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Medicina dialogistica

Por el Prof J.S. HERZKA,

medico jefe de la Clinica Diumade Psiquiatria Infantil y Juvenil;Departamento de Psicopatologia Infantil y Juvenil,Universidad de Zurich, Suiza

Paciente: la medicina

La medicina no se encuentra bien, como demuestran,a titulo de ejemplo, los tres trastomos siguientes:

Problemas de comunicacionProblemas de esta indole existen entre los especialistas

y los subespecialistas, cuyos metodos y conceptos - sin con-tar las abreviaturas (!) - son tan esotericos que solo sonasequibles a los «iniciados», pero tam bien entre la medi-cina general, por un lado, y la practicada en los hospitalesuniversitarios y la investigacion, por el otro. A nivel inter-nacional, las relaciones de vecindad entre la medicina delos paises industrializados y la de los que se hallan en viasde desarrollo - medicina de prosperidad y de necesidad -no son precisamente buenas. Y justo donde la atencionmedica deberia ser mejor, la mutua confianza de medico ypaciente se ha deteriorado en tal grado que cada vez sonmas las quereUas ante el juez y las disposiciones legales.

Explosion de los costosLos precios del tratamiento medico especializado se

han disparado. Razones econornicas y sociales impiden a lamayor parte del genero humano beneficiarse personal-mente del know-how medico. Incluso en los paises masricos se ha convertido en un lujo cada dia de estancia hos-pitalaria. La relacion paciente/tiempo es una opresivaconstante laboral en consultorios y policlinicas; pacientesprivados corren como acosados de un examen medico aotro.

PseudoterapiasEn lugar de adaptar el estilo de vida alas propias posi-

bilidades, se recurre a estimulantes y tranquilizantes. Envez de erradicar las causas, se reparan sin cesar los dafiosoriginados por la civilizacion. Para una amplia y profundaprofilaxis falta 10necesario: equipos de investigadores, pro-yectos a largo plazo actualizados, solidaridad econornica einterdisciplinaria, entrega personal e interes politico.

Incluso un campo tan fundamental para la salud comoel de la nutricion esta presidido por la negligencia: al mismo

tiempo que unos mueren de sobrealirnentacion - a pesar dedestruir ellos mismos parte de su propia produccion paramantener altos los precios intemacionales de los alimen-tos -, gran parte del genero humano fallece de desnutricion.Un vuelo aereo de un dia es toda la distancia que mediaentre ambos extremos; en algunos lugares, basta incluso irde un barrio a otro de la misma ciudad para pasar de unazona de consumo epidemico a otra de hambre endemica.En todas las partes donde se practica la medicina en el«estricto sentido» de arte tecnico-curativo, miles de pacien-tes se sienten tan poco comprendidos y apoyados que acu-den a algun curandero antes, despues 0 durante el trata-miento por «rnetodos medicos academicos». Para colmo,hemos perdido la capacidad de distinguir entre curanderosserios, con carisma y experiencia, y charlatanes con di-ploma y buen ojo comercial.

No, el estado de salud de la medicina no es bueno.Ciertamente, todavia es impresionante su aspecto, pero suedad de oro parece haber pasado; de sus cientificas ramasya no cuelgan los frutos del progreso de antafio.

Perdida del sentido del todo

EI pensamiento cientifico y la investigacion estan suje-tos a una limitacion fundamental: cuanto mas exacta seauna observacion y descripcion cientifica, mas especifico unpunta de vista tecnico, mas preciso un modelo teorico,tanto menor sera el area explorada, tanto mas unilaterallainterpretacion y tanto mas limitada la validez de los resul-tados. Ahora bien, la reflexion sobre el ser humano, su viday sus relaciones interpersonales exigen una contra posicion,una «bipolaridad», de cuya «necesidad» nadie duda, p.ej.:soma y psique, herencia biologica yentomo, salud yenfer-medad, teoria y practica, tradicion y renovacion.

