andra patientgrupper, liksom människovärdesprincipen som innebär att vården ska respektera alla människors lika värde.


Medicinsk dokumentation och hälsoekonomi

28


29

http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel11.pdf

http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel11.pdf


30


31


32

http://www.tlv.se/lakemedel/halsoekonomi/

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketBox 225 20, Fleminggatan 7, 104 22 StockholmTelefon: 08 568 420 50, Fax: 08 568 420 99


33

Definition av läkemedel

Enligt 1 § läkemedelslagen avses med läkemedel varje substans ellerkombination av substanser,

som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur,

eller

som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos.


34

Att hantera risker för läkemedel i användning

Innehåll i riskhanteringsplanen, EU RMP ”Safety Specification”

Företaget ska beskriva läkemedlets riskprofil på grundval av data från såväl den prekliniska som kliniska dokumentationen samt definiera vad som är identifierade eller potentiella risker och vilka viktiga data som saknas. Denna del av RMP:n är av avgörande betydelse eftersom den är grunden för beslut om vilken typ av farmakovigilansåtgärder som behövs för just denna produkt. Företagets inlaga skall alltså bedömas noggrant och kritiskt på grundval av all inlämnad dokumentation och med hjälp av tvärvetenskaplig expertis inom en myndighets expertlag


35

För er som vill veta mer


36

Tekniken driver på

Sjukvården och Företagen har egna intressen att urveckla vård och omsorg


37


38


39

Anser du att den tekniska utvecklingen har ökat möjligheten att behandla svårt sjuka och samtidigt drivit upp kostnaden för sjukvården??

1. 2.

0%0%

1. Ja

2. Nej


40

Stephan, you ask a very good question. The ability to sell a product in most countries requires the approval by regulatory agencies primarily interested in analytical validity, clinical validity, clinical utility (intended use), patient safety and in the case of biologics direct clinical outcomes. If you look at what is published in many scientific journals, economics are not measured or are presented subjectively. As medical evidence has become a greater focus for reimbursement, economic outcomes have also become more prevalent.


41

God hälsoekonomi kräver god dokumentation

Skattekraften kräver fördelning av resurser


42

Hälsoekonomi och medicinsk dokumentation – Grunden för

resursfördelning

Hälsoekonomiska analyser är viktiga för att kunna styra begränsade resurser inom hälso- och sjukvården på ett effektivt sätt.

Om resurser används till åtgärder som inte är kostnadseffektiva, betyder det i förlängningen att resurserna tas ifrån en annan åtgärd som ger mer hälsa per krona och att vi då alltså inte använder resurserna på ett optimalt sätt.

Ref. ”utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok”


43


För vem och varför ?


44

http://www.sklkommentus.se/media/blanketter/blanketter_specialprodukter/produktgrupp-blanketter/halso-och-sjukvard/journalforing/journalkort-for-distriktsvarden-sosb-37510-a5l


45


46

Anser du att det är ”säkert” med datapatient journaler ?

1. 2.

50%50%1. Ja

2. Nej

Nedräkning

5


47

Vad är syftet med dokumentationen ?

Ständig kunskapsutveckling

Förståelsen för vikten av vårddokumentation kan underlättas om man på vårdenheten har diskussioner och seminarier om journalens betydelse och utformning.

Detta kan i sin tur bidra till att höja kvaliteten på patientjournalen vilket även gagnar både patienten och vårdarbetet.


48

Vem skall dokumentera ?


www.spmu.se49

Patientdatalagen anger att all legitimerad personal och den personal som har särskilt förordnande att utöva visst yrke har skyldighet att föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling.


50

Evidensbaserad vårdEBM – evidensbaserad medicin

EBM är ett brett begrepp som omfattar medicinska åtgärder, vård, rehabilitering och omsorg. Det används på olika sätt men omfattar alla som arbetar inom både omsorg och vård. Evidens betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Att arbeta med EBM innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål.

http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/


51

Resultat; Allmänläkarnas tankar om att skriva ut läkemedel och evidensbaseradmedicin handlade mycket om nytta. Majoritet av allmänläkarna ansåg att industrins läkemedelsinformation var alltför omfattande och att deras huvuduppgift var försäljning.

Samhällets läkemedelsinformation ansågs användbar och av hög kvalitet. Kvinnliga allmänläkare uppskattade samhällets läkemedels information betydligt mera än de manliga läkarna gjorde (II).

Attitydförändringar till läkemedelsinformation skilde sig inte åt mellan grupperna (III). 29 % av läkarna i båda grupperna fick information (IV).

Den genomsnittliga förändringen av allmänläkarnas proportion av utskrivnaACE hämmare ökade i båda grupperna efter informationen.

Prescribing drugs in primary health care;thoughts, information strategy and outcome


52

Sammanfattning och betydelse:

Allmänläkarnas tankar om EBL och att skriva ut läkemedel handlade mycket om ’näranytta’; det som finns nära i tid och rum är lätt att använda. Kvinnliga allmänläkare uppskattade samhällets läkemedelsinformation mycket mer än vad männen gjorde. Detta kan vara värdefull kunskap i fortsatt implementering.

