Medicina transfusional
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ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
Dr. Mauricio Soto Vásquez Unidad de Paciente Crítico
Hospital Intercultural de Nueva Imperial !
GENERALIDADES
La anemia es común en los pacientes críticos y aparece tempranamente en el curso de la enfermedad: entre un 25 - 30% de los pacientes tienen niveles de hemoglobina menores a 9 gr/dL al ingreso a la UCI, disminuyendo rápidamente porsteriormente.
La disminución de la hemoglobina es mayor en pacientes sépticos que en los no sépticos.
Los factores más comúnmente asociados son la respuesta inflamatoria y la toma de muestras frecuentes.
Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vincent JL: Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 2003, 31:406-410.
El fraccionamiento cumple varios objetivos:
Infundir los productos específicos en menos volumen. Facilitar el almacenamiento, ya que los comonentes individuales tienen diferentes requerimientos de temperatura. Maximizar el uso racional por parte de los clínicos de los subproductos, limitando las transfusiones innecesarias.
Glóbulos Rojos Empacados Concentrados de Plaquetas Plasma Fresco Congelado* Crioprecipitados
*Pueden procesarse adicionalmente para extraer concentrados de factores.
TRANSFUSIONES DE GLÓBULOS ROJOS
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
Evidencia clínica de hypoxia/disoxia, manifestada por hipoperfusión (incluyendo acidosis láctica y aumento del exceso de base no debido a acidosis hiperclorémica).
Hemorragia activa asociada a shock.
H e m o r r a g i a q u e n o p u e d e s e r c o n t r o l a d a inmediatamente debido a restricciones anatómicas, técnicas o a presencia de coagulopatía. En ése contexto la transfusión de GRs puede prolongar la vida del sujeto hasta que la hemorraia se controle.
GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS: UMBRALES DE TRANSFUSIÓN
La concentración de hemoglobina se utiliza más frecuentemente para monitorear la masa eritrocitaria, dado a que es una variable medida directamente, mientras que el hematocrito es calculado en los contadores hematológicos, haciéndolo más suceptibles a imprecisiones.
APORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS (DO2)
DO2 = Gasto Cardiaco (GC) x Contenido Arterial de O2 (CaO2)
(1.34 x Hb x SaO2) + (0.03 x PaO2)O2 unido a hemoglobina O2 disuelto en plasma
DO2 = 5 L/min x (1.34 x 14 gr/dL x 1.0) + (0.03 x 100 mmHg)
Transporte de oxígeno (DO2) = Contenido O2 x Gasto Cardiaco DO2 = [(1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)] x GC
!DO2 = (1.34 x (14 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 939 mL/min
!DO2 = (1.34 x (7 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 470 mL/min
Consumo O2 (VO2) = CaO2 - CvO2 Consumo O2 (VO2) = 250 mL/min
Gran reserva fisiológica, los pacientes tienen que tener menos de 7 gr/dL de hemoglobina o tener comorbilidades para ser
sintomáticos.
EXTRACCIÓN DE OXÍGENO POR LOS TEJIDOS
Aporte de Oxígeno (DO2) normal: 800 - 1200 mL/minuto
Consumo de Oxígeno (VO2) normal: 200 - 300 mL/minuto
Extracción de Oxígeno (ERO2): 25 - 30%
Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007
LOS GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS NO SON NORMALES
LOS GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS NO SON NORMALES
NO TRANSPORTAN O2 NORMALMENTE
ALTERACIONES EN LA KINÉTICA DEL O2 EN LAS TRANSFUSIONES
Múltiples estudios han demostrado a que en condiciones de transfusión en anemia normovolémica, pese a que aumenta la oferta de oxígeno a los tejidos (DO2), el consumo de éste (VO2) no se modifica.
Hebert PC, et al. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill. Critical Care Clinics 2004; 20: 225–235.