Entre hacer de los procesos vitales u organos objeto dela ciencia y ver, como medicos, en el enfermo una personaviviente, existe una radical diferencia. EI mal no reside enlas limitaciones de la ciencia y la especializacion, sino en lamanera como las asumimos, tomando la parte por el todo.De «Ios dos pol os» nos quedamos unas veces con uno,

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otras con el otro, por conveniencias de la investigaci6nmomentanea, olvidando pronto y por completo la otramitad. Se llega incluso a la identificaci6n con el aspecto queuno mismo ha elegido, 10 que da origen a enemistades,p.ej.: entre los partidarios de una patologia constitucional«primaria» y los defensores de una teoria medioambientaligualmente «primaria», 0 entre los que abogan por la pri-macia del «soma» 0, al contrario, de la «psique». Lasescuelas y los dogmas resultantes, las discriminaciones y losfavoritism os, apenas se diferencian de las disputas dogma-ticas interconfesionales. Este cuadro persiste hasta hoy dia,a pesar de la universal profesi6n de fe en la raz6n. Valganlos dos ejemplos siguientes como ilustraci6n de 10 dicho.Raro es el trabajo de psicoterapia que describa al serhumano «de came y hueso», su aspecto, c6mo se mueve yalimenta. iComo si existiese «psique» sin cuerpo! Igual-mente en vano se buscara en los trabajos sobre cirugia 0

medicina intema los sentimientos, el talante, la imagina-ci6n creadora de los pacientes, aunque, sin duda, influyenen el desarrollo de las enfermedades y su curaci6n. Innume-rabies son los trabajos sobre los «factores ambientales» sinun solo dato acerca de la «constitucion», y viceversa (sinolvidar, por supuesto, que en la ciencia tam bien hay mo-das).

Rasgo comun a las mas diversas esferas del quehacercientifico es perder de vista una y otra vez el «polo» nodirectamente investigado de un problema bipolar, conse-cuencia metodol6gica de un pensamiento de via estrecha,preso de las concepciones excluyentes. Aplicado este tipode pensamiento al ser humano, Ie escamotea su vitalidad,cuyas raices se hunden precisamente en la tensi6n de labipolaridad; deja de ser percibido, senti do y tratado comoun todo «en sus contradicciones»,

Dialogica

En cuanto principio filos6fico, la dial6gica - al igualque la dialectica predominante actual mente en todos lospaises industrializados - se basa en la dualidad de la vida ydel pensamiento. Postula la dial6gica, sin embargo, que dospensamientos - que nadie puede pensar simultanearnente

- 0 dos aspiraciones - que nadie puede realizar simultanea-mente - 0 dos conceptos - que se excluyen mutuamente,cada uno con un campo propio de significaci6n - puedenconstituir juntos un todo al mismo tiempo (no sucesiva-mente) y poseyendo cada uno identico valor (sin pretensio-nes de superioridad). En esto consistiria un modo de pensarbipolar. La tensi6n - 0 contradicci6n - entre uno y otropolo, conocida tam bien, aunque en otra forma, en la dia-lectica, ha cesado de ser la fuerza oculta tras una luchamaniquea, ni es tam poco pasajera 0 un mal temporal. Lacontradicci6n y la tensi6n son bienvenidas como signo devitalidad y totalidad, sin la menor pretensi6n de superiori-dad de la una sobre la otra. Esta estructura bipolar del pen-samiento ha de ser familiar al medico, conocedor por ana-logia de la importancia de la tensi6n en la pared celular 0

del tono en un organismo biol6gico como reflejo de la vida,mantenida en virtud del concurso de fuerzas y procesossimultaneos e iguales, pero polares.

La dial6gica renuncia, por consiguiente, a la intole-rante contestaci6n caracteristica de la dialectica; es radical-mente distinta asimismo de la «monologica», el intento 'archirrepetido desde la Edad Media, tambien en medicina,de reducir a un solo punta de vista 0 principio - y, portanto, dominar - todo 10 vivo y todo conocimiento. Deigual manera, hay que distinguiria de la coexistencia en laindiferencia (consistente en tolerarse mutuamente pero sinactuar ambas partes como un todo superior) y del com pro-miso a regafiadientes (en el que se niegan, en vez de afir-marse, ambos oponentes).

Frente al principio de la complementaridad del yin yyang en la filosofia oriental, subraya la dial6gica la contra-dicci6n y la tensi6n de la «bipolaridad». Considera tan ilu-sorios los esfuerzos en pos de la armonizaci6n como unasintesis posterior. Importa mas bien aprender a sentir, pen-sar y trabajar con tensi6n dialogistica, con contradicciones,que debemos asumir afirmandolas, a nivel tanto de indivi-duo como de sociedad.