Allmänläkarnas attityder till läkemedelsinformation skilde sig inte åt mellan grupperna efter intervention. Inte heller skilde sig förändringen i andel förskrivna ACE hämmare åt mellan grupperna. Det här talar för att det inte finns någon fördel med att använda speciellt utformad EBL jämfört med att ge EBL som man brukar göra.

Prescribing drugs in primary health care;thoughts, information strategy and outcome


53

”Att arbeta med EBM innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål”

1. 2. 3.

0% 0%0%

1. Ja

2. Nej

3. Inget är rätt

Nedräkning

5

Anser du att samhällsinformation är mer trovärdig än den information som ”Industrin ” ger ?


www.spmu.se54

1. 2.

0%0%

1. Ja

2. Nej


55

Vad är en patientjournal ?

Patientjournalen består av de uppgifter om patienten som behövs för vården av honom eller henne.


56

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

Socialtjänstlag (2001:453)


57

Vad är en patientjournal

”Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.”

1 kap.3 § patientdatalagen


58

Vad skall dokumentationen innehålla ?

Syftet är att skapa en strukturerad journal som följer sjukdomsförloppet i en kronologisk ordning och på så sätt underlättar uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder.


59

Vad är syftet med en patientjournal

Syftet med patientjournalen är bland annat att

Bidra till en god och säker vård för patienten

Vara en informationskälla för patienten vårdaren uppföljning och utveckling av verksamheten tillsyn och rättsliga krav uppgiftsskyldighet enligt lag forskning.


60

En patientjournal skall innehålla följande uppgifter

1. Uppgift om patientens identitet2. Aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar3. Undersökningsresultat, diagnos, förskrivning av läkemedel4. Vidtagna och planerade åtgärder /motivering5. Vilken information har man lämnat till patienten 6. Uppgifter om överkänslighet mm7. Uppgifter om vårdhygienisk smitta 8. Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård9. Uppgifter om vem som har gjort de olika noteringarna i journalen


61

Viktiga klassifikationer som användes i Sverige

ICDD – för medicinska diagnoser och behandlingar

KVÅ- för ett antal åtgärder inom vård och omsorg

ICCF – för funktionstillstånd framför allt inom sjukgymnastik och arbetsterapi

VIPS-modellen – för dokumentation av omvårdnad utifrån hela vårdprocessen NANDA-I – för omvårdnadsdiagnoser

IDNT – för nutritionsdiagnoser framför allt använt av dietister


62

Diagnoskoder (ICD-10)

Den internationella sjukdomsklassifikationen ICD är en statistisk klassifikation med diagnoskoder för att gruppera sjukdomar och dödsorsaker för att kunna göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser.

Den svenska versionen heter ICD-10-SE.


63

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ)

En klassifikation av åtgärder anger hur en utförd åtgärd ska grupperas (klassificeras), det vill säga vilken kategori och grupp den ska tillhöra i en hierarkiskt uppbyggd struktur.

Klassifikationen anger också vilken kodbeteckning (åtgärdskod) som ska användas inom en viss klassifikation.


64

Dokumentations mall baserad på Prim VIPS modellen

VIPS-modellen

VIPS-modellen (av välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet), inom hälso- och sjukvården struktur med sökord eller rubriker på tre nivåer för att föra anteckningar om patientens omvårdnad i patientjournalen. Avsikten är att genom entydiga och enhetliga sökord öka tillgängligheten och ge möjlighet till överblick av journalinnehållet..

VIPS-modellen är resultatet av forskning och publicerades på svenska 1991. Den utvecklades utifrån nationella och internationella forskningsrapporter, prövades och förfinades därefter i praktisk sjukvård.

Uppbyggnaden baseras på den s.k. omvårdnadsprocessen eller vårdprocessen, som är en teoretisk modell för att beskriva den process som äger rum i vården. Bestämmelser om journalföring finns i patientdatalagen (2008:355), som 1 juli 2008 ersatte patientjournallagen. Patientdatalagen anger att sjuksköterskor, liksom annan personal med legitimation samt vissa andra personalkategorier, är skyldiga att föra patientjournal. Denna ska innehålla bl.a. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

http://www.ne.se/article/article.jsp?i_art_id=344153&originalURI=/vips-modellen


65

Dokumentationsmodell användes för att kunna göra journalerna mer enhetliga och tydliga.

Med minidata de uppgifter som alltid skulle stå med och tilläggsdata användes vid

uppföljande vård.

Minidata Tilläggsdata

Registreras vid besök Registreras vid inledandekontakter, besök och kontaktför uppföljning.

Patienten PersonnummerKön, Vårdcentralensbetjäningsområde

Civilstånd, Nationalitet,Yrke/arbetsplatsVårdlag, distr.sköt.betjäningsområde.

Vårdgivaren MottagningPersonalkategori

Identifierad vårdgivare

Kontakten DatumKontaktsätt

Initiativ till kontaktenKontaktens innehåll

Medicinsk information DiagnoserProblembeskrivningar

Kontaktorsaker,ProblembeskrivningarSjukdomsorsakerÅtgärder


66

Forskning och Industri i helig gemenskap

Vem driver vem ?


67

Klinisk prövning - Läkemedel

Fas 1

Fas 2

Fas 3

Fas 4

15 år0

Medicinsk dok föreläsning 2.2

Education

Transcript of Medicinsk dok föreläsning 2.2