No se ha demostrado cambios en la VO2 en pacientes post-operatorios con anemia moderada (hemoglobina 8.1-8.2 g/dL) que se transfunden 1 a 2 unidades, versus aplicación de O2 al 100%. Suttner S, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and
skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesthesia and Analgesia 2004; 99: 2–11.
Es probable que ésto se deba a que el VO2 del paciente previo a la transfusión esté un estado DO2-independiente gracias a los mecanismos compensatorios, por lo cual desde un punto de vista fisiológico la transfusión de GRs en pacientes estables es de cuestionable beneficio.
Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS POST TRANSFUSIONALES
MEDICIONES EN CONCENTRADOS
DE G. ROJOS
CAMBIOS BIOQUÍMICOS IN
VIVO
Uvizl R, et al. Biochemical changes in the patient’s plasma after red blood cell transfusion. Signa Vitae 2011; 6(2): 64 - 71.
LOS GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS NO SON NORMALES
NO TRANSPORTAN O2 NORMALMENTE
SE ASOCIAN A MALOS RESULTADOS CLÍNICOS
LAS TRANSFUSIONES SE ASOCIAN A MALOS RESULTADOS CLÍNICOS
Mayor incidencia de Neumonia Asociada a Atención de Salud en pacientes transfundidos.
Vandromme MJ, et al. Transfusion and pneumonia in the trauma intensive care unit: an examination of the temporal relationship. J Trauma. 2009 Jul;67(1):97-101.
Mayor incidencia de Infección de Sitio Operatorio en pacientes transfundidos.
Talbot T, et al. Perioperative Blood Transfusion Is Predictive of Poststernotomy Surgical Site Infection: Marker for Morbidity or True Immunosuppressant? Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1378–82.
Tendencia a mayor mortalidad en pacientes transfundidos. TRICC Study Group. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. N Engl J Med 1999;
340:409-417.
Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002, 288:1499-1507.
Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004 Jan; 32 (1): 39-52.
RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS (2012)
RECOMENDACIÓN 1: Adherir a una estrategia transfusional restirctiva (hemoglobina menor a 7-8 g/dL) en pacientes hospitalizados estables. (RECOMENDACIÓN FUERTE; EVIDENCIA DE ALTA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 2: Adherir a una estrategia transfusional restrictiva en pacientes hospitalizados con comorbilidad cardiovascular; considerar transfundir en pacientes sintomáticos con niveles de hemoglobina menores a 8 g/dL. (RECOMENDACIÓN DÉBIL; EVIDENCIA DE MODERADA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 3: No se puede recomendar a favor o en contra de estrategias transfusionales restrictivas o liberales en pacientes estables cursando un sindrome coronario agudo. (RECOMENDACIÓN INCIERTA; EVIDENCIA DE MUY BAJA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 4: Las decisiones transfusionales deben estár influidas tanto por los síntomas como por la concentración de hemoglobina. (RECOMENDACIÓN DÉBIL; EVIDENCIA DE BAJA CALIDAD).
Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.
¿CUÁNTO AUMENTA LA HEMOGLOBINA CON LA TRANSFUSIÓN?
1 Unidad
GR =Hemoglobina
⬆ 1gr/dL
Si no aumenta lo esperado, debe descartarse hemólisis (destrucción post-infusión) o sangrado activo.
TRANSFUSIONES PLAQUETARIAS
GENERALIDADES
Son viables hasta 5 días posterior a su recolección.
Deben ser mantenidas a temperatura ambiente, lo que las hace más suceptibles a infecciones bacterianas y determina su corta vida útil.
Pueden ser obtenidas de la concentración de plaquetas de múltiples donantes, ó por aféresis de un sólo donante.
...no tiene sangrado < 20.000 x mm3
...con sangrado activo< 50.000 x mm3
...con requerimiento de cirugía
...con sangrado en Sistema Nervioso Central< 100.000 x mm3
...con requerimiento de Neurocirugía
DEPENDE DE QUÉ ESTÉ HACIENDO EL PACIENTE...
¿CUÁNDO TRANSFUNDIR PLAQUETAS?