En la historia de la filosofia occidental, es demostrablela existencia del modo de pensar dialogistico desde la EdadAntigua, pero su actual importancia no la a1canzaria hastalos siglos XIX y XX. MARTINBUBER3fue uno de sus mas

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decididos impulsores, siendo sistematizada por HERMANNLEVINGOLDSCHMIDT7•8,filosofo contemporaneo residenteen Zurich, cuya obra, injusta pero no fortuitamente, apenasha hallado difusion. Anque, por 10general, implicita e insu-ficientemente formuladas, son demostrables tendenciasdialogisticas en diversos desarrollos cientificos de los ulti-mos tiempos, p.ej.: en la fisica nuclear, la teologia, la peda-gogia, la psicologia y la medicina. Nuestro proposito en elpresente articulo no es, sin embargo, citar autoridades, sinoexponer concisamente algunos ejemplos de «bipolaridad»que reflejen la aplicacion practica del pensamiento dialo-gistico y sus consecuencias y sean significativos para el ejer-cicio medico y la investigacion, La siguiente division deltema en tres aspectos, aunque muy arbitraria, tiene la ven-taja de la claridad. De hecho, han de considerarse siempreconjuntamente tanto los aspectos individuales y socialescomo los generales y especificos.

Aspectos generales

Trataremos en primer lugar los cinco «bipolos» men-cionados al principio, constitutivos del fundamento prima-rio del pensamiento humano, de la investigacion sobre elser humano y de las relaciones interpersonales.

Psique y somaNo existe 10que se pueda llamarse enfermedad «soma-

tica» 0 «psiquica», sino s610 enfermedad. A primera vistaresulta extrafio, pero es demostrable. Todos los trastomos yenfermedades de naturaleza psiquica se acompafian dealteraciones corporales. Como ejemplos cabe citar la ten-sion muscular en los neur6ticos, sus disfunciones vegetati-vas, los cambios del habla y la voz, de la postura, asi comode la manera de estrechar la mana y mirar. Todos estosfenomenos son somaiicos. aun cuando hablemos de enfer-medad «psiquica», Particularmente impresionante es tam-bien la sintomatologia somatica de la depresion grave: pos-tura laxa, movimientos lentos e inhibidos, voz monotona,estrefiimiento frecuente. Alteraciones corporales se apre-cian asimismo en la mania, la esquizofrenia y, especial-mente nitidos, en la catatonia.

Toda vida «psiquica» es - tambien - corporal. Hablarde «rnanifestaciones» es equivoco, por cuanto implica quealgo se produce primero, primariamente en el «interior», ysolo «secundariamente» aparece al exterior. Desde la pers-pectiva de la psicologia evolutiva, ocurre de manera dis-tinta: los fenomenos somaticos asociados alas excitacionespsiquicas se toman mas diferenciados a medida que crece elnino; en el lactante y el nino pequefio son especial mentepronunciados y claros. Mas no solo ganan en sutileza:segun el ambito cultural y la educacion, se presentan mas 0menos enmascarados. Solo gradualmente desplaza la co-municacion verbal a la no verbal, la cual se pierde a vecescasi por completo. Dado el caso, hay que expresar todo conpalabras para poderse comprender unos a otros. Quien

aprende a ser receptivo al aspecto de su projimo - sobretodo de sus pacientes -, a mirarlos y, ademas, a no escon-derse demasiado detras de una mascara, sino a mostrarsecomo es - pues la cornunicacion no verbal se basa en lareciprocidad -, consigue no solo un acceso muy diferen-ciado a las personas, sino tam bien una profunda clarividen-cia diagnostica. Los medicos de epocas pasadas eran, porsupuesto, conscientes de esto, por 10que ponian gran enfa-sis en el entrenamiento del «ojo clinico», El «cuadro» queofrece una persona 0 paciente contiene «in formaciones»expresables verbal mente solo con grandes circunloquios.Buena ilustracion de ello son algunos dibujos de nifiospublicados por el pediatra Dr. WILLY DREIFUSS4,5,En lapatologia de cada dia, cabe recordar el tenso porte de losneuroticos, la retracci6n del vientre en los «inhibidos» - esdecir: excesivamente «reservados» - 0 el tenso y agresivojuego de los musculos maseteros en quienes, a solas, aprie-tan los dientes constantemente. Precisos indicadores delestado animico son, por supuesto, la voz y el tono (ansiosoo agresivo, artificial, distante 0 servil, etc.).

Mas tambien terapeuticamente ha de redescubrirse la«via sornatica». Creciente importancia estan adquiriendo,por ejemplo, los metod os de entrenamiento cinesiterapicointegral y no solo en psiquiatria u ortopedia. No por casua-lidad, se inspiran estos metodos en culturas como eltaoismo 0 las danzas africanas, menos unilateralmenteracionalistas e industrializadas.

