SITUACiÓN ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO EN PA TOLOGfA MAMARIA 111

confirmación positiva, se realice el estudio histológico mamario; en caso de valoración negativa, se debe efectuar estudio ecográfico y de resonancia mag­nética nuclear, así como tellnografía para confmnar las sospechas y realizar el estudio hi stológico. Cuando el resultado es negativo, es necesario efectuar otras pruebas complementarias para determinar la naturaleza de la lesión ade-- . nopatlca.

La paciente portadora de implantes mamarios plantea una valoración dife­rente en caso de roturas de los mismos. Se debe realizar estudio de exploración c1inica, mamográfica y ecográfica. Si se confirma mediante esLOS estudios la ro­tura de los implantes, es necesario proceder a su retirada quirúrgica, aunque se puede optar también por efectuar valoración con resonancia magnética nuclear, estando esta exploración muy indicada en el control y valoración de los im­plantes, así como en el seguimiento para descartar lesiones malignas. E ta ex­ploración también es útil para el estudio de la multicentricidad en los casos en que se valore la posibilidad de realizar tratamiento conservador, ya que si ésta se confiJll1ase podría estar contraindicado dicho tratamiento (ver ampliamente Capítulo 16 apartado 3.I.B).

Existe una situación muy especlfica, como es el proceso neoplásico subsi­diario de tratamiento quimioterápico neoadyuvante. Se puede resumir en dos casos de situación diagnóstico-terapéutica: el cáncer localmente avanzado y el cáncer con signos de crecimiento rápido, bien clínicos (enrojecimiento, edema de piel, axila muy positiva, gran disociación clínica) o bien con signos instru­mentales (edema cutáneo, grandes áreas de desestructuración, disociación radio yeco-clínica, axila muy positiva y tellnograma altamente activo). Todas estas situaciones contraindican la cirugía; por tanto, una correcta valoración diag­nóstica conduce a una correcta indicación terapéutica.

Diremos, por último, que la calidad radiológica en patología mamaria (ma­mografía) dependerá, además de los factores técnicos, de otros factores im­portantes: del diámetro tumoral , del tipo de estructura mamaria y de la locali­zación de la lesión.

a) Para las lesiones radiológicas de tamaño inferior al centímetro, no palpables, el diagnóstico radiológico es más difícil , siendo entre el 30-40% de positividad la sospecha de la misma en los mamogramas.

b) Algo similar ocurre con el tipo de estructura, pues en las mamas den­sas, fibrosas, a veces no es posible el diagnóstico rad.iológico a pesar de que el nódulo se palpe; sin embargo, sí se puede valorar por ecografía en algunos ca­sos y acceder a la citopunción para estud.io citológico.

c) Las lesiones localizadas en la región retroareolar o en plano posterior o en prolongación axilar pueden, a veces, plantear dificultad en su diagnóstico y no se puede imputar responsabilidad al méd.ico.

Finalmente, hay que comentar que los cánceres de mama diagnosticados histológicamente no tienen representación radiológica en un 5-10% de los caso aproximadamente, por los tres motivos a los que anteriormente nos hemo re­ferido, de ahí que se deba saber que si en una mamografía no aparece imagen

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de cáncer no es excluyente de su existencia, siendo necesaria en toda mamo­grafía la exploración clínica y pruebas complementari.as que se precisen para in­tentar conseguir la máxima fiabilidad diagnóstica, que nunca es el 100% en las pruebas instrumentales.

Se llama cáncer de int.ervalo aquél que se descubre en el intervalo de t:iem­po que va entre un examen rutinario y el siguiente control. Por tanto, se inclu­ye aquella lesión mamaria que posee mamografía anterior claramente negativa de buena resolución, siendo cánceres mamarios desarrollados bajo observación.

La tasa actual de cáncer de intervalo se cifra hoy díá entre el 10-12% hasta un 29% según el programa BCDDP de la Universidad de Kansas. Es por tanto factible que acontezca al correr del tiempo la aparición de esta neoplasia.

Cuando se analiza el estudio radiológico previo y no se ident:ifican rastros del mismo, estamos frente a una carcinoma desarrollado o carcinoma de intervalo.

Este ripo de proceso representa a un grupo de tumores de crecimiento rá­pido y con una tasa de duplicación elevada, con gran frecuencia multicéntricos y, por tanto, con mayor agresividad biológica y riesgo metastásico.

Spratt considera que son carcinomas agudos por su velocidad de creci­miento y por su anaplasia citológica, así como por la ausencia en general de mi­crocalcificaciones en la radiología y gran desarroUo en poco tiempo; de aquí su aparición en el intervalo tras un control previo negativo"Según el mismo autor, cualquier cáncer con un periodo de duplicación neto o real de nueve dJas pue­de acumular 77 nuevas células para cada 1.000 células di.arias, pudiendo exce­der, según Meyer, algunos cánceres estos valores.

En el caso de cáncer de intervalo los estudios histológicos suelen ser muy agresivos, con alta tasa de crecimiento, así como aparición frecuente de mult:i­centricidad.

De todo se deduce que en el cáncer de intervalo no tiene nunca res-ponsabilidad el médico que controla o ha estudiado a la paciente.

En los casos de cirugía plástica, tanto de aumento de mama, con colocación de implantes o de reducción de volumen mamario se deberá realizar una ma­mografía previa a dicha ci.rugía para estudiar la estructura mamaria y poder comparar con controles posteriores. .

Como último punto, comentaremos que en el diagnóst:ico en patología es muy import.ante la relación médico enfenno. Se debe basar, fundamentalmen­te, en una buena infonnación, explicando a la paciente cada una de las explo­raciones diagnósticas a las que será sometida, así como su significado. Esta in­formación se debe plasmar en el consentimiento infolll1ado de la exploración diagnóstica, consiguiendo de esta fOllna mayor y mejor colaboración de la paciente y, por tanto, la obtención de diagnósticos más iniciales (ver Anexo).

El consentimiento infonnado no debe deteriorirar ni alterar la relación mé­dico-enfermo, antes al contrario ya que I.a paciente se sent:irá correctamente in­fonnada y respetada ante la situación de responsabiLidad por parte del médico que efectúe la exploración diagnóst:ica que, siendo esencialmente oral debe constar por escrito requisito legal que redunda en beneficio de la relación mé­dico-enfenno.