¿CUÁNTO AUMENTA LEL RECUENTO PLAQUETARIO CON LA TRANSFUSIÓN?
4-6 Unidades
PLQ =Recuento Plaquetario
⬆ 20.000xmm3
Si no aumenta lo esperado, debe descartarse anticuerpos antiplaquetarios (destrucción post-
infusión) o secuestro esplénico.
TRANSFUSIONES DE PLASMA
Corrección de Coagulopatías o Anticoagulación Oral
si el paciente tiene sangrado masivo
Coagulopatía dilucional
¿CUÁNDO TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO?
Dosis
PFC = 10mL/k
Recordar: compatibilidad del plasma es inversa a la de los Globulos Rojos
TRANSFUSIONES DE CRIOPRECIPITADOS
Cuando se requiere de reemplazo de
Fibrinógeno (Coagulación Intravascular Diseminada)
Sangrado en Hemofílicos sólo cuando no hay concentrados de factores de coagulación específicos disponibles.
¿CUÁNDO TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS?
RIESGOS TRANSFUSIONALES
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES?
Riesgos Infecciosos
Riesgos no Infecciosos
Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.
Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.
REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD TRANSFUNDIDA
Sobrecarga circulatoria 1 en 100Reacción Alérgica Menor 1 en 100
Reacción Febril no Hemolítica 1 en 100Reacción Hemolítica Diferida 1 en 4.000
TRALI 1 en 10.000Reacción Hemolítica Aguda 1 en 18.000Anafilaxis Mediada por IgA 1 en 100.000
Enfermedad Injerto vs. Huésped DesconocidoInmunosupresión Desconocido
Púrpura Post-transfusional Desconocido
RIESGOS NO INFECCIOSOS
Paciente de 75 años portadora de Insuficiencia Cardiaca CF III NYHA e
Insuficiencia Renal Crónica con VFGe 27 mL/min/1.73m2.
Transfundiéndose 2 unidades de Glóbulos Rojos por anemia refractaria a hierro oral.
!Inicia con dificultad respiratoria progresiva, SaO2 90%. Al examen yugulares ingurgitadas, crépitos
bibasales
¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?
A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. Edema Pulmonar Agudo F. TRALI
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Incidencia aproximada 1 en 100 transfusiones (No existen registros adecuados de forma local)
Transfundir 1 U GR por vez Excepto en caso de hemorragia activa o masiva
SOBRECARGA DE VOLUMEN
Edad avanzada Insuficiencia Cardiaca Baja distensibilidad miocárdica Enfermedad Renal Crónica Oligúrica
Factores de Riesgo
Paciente de 30 años, en tratamiento por una Trombosis Venosa Profunda, con orden de transfundir 600 mL de
plasma fresco congelado por INR supraterapéutico.
!6 horas después del término de la
transfusión inicia dificultad respiratoria progresiva. Radiografía
de tórax demuestra infiltrados intersticiales bilaterales.
¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?
A. Reacción Febril no Hemolítica B. Reacción Hemolítica Aguda C. Reacción Hemolítica Diferida D. TRALI E. Deficiencia de IgA
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
Edema Pulmonar no Cardiogénico Etiología no esclarecida
1 en cada 10.000
transfusiones
5% Mortalidad
Requieren soporte ventilatorio 3 a 4 días
TRALI TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY
Paciente de 40 años traída por el SAMU desde el sitio de un accidente
de tránsito. Sangra profusamente de región femoral derecha, su pulso
braquial es apenas palpable. !
Se indica transfundir 2 unidades de Glóbulos Rojos. A los 30 minutos la paciente presenta fiebre y Shock
refractario a volumen, pese a repararse lesión de arteria femoral.
¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?
A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. TRALI F. Deficiencia de IgA
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
INCOMPATIBILIDAD ABO Reacción varios minutos tras el inicio de la transfusión
1 en cada 18.000
transfusiones
Shock Falla Renal Aguda CID
Requiere soporte agresivo en Cuidados Intensivos.
REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA
Paciente de 25 años portadora de anemia aplásica, ingresa para
evaluación de ictericia de aparición reciente. Su última
transfusión fue hace 2 semanas. !
Al examen febril (38º) ,con ictericia de piel y mucosas. Hb
actual 7 gr/dL (post-transfusión 9 gr/dL). El test de Coombs directo e
indirecto es positivo.
¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?
A. Reacción Febril no Hemolítica B. Infección por virus Hepatitis C C. Reacción Hemolítica Aguda D. Reacción Hemolítica Diferida E. TRALI F. Deficiencia de IgA
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
7 - 14 días post transfusión pacientes sensibilizados previamente
1 en cada 4.000
transfusiones
Ictericia Fiebre Baja Descenso no explicado de Hb Coombs positivo
Reacción autolimitada, requiere sólo medidas de soporte.
REACCIÓN HEMOLÍTICA DIFERIDA
Paciente de 35 años, con orden de transfundir 2 unidades de glóbulos rojos por anemia posterior a una
cesárea. Se comprueba compatibilidad previo a la
administración. !
Diez minutos tras el inicio de la transfusión la paciente presenta
hipotensión, taquicardia, rush maculopapular difuso y compromiso
del sensorio.
¿Cuál es el Diagnóstico más Probable?
A. Reacción Febril no Hemolítica B. Reacción Hemolítica Aguda C. Reacción Hemolítica Diferida D. TRALI E. Deficiencia de IgA
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
El receptor de la transfusión debe ser portador de Deficiencia de IgA
Reacción anafiláctica casi inmediata (pocos mL de sangre infundida)
Tratamiento habitual de anafilaxia En lo sucesivo, sólo recibir sangre de donantes IgA
deficientes.
REACCIÓN MEDIADA POR IGA
REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD TRANSFUNDIDA
Hepatitis C 1 en 190.000
Hepatitis B 1 en 200.000
HTLV I / II 1 en 200.000
Infección Bacteriana 1 en 500.000
Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1 en 2.100.000
Infección por Virus Nilo Oriental Desconocido
Infección por Priones Desconocido
RIESGOS INFECCIOSOS
Screening de donantes mediante cuestionarios
Donantes voluntarios menos riesgo que donante de reposición
¿Cómo minimizar los riesgos?
RIESGOS INFECCIOSOS
¿QUÉ ALTERNATIVAS EXISTEN A LAS TRANSFUSIONES?
Objetivo de tratamiento: Hemoglobina no mayor de
11 - 12 gr/dLA niveles mayores de hemoglobina Aumenta la mortalidad CV
Existe evidencia que respalda su uso en pacientes con Enfermedad Renal Crónica y pacientes con Cáncer
ERITROPOYETINA
Se retiran 2 Unidades de GR previo a un procedimiento y se reponen con cristaloides o
coloides; volviéndose a infundir más tarde.
Susceptible a Error de Manejo y de Rotulación de Unidades
HEMODILUCIÓN ISOVOLÉMICA
TRANSPORTADORES SINTÉTICOS DE OXÍGENO SANGUÍNEO
Compuestos acelulares, basados en Perfluorocarbonos o en Hemoglobina
!
Aumentaron la Mortalidad General y cardiovascular
TRANSFUSIÓN MASIVA1 volemia en 24 horas
Coagulopatía por Hemodilución
Hipotensión Acidosis
Hipotermia
Coagulopatía por Hemodilución
Monitorear Pruebas de Coagulación Recuento Plaquetario
Corregir Hipocalcemia
Hiperkalemia - Hipokalemia Alcalosis Metabólica
TRANSFUSIÓN MASIVA1 volemia en 24 horas
BIBLIOGRAFÍA
Natanson C, et al. Cell-Free Haemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death: A Meta-analysis. JAMA. 2008; 299 (19): 2304-2312.
Toy P, et al; National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on TRALI. Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med. 2005;33(4):721-726.
Klein HG. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415-426.
Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(5):695-701.
Blajchman M, Vamvakas E. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.