No existe ninguna enfermedad «puramente» soma-tica. Una infecci6n, por ejemplo, altera ya el estado psi-quico del paciente, su humor, su capacidad de trabajo y surendimiento. Los accidentes tienen tanto de psiquico comode somatico. Si esto es aplicable al cuadro clinico, 10 esmucho mas a la patogenesis, Esta es siempre multicausal;siempre pueden comprobarse factores patogenos tanto psi-quicos como sornaticos, Piensese en cuantos accidentes sedeben a la falta de atencion 0 a un especial amor al peligro,en que alto grado depende el contagio en caso de epidemiadel estado psiquico personal, 0 en la tan debatida y contro-vertida relaci6n entre el estado animico y el cancer. Lasdenominadas enfermedades psicosornaticas son como uniceberg, en el que los factores psiquicos no constituyen sinola famosa punta de este. Toda enfermedad es basicamentepsiquica y somatica. Tomar en serio esta bipolaridad signi-ficaria modificar nuestra investigacion cientifica y reorde-nar las prioridades en los program as terapeuticos, El trata-miento de todo paciente debe englobar a toda la persona,esto es: ha de ser tanto «psiquico» como «somatico», inde-pendientemente de la especialidad medica que requiera:cirugia, medicina intema, geriatria, pediatria, dermatologiao psiquiatria.

Herencia biologica y entomoLa cuestion de si una enfermedad es de origen genetico

o reactivo vuelve siempre a plantearse. Se trata de una cues-tion obsoleta que no tiene respuesta. Pueden observarse, si,

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alteraciones crornosomicas 0 reacciones a sucesos, porejemplo, pero solo en cuanto facto res desencadenantes masinmediatos y aparentes. Ahora bien, de ordinario no sabe-mos ni remotamente que reacciones determinan cambioscrornosomicos en una persona y en otra no, 0 por que unosreaccionan a un shock emocional de manera diferente queotros. En toda enfermedad intervienen facto res pertene-cientes a la herencia biologica y al entomo; su separacion esimposible.

Como con todos los bipolos, un elemento solo tienesentido porque existe el otro, a la vez y con el mismo valor.No conduce a ninguna parte hablar de herencia biologicasin pensar en el entomo, y viceversa, es absurdo hablar delentomo sin pensar a la vez en la herencia biologica.

Prestando simultanea e identica atencion a la herenciabiologica y el entomo pueden resolverse las largas y bizan-tinas disputas de la historia de la medicina en tomo a lapatologia constitucional y la reaccional. De los modelospatogeneticos y conceptos terapeuticos centrados en la rela-cion de reciprocidad entre herencia biologica y entomocabe esperar sensibles progresos hacia una mejor compren-sion del fenorneno enfermedad y su tratamiento.

Salud y enfermedadNadie esta enfermo 0 sano. Todos estamos al propio

tiempo sanos y enfermos: en estado sano, somos portadoresde enfermedad, e incluso cuando nos hallarnos grave menteenfermos, existen en nosotros partes sanas, gracias alascuales es'posible sanar de nuevo. Esto es aplicable tanto alas enfermedades «psiquicas» como alas «sornaticas».Sefialemos al respecto, no solo la «patologia de cada dia»,es decir: el hecho de que numerosas personas con seriostrastomos realizan sus tareas diarias sin tratamiento, sinosobre todo que no existen estados excepcionales que no sepresenten ya en la vida «normal».

Un concepto dialogistico de la salud y la enfermedadcomo constitutivas de un todo ha de impulsar las fuerzas deautocuracion y abrir nuevas vias profilacticas tanto en lamedicina «psiquica» como en la «sornatica».

Teoria y praxisLa importancia de la bipolaridad para el medico y la

medicina no requiere mayores explicaciones. De las cien-cias modemas, la medicina es quiza la que mejor ha supe-rado el dualismo entre la teoria y la practica. En los ultirnosdecenios, sin embargo, es perceptible tam bien una dicoto-mia entre ambos elementos. La teoria permanece ajena alos resultados empiricos, a la vez que los avances de mode-los y conocimientos teoricos no se plasm an en la prac-tica.

Renovacion y tradicionEsta bipolaridad sobrepasa en importancia, mas aun

que la anterior, los confines de la medicina, pero es preci-samente esta ciencia la que acusa especialmente la unilate-

ralidad resultante de la perdida de uno de ambos compo-nentes. Sufrimos las consecuencias de la petrificacion de lasnociones tradicionales de patogenesis y terapeutica, sosteni-das incluso despues de estar archidemostrada su ineficacia.Tan unilaterales son, sin embargo, otras tendencias opues-tas de la medicina, causantes no solo de una rapida rota-cion de conceptos y metodos terapeuticos, sino tam bien dela perdida del saber que proporciona la experiencia. Pro-greso no significa en modo alguno sustituir un modelo yaexistente por otro nuevo; progreso es el crecimiento que,como los circulos anuales de un arbol, encierra dentro de si10anterior y 10 integra en un nuevo contexto. Si se tuvieseesto en cuenta, no existiria, por ejemplo, entre la secularmedicina popular y la modema medicina Hamada acade-mica ninguna competencia paralizante, sino, antes bien, unfructifero dialogo.

Aspectos intrapsiquicos

La «bipolaridad» desempefia un importante papel enla personalidad individual. Veamos tres ejemplos:

Conciencia imaginaria y realJEAN-PAULSARTREI6ha sido el primero en contrastar

la conciencia imaginaria con la real. Propias de la concien-cia imaginaria son las imagenes de los suefios, las ideassubyacentes a la creacion artistica y cientifica y las «ocu-rrencias». A la conciencia real Ie corresponden las percep-ciones, los sentimientos y los procesos mentales, nexo entrenosotros y la realidad extema, en la que hem os de encon-trar nuestro camino y la que tenemos que configurar ycambiar. Influidos por el racionalismo imperante en Occi-dente desde el Siglo de las Luces, los sistemas educativos delas naciones industrializadas ignoran el componente imagi-nario. Ello se traduce, no solo en un empobrecimiento de lafantasia, las ideas y la creatividad - causa, a su vez, de quedecline al correr del tiempo la productividad social -, sinotam bien en descontento del individuo, que, privado de supropia vida imaginaria, siente que no es mas que una ruedaen un engranaje, una pieza de una computadora. La per-dida de la conciencia imaginaria es, probable mente, una delas causas del creciente consumo de alcohol y drogas, toma-das con la esperanza de que «liberen la conciencia».

Inteligencia y emocionEn los siglos XIX y XX, la educacion occidental ha

estado totalmente orientada hacia el «entrenarniento» delas facultades intelectuales, a pesar de las prontas yexpresasadvertencias de geniales pedagogos. Los resultados estan ala vista: el «monstruo inteligente» ha preparado perfecta-mente su propio ocaso; esta a punto de helarse en su propiafrialdad de sentimientos; las cifras de parejas desunidas, deancianos solitarios y jovenes suicidas son de una claridadmeridiana.

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En el campo de la medicina, cabe recordar en primerlugar la motivacion profundamente emocional del ayu-dante sanitario en la eleccion de su profesion, 0 la gratifica-cion emocional que Ie reporta su actividad al medico y alinvestigador. Tanto en la eleccion del momento del diag-nostico y su exactitud como en la evolucion del tratamientoinfluyen las emociones, como el miedo 0 la confianza porparte del paciente (y del medico). En los trabajos de inves-tigacion en equipo, se viene prestando demasiada pocaatencion alas repercusiones de las inclinaciones personaleso la rivalidad destructiva, acaso inadvertida, en el progresode proyectos calificados de puramente racionales. La ima-gen que el medico tiene de la persona y la «filosofia» delinvestigador dependen tanto de las emociones como la elec-cion de la pareja 0 las relaciones familiares. Aunque seaterrible la idea misma, es perfectamente posible imaginarseun medico sin emociones, una especie de mecanico de lasalud, que degrade al paciente a la categoria de robot igual-mente sin emociones, necesitado de revision en un taller.

Espontaneidad y ordenLigados entre si, ambos conceptos estan plena mente

justificados. Aislados, tanto el uno como el otro conduci-rian a condiciones inhumanas. En el ejercicio de la medi-cina, es imprescindible el orden, no solo externo, sino tam-bien intemo. Pensemos, por ejemplo, en la importancia delorden para un diagnostico minucioso, para la asepsia, laobservacion sistematica 0 el tratamiento. Ahora bien, elmedico necesita a la vez su espontaneidad e intuicion (queson afines). El tan familiar orden Ie deja una y otra vez en lacuneta; cuando asi ocurre, se ve obligado a juzgar y actuarespontanea e intuitivamente. Si por si solo el orden con-duce a un esquematismo inerte, la sola espontaneidad ori-gina un caos precientifico.

Aspectos sociales

La importancia de la bipolaridad es tan trascendentalen la vida social como en la intrapsiquica. El dialogo, laconversacion - sobre un plano de igualdad entre dos perso-nas - ambas escuchando y hablando -, constituye la mejorilustracion del principio dialogistico.

Medico y pacienteTocante a conocimientos y experiencia, la relacion no

se desarrolla, ciertamente, entre iguales; ahora bien, elpaciente aporta su vivencia del sufrimiento, su saber subje-tivo y su enfermedad; el medico, sus conocimientos genera-les sobre enfermedades y su experiencia con otros enfer-mos. Medico y paciente no son unicarnente iguales en sucalidad de seres humanos, cada uno, a su manera, con igua-les derechos. En fin de cuentas, no solo el paciente necesitaal medico, tam bien este necesita al paciente, sin el cual nopuede actuar como medico. Tanto la organizacion de los

hospitales y las intervenciones medicas' como, en general,una politica sanitaria orientada hacia la persona, y nomeramente hacia las enfermedades, requieren una colabo-racion entre iguales, en la que el medico sea el represen-tante de sus conocimientos y el paciente de sus necesidadeshumanas. Pues, ni es posible dirigir y ordenar adecuada-mente la salud publica mediante un sistema «yatrocraticoxni puede el medico, degradado a funcionario de la salud,cumplir satisfactoriamente sus tareas. Las luchas por elpoder en el campo de la politica sanitaria observables enmuchos paises y la falta de medidas profilacticas e institu-ciones - sobre todo, en el area de la higiene mental - sondos indicadores, entre otros, de la insuficiencia dialogisticaen las relaciones medico-paciente.

Individuo y «sistema»En cuanto individuo, el medico - como el paciente -

constituye tanto una «unidad» independiente como unconstituyente social de un todo superior. Al igual que todapersona, puede desarrollar sus talentos, pero participa a lavez en la realizacion de una causa com un. Tanto un indivi-dualismo excesivamente unilateral como el colectivismoideologico tornan imposible una medicina humana. Elpaciente desea ser considerado y tratado como un indivi-duo, por un lado y, como parte de su «sistema» familiar,profesional y cultural al que pertenece, por el otro. Tododiagnostico que no tome en consideracion ambos aspectossera incompleto y el tratamiento resultante, ineficaz.

La psicoterapia, que ha aprendido en los ultimos afiosa tener presente el punta de vista sistemico, constituye alrespecto un caso especial, de igual manera que la medicinalaboral, conocedora de estas conexiones. Aclaremos que«sistema» en este contexto no es sino la palabra de modaen lugar de organismo, termino tradicionalmente em-pleado. El ser humano destaca como individuo y comoparte del organismo social. Individuo - indivisible - y «sis-tema» u organismo tienen tambien razon de ser, como sesabe, dentro de la persona. En el marco de la biologiahumana, no solo cada organa corporal, sino cada celula yhasta cada componente celular, es en su singularidad igualde importante que el todo resultante, jerarquicamente su-perior. Tan inadecuado es aqui un modo de pensar exclusi-vamente estructural como un funcionalismo que ignore lasestructuras. Los progresos de la biologia molecular arroja-ran cada vez mas luz sobre la relacion estructura-funcion ycorregiran en grado creciente concepciones medicas hastaahora aceptadas.

Lenguaje y comunicacion no verbalNuestros sentimientos, vivencias y experiencias son

siempre mucho mas ricos que las posibilidades de expre-sion lingiiistica. De ahi que fracasen los intentos de hallaruna definicion universal para las manifestaciones vit.Jescomo la agresion. Cuando el medico mismo enferma, per-cibe rapidarnente cuan imperfecto es todo el saber formal

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que, con el auxilio dellenguaje, ha adquirido de manuales yconferencias. Las teorias sobre las enfermedades recogidasen los manuales son abstracciones utilizables, pero no hande confundirse con las manifestaciones mismas de la vida,no han de tomarse, tal y como estan descritas, por la reali-dad. La medicina practicada actualmente no se halla lejos,sin embargo, de una tal «ontologizacionx de abstracciones.Hay medicos que, al hablar de las enfermedades de suspacientes, solo se refieren a los numeros de las escalas de lanomenclatura. Todo 10 que no pueden reducir a una for-.mula - en etiologia, sintomatologia 0 terapeutica -, 10 quequiza no es explicable con palabras, 10 suprimen, ininten-cionadamente reprimen 0 de manera consciente ignoran,con el fin - dicen - de simplificar. Cientificamente, esteproceder constituye una reduccion y un empobrecimientoenormes, y humanamente, una degradacion de la medicinaa tecnica aplicada, carente de humanidad.

Comunicacion es mucho mas que la palabra hablada,la cual solo con el elemento no verbal forma un todo. Lasobrevaloracion unilateral de la informacion hablada no essino un aspecto especial del racionalismo dogrnatico queahoga a la medicina, y ello a pesar de que todo medicoavezado sabe por propia experi encia en que alto gradointervienen factores no conocibles en el desarrollo de lasenfermedades y su curacion. Ni se Ie escapa a ningun inves-tigador serio que tras cada nuevo descubrimiento se es-conde un nuevo secreto. No obstante, creen muchos quellegara el dia de la «revelacionx de todo 10conocible, creen-cia denominada con razon supersticion cientifica. La medi-cina dialogistica no solo ha de aceptar 10 trascendental, esdecir, 10 que nunca sera posible saber, sino tambien y sobretodo ser consciente de la autonomia y la realidad de la fe,de la vivencia religiosa, no ligada a ningun dogma eclesias-tico y con el que no deberia confundirse.

Consecuencias

La medicina dialogistica, cuya preponderancia en elfuturo no admite duda, deberia operar cambios que aqui,para concluir, solo podemos apuntar. En la formacionmedica se concedera tanta importancia a la maduracionemocional de la personalidad como a la acumulacion deconocimientos. La transmision de estes ha de ser unica-mente ejemplar, en todo el area de la ensefianza. Dicho conotras palabras, quien aprenda en una esfera del saber aobservar exactamente, a compenetrarse, a describir, tendraque aprender adernas a transmitir este saber - a «transfe-rirlo» -, pero podra ahorrarse mucho trabajo de memori-zacion - determinante aun en los procesos selectivos -, puesla erudicion, la informacion, es almacenable en computa-doras y puede accederse a ella en cualquier momento.Importante sera, en cambio, formar la imaginacion, lacapacidad de concebir ideas originales y desarrollarlas. Tra-bajando con colegas experimentados, el «aprendiz» de

medico puede adquirir una destreza no esquematizable conpalabras; debatiendo con profanos en medicina sobre suexperiencia profesional descubrira la subjetividad y varia-bilidad de los procesos vitales, se adentrara en la patologia yla terapeutica individuales, y no solo generales. EI conte-nido y los objetivos de la ensefianza han de renovarse ince-sante mente, incorporando la experiencia heredada y pres-tando igual importancia a la calidad - a menudo descui-dada - de los conocimientos que a su cantidad, que habrade limitarse. Distinguir 10esencial de 10secundario es cadavez mas importante. Para hacer posible la espontaneidad yla individualidad habra que reducir el caracter escolar de laensefianza y considerar naturalla libre circulacion de medi-cos e ideas en todo el mundo. Al fin y al cabo, no deja de serun grotesco anacronismo que personas adultas - medicos,adem as - tengan menos independencia que alumnos deescuela en la elaboracion de los programas de una ense-fianza que han de consumir y repetir como un papagayo enlos examenes,

Las instituciones - consultas particulares, hospitales yentidades juridicas - tienen que experimentar una transfor-macion radical, y no meramente «cosmetica», Lo primerosera hacer justicia a la realidad psiquica tanto como a lasomatica, Todo medico tendra que pensar y actuar necesa-riamente en terminos «psicosomaticos», De esta manera,los hospitales se convertiran en lugares de restablecimientopsiquico -libres de luchas por el poder -, donde se combi-nen el racionalismo y la tecnica con 10 emocional y lacomunicacion, EI dialogo entre colegas ha de sustituir a lapractica de «remitir al especialista»; la conversacion enprofundidad entre medico y paciente, a la mentalidad del«trabajo en cadena», Con topicos como «socializar» 0 «re-privatizar» la medicina no se consigue nada, 10 que serequiere es una reorientacion de los fundamentos juridicos,asi como una bien meditada division del trabajo, que deli-mite las competencias y obligaciones individuales y estata-les. Es preciso asimismo tender un puente entre el medicogeneral y el catedratico, entre el funcionario de sanidad - alservicio de un segura privado 0 el Estado - y el medico,entre la medicina .de prosperidad y la de necesidad. Lamedicina del futuro es inconcebible sin una genuina coope-racion que trascienda las barreras de la especializacion y loscondicionamientos economicos. Esta cooperacion tendraque reflejarse, sin embargo, en las instituciones, por ejem-plo, los consultorios colectivos habran de incorporar disci-plinas proximas, En el ambito de la investigacion y las cien-cias, habra que contener en primer lugar el aumento epide-mico de las publicaciones a favor de criterios de calidadmas severos, no mediante censura, sino por propio conven-cimiento autolimitador, pues, producidas en cantidadesindustriales, dejan de interesar. En la edad de la electronica,los congresos gigantescos, en los que todos hablan y casinadie escucha, pertenecen, por supuesto, al pasado, ocu-pando su lugar las conversaciones personales entre investi-gadores. La colaboracion interdisciplinaria, tam bien entre

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las ciencias naturales y las humanidades, debera imponersede manera necesaria y natural. Los representantes de dife-rentes tendencias e intereses habran de trabajar juntos, sinmenoscabo de sus respectivos puntos de vista. El pen sa-miento cientifico debera convertirse progresivamente en unpensar en relaciones, centrado, por ejemplo, en la relaci6nentre la herencia biol6gica y el entomo, la estructura y lafunci6n, la salud y la enfermedad. La investigaci6n medicatendra que interesarse aun mas por las condiciones de unestado deseable - que denominamos «salud» -, esto es, porla profilaxis, y de la interacci6n entre la praxis y la investi-

Bibliografla

1. VAN DEN BERG, J.H.: Metabletica. Uber die Wandlung desMenschen; Grundlagen einer historischen Psychologie. Go-tinga: Vandenhoeck & Ruprecht, 1960.

2. BLEULER, E.: Das autistisch-undisziplinierte Denken in derMedizin und seine Uberwindung, 5~edicion, Berlin, Gotinga,Heidelberg: Springer, 1966.

3. BUBER, M.: Werke, Vol. I: Schriften zur Philosophie. Mu-nich: Kosel; Heidelberg: Lambert Schneider, 1962.

4. DREIFUSS, W.: Kindergesichter; Begegnungen, Zeichnungen,Deutungen, 2~edicion. Ed. H.S. Herzka. Basilea, Stuttgart:Schwabe, 1978.

5. DREIFUSS, W.: Antlitz des Alters. Ed. H.S. Herzka. Basilea,Stuttgart: Schwabe, 1982.

6. FEYERABE D, P.K.: Erkenntnis fiir freie Menschen, 2~edicionrevisada. Francfort: Suhrkamp, 1981.

7. GOLDSCHMIDT, H.L.: Dialogik. Philosophie auf dem Bodender Neuzeit. Francfort: Europaische Verlagsanstalt, 1964.

8. GOLDSCHMIDT, H.L.: Freiheit fur den Widerspruch. Schaff-hausen: Novalis, 1976.

9. HEISENBERG, W.: Physik und Philosophie. Stuttgart: Hirzel,1972.

gaci6n saldran reunificadas las actuales «subculturas» me-dicas.

Baste con este esbozo de las consecuencias de la medi-cina dialogistica. La dial6gica como modo de pensar bipo-lar, afirmando la tensi6n y la contradicci6n, no es un sis-tema de elucubraciones ut6picas, sino una necesidad deorden practice, en modo alguno s610 para la medicina, perosi especial mente para esta ciencia. El lector esta invitado aexaminar estas ideas a la luz de su actividad y su experien-cia, a reflexionar sobre ellas y a extraer las necesarias con-secuencias.

10. HERZKA, H.S.: Uber die Bedeutung des dialogischen Prinzipsfiir den Arzt und fiir die Kinderpsychiatrie. Fortschr Med 88,697-700 (1970).

II. HERZKA, H.S.: Uber einige Grundlagen der Kinderpsycho-pathologie; en: Kinderpsychopathologie, pp. 17-37. Basilea,Stuttgart: Schwabe, 1981.

12. HERZKA, H.S.: Zur Sache des Kindes, Aufsatze, Schaffhau-sen: Novalis, 1982.

13. HERZKA, H.S., HORNU G, R., SUPPIGER, R., WIDMER, K.,WISSLER, D.: Konflikte im AI/tag. Materialien und Fragen zurPsychohygiene. Basilea, Stuttgart: Schwabe, 1983.

14. PESTALOZZI, H.: Schwanengesang (1826); en: Heinrich Pesta-lozzi, Gesammelte Werke, Vol. 10, pp. 273-584. Ed. E. Boss-hart, E. Dejung, L. Kempter, H. Stettbacher. Zurich: Rascher,1947.

15. REUKAUF, W.: Kinderpsychotherapien. Schulenbildung -Schulenstreit - Integration. Basilea, Stuttgart: Schwabe,1984.

16. SARTRE, J.-P.: L'Imaginaire - Psychologie phenomenologi-que. Paris: Gallimard, 1940.

17. SCHREY, H.H.: Dialogisches Denken. Darmstadt: Wissen-schaftliche Buchgesellschaft, 1970.

Hexagono < Roche>Revista para los medicos, editada porProductos Roche Q.F.S.A., LimaLos articulos no contienen propaganda de preparados.

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